Análisis del valor del misoprostol en el tratamiento del aborto

Prog Obstet Ginecol. 2012;55(3):101—107
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
ORIGINAL
Análisis del valor del misoprostol en el tratamiento del aborto
diferido
Isabel Gippini a,*, Elisa Dı́az de Terán a, Ignacio Cristóbal a y Pluvio Coronado b
a
b
Servicio de Ginecologı́a y Obstetricia, Hospital La Zarzuela, Madrid, España
Departamento de Ginecologı́a y Obstetricia, Hospital Clı́nico San Carlos, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
Recibido el 12 de septiembre de 2011; aceptado el 16 de septiembre de 2011
Accesible en lı́nea el 2 de diciembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Aborto;
Legrado;
Misoprostol
Resumen
Objetivo: Estudiar el misoprostol como alternativa en el tratamiento del aborto diferido precoz.
Material y métodos: Se analiza a 109 pacientes diagnosticadas de aborto precoz en el Hospital
La Zarzuela de Madrid, de diciembre de 2009 a diciembre de 2010, a las que se ofertó tratamiento
médico (600 mg de misoprostol por vı́a intravaginal) o tratamiento quirúrgico mediante legrado.
Resultados: Noventa y dos pacientes recibieron tratamiento médico y 17 fueron tratadas quirúrgicamente. El tratamiento médico se demostró eficaz en 78 casos (84,8%); tuvo mayor dolor
(6,29 [2,46) vs 4,24 [3,35): p = 0,026), menos dı́as de baja, (3,0 [1,3-7,0] vs 6,5 [4,0-14,8];
p = 0,007); mayor necesidad de analgesia (p = 0,014) y una satisfacción global más baja
(9,33 [1,32] vs 8,26 [1,64); p = 0,024] que el tratamiento quirúrgico. Se obtuvo un ahorro
significativo (p = 0,000) de 123,04 euros por procedimiento.
Conclusión: El tratamiento con misoprostol del aborto diferido presenta una tasa de éxitos
cercana al 90%, con escasos efectos secundarios, con un buen grado de satisfacción y escaso coste
sanitario, por lo que es una alternativa válida al legrado.
ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Analysis of the use of misoprostol in the management of early pregnancy loss
Abortion;
Curettage;
Misoprostol
Abstract
Objective: To study the use of misoprostol as an alternative management for early pregnancy
loss.
Materials and methods: Patients (n = 109) diagnosed with early pregnancy loss between
December 2009 and December 2010 were offered medical treatment with 600 mg intravaginal
misoprostol or surgical curettage.
Results: Ninety-two patients (84.40%) received medical treatment and 17 (15.60%) were
treated surgically. Medical treatment was successful in 78 patients (84.8%). Compared
with surgery, medical treatment was more painful (visual analog scale 1-10) (6.29 [2.46]
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (I. Gippini).
0304-5013/$ — see front matter ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.09.007
102
I. Gippini et al
vs. 4.24 [3.35]; P = .026), required fewer days of absence from work (3.0 [1.3-7.0) vs. 6.5
[4.0-14.8]; P = .007), and increased the need for painkillers (P = .014). Overall satisfaction
(scale 1-10) was higher with surgery 9.33 (1.32) vs. 8.26 (1.64) P = .024. The cost of medical
treatment was 123,04 euros lower per procedure.
Conclusion: Medical treatment with misoprostol was successful in almost 90% of patients, with
few adverse effects, a good satisfaction rate and lower cost than surgical curettage.
ß 2011 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El aborto espontáneo precoz es el que ocurre antes de las
12 semanas de gestación, y supone entre un 10 y un 20% de los
embarazos. La Sociedad Española de Ginecologı́a y Obstetricia (SEGO) considera aborto a la expulsión o extracción de
su madre de un embrión o de un feto de menos de 500 g de
peso (aproximadamente 22 semanas completas de embarazo)
o de otro producto de gestación de cualquier peso o edad
gestacional absolutamente no viable (p. ej., huevo no
embrionado, mola hidatiforme, etc.), independientemente
de si hay o no evidencia de vida o si el aborto fue espontáneo
o provocado1.
Hasta hace poco tiempo, la mayorı́a de las mujeres con
aborto espontáneo recibı́an tratamiento quirúrgico, porque
se asumı́a que el tejido retenido aumentaba el riesgo de
infección y hemorragia. No obstante, hay estudios que sugieren que estas complicaciones sólo afectan a menos del 10% de
las mujeres que abortan, por lo que el tratamiento quirúrgico
debe ser indicado ante circunstancias especı́ficas2: mujeres
que prefieren esta opción, en casos de hemorragia intensa y
persistente, cuando se presente inestabilidad hemodinámica, evidencia de tejidos retenidos infectados, contraindicación para el tratamiento médico o sospecha de enfermedad
trofoblástica gestacional1.
En los últimos años, estamos asistiendo a un cambio en la
práctica médica, sobre todo en nuestra especialidad. Las
pacientes demandan técnicas menos intervencionistas y, por
ello, está en auge la práctica del aborto médico o farmacológico, que es aquél en el que se produce la completa
expulsión del producto de la concepción sin instrumentación
quirúrgica. Puede ser de elección en los siguientes casos: si la
paciente desea evitar una intervención quirúrgica, cuando el
ı́ndice de masa corporal de la mujer es > 30 o ante la
presencia de malformaciones, miomas uterinos o intervenciones a nivel de cérvix uterino que dificulten el tratamiento
quirúrgico1.
En la actualidad los fármacos que se utilizan para el aborto
farmacológico son la mifepristona y las prostaglandinas. La
mifepristona o RU486 es un derivado 19-noresteroide sintético que bloquea especı́ficamente los receptores de la progesterona y de los glucocorticoides. La FDA ha aceptado su
utilización para la finalización de las gestaciones menores de
49 dı́as, con tasas de éxito del 60-80%, que aumenta al 95% si
se combina con una prostaglandina3. Las prostaglandinas,
entre las que se encuentran gemeprost (análogo PGE1),
dinoprostona (PGE2 natural), carboprost (PGE2 sintética) y
misoprostol, son usadas para maduración cervical y como
estimulantes de la contracción uterina. De ellas, la más usada
en la inducción del aborto es el misoprostol (15-desoxi-16hidroxi-16-metil PGE1), que se desarrolló en los años setenta
para la prevención de las ulceras pépticas provocadas por
antiinflamatorios no esteroideos (AINE)4. La tasa de absorción varı́a considerablemente en función de la vı́a (oral,
rectal o vaginal) y por ello se debe tener especial cuidado
en la dosificación5. La biodisponibilidad del misoprostol por
vı́a vaginal o rectal es tres veces mayor que la vı́a oral o
sublingual.
Las pastillas son termoestables y tienen una larga durabilidad mientras estén en su blı́ster de aluminio, a temperatura ambiente. Además, se administran con gran facilidad
por personal no entrenado o por las propias pacientes. Por
ello, es considerado por la Organización Mundial de la Salud
como «medicamento esencial» para la inducción del parto, el
aborto inducido y el aborto incompleto, y posiblemente como
uno de los fármacos que más vidas puede salvar evitando la
mortalidad materna. Además, en ginecologı́a y obstetricia se
utiliza en una gran variedad de procedimientos tales como: el
aborto diferido, interrupción de gestación en el segundo
trimestre, muerte fetal anteparto, prevención de la hemorragia postparto, tratamiento de la hemorragia puerperal y la
preparación cervical para procedimientos ginecológicos5.
La falta de una indicación en ficha técnica para su uso en
ginecologı́a ha ocasionado una serie de problemas, como la
desconfianza por parte de las autoridades sanitarias, la falta
de una estrategia coordinada de marketing y, quizás, la más
importante, la confusión acerca de la correcta dosificación.
La falta de esta indicación se debe a que la obtención de la
misma por parte de la compañı́a farmacéutica no es costeefectiva5.
El objetivo del presente trabajo es demostrar que el
misoprostol es una alternativa al tratamiento quirúrgico en
los casos de aborto diferido precoz.
Material y métodos
Se presenta un estudio prospectivo comparativo de dos
brazos, que incluyó a 109 pacientes diagnosticadas de aborto
en el Hospital Sanitas La Zarzuela de Madrid, desde diciembre
de 2009 hasta diciembre de 2010.
A las pacientes diagnosticadas de aborto (diferido, completo e incompleto) que cumplı́an los criterios de inclusión
(tabla 1), se les ofertó tratamiento quirúrgico convencional o
tratamiento médico con misoprostol, facilitando los correspondientes consentimientos informados, y previa extracción
de analı́tica de sangre (hemograma, coagulación y grupo
sanguı́neo).
En caso de elección de tratamiento médico, se les
facilitó hoja de instrucciones con la pauta de tratamiento:
600 mg de misoprostol en dosis única, a las 7 h (a.m.) en su
domicilio, por vı́a vaginal, asociando analgesia desde el
Análisis del valor del misoprostol en el tratamiento del aborto diferido
Tabla 1
Criterios de inclusión
Vesı́cula gestacional intrauterina menor de 30 mm
(CRL < 20 mm)
Gestación interrumpida confirmada
Paciente autónoma, acompañada preferiblemente
Aceptación procedimiento y firma consentimiento
informado
Ausencia de criterios de exclusión:
Contraindicación para el uso de misoprostol
Anemia con hemoglobina < 10 mg/dl,
alergia a misoprostol
Gestaciones con dispositivos intrauterinos u obstrucción
del canal cervical
Gestaciones ectópicas
Insuficiencia suprarrenal
Asma severa
Glaucoma
Estenosis mitral
Porfirias congénitas
Corticoterapia de larga duración
Alteraciones hemorrágicas o uso de anticoagulantes
Inhabilitación por ausencia de plenas facultades
mentales
Dificultad a la hora de acceder a un centro médico de
emergencia
Estado clı́nico de la paciente (metrorragia abundante
o hemodinámicamente inestable, analı́tica alterada)
primer momento. La dosis se debı́a repetir a las 24 h si no
presentaban sangrado tras esa primera dosis.
En los casos en los que las pacientes desearan realizar
estudio anatomopatológico de los restos abortivos, se les
facilitó un envase para la recogida de la muestra, con el fin de
confirmar embarazo y excluir gestaciones ectópicas y enfermedad trofoblástica.
El primer control se realizó a las 48 h, en el servicio de
urgencias, con valoración de la cuantı́a del sangrado y realización de ecografı́a transvaginal. Se administró gammaglobulina anti-D, en caso de precisarse (pacientes Rh negativo). Se procedió a la recogida de material para anatomı́a
patológica, en su caso.
Como dato que se debe tener en cuenta, para catalogar el
tratamiento médico como exitoso, se tuvo en cuenta la
expulsión completa de la vesı́cula gestacional.
En función de la clı́nica y la persistencia de vesı́cula
gestacional en la ecografı́a, se valoró y consensuó con
la paciente la administración de una nueva dosis frente a
la realización de un legrado o bien el alta, en el caso de haber
expulsado al vesı́cula gestacional.
Las pacientes que se decantaron por la realización de
legrado, en primer término, fueron programadas para la
cirugı́a al dı́a siguiente del diagnóstico con tratamiento de
400 mg de misoprostol como preparación cervical 4 h previo a
la realización de este.
A los 15 dı́as se llevó a cabo un control en consulta, tanto
de las pacientes tratadas quirúrgicamente, como de las
tratadas con misoprostol, con ecografı́a transvaginal para
valoración endometrial. Se completó un formulario diseñado
para el estudio y, en caso de persistencia de sangrado e
imagen intrauterina compatible con restos, se realizó un test
103
de gestación. También se solicitó hemograma de control a
todas las pacientes.
A los 2 meses, se procedió al control telefónico (por parte
de departamento de calidad del hospital) para valorar el
grado de satisfacción de la paciente, mediante la aplicación
de una encuesta de satisfacción.
Se realizó un análisis de costes, teniendo en cuenta el
precio de la asistencia que ambos procedimientos requirieron, paciente por paciente. Se incluyeron en esta valoración
el número de visitas a urgencias o de consultas extras, los
gastos de la analı́tica y de la hospitalización (gastos de
quirófano, honorarios de anestesista y ginecólogo) y el precio
del estudio por parte de anatomı́a patológica.
Los datos se recogieron en una base de datos Access Office
2007W MicrosoftW y se analizaron con el programa SPSS para
Windows versión 19.0. Se realizó la prueba de la x2 para
variables cualitativas y la prueba de la t de Student o
U de Mann Whitney para las variables cuantitativas según
su distribución fuera o no paramétrica (prueba de Kogomorov-Smirnoff). Se consideró que las diferencias encontradas
fueron estadı́sticamente significativas si el valor de la
p era < 0,05.
Resultados
Los datos generales de la muestra se muestran en la tabla 2.
La media de edad fue de 35,28 años (desviación estándar [DE]
4,3), con un ı́ndice de masa corporal medio de 22,71 2,9
kg/m2. El 56% de las pacientes habı́an tenido gestaciones
anteriores, de las cuales 33 (30,3%) tuvieron algún aborto
previo que fue tratado con legrado en el 72,7% de los casos.
La edad gestacional media fue de 8,81 2,05 semanas y el
CRL medio de 9,07 5,75 mm. El 96% de los casos fueron
abortos diferidos.
Cuando se comparan los datos en función del tratamiento
recibido, se observa que los grupos fueron homogéneos y no
se evidencian diferencias estadı́sticamente significativas en
cuanto a: edad, IMC, gestaciones previas, edad gestacional,
tipo de aborto, dolor o sangrado al diagnóstico, dı́as de dolor,
dı́as de sangrado, pérdidas sanguı́neas, infección post tratamiento (tabla 3). Sin embargo, los fetos de las mujeres
sometidos a legrado evacuador tuvieron un CRL significativamente mayor (12,25 mm [6,4]) que las que optaron por
misoprostol (8,8 mm [5,5]; p = 0,037).
El dolor durante el tratamiento, en una escala del 0-10,
fue significativamente mayor en el caso del tratamiento
médico (6,29 [2,46] vs 4,24 [3,35]; p = 0,026). Los dı́as de
baja laboral fueron menos en el caso de tratamiento con
misoprostol (3,0 [1,3-7,0] vs 6,5 [4,0-14,8]: p = 0,007), aunque en estas se precisó más analgesia y de una potencia
mayor que las tratadas con legrado evacuador (p = 0,014)
(tabla 4).
La satisfacción global (medida con escala del 1 al 10) fue
significativamente mayor en el caso del legrado 9,33 (1,32) vs
8,26 (1,64) en las pacientes tratadas con misoprostol
(p = 0,024) (tabla 5).
En cuanto a la efectividad del tratamiento médico, se
logró evacuación uterina completa en 78 casos (84,8%): el
70,7% con la primera dosis, el 26,1% con la segunda dosis y
3,3% con 3 o más dosis. Precisaron realización de legrado
14 pacientes (15,2% de la muestra).
104
Tabla 2
I. Gippini et al
Datos generales de la muestra
Variables
N.8 (%) Media DE
Mediana (rango intercuartı́lico)
Edad (años)
IMC (kg/m2)
Gestación previaa, n.8 (%)
Abortos previos, n.8 (%)
35,28 4,3
22,71 2,9
61 (56)
33 (30,3)
36,0 (32-39)
22,42 (20,50-24,06)
—
—
Tratamiento en aborto previo (n = 33)
Legrados
Tratamiento médico
Tratamiento expectante
Desconocido
24 (72,7)
3
4
2
Edad gestacional (semanas)
CRL (n = 81), mm
Tamaño vesı́cula (n = 62), mm
8,81 2,05
9,07 5,75
22,90 14,93
Tipo aborto
Diferido
Huevo huero (n = 105)
Incompleto
Completo
105 (96,30)
27 (25,7)
2 (1,80)
2 (1,80)
Tipo de tratamiento aplicado
Médico
Legrado
92 (84,40)
17 (15,60)
9 8-10
7 4-14
20,00 14-27,50
DE: desviación estándar.
Las variables cuantitativas se expresan con su valor absoluto y porcentaje.
Las variables cuantitativas con la media y la mediana.
a
Pacientes con gestaciones anteriores a la actual.
Los efectos secundarios que se observaron fueron similares en ambos grupos. Ası́, en el grupo al que se practicó
legrado evacuador, el 76,46% no tuvo ningún efecto adverso,
el 17% diarrea; 17% vómitos y 5,88% sensación de cansancio.
En el caso de las pacientes tratadas con misoprostol: 72,88%
ninguno; 14,13% diarrea; 8,06% vómitos; 7,60% febrı́cula y
5,43% otros (náuseas, sensación de cansancio, etc.).
Tabla 3
En cuanto al análisis de coste-efectividad, el coste medio
de la realización de un legrado como primera opción fue de
309,95 37,97 euros, frente a lo que supuso el uso de
misoprostol, que fue de 186,55 107,33 euros (p = 0,000).
Esto supone un ahorro de 123,04 euros por procedimiento,
que en el total de las pacientes del estudio asciende a
11.346,176 euros.
Comparación de resultados: homogeneidad de grupos de tratamiento médico vs tratamiento quirúrgico
Variables
Misoprostol n = 92 (%)/
media DE/
mediana (rango intercuartı́lico)
Legrado n = 17 (%)/
media DE
p
Total
Edad (años) a
IMC (Kg/m2) a
Gestaciones previas
Abortos previos
Edad gestacional (semanas) a
CRL (N = 81) a
Huevo Huero a
Tamaño vesı́cula (n = 62) a
92 (84,4)
35,3 4,1
22,6 3,0
50 (50,3)
27 (29,3)
8,75 2,1
8,52 5,5
22 24,2
23,24 15,4
17 (15,6)
35,0 5,0
23,3 2,1
11 (64,7)
6 (35,3)
9,1 1,9
12,25 6,4
5 29,4
20,63 11,8
—
0,769
0,390
0,586
0,774
0,500
0,037
0,761
0,648
Tipo aborto
Diferido
Incompleto
Completo
88 (95,7)
2 (2,2)
2 (2,2)
17 (100)
0
0
0,681
Se utiliza la prueba de la x2 o la prueba de Fisher bilateral.
a
Datos expresado en media desviación estándar.
Análisis del valor del misoprostol en el tratamiento del aborto diferido
Tabla 4
105
Comparación de resultados: tratamiento médico vs tratamiento quirúrgico
Variables
Misoprostol n (%)/media DE/
mediana (rango intercuartı́lico)
Legrado n (%)/
media(DE)
p
Dolor al diagnósticoa (EVA)
Dolor en tratamiento a
Dı́as de dolorb
Dı́as de sangrado a
0,73 1,8
6,29 2,46
2(1-4)
12,36 5,88
1,18 2,3
4,24 3,35
2(1-6)
10,29 5,05
0,373
0,026
0,950
0,268
Parámetros sanguı́neos
Variación hemoglobina
Variación hematocrito
Variación leucocitos
—0,23 0,79
—0,64 2,22
—1.308,1 3.219,7
—0,13 0,67
—0,79 2,27
—741,0 2.294,8
0,706
0,851
0,595
Signos de infección
Endometrio al control 15 dı́as a
Dı́as de baja b
Dı́as hasta actividad habitual
0 0,00
7,53 3,25
3,0 (1,3-7,0)
2 (1,6)
0 0,0
6,47 3,60
6,5 (4,0-14,8)
3 (2-7)
—
0,139
0,007
0,055
11 (12,0)
76 (82,6)
5 (5,4)
7 (41,2)
10 (58,8)
0 (0,0)
22 (27,2)
55 (67,9)
4 (4,9)
5 (50,0)
5 (50,0)
0 (0,0)
Analgesia
Tipo
No analgesia
Baja potencia
Alta potencia
Pautada/ocasional (n = 91)
Ocasional
Pautada
Mayor que pautada
0,014
0,256
Se utiliza la prueba de la x2 o la prueba de Fisher bilateral.
a
Datos expresado en media DE.
b
Datos expresados en mediana (RIQ).
Tabla 5
Comparación de resultados de satisfacción con el tratamiento recibido
Variables
Satisfacción (N = 55)46/9
Global a
Repetición tratamiento
Seguro que si
Probablemente si
Quizás
Probablemente no
Seguro que no
Recomendación tratamiento
Seguro que si
Probablemente si
Quizás
Probablemente no
Seguro que no
Misoprostol n (%)/
media DE/mediana
(rango intercuartı́lico)
Legrado n (%)/
Media DE
p
8,26 1,64
9,33 (1,32)
0,024
0,151
25 (54,3)
4 (8,7)
2 (4,3)
6 (13,0)
9 (19,6)
8 (88,9)
23 (50,0)
6 (13,0)
6 (13,0)
3 (6,5)
8 (17,4)
7 (77,8)
1
0
1 (11,1)
0
1 (11,1)
0,186
Se utiliza la prueba de la x2 o prueba de Fisher bilateral.
a
Datos expresado en media DE.
Discusión
Según lo expuesto anteriormente, el misoprostol se postula
como un tratamiento eficaz, efectivo y eficiente en los casos
de aborto diferido, además de seguro y con escasos efectos
secundarios.
Hay diversos estudios que evalúan la efectividad del
misoprostol para el tratamiento del aborto diferido, pero
varı́an en cuanto a la dosis, la vı́a de administración y la pauta
de seguimiento. Una dosis oral de 400 mg de misoprostol
obtiene una tasa de expulsión del 13%5, mientras que esa
misma dosis administrada de forma repetida tiene una
106
tasa de expulsión del 50-70%6—9. La OMS sugiere, para el
aborto diferido, utilizar dosis de 800 mg vı́a vaginal o 600 mg
sublinguales, repitiéndola cada 2-3 h si se precisa10. También
recomiendan dosis menores (600 mg orales en dosis única
o una dosis de 400 mg sublingual) en casos de abortos
incompletos11.
La tasa de expulsión es mayor con dosis de 600-800 mg por
vı́a vaginal (70-90%)12,13. Es posible que se deba al efecto
local del misoprostol sobre el cérvix, el aumento de la
concentración obtenida en el tejido uterino y al ya comentado aumento de biodisponibilidad por vı́a vaginal14,15.
La SEGO recomienda 800 mg por vı́a vaginal o 200 mg vı́a
vaginal cada 4 h hasta un total de 800 mg. Con ello refiere tasa
de éxito de 72% con la primera dosis, segunda dosis de 85-87%
con 3 dosis de 90-93%1.
Dado que el estudio se llevó a cabo en el ámbito de la
medicina privada, se optó por un manejo más conservador
eligiéndose una dosis única de 600 mg por vı́a vaginal, para
mayor confort de las pacientes. La tasa acumulada de evacuación uterina obtenida fue del 84,8%: el 70,7% con la
primera dosis, el 26,1% con la segunda dosis y 3,3% con 3 o
más dosis), similar a la tasa referida con las dosis aconsejadas
por la SEGO. Aun ası́, es posible que si se aumentara a 7 dı́as el
intervalo hasta el primer control postratamiento probablemente se incrementarı́a la tasa de éxito, o al menos, se
reducirı́a el número de dosis precisas.
Un estudio aleatorizado demuestra que las pacientes
tratadas con misoprostol tienen mayor duración del sangrado
y bajada de hemoglobina que las que se sometieron a
legrado16. Sin embargo, el riesgo de infección es inferior
al que ocurre cuando se opta inicialmente por el tratamiento
quirúrgico17. En nuestro estudio, no se han observado diferencias significativas en la variación de hemoglobina ni en los
dı́as de sangrado, y tampoco se ha dado ningún caso de
infección, probablemente debido a lo escaso de la muestra
del grupo de pacientes sometidas a legrado evacuador.
Todos los métodos de evacuación del aborto del primer
trimestre, conllevan un riesgo de fallo que requiere otro
procedimiento adicional. Para el aborto quirúrgico, ese riesgo
es de alrededor del 2,3 por mil y en el aborto médico oscila
entre el 1-4%18. En el estudio que presentamos surgió un caso
en el grupo de pacientes sometidas a tratamiento quirúrgico,
en el que hubo que realizar un segundo legrado, lo que supone
un 5,9%, y una tasa de legrados tras tratamiento de aborto
diferido del 15,2%. Probablemente, se podrı́an achacar estas
diferencias al escaso tamaño de la muestra y al corto intervalo
de control del éxito del tratamiento.
Los beneficios del tratamiento quirúrgico del aborto
espontáneo incluyen la posibilidad de programación, que
el procedimiento se completa habitualmente en un periodo
más corto de tiempo (lo que conlleva menor sangrado), que la
expulsión de los restos abortivos ocurre siempre en un centro
sanitario y que la tasa de éxito es alta (93-100%), siendo en la
mayorı́a de los estudios > 98%19. La tasa de éxito del legrado
evacuador en el estudio entra dentro de lo esperado al ser
del 94,1%.
Pero el legrado también conlleva una serie de riesgos por
la técnica quirúrgica como: la posibilidad de desgarros cervicales (< 1%), que es menor en gestaciones más precoces19 y
con el uso de preparados para la maduración cervical, la
posibilidad de perforación uterina (1-4 por 1.000), hematometra, infección genital (10%)1, el sı́ndrome de Asherman20
I. Gippini et al
y una tasa de mortalidad de 0,5/100.000 (que aumenta con la
edad gestacional21 y lo invasivo del procedimeinto1). En
nuestro estudio no se dio ningún caso de complicaciones
intraoperatorias o en el postoperatorio inmediato.
Los efectos secundarios asociados al uso de misoprostol
son: febrı́cula y escalofrı́os (que suelen ser transitorios);
efectos gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea), que
se dan en el 35% de las pacientes (en nuestro estudio en el
22,19%) y suelen ser más frecuentes tras la administración
oral o sublingual; dolor abdominal, que suelen ceder con
AINE; hiperestimulación uterina y rotura uterina (asociada a
su uso para inducción de abortos de segundo trimestre o
inducción del parto); malformaciones fetales (< 1%), en los
casos en que ha fracaso su uso para inducción de aborto, la
más común, el sı́ndrome de Mobius (parálisis facial congénita
con o sin alteraciones en los miembros), ausencia de
dedos, pie equinovaro y alteraciones de los pares craneales
(V, VI, VII y XII)5.
Cuando se valora la eficacia del tratamiento en función del
grosor endometrial, hay que tener en cuenta que una medida
de 16 mm (intervalo de confianza del 95%, 15,1-16,6) entre
las inferfases miometriales en pacientes asintomáticas, no
requiere una intervención quirúrgica ya que no se suele
asociar a retención de restos abortivos22.
En cuanto al análisis de costes, en el estudio MIST, que
incluyó a 1.200 mujeres diagnosticadas de aborto diferido o
incompleto con menos de 13 semanas de gestación, fueron
asignadas de forma aleatorizada a los grupos de tratamiento
médico, quirúrgico o expectante23. El coste neto por
paciente fue estimado en 1.086 £ (1.231,01 s), 1.410 £
(1.598,27 s) y 1.585 £ (1.796,64 s), respectivamente. En
nuestro medio los costes son menores y la diferencia también
es menor: 123,04 euros frente a 324 libras en el estudio MIST,
probablemente por control más cercano de las pacientes por
tratarse de un entorno de medicina privada.
Como conclusión, hay que destacar los beneficios del
tratamiento médico, frente al quirúrgico, sobre todo en esta
época en que muchas pacientes requieren y exigen tratamientos menos agresivos. Se trata de procedimiento con una
tasa de éxitos cercana al 90%, con escasos efectos secundarios, siendo la mayorı́a leves y de corta duración, con un
alto grado de satisfacción y más económico que el legrado
quirúrgico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
ORIGINAL
Cribado combinado de sı́ndrome de Down en primer trimestre:
comparación de resultados de 4 años de aplicación con los
4 años precedentes
Javier Arenas Ramı́rez *, Elisa Para Margüello, Laura Fernandez Fernandez,
M Teresa Otero Chouza, Beatriz Duplá Parugues, Montserrat Noriega Garcı́a,
Elena Couso Perez, Rebeca Pérez Fernández y Guillermo Garcı́a Galarraga
Servicio de Obstetricia y Ginecologı́a, Hospital de Cabueñes, Gijón, España
Recibido el 1 de agosto de 2011; aceptado el 10 de octubre de 2011
Accesible en lı́nea el 15 de diciembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Amniocentesis;
Cribado combinado del
primer trimestre;
Diagnóstico prenatal;
Sı́ndrome de Down
Resumen
Objetivo: Analizar los resultados de 4 años de aplicación del programa de cribado combinado del
primer trimestre y su impacto sobre las tasas de detección de sı́ndrome de Down, cobertura
poblacional y procedimientos invasivos.
Sujetos y métodos: Estudio retrospectivo poblacional de 8 años consecutivos (17.564 gestaciones que contienen 51 sı́ndromes de Down), en 2 periodos: 31 de enero de 2002 a 30 de enero
de 2006, sin cribado (8.182 gestaciones y 24 sı́ndromes de Down) y 31 de enero de 2006 a 30 de
enero de 2010, con cribado (8.382 gestaciones y 27 sı́ndromes de Down). El cribado se aplicó en
2 fases: bioquı́mica a la 10 semana y ecografı́a a la 12 semana. Se comparan los resultados del
cribado con los del periodo precedente basado en la edad materna y la medida de la
translucencia nucal.
Resultados: La cobertura poblacional fue de 93%. La tasa de detección de sı́ndrome de Down
por aplicación del cribado combinado ha sido del 89% (91% para feto único) para un 3,5% de
falsos positivos y se realizaron 824 procedimientos invasivos (34,3 para 1 diagnóstico). En los
4 años previos a la aplicación del cribado, la tasa de detección era del 71% y se realizaron 1.406
procedimientos invasivos (87,8 para un diagnóstico).
Conclusión: El cribado combinado ha mejorado las tasas de detección para sı́ndrome
de Down en un 18%, al tiempo que ha permitido reducir en un 41% los procedimientos
invasivos.
ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Arenas Ramı́rez).
0304-5013/$ — see front matter ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.10.003
Cribado combinado de sı́ndrome de Down en primer trimestre
KEYWORDS
Amniocentesis;
Down syndrome;
First-trimester
combined screening;
Prenatal diagnosis
109
First-trimester combined screening for Down syndrome: comparison of the 4-year
results with the previous 4 years
Abstract
Objective: To analyze the 4-year results of first-trimester combined screening and its impact on
rates of Down syndrome detection, population coverage and invasive procedures.
Subjects and methods: We performed a retrospective population-based study over 8 consecutive years (17,564 gestations with 51 cases of Down syndrome) divided in two periods: from
January 31, 2002 to January 30, 2006 without combined screening (8,182 gestations and 24 cases
of Down syndrome) and from January 31, 2006 to January 30, 2010 with combined screening
(8,382 gestations and 27 cases of Down syndrome). Combined screening was applied in two
phases: biochemical analysis was performed in the 10th week of pregnancy and ultrasound
examination in the 12th week. We compared the results of screening with the previous period
based on maternal age and fetal nuchal translucency measurement.
Results: Population coverage was 93%. The rate of Down syndrome detection due to the
application of combined screening was 89% (91% for a single fetus) with a false-positive rate
of 3.5%. There were 824 invasive procedures (34.1 to diagnose one episode). During the 4 years
prior to the application of combined screening, the detection rate was 71% with 1,406 invasive
procedures (87.8 to diagnose one episode).
Conclusion: Combined screening has improved the Down syndrome detection rate by 18% and
has reduced the use of invasive procedures by 41%.
ß 2011 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El Sı́ndrome de Down (SD) es la cromosomopatı́a más
frecuente y en ausencia de cribado prenatal cabe esperar
1-2 casos por cada 1.000 nacimientos. Además de ser una de
las principales causas de discapacidad, estos niños tienen un
incremento en la incidencia de malformaciones congénitas,
particularmente cardiacas y gastrointestinales y su esperanza de vida está entre los 50-60 años1. En puridad, todas
las gestantes pueden tener un feto afectado y es precisamente la detección de un aumento en el riesgo la principal
indicación para efectuar procedimientos invasivos (PI)
durante la gestación (amniocentesis, biopsia corial), única
manera de efectuar el diagnóstico. Es evidente que no
procede someter a PI a toda la población gestante pues los
costes económicos, de infraestructura sanitaria y de pérdidas
de fetos sanos serı́an inaceptables. Tras la aplicación de
diferentes estrategias de selección de riesgo, se ha impuesto
el cribado combinado de I trimestre entre la 11-13+6 semanas
(s.), que aplica una combinación de edad materna, medida
ecográfica de la translucencia nucal fetal (TN) y cuantificación en suero materno de la proteı́na plasmática A asociada a
la gestación (PAPP-A) y de la fracción libre de la gonadotrofina coriónica humana (fb-HGC). De trabajar en un solo
tiempo haciendo la bioquı́mica y TN en el mismo dı́a (OSCAR:
one-stop clinics for assessment of risk)2 se tiende a trabajar
en las edades gestacionales que se han mostrado más discriminatorias, alrededor de la 10 s. para la bioquı́mica y de la
12 s. para la TN3. Ha pasado más de una década de las
primeras publicaciones4 y las tasas de detección (TD) se
mantienen entre 80-90% para 5% de falsos positivos (FP),
con pequeñas variaciones.
En este trabajo se expondrán los resultados globales tras
4 años de aplicación del programa de cribado combinado del
primer trimestre en comparación con el periodo de 4 años
precedente y se analizará su impacto sobre la cobertura
poblacional, TD y procedimientos invasivos.
Material y métodos
Se realiza un estudio retrospectivo poblacional de los
4 primeros años de aplicación del cribado combinado del
primer trimestre en el Hospital de Cabueñes de Gijón, del 31
de enero de 2006 al 30 de enero de 2010. En este periodo
hubo un total de 9.032 partos, se realizaron 8.382 cribados y
hubo 27 SD. Para evaluar el impacto sobre los PI se estableció
la comparación con otro periodo consecutivo de 4 años previo
a la aplicación del cribado, en los que la indicación para PI
eran la edad materna y la medida de la TN: 31 de enero de
2002 al 30 de enero de 2006, con 8.182 partos y 24 SD,
abarcando por tanto el estudio 17.564 gestaciones y 51 casos
de SD. Cabe resaltar, por su influencia sobre la tasa de cribados,
que la edad materna era de 35 o más años en el 27% de nuestras
gestantes. Se precisó de consentimiento informado. Se trabajó
en 2 fases, lo que requiere una logı́stica de programación más
compleja y una buena coordinación con atención primaria para
una adecuada captación y cumplimiento de los tiempos para
cada fase. Fijamos la 10 s. para la determinación de la bioquı́mica (PAPP-A y fb-HGC) y la 12 s. para la ecografı́a,
midiendo la TN de acuerdo con los criterios de la Fetal Medicine
Foundation5,6. Para la determinación de los marcadores bioquı́micos se utilizó el analizador Inmulite 2000. La exploración
ecográfica se realizó por ecografistas experimentados; se
inició vı́a vaginal y se concluyó en la mayorı́a de los casos
por vı́a abdominal utilizando un ecógrafo Voluson 730 expert
(GE Medical Systems) o un Thosiba Xario (Thosiba Medical
Systems). El cálculo de riesgo se hizo con el programa PRISCA
Software 4.0, Typolog Software Ltd & Co. KG (Contractor
SIEMENS Medical Solutions Diagnostics, Germany) y el nivel
110
J. Arenas Ramı́rez et al
de corte utilizado para ofrecer obtención de cariotipo fetal fue
un riesgo estimado igual o inferior a 1/270. Los resultados se
comunicaron a las gestantes al finalizar la ecografı́a. La obtención del cariotipo fue por biopsia corial en el 2,8% y por
amniocentesis en el resto. El seguimiento de los recién nacidos
se hizo a través de la sección de neonatologı́a y de la comisión
de perinatologı́a del hospital y de la Comisión de Defectos
Congénitos del Principado de Asturias, abarcando ası́ todos los
nacidos en nuestra comunidad.
Resultados
Sobre 9.032 partos en el periodo de estudio se realizaron 8382
cribados, representando una cobertura poblacional del 93%.
La edad gestacional media en la realización de la bioquı́mica
fue de 9,9 s. (objetivo: 10 s.) y de 12,3 s. para la ecografı́a
(objetivo: 12 s.). La tasa de cribados positivos para T-21 fue
del 3,8% (318/8382). Si añadimos los positivos para T-18 y
negativos para T-21 (358/8382), la tasa de cribados positivos
totales fue de 4,3%. Descontando los 22 verdaderos positivos
para T-21, tendremos una tasa de FP para T-21 del 3,5% y
descontando los verdaderos positivos para T-18, habrá una
tasa del 3,8% de FP para ambas trisomı́as.
La media de la edad materna y la mediana son en nuestra
población de 32,1 y 32,4 años respectivamente, con un 27%
de gestantes de 35 o más años, lo que debe tenerse muy en
cuenta a la hora de establecer las comparaciones en términos
de total de cribados positivos y FP, pues ambos aumentan a
medida que lo hace la edad materna (tabla 1). Debe considerarse que el grupo de gestantes de 38 o más años representa el 9,6% del total de nuestra serie y aportan el 45% del
total de cribados positivos para SD. La misma proporción
se encuentra para los FP, 2% hasta 38 años y 16% a partir de
38 años.
La TD de SD por cribado fue de 91% para feto único con un
3,5% de FP (tabla 2). Si se incluyen gestaciones gemelares, la
TD fue del 88% (tabla 3).
En los 4 años de estudio hubo 27 casos de SD: 25 tienen
cribado (22 positivo y 3 negativo) y 2 casos no tienen cribado.
Tuvimos 23 interrupciones legales del embarazo: 22 cribados
positivos y 1 caso no cribado tras hallazgo ecográfico de
ventriculomegalia en la primera visita a la 17 s. Hubo 4 recién
nacidos: 1 cribado negativo con feto sin malformaciones,
1 cribado negativo gemelar con feto sin malformaciones,
1 cribado negativo con malformaciones en eco del tercer
trimestre y diagnóstico prenatal por amniocentesis que
resultó en muerte intrauterina a la 38 s. y 1 caso no cribado
con feto sin malformaciones.
Tabla 1 Edad materna (en el momento del cribado) y
cribados + para T-21
Edad materna
Cribados
8.382
Positivos
318
VP
22
FP
%
< 25
25-29
30-34
35-37
> 37
717
1787
3601
1471
806
9
25
89
53
142
0
1
5
2
14
1,2
1,3
2,3
3,5
16
FP: falsos positivos; VP: verdaderos positivos.
Tabla 2 Feto único. Tasa de detección del cribado para las
diferentes cromosomopatı́as
T-21
T-18
T-13
45XO
21/23
13/14
5/5
3/3
91%
93%
100%
100%
La edad materna media fue de 32,1 años (mı́n. 15, máx.
47). En los casos de SD que participaron en el cribado, la edad
materna era de 38 o más años en el 64% de las gestantes.
En los 4 años previos a la aplicación del cribado habı́amos
efectuado 1.406 PI, en tanto que en los 4 años tras su
aplicación se hicieron 824, lo que supone un descenso del
41%. La obtención del cariotipo fue por biopsia corial en
el 2,8% y por amniocentesis en el resto. El primer año
de funcionamiento del cribado combinado supuso una
reducción de un 22% y este impacto debe ser atribuido
exclusivamente al programa. A partir del segundo año (enero
de 2007) se produjo el cambio de criterio de edad materna de
35 a 38 años como indicación de PI en nuestra comunidad
(fig. 1). Ası́, en los 4 años precribado tenı́amos una media de
17,1 PI por cada 100 partos, pasando en los 4 años poscribado
a 9,2 y siendo de 7 por cada 100 partos en el último año
(fig. 2). Para el diagnóstico de 1 caso de SD se precisaban
87,8 PI antes de la introducción del cribado, pasando a
34,3 tras su aplicación. El cambio de escenario queda reflejado en la tabla 3. Se estudian 17.564 gestaciones que
contienen 51 casos de SD y observamos que en los últimos
años se produce un aumento en el número de partos y en la
edad materna, lo que deberı́a generar una mayor cantidad de
PI; sin embargo, estos disminuyen y lo que es más importante,
la TD prenatal de SD aumenta, pasando del 71 al 89%.
En nuestro medio, las mujeres de 38 o más años pueden
acogerse a PI libremente, solo con solicitarlo e independientemente de los resultados del cribado. Cuando la única
indicación de PI es la edad materna avanzada, hemos comparado los 2 años previos con los 2 últimos años de la
aplicación del cribado, que consideramos ya consolidado y
es precisamente en este grupo donde ha sido mayor el
impacto del programa: previo al cribado, el 62% de las
Tabla 3 Número de amniocentesis y detección de SD
(incluye gestaciones gemelares)
N.8 de partos
Edad 35 años al parto
N.8 de AMN
N.8 AMN/100 partos
N.8 AMN/Dx 1 SD
N.8 de Dx Pren de SD
RN con SD sin Dx Pren
Tasa de detección SD
31 de enero
de 202 a 30
de enero de
2006 Precribado
31 de enero
de 2006 a 30
de enero de
2010 Poscribado
8.182
25%
1.406
17,2
87,8
17
7
71%
9.032
27%
824
9,2
34,3
24
3
89%
AMN: amniocentesis; Dx: diagnóstico. Dx Pren: diagnóstico prenatal.;RN: recién nacidos; SD: sı́ndrome de Down.
Cribado combinado de sı́ndrome de Down en primer trimestre
Amniocentesis
450
400
350
300
250
200
150
100
Amniocentesis
-1
31
-1
4/
30
-0
-1
31
-1
31
-0
5/
5
30
-1
-0
06
1/
30
31
-1
-1
-0
-0
7
7/
30
31
-1
-1
-0
-0
8
8/
30
31
-1
-1
-0
-0
9
9/
30
-1
-1
0
4
-0
-0
-1
-1
3/
30
2/
30
-0
-1
-1
-0
31
31
-0
3
50
0
Figura 1 Número de amniocentesis en el periodo de estudio.
Flecha sin relleno: inicio del programa. Flecha con relleno:
indicación para prueba invasiva a partir de los 38 años.
N.° AMC/100 partos
20
19,7
16,1
16
16,8
15
12,7
10
N.° AMC/100 partos
9,15
7,89
7,08
5
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Figura 2 Número de amniocentesis por cada 100 partos.
Flecha: inicio del cribado.
gestantes de 38 o más años nos solicitaban obtención del
cariotipo fetal solo en razón de su edad, pasando a un 24%
tras conocer los resultados del cribado (tabla 4).
Discusión
La medida de la TN debe realizarse entre la 11-13+6 s.
Sabemos que se pierde sensibilidad cuanto más la retrasemos, pero no debemos olvidar que la ecografı́a de I trimestre
tiene otros objetivos, como es la búsqueda de malformaciones de expresión precoz y es precisamente la 12 s. la que
Tabla 4
Gestantes con edad 38 años y amniocentesis
N.8 gestantes 38 años
N.8 de cribados
AMN por EM 38 años
AMN otras indicaciones
N.8 total de AMN
31 de enero
de -2004 a 30
de enero de
2006 Precribado
31 de enero
de 2008 a 30
de enero de
2010 Poscribado
390
—
240 (62%)
28
268 (69%)
572
517
140 (24%)
71
212 (37%)
AMN: amniocentesis; EM: edad materna.
111
concilia mejor ambos propósitos7. Es posible el análisis de la
bioquı́mica entre la 9-13+6 s. Las diferencias en los valores de
PAPP-A entre fetos trisómicos y euploides son mayores en la
gestación precoz; sin embargo, para la fb-HGC la diferencia
se incrementa con la edad gestacional, aunque la importancia de esta diferencia es menor que para la PAPP-A y por ello
se considera óptima la extracción de la bioquı́mica entre la
9-10 s. La mayorı́a de los grupos publican TD para SD entre el
81 y el 90% para un 5% de FP8-10 y parece que trabajando en
2 fases óptimas podrı́an elevarse hasta un 93-94%3,8,11. Ello
concordarı́a con nuestros resultados, en los que obtuvimos
una TD de SD del 91% para 3,5% de FP (feto único) trabajando
en 2 fases, con edad gestacional media de 9,9 s. y 12,3 s. para
la bioquı́mica y la ecografı́a respectivamente. La TD para
T-18 ha sido del 93% para 0,5% de FP, de acuerdo con el
91-100% reseñadas por diferentes autores12-14 para una tasa
similar de FP, aunque llama la atención que en otras series se
consiguen peores resultados, del 67% de TD para 0,4% de FP15.
Nuestra tasa de cribados positivos para SD es del 3,8%, peor
que la publicada en nuestro medio por Quiroga, que es del
2,9%; sin embargo, su población de 35 o más años es
del 11%16. Nuestros resultados son muy parecidos a los publicados por otros autores15,17-19, con medias de edad materna
de 30,7 a 33 años y con TD de 80-89% para FP de 2,7-5%.
Rozenberg19 encuentra una prevalencia de SD de 3,4/
1.000 gestaciones y Sood20 de 2,6/1.000, muy similar a la
encontrada por nosotros de 2,9/1.000 (17.564 gestaciones
que contienen 51 casos de SD) y en concordancia con la del
FASTER Trial de 3 casos por cada 1.000 gestaciones21.
El cribado combinado del primer trimestre ha sido bien
acogido por médicos y gestantes, propiciando un cambio de
mentalidad sobre el concepto de riesgo por edad materna
como criterio único para obtener el cariotipo fetal. Esto se
pone de manifiesto en la comparación de 8 años que hemos
establecido (4 años previos y 4 años con cribado), reduciéndose en un 41% los PI y lo que es más importante, aumentando
la TD de SD desde un 71% hasta un 89%. Pasamos de 17,1 a 9,2
PI por cada 100 partos. Müller22 en un estudio de 10 años
evalúa el impacto del cribado del segundo y primer trimestre
sobre los PI, pasando del 43% en 1995 al 25% en 2005. Wray23
compara dos periodos de 1 año (con y sin cribado del primer
trimestre) en gestantes de 35 o más años referidas para
consejo genético y comunica una reducción del 45% en la
elección de técnicas invasivas (71% vs 26%). Parece además,
que esta tendencia se consolida a la baja, pues en el último
año hemos pasado a 7% de PI, más cercano al 5,5% de la serie
de Rozenberg19. Queda demostrado que el cribado combinado del primer trimestre contribuye a un uso más racional
de los PI al tiempo que mejora la TD de SD: en los 4 años
previos al cribado precisábamos de 87,8 PI para diagnosticar
1 caso de SD, en tanto que a raı́z del cribado precisamos
34,3, en consonancia con la serie de Müller22, que pasaron
de 86 a 40. Como habı́amos publicado previamente24, el
impacto del cribado es más manifiesto en el grupo de edad
de 38 o más años, que pudieron acogerse libremente a PI,
independientemente de los resultados del cribado. En este
grupo, las amniocentesis por indicación exclusiva de edad
avanzada pasaron de 62% en la época precribado a 24% tras su
aplicación.
Clásicamente, la ecografı́a de la 20 s. es considerada un
filtro, una segunda oportunidad para cribado de cromosomopatı́as, pero la introducción del cribado del primer trimestre
112
J. Arenas Ramı́rez et al
ha modificado el escenario. Si alcanzamos TD de 90% por
cribado, significa que llegan muy pocos fetos con SD a la
ecografı́a (10%), lo que obliga a replantearnos su papel y nos
abre un nuevo interrogante: los fetos con SD que se escapan
del cribado, serán los que tendrán marcadores o malformaciones en la ecografı́a?, o serán aquellos que se escaparán
casi siempre? En este momento no hay respuesta clara. En
nuestra serie, los 3 recién nacidos vivos con SD no presentaban malformaciones al igual que los 5 casos que se «escaparon» del cribado y de la ecografı́a en la serie de Rozenberg19.
Al someter a la población a un buen método de cribado, como
es el combinado, el papel del sonograma genético queda
cuestionado25,26 y serán necesarias nuevas investigaciones en
grandes series para redefinir su papel. Incluso algunos autores desaconsejan explı́citamente su aplicación20 por no
encontrar mejorı́as en la TD y proponen limitarse solo al
edema nucal y a la presencia de malformaciones27. En este
mismo sentido se ha manifestado la guı́a NICE1. No debe
olvidarse que los PI conllevan riesgos. Una revisión efectuada
en mi hospital sobre 1.681 amniocentesis con seguimiento
hasta la 22 semana de gestación arrojaba un 0,6% de pérdidas
gestacionales relacionadas con el procedimiento. Para
muchos autores el beneficio del sonograma genético no solo
es incierto, sino que contribuye a aumentar la ansiedad y la
tasa de anmiocentesis19,28. Recientemente, Benacerraf29 se
expresaba en estos términos: «Los marcadores menores
aportan solo un 4% de incremento en la TD de SD y contribuyen a aumentar en 12 veces la tasa de FP», con los
procedimientos invasivos que ello conlleva.
Tampoco se acaban de incorporar con el suficiente peso los
marcadores «clásicos» del primer trimestre, pese a que ya
tienen cierto recorrido: ductus venoso30 desde el año 1998,
Hueso nasal31 desde el 2001 y regurgitación tricuspı́dea32
desde 2003. Parecı́a promisoria su incorporación al cribado
del primer trimestre33. En algunos casos, como el
hueso nasal, la controversia es muy amplia, y hay autores
que no le encuentran ninguna utilidad34. Quizás las dificultades técnicas de obtención o de interpretación en el caso del
ductus venoso y la regurgitación tricuspı́dea influyan en su
falta de generalización35. En una revisión reciente de
Borrell36, apunta que la asociación del cribado combinado
con hueso nasal, ductus venoso o regurgitación tricuspı́dea
puede alcanzar TD para SD del 93% para un 2,5% de FP y en el
mismo sentido se pronuncia Nicolaides, señalando una TD del
96% para 2,5% de FP11. Continúan las aportaciones para
intentar mejorar la sensibilidad y optimizar los PI y en este
sentido es interesante el trabajo de Kagan37, en el que se
aplican diferentes estrategias de cribado en el primer trimestre, en una polı́tica de test contingente en la que la
primera evaluación está basada en diferentes marcadores
ecográficos y una segunda evaluación con test bioquı́micos, a
la que llegarı́an un 20% de gestantes. Modificarı́a el nivel de
corte de 1/300 a 1/100 según recomendaciones del National
Screening Committee de Inglaterra y postula que no solo
pueden incrementarse las TD hasta un 96% para un 2,6% de FP,
sino que además redundarı́a en una racionalización de costes
y una disminución de pruebas invasivas innecesarias.
?
?
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
ORIGINAL
Inducción de endometriosis en rata Wistar, mediante
autotransplante de fragmento uterino, sobre cicatriz
previamente producida en el cuerno uterino izquierdo
Pedro González Ramos a,*, Cristina Pastor Oliver b, Cristina González Pastor b,
Francisco Javier Manero Ruiz c, Ángela Pecondón Español c, Pedro Royo Manero d,
Juan Luis Alcázar Zambrano e y Ernesto Fabre González a
a
Servicio de Ginecologı́a, Hospital Clı́nico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza, España
c
Servicio de Reumatologı́a, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
d
Servicio de Ginecologı́a y Obstetricia, Clı́nica San Miguel, Pamplona, Navarra, España
e
Departamento de Ginecologı́a y Obstetricia, Clı́nica Universitaria de Navarra, Pamplona, Navarra, España
b
Recibido el 16 de julio de 2011; aceptado el 16 de agosto de 2011
Accesible en lı́nea el 2 de diciembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Endometriosis;
Microcirugı́a
ginecológica;
Rata Wistar
KEYWORDS
Endometriosis;
Gynecological
microsurgery;
Wistar rat
Resumen
Objetivo: Estudiar la posibilidad de inducir endometriosis interna/externa en rata wistar, a
través de un nuevo modelo microquirúrgico, que denominamos PGR 1.
Sujetos y métodos: Se han utilizado 11 ratas Wistar, a las que se ha realizado un autotransplante
de fragmento uterino, sobre la cicatriz resultante de la cirugı́a necesaria para su obtención.
Después de 8 semanas se les practicó una nueva intervención, para la inspección de la cavidad
abdominal y la toma de muestras relevantes para su estudio anatomopatológico.
Resultados: Macroscópicos: adherencias que afectaban fundamentalmente a la zona del
implante; vesı́culas amarillentas. Microscópicos: vesı́culas/quistes; fenómenos inflamatorios;
neovascularización; endometriosis interna en un animal.
Conclusiones: Este nuevo modelo de implante nos puede ayudar a comprender mejor los
mecanismos involucrados en la aparición de endometriosis, tanto interna como externa.
ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Induction of endometriosis in Wistar rats through autologous transplantation of a
uterine fragment over a previous scar in the left uterine horn
Abstract
Objective: To study the possibility of inducing internal or external endometriosis in Wistar rats
through a new microsurgical model known as PGR 1.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (P. González Ramos).
0304-5013/$ — see front matter ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.08.016
Inducción de endometriosis en rata Wistar, mediante autotransplante de fragmento uterino, sobre anastomosis uterina previa
115
Subjects and methods: Eleven Wistar rats underwent autologous transplantation of a uterine
fragment over a deliberately created scar. After 8 weeks, a further intervention was carried out
to inspect the abdominal cavity and take samples for pathological analysis.
Results: Macroscopic results consisted of adhesions mainly affecting the implant and yellow
vesicles. Microscopic findings consisted of vesicles/cysts, inflammatory phenomena, neovascularization, and internal endometriosis in one animal
Conclusions: This new implant model could enhance our understanding of the mechanisms
involved in the development of endometriosis, both internal and external.
ß 2011 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Material quirúrgico
La endometriosis es una enfermedad ginecológica que afecta
fundamentalmente a las mujeres en edad reproductiva. Se
define por la presencia de tejido endometrial, funcional,
fuera de la cavidad uterina y puede provocar dolor pélvico
e infertilidad en la mujer que la padece.
Todavı́a no se conocen con exactitud los mecanismos
subyacentes al establecimiento y el desarrollo de esta patologı́a. Los modelos animales1 permiten estudiar la secuencia
temporal de los eventos involucrados en la génesis y en la
progresión de la enfermedad. Además, esta enfermedad se
produce de forma espontánea sólo en los seres humanos y los
primates no humanos, por lo que hay problemas prácticos
relacionados con los modelos utilizados para su estudio.
Las lı́neas actuales de investigación, basadas principalmente en la teorı́a de la menstruación retrógrada, descrita
por Sampson en 1927, han ido estableciendo los múltiples
factores bioquı́micos, inmunológicos y moleculares implicados en la fisiopatologı́a de la endometriosis2. Si se tiene en
cuenta que el implante endometriósico requiere cinco pasos
fundamentales –—adhesión, invasión, reclutamiento, angiogénesis y proliferación–— para desarrollarse, serán los dos
primeros procesos, los que deberı́amos estudiar, con la perspectiva de encontrar algún factor que facilite su diagnóstico
o tratamiento2-4.
Dentro de esta lı́nea de investigación hemos querido
estudiar el comportamiento de un autotransplante de fragmento uterino en la rata Wistar, sobre una cicatriz creada
para conseguirlo.
Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados bajo
condiciones de esterilidad.
Para la realización de los procedimientos microquirúrgicos
utilizamos un microscopio operatorio binocular de la marca
Leica.
Instrumental quirúrgico convencional para la realización
de la laparatomı́a:
Material y métodos
Para la realización del presente trabajo, empleamos once
ratas Wistar hembra con un peso aproximado de 200 g y una
edad de 10 semanas. Los animales fueron proporcionados y
estabulados por el servicio de biomedicina y biomateriales,
de los Servicios de Apoyo a la Investigación, de la Universidad
de Zaragoza.
Todos los procedimientos fueron llevados a cabo siguiendo
un protocolo de actuación autorizado por la comisión de ética
para la experimentación animal de la Universidad de Zaragoza (número de registro PD 12/10).
Los animales fueron identificados en el momento de la
estabulación con las siglas CPC y el número desde 01 al 11,
correlativamente. Todos los animales fueron pesados en una
báscula de precisión para animal vivo marca Mettler Toledo.
—
—
—
—
—
Bisturı́ estéril desechable del n.8 11.
Porta agujas macroquirúrgico.
Pinzas de disección de Adson.
Tijeras de corte de Mayo.
Tijeras de disección de Metzenbaum.
Instrumental microquirúrgico empleado para la inducción
experimental de endometriosis:
—
—
—
—
Porta agujas microquirúrgico.
Pinzas de disección microquirúrgicas.
Tijeras de Westcott.
Bisturı́ eléctrico bipolar marca Martin.
Procedimientos quirúrgicos
Procedimiento anestésico
Todos los animales fueron sometidos a anestesia general
inhalatoria, empleando un aparato de anestesia para pequeños animales marca Abbott, con vaporizador de anestesia
marca Draguer, usando como gas anestésico el sevoflurano
vehiculizado con oxı́geno. Para la inducción anestésica de
estos animales, se utilizó una cámara de inducción de anestesia de animal de laboratorio de metacrilato, conectada al
aparato de anestesia con un 5% de concentración del gas
anestésico sevoflurano. El mantenimiento de la anestesia se
realizó mediante mascarilla rostral para rata, conectada al
aparato de anestesia, con la misma concentración de gas
anestésico que la utilizada en la cámara de inducción.
Primera laparotomı́a
Con el animal anestesiado, se procede al rasurado y desinfección del abdomen, para realizar una laparotomı́a media
infraumbilical, mediante una incisión de aproximadamente
unos 3 cm de longitud (fig. 1).
116
P. González Ramos et al
Figura 3 Autotrasplante del fragmento uterino, envolviendo
parcialmente la cicatriz resultante de la anastomosis términoterminal, de donde procede el fragmento.
Tras conseguir una adecuada exposición y observación de
los cuernos uterinos (fig. 1), tomamos el cuerno izquierdo y
medimos, por medio de una regla estéril milimetrada,
15 mm, desde el cuello uterino hacia el infundı́bulo, donde
realizamos una incisión transversal de las tres capas histológicas (serosa, muscular y mucosa endometrial) del cuerno,
pero manteniendo la vascularización mesometrial. A 5 mm de
dicha incisión, practicamos otra de las mismas caracterı́sticas, para obtener el segmento que nos servirá de implante
(fig. 1).
La superficie antimesentérica del segmento ası́ obtenido
es seccionada longitudinalmente en todo su espesor (fig. 2),
consiguiendo una exposición total de la mucosa endometrial.
Seguidamente, los extremos resultantes del cuerno uterino
izquierdo, son anastomosadas término-terminalmente,
mediante una sutura seromuscular de acido poliglicólico
8/0, necesitando 5-6 puntos. Dicha anastomosis, es cubierta
a su vez por la mucosa endometrial del segmento («del mismo
modo que una salchicha es envuelta por el pan en un perrito
caliente», por este motivo denominamos al implante «PGR-1
hot dog»).
Los bordes antimesentéricos del implante se suturan, con
4 puntos seromusculares (dos en cada lado), con sutura
de ácido poliglicólico de 8/0, al cuerno anastomosado, de
manera que quede implantado el segmento cubriendo parcialmente la anastomosis término-terminal, evitando una
compresión excesiva que pudiera dañar el contenido
envuelto (fig. 3).
Una vez realizado el implante, se procede a la desvascularización del mismo mediante una electrocoagulación bipolar (figs. 4 y 5).
Figura 2 Sección completa antimesentérica del segmento
uterino, aislado para el autotrasplante.
Figura 4 Desvascularización del fragmento uterino con coagulación bipolar tras finalizar el autotrasplante.
Figura 1 Campo operatorio microquirúrgico y preparación del
segmento uterino para el autotrasplante.
Inducción de endometriosis en rata Wistar, mediante autotransplante de fragmento uterino, sobre anastomosis uterina previa
117
— Anestesia local en bordes de la herida con 1 cc de bupivacaı́na. Una sola infiltración después de haber realizado la
intervención microquirúrgica.
Segunda laparotomı́a
Figura 5 Aspecto final del autotransplante PGR-1 hot-dog
alrededor del cuerno uterino izquierdo.
Finalmente, se cierra la laparotomı́a sutura continua de
ácido poliglicólico de 4/0 para la fascia y 5-6 puntos de seda
de 3/0 para la piel.
Tras las intervenciones todos los animales recibieron el
siguiente tratamiento:
— Profilaxis antibiótica con cefazolina 1 mg/rata. Durante
tres dı́as consecutivos.
— Analgesia con meloxicam 0,08 mg/rata. Durante tres dı́as
consecutivos.
Ocho semanas después del procedimiento de inducción de
endometriosis, se procede a realizar la segunda laparatomı́a
en todos los animales.
Una vez identificado el implante, se comprueba su aspecto
macroscópico observando su coloración, presencia de adherencias o necrosis. Se revisa toda la cavidad abdominal y
finalmente se realiza una histerectomı́a y anexectomı́a bilateral, para estudio anatomopatológico.
Por último, se procede al sacrificio del animal anestesiado, con sobredosis de pentobarbital sódico vı́a intracardiaca.
Material para estudio anatomo-patológico
Aparato reproductor de 11 ratas hembra con inducción microquirúrgica experimental de endometriosis.
Las muestras fueron fijadas en formaldehı́do al 10% neutro
durante 24 h y transferidas posteriormente a etanol 708. De
este material se obtuvieron secciones longitudinales
del cuerno derecho, del cuerno uterino izquierdo y de
zona de vagina y unión de ambos cuernos uterinos. Estas
muestras fueron procesadas por métodos histológicos ruti-
a
b
Figura 6
A) Vesı́culas amarillentas. B) Adherencias en la zona próxima al implante.
118
P. González Ramos et al
narios, obteniéndose secciones a 3 mm que fueron teñidas
con el método de hematoxilina-eosina (HE).
Resultados
Hallazgos macroscópicos
En los 11 animales, a las ocho semanas del autotrasplante
uterino, al inspeccionar la cavidad peritoneal nos encontramos, en mayor o menor grado, en todos los animales:
— Vesı́culas amarillentas (fig. 6A).
— Adherencias sobre el intestino y la grasa mesometrial (fig.
6B).
Estas lesiones afectaban principalmente al cuerno uterino
sometido al implante.
Hallazgos microscópicos
En los 11 animales, comparando los hallazgos microscópicos
con el cuerno uterino normal, donde distinguimos las
capas histológicas: mucosa, muscular y serosa (fig. 7A),
apreciamos en la zona del implante del cuerno autotrasplantado, una vesı́cula/quiste de paredes aplanadas, con todas o
algunas de las capas histológicas (fig. 7B).
También encontramos una intensa vascularización que no
solo afectaba a la zona del implante (fig. 8A), sino también a
la bolsa ovárica y al cuerno uterino y bolsa ovárica contralaterales.
Otro de los hallazgos microscópicos que nos llamó la
atención fue la observación de una dilatación de la bolsa
ovárica, sin existir obstrucción del cuerno uterino, tanto en el
lado intervenido como en el contralateral, con una marcada
angiogénesis (fig. 8B).
También apreciamos una reacción inflamatoria peritoneal, con aumento de la vascularización y aparición de
micromineralizaciones, localizada fundamentalmente en la
zona de grasa mesometrial próxima al implante.
La zona de unión de ambos cuernos uterinos, ası́ como la
vagina presentaban aspecto normal y no hemos encontrado
células endometriales recubriendo las vesı́culas amarillas
más lejanas al implante.
En 1 de los 11 animales, distinguimos glándulas y estroma
endometriales entre los haces musculares desorganizados, en
la zona de cuerno uterino donde asentaba el autotransplante
(fig. 9).
Discusión
Ası́ como la endometriosis es una enfermedad relativamente
frecuente en mujeres en edad reproductiva, en animales es
rara. Quizá sea también más difı́cil de diagnosticar, como
explica Ortega5,6.
Teniendo en cuenta la teorı́a de la menstruación retrógrada, como causa de la endometriosis, en animales este
fenómeno es más difı́cil de producirse, ya que en muchos
de ellos existe una bolsa ovárica que facilita la captación
ovular y aı́sla el peritoneo pélvico de los fluidos uterinos.
Además, la menstruación como tal fenómeno solo se produce en las monas. Por este motivo los primates son los
modelos animales ideales para el estudio y la investigación
de endometriosis en humana, pero debido a su alto coste,
problemas éticos y difı́cil manejo se han propuesto otros
modelos animales, de los que la rata Wistar es uno de los
más utilizados.
Desde que Vernon y Wilson1 describieran la técnica microquirúrgica para inducir la endometriosis en rata Wistar, otros
autores6,7 han introducido variantes de la misma como:
— Localización anatómica del implante.
— Composición del mismo: serosa, muscular, mucosa; o solo
mucosa.
En nuestro trabajo, la variación ha consistido en el lugar
de colocación del implante. Este lo situamos alrededor
de una cicatriz uterina del cuerno izquierdo, producida
por la obtención del implante (fragmento uterino que
contenı́a serosa, muscular y mucosa uterina). El motivo
era intentar averiguar si, además de una endometriosis
externa, se podrı́a producir además una endometriosis
interna.
b
a
S
M
MU
Vesícula / Quiste
- IMPLANTE -
Figura 7
A) Cuerno uterino normal. B) Implante que ha formado una vesı́cula/quiste. MC: muscular; MU: mucosa; S: serosa.
Inducción de endometriosis en rata Wistar, mediante autotransplante de fragmento uterino, sobre anastomosis uterina previa
119
b
a
Dialatación
Bolsa ovárica
Figura 8 A) Autotrasplante (vesı́cula/quiste) con neovascularización en su periferia. B) Dilatación de la bolsa ovárica con marcada
hiperemia.
en las zonas anexiales que además presentaban una dilatación de la bolsa ovárica, sin existir obstrucción del
cuerno uterino. Este hecho habları́a a favor de la existencia
de substancias proinflamatorias, en respuesta a la presencia de un elemento extraño por su localización, el implante
uterino, con probable implicación de los macrófagos peritoneales8 y las citocinas9 por ellos liberadas, fundamentalmente el factor de necrosis tumoral y el factor de
crecimiento endotelial vascular10. Alcázar11 también describe este fenómeno de la angiogénesis en humana, al
observar un incremento de la vascularización durante la
exploración ecográfica de los ovarios de mujeres con
endometriomas, con una relación directa con la presencia
de dolor pélvico, en relación a las que no presentaban
endometriomas ováricos.
Figura 9 Haces musculares desorganizados entre los que se
ven glándulas endometriales.
La endometriosis inducida en rata Wistar viene definida:
— Macroscópicamente, por la aparición de vesı́culas amarillentas, además de presencia de procesos adherenciales.
En nuestro modelo se cumple este precepto. Ası́, como
Quereda7 hemos hallado, además del proceso adherencial,
vesı́culas conteniendo lı́quido estral amarillento, rodeadas
o no de las capas uterinas que constituı́an el fragmento
autotrasplantado.
— Microscópicamente, se encuentran vesı́culas/quistes,
fenómenos inflamatorios y marcada neoangiogénesis.
Estos procesos están localizados fundamentalmente en
la zona del implante o próximos a él. En nuestro caso,
hemos hallado estos fenómenos y además una neoangiogénesis en localizaciones más distales al implante, como
Otra diferencia en nuestro trabajo, en relación con otras
técnicas de inducción de endometriosis en rata Wistar es: la
posibilidad de estudiar la endometriosis interna o adenomiosis. Pensamos que este hecho diferencial pueda estar motivado por el tipo de implante, que abrazado a la cicatriz puede
desarrollar una endometriosis interna. En nuestro estudio,
solo ha ocurrido en uno de los animales, mientras que la
aparición de vesı́culas y la angiogénesis se han producido en
todos los modelos descritos. Serı́an necesarios por tanto más
estudios y aplicar métodos estadı́sticos para confirmar el
implante PGR-1 hot dog como método válido, para producir
endometriosis interna en rata Wistar.
La intención final de este trabajo, tras validar el
implante, como ası́ parece al compararlo con los resultados
de inducción de endometriosis en rata wistar, obtenidos por
otros autores1,6,7, serı́a ver cómo responde a las nuevas
terapias desarrolladas para curar la enfermedad endometriósica en humana, aliviar el dolor que produce o mejorar
las posibilidades de fertilidad en la mujer que la padece,
tanto de forma natural, como utilizando técnicas de reproducción asistida12.
120
P. González Ramos et al
Conclusiones
Agradecimientos
Por tanto, en cuanto a nuestro trabajo con este modelo de
inducción de endometriosis: interna y externa, que denominamos PGR- 1 hot dog creemos más que posible la siguiente
secuencia de hechos.
Al Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
Al equipo de microcirugı́a: Dra. González Pastor, Dra.
Pastor Oliver y al Dr. Gómez-Arrue Azpiazu.
Al personal del Servicio de Biomedicina y Biomateriales de
los Servicios de Apoyo a la Investigación de la Universidad
de Zaragoza: Alicia Arnal Ortiz, Aurora Garcı́a Encina, Luı́s
Mógica Lozano, Carmen Navarro Lapeña y Marı́a Pérez
Palomero.
A la Unidad de Apoyo a la Investigación, Anatomı́a Patológica: Dra. Alba de Martino Rodrı́guez.
A la Unidad de Apoyo a la Investigación y Separación
Celular: Dr. J .Godino.
1. El implante PGR-1 permanece viable y responde a las
hormonas ováricas. Es decir, se revasculariza y no se
necrosa.
2. El lı́quido estral generado por la mucosa uterina del
implante se vierte al peritoneo y a la sutura terminoterminal, ocasionando una reacción inflamatoria.
3. La reacción inflamatoria producida por el vertido de
lı́quido endometrial en peritoneo entre otros, provocarı́a
una peritonitis local, una neoangiogénesis local y a distancia, desencadenando un aislamiento del implante por
la grasa miometrial, vejiga e intestino, que impedirá
finalmente la salida de más lı́quido estral.
4. El lı́quido estral a distancia forma las vesı́culas más amarillentas, más densas, hipotéticamente el lı́quido más antiguo.
5. El lı́quido estral acumulado en el implante va adelgazando
el mismo, ya que se ha taponado su salida por el mecanismo anteriormente descrito, ocasionando un adelgazamiento de la pared de implante que formarı́a una vesı́cula
que contendrı́a un lı́quido más seroso, menos amarillento y
que alcanzada una presión determinada impedirı́a finalmente el funcionamiento de la mucosa uterina o producirı́a su fragmentación, liberando el contenido. Por este
motivo, a veces no visualizamos el implante completo.
6. El lı́quido estral proveniente de los cuernos uterinos,
incluido el cuerno uterino izquierdo abrazado por el
implante, drenarı́a por su espacio natural, sin ocasionar
dilatación intraluminal. Por tanto, creemos que la hiperemia y la dilatación de los ovarios en algunas ratas y dado
que se producen también a veces en el ovario contralateral al lado del implante, se producirı́a por el lı́quido
estral del implante y no como consecuencia de la obstrucción del cuerno uterino. Este hecho nos parece relevante por el especial tropismo que muestran las células
endometriales sobre el ovario y trompa, lugares de frecuente localización de endometriosis en humana.
Este nuevo tipo de autotransplante uterino en rata Wistar
nos puede ayudar a entender mejor los mecanismos fisiopatológicos implicados en la aparición de la endometriosis:
interna y externa.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
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Prog Obstet Ginecol. 2012;55(3):121—124
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
CASO CLÍNICO
Tumor de Krukenberg secundario a carcinoma de colon durante
el embarazo
Silvia Pérez López a,*, Ana Belén Partal Lorente a, Marı́a José Campos Pinel a,
Carmen Pallarés Ayuso a, Diego Alcalde Pérez b, Teresa Mena Ramı́rez a
y Juan Manuel Torres Martı́ a
a
b
Servicio de Obstetricia y Ginecologı́a, Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén, Jaén, España
Servicio de Anestesiologı́a y Reanimación, Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén, Jaén, España
Recibido el 28 de diciembre de 2010; aceptado el 4 de mayo de 2011
Accesible en lı́nea el 4 de febrero de 2012
PALABRAS CLAVE
Carcinoma de ovario;
Embarazo;
Tumor de Krukenberg
Resumen
El tumor de Krukenberg se define como aquel tumor metastásico en ovario uni o
bilateral que contiene cantidades importantes de células en anillo de sello y cuyo origen es
principalmente digestivo. La incidencia de tumores metastásicos en ovario es muy pequeña
(1-5%); asimismo la coincidencia de una masa ovárica de caracterı́sticas malignas metastásicas
con una gestación es ı́nfima.
Presentamos el caso de una mujer de 19 años que tras el diagnóstico de un adenocarcinoma
mucinoso de colon, a los 18 meses presenta un tumor de Krukenberg en la semana 29 de
gestación. En un primer momento se le realizó cesárea junto a cirugı́a resectiva del tumor. En
un segundo tiempo se le practicó cirugı́a citorreductora asociada a quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria hipertérmica, encontrándose actualmente en remisión clı́nica y en
seguimiento por el servicio de oncologı́a.
ß 2010 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Krukenberg tumor secondary to carcinoma of the colon during pregnancy
Ovarian carcinoma;
Pregnancy;
Krukenberg tumor
Abstract
Krukenberg tumor is defined as a metastatic uni- or bilateral ovarian tumor that
contains significant amounts of signet ring cells and whose origin is mainly gastrointestinal. The
incidence of metastatic tumors of the ovary is very small (1-5%), and that of the concurrence of an
ovarian mass with metastatic malignant features and pregnancy is negligible.
We report the case of a 19-year-old woman who, 18 months after diagnosis of a mucinous
adenocarcinoma of the colon, was diagnosed with a Krukenberg tumor in the 29th week of
pregnancy. Initially, cesarean section together with tumoral resection was performed. In a second
stage, cytoreductive surgery was performed with hyperthermic intraoperative intraperitoneal
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (S. Pérez López).
0304-5013/$ — see front matter ß 2010 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.08.009
122
S. Pérez López et al
chemotherapy. The patient is currently in clinical remission and is monitored by the oncology
service.
ß 2010 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La aparición de una masa ovárica durante la gestación presenta para el ginecólogo un reto en cuanto al diagnóstico
diferencial, las posibilidades de tratamiento y el momento de
su extirpación en caso de malignidad.
La aparición de un cáncer ovario durante el embarazo es
infrecuente; la incidencia de esta enfermedad oscila entre
1/10.000 a 1/50.000)1,2. La mayorı́a de las masas ováricas
presentan caracterı́sticas histológicas benignas del tipo
cistoadenoma o fibromas. Tan solo un 2-5% del total de
tumores ováricos diagnosticados durante el embarazo son
malignos; solo el 5-10% de estas masas ováricas malignas son
metastásicas y en muchos de los casos se desconoce la
localización del tumor primario3. Nuestro caso clı́nico está
entre esta escasa proporción de tumores ováricos malignos
metastásicos, concretamente un tumor de Krukenberg4.
Se presenta el caso singular de una joven de 19 años que,
tras ser diagnosticada y tratada de un adenocarcinoma mucinoso de colon descendente, aparece en el segundo trimestre
de embarazo un tumor de ovario metastásico con células en
anillo de sello.
Caso clı́nico
Paciente de 19 años de edad, primigesta de 29 semanas, que
acude a urgencias por malestar general, decaimiento, disnea
y dolor abdominal.
Como antecedentes personales de interés destaca una
intervención quirúrgica 18 meses antes por un adenocarcinoma mucinoso de colon descendente ulcerado y perforado
en estadio T4N0M0, habiendo recibido posteriormente
6 meses de quimioterapia sistémica adyuvante según
esquema Folfox, que finalizó 3 meses antes de quedar
embarazada.
Se trataba de una gestación no controlada hasta la semana
19 de gestación, ya que la paciente se encontraba en amenorrea tras la aplicación de la quimioterapia, que transcurre
con normalidad hasta el momento del ingreso, salvo un
episodio de cólico renoureteral derecho que fue resuelto
con analgesia en 48 h.
En la ecografı́a realizada al ingreso se detecta la presencia
de lı́quido libre intraabdominal en ambos flancos, en la región
subhepática y subesplénica, ası́ como una formación en el
hemiabdomen derecho que se extiende desde la pelvis hasta
la región subhepática (fig. 1).
Al segundo dı́a de ingreso se realiza una ecografı́a Doppler
que confirma la existencia de dicha masa con vascularización
interna de baja resistencia, indicativa de recidiva tumoral
dados los antecedentes personales de la paciente. También
se observa la presencia de ascitis hasta el nivel hepático y en
ambas gotieras parietocólicas hasta el nivel diafragmático.
La ecografı́a obstétrica muestra un feto único hembra en
posición cefálica con biometrı́a acorde a edad gestacional,
con Doppler umbilical normal y notch protodiastólico en
arteria uterina izquierda (fig. 2).
Se decide iniciar maduración pulmonar y se solicita una RM
que confirma el diagnóstico de posible neoformación ovárica
derecha sospechosa de malignidad.
Tras estudiar el caso decidimos, por interés fetal, esperar
hasta la semana 31 para programar una cesárea electiva y
laparotomı́a exploradora en el mismo acto quirúrgico.
El dı́a previo a la intervención, se realiza una paracentesis
evacuadora para mejorar la función respiratoria de la
paciente, extrayendo 3.800 cc de lı́quido ascı́tico.
La intervención quirúrgica consistió en una laparotomı́a
supra e infraumbilical: en un primer tiempo se realiza la
cesárea programada, con nacimiento de feto mujer con
Apgar de 7/8 y 1.630 g de peso, que ingresa en la UCI
pediátrica.
En un segundo tiempo se practica la exploración de la
cavidad abdominal y la toma del lı́quido ascı́tico para citologı́a, donde observamos una tumoración ovárica de aproximadamente 17 cm de longitud que presenta adherencias
laxas al peritoneo posterior y lacara inferior hepática. Posteriormente, se le practicó una ooforectomı́a derecha y cuña
de ovario izquierdo.
El informe anatomopatológico determinó que se trataba
de «metástasis de carcinoma de células en anillo de sello con
áreas de necrosis y hemorragia con perfil inmunohistoquı́mico
compatible con metástasis de adenocarcinoma de colon.
Cuña de ovario izquierdo sin alteraciones y citologı́a de
lı́quido ascı́tico positivo para células malignas. Fragmento
de epiplón sin infiltración y escasas células tumorales aisladas
en un ganglio extirpado de ı́leon terminal».
El postoperatorio cursó con normalidad hasta el octavo dı́a
post-intervención, cuando la paciente precisó ingreso en la
UCI debido a una trombosis de la vena cava superior
izquierda, tronco braquiocefálico y yugular del mismo lado,
secundaria a una infección del catéter de la vı́a central.
Figura 1
Visión laparoscópica del útero doble.
Tumor de Krukenberg secundario a carcinoma de colon durante el embarazo
Figura 2
123
Urografı́a intravenosa donde se evidencia la ausencia del sistema nefrourológico derecho.
Además, durante su estancia en la UCI debutó con un cuadro
de insuficiencia respiratoria severa, con derrame pleural y
pericárdico, y fue diagnosticada de gripe A. La paciente
presentó una evolución satisfactoria y fue dada de alta
una semana más tarde.
En seguimiento en servicio de oncologı́a, se decide, tras la
presentación en sesión clı́nica, su remisión a centro de
referencia para completar la cirugı́a de posible enfermedad
abdominal más quimioterapia intraperitoneal hipertérmica
tras el estudio de extensión extraabdominal negativo.
Se completan la omentectomı́a y la peritonectomı́a, y se
realiza una ooforectomı́a izquierda por quiste de ovario
sospechoso durante la intervención; asimismo se administra
quimioterapia intraperitoneal hipertérmica según protocolo
Sugerbaker durante 60 min a 42 8C.
En la anatomı́a patológica remitida se confirma la metástasis de carcinoma mucinoso con componente de células en
anillo de sello en el ovario izquierdo, el resto de las piezas
fueron negativas.
Un año después de la última cirugı́a, la paciente continúa
en seguimiento en la consulta de oncologı́a en estado de
remisión clı́nica.
Discusión
La asociación de cáncer de ovario y embarazo es muy infrecuente, ya que tan solo el 2-5% del total de los tumores
ováricos son malignos.
El ovario es una localización frecuente de metástasis de
determinados carcinomas primarios, siendo alrededor del 510% de los tumores ováricos de origen no primario5.
Durante el embarazo, la aparición de una masa ovárica
puede en muchas ocasiones llevarnos a pensar que estamos
ante un luteoma o una reacción luteı́nica exagerada6; es
excepcional la presencia de una masa maligna y más aún
de un tumor de Krukenberg. En la bibliografı́a nacional
solo hemos encontrado 2 casos publicados en los que el
primario era gástrico y se diagnosticó primero la masa en el
ovario4,7.
El tumor de Krukenberg fue descrito por primera vez
por Friedrich Krukenberg en 1896 y se define por dos
caracterı́sticas: en primer lugar, por la existencia de células
en anillo de sello en más o menos cantidad, acompañadas de
material mucógeno y proliferación sarcomatosa sobre un
estroma celular5. Por otro lado, es una variedad especial
de carcinoma metastásico cuyo origen más frecuente es
digestivo, preferentemente gástrico (40-70%), seguido de
intestino grueso (aproximadamente un 14%), aunque también
puede originarse en otros órganos que contengan glándulas
mucosas, como puede ser el páncreas (5%) o la vesı́cula biliar;
en muy raras ocasiones proviene de órganos extradigestivos,
como el tiroides, la mama o la vejiga8.
La edad promedio de presentación suele rondar los
40 años, siendo generalmente más jóvenes aquellas pacientes cuyo primario es gástrico o de mama que si proviene de
otro origen.
La clı́nica de estos tumores suele ser larvada y generalmente cuando son diagnosticados suelen estar en un estadio
avanzado. La coincidencia con la gestación puede adelantar
su diagnóstico, ya que el seguimiento ecográfico de las
pacientes gestantes puede diagnosticar una masa ovárica
de forma fortuita. El hecho de que la masa no fuera detectada en la ecografı́a de la semana 20 nos habla de la agresividad y la rápida evolución de dicha tumoración.
Durante la gestación, los sı́ntomas que pueden presentar
estas pacientes pueden ser enmascarados por los propios de
su estado. Ası́ la disnea, la sensación de plenitud o el dolor
abdominal pueden ser atribuidos a molestias propias del
embarazo.
El hecho que nuestra paciente presentaba un antecedente
de cáncer tan reciente nos hace sospechar la posibilidad de
que dicha masa sea metastásica.
En numerosos casos las metástasis ováricas se diagnostican antes de que el tumor primario7,9; incluso puede ocurrir
que la extensión de la enfermedad nos impida determinar su
origen4.
Las vı́as de diseminación metastásica al ovario de la
tumoración primaria del intestino pueden ser varias: por
continuidad, por vı́a linfática, hematógena o a través del
peritoneo4.
En general, el pronóstico es muy malo, con una supervivencia media de 3 a 10 meses. Clásicamente, solo un 10%
sobrevivı́a 2 años tras el diagnóstico. Los tumores primarios
124
de colon parecen tener mejor pronóstico que los de estómago, páncreas o mama7.
Con la puesta en funcionamiento de los programas de
cirugı́a citorreductora y quimioterapia intraperitoneal
parece que la supervivencia ha aumentado, aunque no existen aún datos tras estos procedimientos9—12. La aplicación de
quimioterapia intraperitoneal mejora la supervivencia y el
intervalo libre de progresión para el cáncer de ovario avanzado. Sus limitaciones están relacionadas con el uso del
catéter y la toxicidad del tratamiento13. En 1989, Sugerbaker, basado en el conocimiento de los mecanismos de implantación y desarrollo de células tumorales en el peritoneo,
propuso un tratamiento de intensificación terapéutico regional y la utilización de quimioterapia regional intraperitoneal.
Asociando hipertermia, se potencia el efecto terapéutico
regional induciendo un shock tóxico directo sobre las células
tumorales.
Su aplicación requiere la ausencia de enfermedad extraperitoneal previo a su realización. La aplicación de este
procedimiento en nuestra paciente parece fundamental para
explicar la ausencia de clı́nica en el momento actual y su
supervivencia tras el primer diagnóstico (2 años y medio).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
CASO CLÍNICO
Luteoma estromal ovárico como causa de virilización en la mujer
posmenopáusica
Daniel Abehsera Davó a,*, Mario Prieto Pozuelo b, David Hardisson Hernáez b,
Alicia Hernández Gutiérrez a, Ana López Carrasco a y Javier Riveiro Villanueva c
a
Servicio de Obstetricia y Ginecologı́a, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
Servicio de Anatomı́a Patológica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
c
Servicio de Endocrinologı́a, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b
Recibido el 23 de marzo de 2011; aceptado el 19 de julio de 2011
Accesible en lı́nea el 27 de octubre de 2011
PALABRAS CLAVE
Enfermedades del
ovario;
Hiperandrogenismo;
Hirsutismo;
Luteoma;
Virilización
KEYWORDS
Hirsutism;
Hyperandrogenism;
Luteoma;
Ovarian diseases;
Virilization
Resumen
Objetivo: Se presenta el caso de una paciente diagnosticada luteoma estromal de ovario con
efecto virilizante.
Material y métodos: Mujer de 67 años que presenta cuadro de virilización. A pesar de que no fue
posible detectar mediante pruebas de imagen ningún tumor productor de andrógenos, se decidió
someter a la paciente a una histerectomı́a y doble anexectomı́a debido a la fuerte sospecha
clı́nica y analı́tica de un tumor productor de andrógenos de origen ovárico.
Resultados: El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica demostró la presencia de un
luteoma estromal de ovario como causa del cuadro de virilización que presentaba la paciente.
Conclusiones: El luteoma estromal de ovario es una rara neoplasia ovárica que se presenta
habitualmente en mujeres posmenopáusicas y puede comenzar con sı́ntomas virilizantes o
derivados de un ambiente hiperestrogénico. En un 20% de los casos, se diagnostica como un
hallazgo incidental.
ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Ovarian stromal luteoma as a cause of postmenopausal virilization
Abstract
Objective: We report the case of a patient diagnosed with a stromal luteoma of the ovary with a
virilizing effect.
Material and methods: A 67-year-old woman presented with symptoms of virilization. Although
no androgen-producing tumor was detected on imaging tests, the patient underwent hysterectomy and double oophorectomy due to strong clinical and laboratory suspicion of an androgenproducing tumor of the ovary.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (D. Abehsera Davó).
0304-5013/$ — see front matter ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.09.004
126
D. Abehsera Davó et al
Results: Pathologic study of the surgical specimen showed the presence of an ovarian stromal
luteoma causing the patient’s virilization.
Conclusions: Ovarian stromal luteoma is a rare ovarian neoplasm that usually occurs in
postmenopausal women and may present as virilization or hyperestrogenism. In 20% of cases,
the diagnosis is incidental.
ß 2011 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El luteoma estromal de ovario es una rara neoplasia ovárica
que se presenta habitualmente en mujeres posmenopáusicas
y puede comenzar con sı́ntomas virilizantes o derivados de un
ambiente hiperestrogénico. En un 20% de los casos, se diagnostica como un hallazgo incidental1. Debido al pequeño
tamaño que suelen tener estos tumores, el diagnóstico suele
ser de exclusión, tras descartar otros tumores productores de
hormonas sexuales en otras localizaciones.
La escasa incidencia de estos tumores junto con la dificultad que plantea el diagnóstico por imagen de los mismos
convierten al luteoma del estroma ovárico en un reto diagnóstico.
Se presenta el caso de una paciente posmenopáusica que
acudió al servicio de ginecologı́a funcional remitida desde la
consulta de endocrinologı́a por un hiperandrogenismo clı́nico
y analı́tico de causa desconocida.
Caso clı́nico
Paciente de 67 años que acude a la consulta de ginecologı́a
funcional, remitida desde el servicio de endocrinologı́a, en
donde se encuentra en seguimiento por un carcinoma papilar
de tiroides, por la presencia de hirsutismo y virilización de
aparición en los últimos 6 meses, que hace sospechar la
presencia de un tumor de células de Sertoli-Leydig. La
paciente no presenta antecedentes familiares de interés y
como antecedentes personales destaca un carcinoma papilar
de tiroides tratado con yodo 131 en remisión completa e
hipertensión arterial controlada con tratamiento médico.
Como antecedentes ginecológico-obstétricos presenta una
edad de la menopausia a los 57 años y dos embarazos con
partos eutócicos. Realiza sus revisiones ginecológicas de
forma periódica.
En la inspección de la paciente destaca hirsutismo de
grado 12 según la escala de Ferriman-Galwey y obesidad
con un ı́ndice de masa corporal (IMC) de 32. Presenta una
exploración ginecológica normal, pero dificultosa por un
importante panı́culo adiposo.
Como pruebas de imagen se realizaron una tomografı́a
computarizada (TC) abdomino-pélvica y una ecografı́a ginecológica. En la TC se descarta patologı́a de origen suprarrenal. La ecografı́a mediante sonda abdominal/vaginal muestra
un útero en anteflexión irregular y no homogéneo, de 92 mm
(diámetro longitudinal) 60 mm (diámetro anteroposterior) 75 mm (diámetro transversal), con un endometrio
ecogénico y microquı́stico de 13 mm de espesor. Destacan 2
miomas intramurales de 32 mm en cara posterior y de 28 mm
en el borde derecho uterino. Los anejos no se visualizan y el
fondo de saco de Douglas aparece libre.
Dentro de las pruebas de laboratorio, destaca una testosterona de 4,39 ng/ml (valores normales de 0-1) y una testosterona libre de 7,5 pg/ml (valores normales de 0-3,2); ACTH,
cortisol basal, dehidroepiandrosterona sulfato, androstendiona y cortisol en orina dentro de valores normales.
Ante la sospecha de un tumor productor de andrógenos de
origen ovárico se decide programar una histerectomı́a y una
doble anexectomı́a por vı́a laparoscópica. En la laparoscopia
se observa un útero hipertrófico miomatoso y ambos ovarios
de aspecto atrófico, sin evidencia de patologı́a. Destaca la
presencia de una masa en el paraovario izquierdo de aproximadamente 2 cm. El resto de la cavidad abdominal presentaba un aspecto normal. Se realizó una histerectomı́a con
doble anexectomı́a laparoscópica. El post-operatorio de la
paciente cursó sin incidencias.
En la revisión en consulta un mes después de la cirugı́a, la
paciente presenta una recuperación completa de la intervención. Refiere que la cantidad de vello ha disminuido
ostensiblemente y un aclaramiento notable en su voz. En
la inspección se objetiva una disminución del hirsutismo
según la escala de Ferriman-Galwey que ahora refleja un
ı́ndice de 6. La exploración fı́sica es normal con una vagina
ciega y en la ecografı́a no se objetiva patologı́a. Con respecto
a las pruebas de laboratorio destaca un gran descenso de la
testosterona que ahora se sitúa en valores normales (0,
65 ng/ml).
Hallazgos macroscópicos: la pieza de histerectomı́a más
doble anexectomı́a pesaba 168 g y el útero medı́a
100 60 40 mm. A la apertura de la pieza, el canal endocervical se encontraba parcialmente ocupado por una formación polipoide de 6 5 mm, y en la cavidad endometrial
se identificaron otras dos formaciones polipoides, una de
23 11 mm y otra de 19 13 mm. En los cortes seriados,
el miometrio presentaba un espesor de 17 mm y el endometrio medı́a 1 mm. En el espesor del miometrio se observaron
dos miomas intramurales. El anejo izquierdo estaba compuesto por un ovario de 27 22 mm, en el que al corte
presentaba una tumoración de bordes nı́tidos, no encapsulada, y que mostraba una coloración pardo-amarillenta y una
consistencia firme (fig. 1). La trompa medı́a 50 10 mm y en
el paraovario se identificó un nódulo calcificado de
22 13 mm. El anejo derecho estaba compuesto por un
ovario de 25 10 mm y una trompa de 50 10 mm, ambos
sin alteraciones macroscópicas.
Hallazgos microscópicos: el nódulo descrito a nivel del
ovario izquierdo se corresponde con una proliferación neoplásica compuesta por células que se disponen de una forma
difusa, aunque también en pequeños cordones e islotes,
separados por delgados septos de tejido fibroconectivo con
abundantes vasos de pequeño calibre en su espesor (fig. 2).
Las células muestran un citoplasma amplio, eosinófilo y
ligeramente granular. Los núcleos son grandes, con una
Luteoma estromal ovárico como causa de virilización en la mujer posmenopáusica
Figura 1 El ovario izquierdo presentaba al corte una tumoración de 16 13 mm, bien circunscrita, de coloración pardoamarillenta.
Figura 2 Las células neoplásicas se disponı́an en sábana, o
formando cordones finos y pequeños nidos (HE 10).
127
Figura 3 Las células presentaban un citoplasma amplio, eosinófilo, ligeramente granular. Los núcleos eran grandes, de carioteca lisa, con un único nucléolo prominente. (HE 60).
Figura 4 Se identificaron células espumosas de citoplasma
claro adyacentes a finos tabiques fibroconjuntivos (Masson 20).
carioteca lisa y una cromatina en grumos finos, con un
prominente nucléolo (fig. 3). Alrededor de los tabiques fibroconectivos, las células muestran un citoplasma microvacuolado y de aspecto claro, con un núcleo similar al
anteriormente descrito (fig. 4). En todos los cortes estudiados, no se observaron zonas de hemorragia o necrosis, actividad mitótica, pleomorfismo ni atipia citológica. Con
técnicas de Oil-Red-O se demostró el contenido graso de
las microvacuolas en las células de citoplasma espumoso.
No se observaron cristales de Reinke. Con técnicas de inmunohistoquı́mica, las células tumorales fueron negativas para
citoqueratinas y mostraron una tinción intensa y difusa para
alfa-inhibina (fig. 5), calretinina y vimentina.
Discusión
Los tumores de células esteroideas son neoplasias infrecuentes que representan 0,1% del total de los tumores
ováricos. Estos se dividen en 3 subtipos: luteoma estromal,
tumor de células de Leydig y tumor de células esteroideas
Figura 5 Con técnicas de inmunohistoquı́mica, las células
presentaban una tinción citoplasmática frente a inhibina (inhibina 40).
128
sin otra especificación, que representa el 60% de estas
neoplasias2,3.
Los luteomas del estroma son tumores poco frecuentes
que se desarrollan en mujeres posmenopáusicas4. Se cree que
estas células neoplásicas esteroideas derivan del estroma,
originándose desde células luteinizadas, o sus precursores,
las células indiferenciadas fusiformes del estroma ovárico. En
un principio, se prefirió designar estos tumores simplemente
como parte del grupo de los tumores de células esteroideas,
evitando su subclasificación, y sobre la base de la morfologı́a
y no en relaciones histogenéticas. Esta controversia en la
terminologı́a hace que una evaluación precisa de la incidencia sea difı́cil. Sin embargo, más de un autor ha coincidido en
que un tumor pequeño, unilateral y bien circunscrito, compuesto de células luteinizadas sin cristaloides de Reinke, que
se encuentra dentro del estroma ovárico, especialmente
cuando se asocia a hipertecosis ovárica, indica un luteoma
estromal4,5. El caso presentado se adaptaba a estas caracterı́sticas.
Desde el punto de vista clı́nico, el sangrado vaginal anormal es el sı́ntoma inicial más común, presente en el 60% de las
pacientes. Un 12% las pacientes presentarán virilización.
Diversas series de casos clı́nicos (serie de Hayes y Scully6,
serie Taylor y Norris7) muestran asociación entre estos tumores y el desarrollo de patologı́a endometrial, cambios que
fueron atribuidos a la estimulación estrogénica prolongada y
constante. Cabe destacar la presencia en el caso presentado
de dos pólipos endometriales hallados tras la histerectomı́a.
Hasta en un 20% de los casos, el luteoma estromal puede ser
un hallazgo quirúrgico inesperado1. En pacientes con virilización, niveles séricos de testosterona de más de 2,0 ng/ml
con dehidroepiandrosterona sulfato normales y sin evidencia
de déficit de 21-hidroxilasa son muy sugestivos de un tumor
ovárico virilizante8.
En las imágenes ecográficas y de TC, estos tumores se
manifiestan como masas sólidas. El contenido de lı́pidos
produce abundantes áreas de baja atenuación en la TC,
alta intensidad de señal en las imágenes de resonancia
magnética nuclear (RM) potenciadas en T2 y T1 y el
aumento intenso en las imágenes de RM obtenidas tras
la administración de contrastes basados en gadolinio9. Sin
embargo, la intensidad de la señal en las imágenes de RM
potenciadas en T2 varı́a de acuerdo con el grado de
estroma fibroso dentro de los tumores10. Aunque los
tumores de células esteroides del ovario pueden ser
sospechados por la historia clı́nica y el análisis hormonal,
la RM es un método eficaz para la estadificación preoperatoria y puede ser apropiada para el diagnóstico de estos
tumores8.
Los luteomas son, en la mayorı́a de los casos, tumores de
pequeño tamaño, inferiores a los 3 cm de diámetro, y unilaterales. Son masas sólidas, bien circunscritas, pero no
encapsuladas y que presentan una coloración pardo-amarillenta, aunque en algunos casos muestran una coloración
rojiza1.
Microscópicamente, están compuestos por células ligeramente poligonales, de citoplasma amplio, eosinófilo y ligeramente granular. El núcleo es grande, muestra una
cromatina en grumos finos y destaca la presencia de un
nucléolo prominente y central. Las células se disponen de
una forma difusa, aunque se pueden disponer formando
pequeños cordones o nidos11. En un 20% de los casos, se
D. Abehsera Davó et al
pueden observar zonas de degeneración focal, con la formación de espacios irregulares similares a vasos o glándulas, y
que contienen células cargadas de lı́pidos o infiltrado inflamatorio crónico1.
El principal diagnóstico diferencial que se debe tener en
cuenta son las otras dos entidades de los tumores de
células esteroideas. El tumor de células de Leydig es
también un tumor benigno, unilateral, que se da en mujeres postmenopáusicas y que cursa con sı́ntomas virilizantes
en un 75% de los casos y que raramente se asocia con
manifestaciones estrogénicas3. El diagnóstico definitivo se
establece con la identificación de cristales de Reinke, que
son unas estructuras aciculares eosinófilas, que en los
cortes transversales tienen una morfologı́a hexagonal.
Además, y a diferencia del luteoma estromal, el tumor
de células de Leydig se acompaña de una hiperplasia
hiliar de células de Leydig más que de una hipertecosis
estromal.
El tumor de células esteroideas sin otra especificación
constituye el resto de los casos (60%) y se da en mujeres
ligeramente más jóvenes (43 años de media). Esta neoplasia cursa en un 50% de los casos con androgenismo y en
un 10% con sı́ntomas estrogénicos. Se trata habitualmente
de masas sólidas, bien circunscritas, y de mayor tamaño
que las dos entidades anteriores (8,4 cm de media) y de
color pardo-anaranjado, dependiendo de la concentración
de lı́pidos intracitoplasmáticos1,6. La importancia del diagnóstico de esta entidad es que en un 20% de los casos hay
afectación extraovárica en el momento del diagnóstico y
cursan con un comportamiento maligno entre un 25-43% de
los casos6.
El tratamiento de estos tumores consiste en su extirpación quirúrgica, ya que aunque el comportamiento maligno
de los mismos es excepcional6, la sintomatologı́a derivada
de la producción hormonal hace necesario el abordaje
quirúrgico. En el caso que nos ocupa, se decidió la realización de una histerectomı́a con doble anexectomı́a dada
la alta sospecha clı́nica y analı́tica de este tipo de tumores.
El reducido tamaño del luteoma estromal (16 13 mm) y
las caracterı́sticas ecográficas de estos tumores (aparecen
como masas sólidas de ecogenicidad moderada9,10) favorecieron la no visualización ecográfica del tumor. Además,
la obesidad de la paciente, con un IMC de 32, disminuye la
sensibilidad en la exploración ecográfica.
Conclusión
El luteoma estromal de ovario es una neoplasia muy rara,
que por su pequeño tamaño puede pasar inadvertida en las
técnicas de imagen. Los sı́ntomas derivados de un hiperestrogenismo, tales como una hiperplasia o un adenocarcinoma de endometrio, o signos de virilización y una
analı́tica compatible con estos trastornos, deben llamar
nuestra atención. Los datos clave para llegar a un diagnóstico certero son la búsqueda exhaustiva de cristales de
Reinke, cuya ausencia apoya el diagnóstico, y la presencia
de una hipertecosis estromal bilateral. Otro hecho relevante, por su importancia pronóstica, es no encuadrar esta
entidad en los tumores de células esteroideas sin otra
especificación, puesto que algunos cursan con un comportamiento maligno.
Luteoma estromal ovárico como causa de virilización en la mujer posmenopáusica
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
CASO CLÍNICO
Leiomioma vaginal
Carlos Javier Valdera Simbron a,*, Matilde Nievas Soriano b, Miguel Ángel Marti Romero a,
Francisco Pulido Fernandez b y Gabriel Fiol Ruiz a
a
b
Servicio de Ginecologı́a y Obstetricia, Hospital Torrecárdenas, Almerı́a, España
Servicio de Anatomı́a Patológica, Hospital Torrecárdenas, Almerı́a, España
Recibido el 24 de junio de 2011; aceptado el 25 de julio de 2011
Accesible en lı́nea el 21 de noviembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Mioma;
Leiomioma;
Vagina
Resumen
Los leiomiomas son los tumores pélvicos más frecuentes en la mujer. Habitualmente se localizan en el útero siendo inusual encontrarlos en otras localizaciones como la
vagina. Se presenta el caso de una paciente de 42 años que acude a consulta por una tumoración
de 2 años de evolución en zona vulvovaginal izquierda sin otra sintomatologı́a. Al examen se
palpa una tumoración en el labio mayor izquierdo que se extiende hacia fosa isquiorectal de unos
4 cm y que impronta hacia el recto pero sin infiltrarlo. La RMN de pelvis muestra una tumoración
de naturaleza sólida-quı́stica vulvar y/o vaginal probablemente de naturaleza neoplásica que no
involucra suelo pélvico y que llega hasta periné. Se realiza la extirpación del tumor por vı́a
vaginal sin complicaciones. El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de leiomioma
benigno. Se hace una revisión sobre el tema.
ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Vaginal leiomyoma
Myoma;
Leiomyoma;
Vagina
Abstract
Uterine leiomyomas are the most common pelvic tumors in women. These neoplasms
are usually found in the uterus and their development in other locations, such as the vagina, is
unusual. We report the case of a 42-year-old woman who presented with a 2-year history of a
tumor in the left vulvovaginal area with no other symptomatology. On examination, a tumor of
approximately 4 cm could be palpated inside the left labia majora. The tumor extended to the
ischiorectal fossa with an impression in the rectum but without infiltration. Pelvic magnetic
resonance imaging showed a solid-cystic vulvar and/or vaginal tumor of likely neoplastic origin
which did not involve the pelvic diaphragm and which reached the perineal area. Tumoral
enucleation was performed through the vaginal route, with no complications. Pathological study
confirmed a benign leiomyoma. A review of the topic is provided.
ß 2011 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(C.J. Valdera Simbron).
Los leiomiomas vaginales son tumoraciones poco frecuentes
en comparación con los de origen uterino. Algunas revisiones,
0304-5013/$ — see front matter ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.07.007
Leiomioma vaginal
como las realizadas por Ruggieri et al1 y Smitha et al2,
permiten estimar en unos 300 los casos publicados en la
literatura médica. Estas tumoraciones de origen benigno
pueden aparecer en el ligamento ancho, ligamento úteroovárico, ligamento útero-sacro, vagina y vulva3, pudiendo
llegar a alcanzar grandes tamaños. Habitualmente, son asintomáticas y su diagnóstico suele establecerse a partir de
hallazgos accidentales en el examen ginecológico, aunque en
ocasiones es la propia paciente quien las detecta4. Los
sı́ntomas más frecuentes son por compresión del tracto
urinario o dispareunia.
Caso clı́nico
Paciente de 42 años de edad, que acude a consulta por
tumoración en zona vulvovaginal izquierda de 2 años de
evolución. No refiere sintomatologı́a urinaria ni trastornos
menstruales. Sin antecedentes de interés, salvo tres gestaciones, dos cesáreas y un aborto. La última citologı́a fue
tomada 3 meses antes de la consulta y muestra cambios
inflamatorios y metaplasia escamosa.
Al examen ginecológico se observan genitales externos de
apariencia normal. A la palpación encontramos una tumoración de unos 4 cm que abarca el labio mayor izquierdo y la
zona isquiorrectal del mismo lado, no fija a planos profundos,
bien encapsulada e indurada. Dicha tumoración era palpable
al tacto rectal y no daba la impresión de compromiso de la
mucosa rectal.
Se intenta punción con aguja intramuscular obteniéndose
escaso material serosanguinolento que se remite para estudio a anatomı́a patológica.
Figuras 1 y 2 RM de pelvis que en secuencia sagital muestra en
la zona vulvovaginal izquierda una imagen sólida, bien definida,
hipointensa en T1 e hiperintensa en T2.
131
Se solicita una RM, que muestra una imagen adyacente a la
región vulvovaginal izquierda, de apariencia sólida, bien
definida que involucraba el músculo y el tendón del obturador
interno, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, que medı́a
3,73 4,87 cm en la secuencia sagital y 7,10 3,65 cm en
la secuencia coronal (figs. 1 y 2). La imagen involucraba la
región vaginal, los labios menor y mayor izquierdos y se
extendı́a hasta el suelo del periné. Dicha imagen poseı́a áreas
de degeneración quı́stica y compromiso vaginal contralateral. No habı́a evidencia de compromiso del suelo pélvico, ni se
identificaron imágenes lı́ticas o erosivas del plano óseo. La
vejiga urinaria no mostró anomalı́as (fig. 3).
Se diagnostica como tumoración vaginal de probable etiologı́a benigna y se propone su extirpación quirúrgica. Se
realiza la extirpación del tumor por vı́a vaginal mediante
una incisión longitudinal en la cara lateral izquierda cerca del
introito. Se disecó la cápsula y se concluyó la extracción
tumoral por enucleación (fig. 4). Se realizó el cierre primario
con afrontación por planos del defecto utilizando sutura
reabsorbible. No hubo complicaciones durante la cirugı́a y
la evolución postoperatoria fue favorable siendo dada de alta
al segundo dı́a de la intervención.
El examen macroscópico mostró una tumoración de
7 4 3 cm de color blanco-grisáceo, multilobulada, de
consistencia firme y superficie algo irregular (figs. 5 y 6).
El estudio microscópico fue compatible con el diagnóstico de
leiomioma (figs. 7 y 8).
Discusión
Aunque en la mayorı́a de casos los miomas son de origen
uterino, su presencia ha sido descrita en diferentes tejidos,
entre ellos el vaginal.
Sabemos que tanto la mucosa como la submucosa vaginal
están rodeadas por una capa muscular compuesta por fibras
circulares y longitudinales a partir de las cuales pueden
formarse los leiomiomas5; otros autores proponen que
podrı́an originarse de restos embrionarios musculares de
alguna arteria local5,6. El papel de los estrógenos y del factor
de crecimiento epidérmico en su evolución y crecimiento ha
sido estudiado y demostrado, ası́ como su posible relación con
anormalidades citogéneticas, siendo la eliminación parcial
del cromosoma 7 la que se halla con mayor frecuencia7.
Los leiomiomas vaginales han sido descritos en pacientes
de diferentes edades, siendo la edad media de presentación
los 40 años, con un tamaño que varı́a desde los 3cm hasta los
Figura 3
Corte coronal de la lesión.
132
C.J. Valdera Simbron et al
Figura 4
Exéresis del tumor vı́a vaginal.
Figura 5
Tumor extirpado.
Figura 6 Sección transversal que muestra el patrón fasciculado y tonalidad blanco-nacarada del leiomioma, con un aspecto
uniforme, sin focos de necrosis y buena delimitación de la
tumoración.
Figura 7 Sección histológica (HE 20) que nos muestra una
neoformación de alta densidad celular, con un patrón fascicular,
y elementos celulares dispuestos en remolinos.
Figura 8 Sección histológica (HE 40) que nos muestra a mayor
aumento los detalles celulares de leiomiocitos con núcleos fusiformes caracterı́sticos de puntas romas, sin rasgos de atipia, de
gran isomorfismo, sin mitosis y citoplasmas amplios eosinófilos.
15 cm, siendo la media 5cm. Pueden aparecer en cualquier
capa vaginal pero son más frecuentes los de la submucosa8,
encontrándose la mayorı́a en la pared anterior y solo un 1020% en las paredes laterales. Generalmente, son de consistencia fibrosa y firme pero pueden presentar cambios degenerativos y llegar a ser de consistencia blanda o mixta9.
Su procedencia no sólo se limita al músculo vaginal;
también puede ser de origen vesical, uretral, vascular, cervical, rectal o anal. Si son de origen uretral o vesical suelen
ubicarse en la lı́nea media de la pared vaginal anterior y
pueden ser endovesicales, intramurales o extravesicales,
siendo los primeros los más frecuentes. Estos miomas de
origen urológico se diferencian de los vaginales por estar
adheridos a la vejiga o a la uretra10.
Aunque los leiomiomas vaginales suelen aparecer de
forma aislada, Brown et al. describieron en 1975 el caso
de una paciente en el que además de un leiomioma
vaginal presentaba otros en el labio, el esófago, el estómago y el útero11.
Por lo general, son asintomáticos y su hallazgo suele ser
fortuito en los exámenes ginecoobstétricos rutinarios o en
Leiomioma vaginal
procedimientos diagnósticos o quirúrgicos. Cuando presentan
sintomatologı́a, esta se relaciona frecuentemente con el
tracto urinario e incluye: dificultad para orinar, disuria y
poliaquiuria. El sı́ntoma ginecológico más frecuente es la
dispareunia; sin embargo, muchas pacientes solo describen
una masa que protruye hacia la vagina12. Otras manifestaciones inusuales suelen ser la menometrorragia, la aparición de
un divertı́culo uretral o un cistocele3.
Aunque la clı́nica y el examen ginecológico nos pueden
guiar hacia el diagnóstico, a veces es necesario el apoyo de
algún estudio de imagen6,8. Las caracterı́sticas de la imagen
obtenidas por ultrasonido, tomografı́a o por RM se asemejan a
la de un mioma cervical5 y en caso de duda se recomienda
realizar biopsia mediante punción por vı́a vaginal, ya que el
diagnóstico de certeza se hace mediante examen histológico13. Dentro del diagnóstico diferencial están los quistes de
Gartner, de Bartolino o de las glándulas de Skene; también
debemos pensar en los divertı́culos uretrales, el uretrocele,
el cistocele, el rectocele y los neurofibromas, entre otros6,8.
La degeneración sarcomatosa es poco frecuente, aunque
más común en los leiomiomas localizados en la pared vaginal
posterior14, por lo que una vez diagnosticado se aconseja su
extirpación quirúrgica por vı́a vaginal o abdominal. La mayorı́a de los autores prefieren la exéresis mediante enucleación
por vı́a vaginal, a menos que sea muy grande y esté localizado
en el fondo del saco anterior, en cuyo caso se prefiere el
abordaje abdominal6,10,13. Aunque la recurrencia de estos
tumores es muy rara, algunos autores recomiendan su extirpación «en bloque» para evitar cualquier posibilidad9.
Conclusiones
Los leiomiomas vaginales son tumores benignos muy raros, de
crecimiento lento, generalmente únicos, más comunes en la
pared anterior y casi siempre asintomáticos. Aunque no se
conoce bien su etiologı́a, parece que la exposición a estrógenos tiene un papel importante. Los sı́ntomas están en
relación con el tamaño y *L localización. La clı́nica y la
exploración fı́sica suelen ser suficientes para el diagnóstico,
aunque a veces es necesario el apoyo con pruebas de imagen
como la ecografı́a o la RM. Una vez diagnosticados, se prefiere
133
extirparlos para evitar cambios sarcomatosos. La enucleación vı́a vaginal parece ser la mejor opción.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
CASO CLÍNICO
Hidroadenoma papilı́fero vulvar. Presentación de un caso
Natalia Fischer Suárez a,*, Miguel Aragón Albillos a, Bélgica Márquez Lobo b,
Elia Marı́a Dionis Sánchez a y Marı́a Angustias Torres Rodrı́guez a
a
b
Unidad Clı́nica de Gestión de Obstetricia y Ginecologı́a, Hospital Torrecárdenas, Almerı́a, España
Servicio de Anatomı́a Patológica, Hospital Torrecárdenas, Almerı́a, España
Recibido el 15 de abril de 2011; aceptado el 25 de mayo de 2011
Accesible en lı́nea el 8 de noviembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Glándulas análogas a las
mamarias;
Hidroadenoma
papilı́fero;
Neoplasias vulvares
KEYWORDS
Hidradenoma
papilliferum;
Mammary-like glands;
Vulvar neoplasms
Resumen
El hidroadenoma papilı́fero (HP) es un tumor benigno de la vulva infrecuente que
crece principalmente en la piel de la región anogenital de mujeres adultas. Puede plantear
problemas de diagnóstico diferencial con los quistes y abscesos de la glándula de Bartolino, con
el lipoma y con lesiones vulvares premalignas/y malignas. Se ha sugerido que pudiera derivar
de glándulas análogas a las mamarias dispuestas a lo largo de la región vulvar y perineal
femenina.
Presentamos un caso de HP que se extirpó en una mujer de 32 años que tenı́a el antecedente
de un parto por cesárea 5 meses atrás.
ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Hidroadenoma papilliferum: a case report
Abstract
Hidroadenoma papilliferum (HP) is a rare benign tumor of the vulva that grows
mainly in the skin of the anogenital region of adult women. The differential diagnosis between
this neoplasm and Bartholin cysts and abscesses, lipoma and some premalignant and malignant
vulvar lesions can be difficult. HP may arise from mammary-like glands located in the vulvar and
perineal region of women.
We report a case of HP that was removed in a 32-year-old woman who had undergone a
cesarean delivery 5 months previously.
ß 2011 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(N. Fischer Suárez).
El hidroadenoma papilar es un tumor benigno poco frecuente
que aparece fundamentalmente en la región anogenital de
mujeres en edad fértil. Normalmente el tumor tiene un
0304-5013/$ — see front matter ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.05.010
Hidroadenoma papilı́fero vulvar. Presentación de un caso
135
crecimiento lento, es asintomático y suele localizarse en el
labio mayor vulvar seguido del menor. Su diagnóstico clı́nico
puede resultar dificultoso, confundiéndose en ocasiones con
quiste de Bartolino o incluso lesiones vulvares malignas.
Caso clı́nico
Paciente mujer, de 32 años, de origen eslavo, que acude al
servicio de urgencias de ginecologı́a por la presencia de una
tumoración en el clı́toris, sin sı́ntomas acompañantes y que
ha crecido de forma rápida en los últimos meses.
Se trata de una paciente obesa, de 125 kg de peso, con el
antecedente de una quistectomı́a laterocervical derecha que
fue realizada en su paı́s de origen (desconociéndose el resultado del estudio anatomo-patológico) y 2 partos por cesárea
(la primera hace 4 años y la última 5 meses antes de su
consulta).
En la exploración, destaca una tumoración de unos 3 cm
de tamaño, en la zona vulvar, que presenta un aspecto
quı́stico, con un punto en el extremo distal por donde destila
una secreción serosanguinolenta (fig. 1).
Tras realizar los estudios preoperatorios pertinentes, la
paciente se interviene quirúrgicamente, encontrando una
formación pedunculada unida al clı́toris mediante un tallo
fibroelástico, en la que se aprecian dos porciones claramente
diferenciadas: una con aspecto quı́stico y otra con aspecto
granuloso. El estudio anatomo-patológico ofreció el siguiente
resultado: «fragmentos de lesión exofı́tica, de arquitectura
papilı́fera, cuyo epitelio está constituido por una hilera de
células cúbicas, de citoplasma claro, con núcleos vesiculosos
sin nucleolo visible, de contornos lisos, apoyados sobre una
capa de células mioepiteliales (fig. 2), con un estroma de
tejido conectivo fibroso compatible con hidroadenoma papilı́fero vulvar».
Dicha celularidad resultó positiva para citoqueratina
7 (fig. 3), marcador de tejido mamario y P63, marcador de
Figura 2 Células columnares con citoplasma claro y núcleo
vesiculoso apoyada sobre una capa de células mioepiteliales.
Figura 3 Inmunotinción de la muestra con citoqueratina 7,
marcador de epitelio mamario.
célula mioepitelial, con un ı́ndice de proliferación celular
(ki 67) < al 10%.
Cuatro meses después de la intervención la paciente no ha
presentado nueva sintomatologı́a.
Discusión
Figura 1 Tumoración dependiente de clı́toris de unos 3 cm de
tamaño no dolorosa a la palpación y en la que se aprecia punto
sangrante por el que destila secreción serosanguinolenta.
El hidroadenoma papilar se ha considerado tradicionalmente
como un tumor derivado de las glándulas apocrinas presentes
en la zona anogenital femenina. Fue en 1991, al describirse
las glándulas mamarias anogenitales (MLG), cuando se descubrió su verdadera histiogénesis como consecuencia de sus
similitudes tanto histológicas como de localización.
Estas glándulas se localizan en el estroma subepidérmico y
se disponen formando una elipse constituida por la región
clitoridea, el surco interlabial, la horquilla vulvar, el periné y
la región perianal1. La presencia de glándulas análogas a las
mamarias en la región anogenital explicarı́a el desarrollo de
lesiones propias de la mama en la zona vulvar, tales como
136
cambios en la lactancia, adenoma, fibroadenoma e incluso
enfermedad de Paget vulvar.
En un principio se pensó que las MLG derivaban de tejido
mamario supernumerario procedente de las llamadas «lı́neas
de leche»; posteriormente se comprobó que esto no podı́a ser
cierto por distintas razones2:
— Las MLG presentan diferencias con el tejido mamario con
una configuración más sencilla y un epitelio acinar diferente.
— El número de glándulas es mucho mayor del que cabrı́a
esperar en caso de que se tratara de tejido mamario
rudimentario.
— En los distintos estudios realizados con embriones humanos
no se han encontrado estructuras comparables con la
mama más allá de la región pectoral y axilar.
— Durante el desarrollo embrionario existe una importante
diferencia, tanto de tiempo como de espacio, entre el
desarrollo mamario (más precozmente) y el desarrollo de
la zona labioescrotal.
En cuanto a su estructura, las MLG varı́an desde simples
glándulas tubulares con un suave contorno a formas más
complicadas ramificadas y lobuladas.
Las MLG se diferencian claramente de las glándulas ecrinas y apocrinas en el tipo de epitelio, columnar alto y con
hocicos en la zona apical, la formación de divertı́culos, las
ramas y los lobulillos, además estas glándulas pueden presentar receptores de estrógenos y progesterona, no apareciendo esta posibilidad en las ecrinas y apocrinas. A pesar de
ello las MLG están estrechamente relacionadas con las glándulas ecrinas y pueden presentar un segmento metaplásico
apocrino, al igual que las glándulas mamarias2.
A continuación, se expone un listado de las distintas
lesiones que pueden aparecer en la zona anogenital y que
se consideran derivadas de las MLG:
— Glándula mamaria lactante: se caracteriza por la presencia de una inflamación durante el embarazo o inmediatamente después de este; es raro que aparezca tras el primer
embarazo (normalmente comienza en el segundo). El
tejido lactante puede involucionar espontáneamente pero
habitualmente persiste tras la lactancia o recurre en los
siguientes embarazos. La edad de la paciente se encuentra
entre 23 a 39 años. El tumor mide entre 1 y 7 cm y suele ser
pedunculado. Su localización suele ser el labio mayor
seguido del menor y el clı́toris. En algunas ocasiones la
lesión puede excretar leche confirmándonos el diagnóstico, en el resto de casos el diagnóstico será histológico.
— Fibroadenoma: rara vez relacionado con la gestación. La
edad de las pacientes se encuentra entre 14 y 50 años. El
tamaño varı́a de 1,7 a 16 cm y suelen ser quı́sticos.
— Hidroadenoma papilar: tumor que aparece casi exclusivamente en la región anogenital de mujeres en edad reproductiva, especialmente en la cuarta década de la vida3.
Suele aparecer en el labio mayor seguido del labio menor,
derivados de las MLG acumuladas en el surco interlabial1.
Suele ser asintomático aunque en ocasiones puede aparecer purito, sangrado o molestias por un crecimiento
N. Fischer Suárez et al
excesivo1. El tamaño no supera los 3 cm1. Histológicamente, presentan una combinación de dos o más patrones
arquitecturales. Las asociaciones más frecuentes son:
papilar y quı́stico, o sólido y tubular1. En casos infrecuentes se ha relacionado con enfermedad de Paget o adenocarcinoma invasivo4,5.
— Enfermedad de Paget extramamaria.
— Adenocarcinoma invasivo.
El tratamiento de elección del hidroadenoma papilar es la
escisión local, siendo su pronóstico excelente y sin posibili6
dades de recurrencia . Si existe alguna duda sobre la benignidad del tumor, se realizará una escisión con amplios
márgenes7.
Kazakov et al. demostraron la presencia del virus del
papiloma humano en 4 de 15 casos de hidroadenoma papilar
con metaplasia y en 3 de 16 hidroadenomas papilares convencionales. Esto sugiere una relación causal entre el virus
del papiloma humano y el hidroadenoma papilar, especialmente con el subtipo 53, aunque esta teorı́a no está confirmada aún8.
Sólo hay descritos 17 casos de hidroadenoma papilar
extragenital9,10, siendo la localización más frecuente la piel
de la cabeza y del cuello seguida de las extremidades.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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OBSTETRICIA Y
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CASO CLÍNICO
Rotura de vasa previa: comunicación de un caso y revisión
de la literatura
Edurne Mazarico Gallego *, Esther Valladares Pérez, Isabel Garcı́a-Penche Santillán,
Marı́a Dolores Gómez Roig y Josep Maria Lailla Vicens
Servicio de Obstetricia y Ginecologı́a, Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
Recibido el 19 de julio de 2011; aceptado el 26 de agosto de 2011
Accesible en lı́nea el 30 de noviembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Cordón umbilical;
Hemorragia perinatal;
Inserción velamentosa;
Placenta;
Vasa previa
KEYWORDS
Placenta;
Perinatal hemorrhage;
Umbilical cord;
Vasa previa;
Velamentous cord
insertion
Resumen
La vasa previa es una situación que se produce cuando vasos fetales intramembranosos aberrantes, procedentes de la placenta o del cordón umbilical, atraviesan el orificio cervical
interno y se sitúan por delante de la presentación fetal. Su incidencia es de 1/2.000-1/3.000
embarazos, y la mortalidad perinatal asociada es del 52-66%, aproximadamente. La reducción de
esta elevada mortalidad se basa en su diagnóstico prenatal.
Exponemos a continuación el caso clı́nico de una gestante, con controles obstétricos correctos,
que acude a urgencias a las 34,5 semanas por rotura prematura de membranas, objetivándose un
lı́quido amniótico hemático y bradicardia fetal severa, por lo que se realiza una cesárea urgente,
naciendo una niña con anemia severa, que ingresa en la unidad de neonatologı́a, presentando
buena evolución posterior.
Presentamos también una revisión de la literatura de los años 1980 al 2008, a través de Medline,
usando las palabras «vasa previa».
ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Rupture of vasa previa: case report and review of the literature
Abstract
Vasa previa is a condition in which the intramembranous fetal blood
vessels within the placenta or umbilical cord cross the internal os and become trapped
between the fetus and the opening of the birth canal. The incidence of this entity varies from
1/2000 to 1/3000 pregnancies and the associated perinatal mortality rate has been reported
to be as high as 52-66%. Reduction of this high perinatal mortality depends on prenatal
diagnosis.
We report the case of a pregnant woman with no abnormalities in antenatal visits who
presented to the emergency service at 34.5 weeks of pregnancy due to premature rupture of
membranes, at which time blood-stained amniotic fluid and severe fetal bradycardia were
noted. An emergency cesarean section was performed. A female neonate was delivered with
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Mazarico Gallego).
0304-5013/$ — see front matter ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.08.014
138
E. Mazarico Gallego et al
severe anemia. The neonate was admitted into the neonatology unit and subsequent outcome
was favorable.
We also provide a review of the literature published between 1980 and 2008 using Medline,
with the key words ‘‘vasa previa’’.
ß 2011 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La vasa previa es el término que describe la situación en que
vasos fetales intramembranosos aberrantes cruzan el segmento inferior uterino, por delante de la presentación fetal.
Se puede asociar a una inserción velamentosa del cordón
umbilical (inserción fuera de la placa corial) o a placenta
bipartita o lóbulo succenturiato (cotiledones accesorios), por
lo que debe descartarse sistemáticamente en estos casos.
Su incidencia es de 1/2.000-1/3.000 embarazos y se asocia
a una elevada mortalidad perinatal (52-66%).
Entre los principales factores de riesgo se encuentran la
inserción velamentosa del cordón umbilical, placenta de
inserción baja o con alteraciones anatómicas, gestaciones
múltiples y fecundación in vitro.
El diagnóstico prenatal es muy difı́cil, y se debe realizar
por ecografı́a (mejor transvaginal), al visualizar el segmento
uterino inferior y el OCI, por detrás del cual se encontrará una
estructura econegativa indicativa de cordón umbilical que se
confirmará con Doppler color.
El riesgo de esta situación radica en la falta de protección
de los vasos umbilicales por la gelatina de Wharton y en que la
gran adherencia de éstos a las membranas hace que, en caso
de rotura artificial o espontánea de estas se produzca una
hemorragia masiva, riesgo de pérdida del bienestar fetal y
una alta mortalidad.
La reducción de esta alta mortalidad perinatal se basa en
el diagnóstico prenatal.
El seguimiento de la gestación es el habitual si no hay
complicaciones. Si el diagnóstico es prenatal se debe realizar
una cesárea electiva a las 37-38 semanas, y si se produce una
rotura de la vasa previa se debe realizar una cesárea urgente.
Los controles analı́ticos trimestrales fueron normales, con
serologı́as infecciosas negativas e inmunidad para rubéola y
grupo sanguı́neo 0 Rh positivo. En la ecografı́a morfológica de
las 20 semanas y la ecografı́a del tercer trimestre sólo cabe
destacar un mioma en cara anterior uterina de 36 20 mm;
crecimiento fetal dentro de la normalidad (percentil 50) y
placenta en cara posterior.
La paciente acude al servicio de urgencias a las 34,5
semanas por rotura prematura de membranas y metrorragia
moderada coincidiendo con esta, desde donde se procede a
su ingreso. A la exploración fı́sica, se objetiva lı́quido amniótico hemático, cérvix posterior, de consistencia dura, formado y permeable a un dedo en todo su canal. Se realiza
registro cardiotocográfico externo (RCTG) (fig. 1), donde se
constata dinámica uterina irregular y bradicardia severa a los
20 min de colocar RCTG, por lo que se practica una cesárea
urgente por riesgo de pérdida de bienestar fetal, con anestesia raquı́dea. Se obtiene un recién nacido de sexo femenino, de 2.235 g de peso, con un Apgar 5-6-7 y palidez
mucocutánea severa, que ingresa en el servicio de neonatologı́a con hemoglobina de 10 g/dl y hematocrito del 32%.
En el momento de la histerotomı́a segmentaria baja y de la
extracción fetal, se observa la rotura de vasa previa y tras el
alumbramiento se objetiva inserción velamentosa del cordón
(figs. 2A y 2B). Se envı́a la placenta al servicio de anatomı́a
patológica.
Durante la estancia en hospitalización (puerperio inmediato), la paciente presenta anemia moderada (hemoglobina
de 9,2 g/dl y hematocrito del 26%) que requiere de ferroterapia por vı́a oral, con evolución posterior favorable, dándose
el alta a los 4 dı́as poscesárea. El neonato es dado de alta a los
10 dı́as de vida presentando buena evolución y ausencia de
complicaciones tras transfusión y fototerapia.
Caso clı́nico
Paciente de 32 años de edad, gestante de 34,5 semanas, que
ingresa en nuestro centro vı́a servicio de urgencias con el
diagnóstico de rotura prematura de membranas pretérmino y
metrorragia del tercer trimestre.
Como antecedentes personales de interés cabe destacar
apendicectomı́a en la infancia y hábito tabáquico de 5 cigarrillos dı́a. De entre los antecedentes ginecoobstétricos cabe
mencionar menarquia a los 12 años, con ciclo menstrual 4/28
y fórmula obstétrica 0.0.2.0, con una interrupción voluntaria
del embarazo y un aborto espontáneo de 8 semanas por
amenorrea.
El curso del embarazo actual es estrictamente normal
hasta la semana 14, momento en el que es derivada desde
su centro de atención primaria al Hospital Sant Joan de Déu
por resultados del cribado del primer trimestre alterados.
Riesgo de trisomı́a 21 de 1/240 y riesgo de trisomı́a 18 de
1/9.400. Se realiza una amniocentesis, que revela una
dotación cromosómica normal, 46XX.
Figura 1
Registro cardiotocográfico al ingreso.
Rotura de vasa previa: comunicación de un caso y revisión de la literatura
Figura 2
A y B Placenta, donde puede observarse inserción velamentosa del cordón.
los 5 min < 7, un 18% necesidad de transfusión y un 9% de
mortalidad neonatal, asociada a un caso de gestación gemelar en que se tuvo que practicar una cesárea a las 27 semanas
de gestación por hipertensión gestacional, amenaza de parto
pretérmino y coagulopatı́a, en que uno de los 2 fetos resultó
muerto a los 3 dı́as de vida, como causa directa de shock
hipovolémico y hemorragia intraventricular como consecuencia de la vasa previa.
En el 46% de los casos (39 de los 83 casos), el diagnóstico fue
durante el trabajo de parto o después del nacimiento y del
alumbramiento, al realizar la inspección de la placenta y
del cordón umbilical. De estos casos, el 29% no tuvo sangrado
vaginal, de los cuales solo el 16% presentó un Apgar a los 5 min
< 7 y solo el 16% de los recién nacidos requirieron transfusión.
Sin embargo, la mortalidad en este grupo fue del 41%.
En cambio, de los casos con diagnóstico intraparto o
posparto, el 71% presentó sangrado vaginal, el 48% tuvo
un Apgar a los 5 min < 7 y el 59% de los recién nacidos
requirieron transfusión sanguı́nea por anemia severa. En
contraposición, en este grupo la tasa de mortalidad fue de
un 14%, muy inferior al grupo que no habı́a presentado
sangrado intraparto.
Con el análisis de todos estos casos revisados, se evidencia
que el diagnóstico prenatal de la vasa previa sigue siendo aún
hoy en dı́a, un reto difı́cil ya que en casi la mitad de los casos
el diagnóstico fue intraparto o posparto, y la mortalidad en
este grupo no deja de ser despreciable.
Entre todos los métodos diagnósticos, la ecografı́a es el
menos invasivo y es, por tanto, el de elección, pero lo más
importante es determinar en qué casos debe realizarse esa
ecografı́a para excluir la existencia de vasa previa.
El estudio anatomopatológico de la placenta informa de
placenta de 410 g y 17 cm, con longitud de cordón umbilical
de 16 cm que presenta al corte 3 estructuras vasculares con
inserción velamentosa de 9 cm.
Discusión
Revisando la literatura desde 1980 a través de Medline
usando las palabras «vasa previa», hemos encontrado 83
casos publicados de vasa previa: 53 casos de una serie
revisada por Fung y Lau, 3 casos publicados por Fung y Lau1,
19 casos de Lee et al.2, 1 caso de Kashiwagi et al.3, 3 casos
de Hasegawa et al.4, 1 caso de Jantarasaengaram et al.5,
2 casos de Regis et al.6 y otro de Carbonnel et al.7 (tabla 1).
Hemos analizado conjuntamente todos los casos, diferenciando en primer lugar, si el diagnóstico habı́a sido prenatalmente, intraparto o después del parto. De cada grupo hemos
estudiado si habı́an tenido historia de sangrado vaginal, el
Apgar del recién nacido a los 5 min, si hubo anemia fetal o
necesidad de transfusión fetal y la tasa de supervivencia.
De todos los casos analizados, en el 54% se habı́a realizado
un diagnóstico prenatal de vasa previa. De estos casos, el 75%
no presentaron clı́nica de sangrado vaginal anteparto ni
intraparto, y en cambio, el 25% tuvo sangrado anteparto.
Del primer grupo, con diagnóstico prenatal de vasa previa y
sin presentar ningún tipo de clı́nica asociada, no ha habido
ningún caso de Apgar inferior a 7, ni necesidad de transfusión
o reanimación neonatal y la mortalidad ha sido del 0%. En
relación con el segundo grupo, con sangrado vaginal a pesar
del diagnóstico y control prenatal, un 0,09% tuvo un Apgar a
Tabla 1
139
Casos revisados de vasa previa
Momento de diagnóstico
Casos
Prenatal
Sin sangrado vaginal
Sangrado vaginal
Intraparto o después parto
Sin sangrado vaginal
Sangrado vaginal
44
33
11
38
12
27
Apgar 5 min < 7
Anemia o transfusión
Mortalidad
0
1
0
2
0
1
2
13
2
16
5
4
140
Oyelese et al.8 recomiendan la realización de ecografı́a
transvaginal y/o amnioscopia antes de la rotura de membranas en todas aquellas pacientes clasificadas como de alto
riesgo. En este grupo se incluirı́an aquellas pacientes con
placentas bilobuladas y succenturiatas, gestaciones múltiples, gestaciones conseguidas por FIV, inserciones bajas del
cordón y aquellas en las que mediante exploración digital se
palpa un vaso o banda amniótica. Daly-Jones at al.9, añaden a
este grupo de riesgo a las pacientes con placenta de inserción
baja y recomiendan realizar el cribado también en ellas.
El diagnóstico diferencial ecográfico de placenta previa
incluye asa libre de cordón, sinus vascular placentario marginal, banda amniótica y despegamiento de membranas,
aunque el uso del Doppler color ayuda a establecer el diagnóstico en estos casos.
Catanzarite et al.10 en su estudio reportan una especificidad del 91% en el diagnóstico ecográfico de vasa previa. No
pudieron especificar la sensibilidad, ya que no se pudieron
seguir todas las gestaciones hasta su término. Los autores
sugieren hacer el cribado de vasa previa al final del primer
trimestre o al principio del segundo en aquellas pacientes que
presentan placenta bilobulada de inserción baja o en aquellos que presentan placenta previa con resolución posterior.
Nomiyama et al.11 establece en su estudio que la inserción
del cordón pudo ser identificada en el 99,8% de las
pacientes en las que se realizó la ecografı́a entre las 18 y
las 20 semanas. La sensibilidad para identificar la inserción
del cordón fue del 100%, la especificidad fue del 99,8%,
el valor predictivo positivo del 83% y el valor predictivo
negativo fue del 100%.
Oyelese et al. sugieren la necesidad de documentar, en la
ecografı́a de las 20 semanas, la localización de la placenta y
del cordón umbilical, dada la asociación entre inserción
marginal o velamentosa del cordón y vasa previa.
La cesárea electiva es el tratamiento de elección cuando
se realiza el diagnóstico de vasa previa anteparto, generalmente a las 37 o 38 semanas. En aquellos casos en los que se
observa regresión de un vaso que previamente estaba cercano al orificio cervical interno, algunos autores consideran
adecuado realizar un parto vaginal pero con quirófano
preparado por si hubiese necesidad de realizar una cesárea
urgente.
La sensibilidad del Doppler color para el diagnóstico de
vasa previa no se conoce con exactitud. Serı́an necesarios
E. Mazarico Gallego et al
estudios prospectivos para resolver estas preguntas y para
corroborar los beneficios del diagnóstico prenatal de esta
entidad, disminuyendo la morbimortalidad perinatal.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
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Prog Obstet Ginecol. 2012;55(3):141—145
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
CASO CLÍNICO
Embarazo heterotópico espontáneo en pacientes con antecedente
de embarazo gemelar familiar: 2 casos
Gilberto Luna Lugo *
Servicio de Ginecologı́a y Obstetricia, Hospital General de Pachuca, Servicios de Salud de Hidalgo, Hidalgo, México
Recibido el 10 de julio de 2011; aceptado el 8 de septiembre de 2011
Accesible en lı́nea el 12 de diciembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Gemelaridad;
Embarazo;
Heterotópico;
Antecedente
KEYWORDS
Twinning;
Pregnancy;
Heterotopic;
Antecedent
Resumen
El embarazo heterotópico es la coexistencia de un embarazo intrauterino y de otro
extrauterino. Puede presentarse de 2 maneras: inducida (relacionado con técnicas de fertilización in vitro, incidencia de 1:1.000 hasta 1:1.500 embarazos) o espontánea (frecuencia de
1:20.000 hasta 1:80.000 embarazos, sus factores causales son: enfermedad pélvica inflamatoria,
uso de dispositivo intrauterino o de hormonales, cirugı́a pélvica previa o embarazo ectópico
anterior). Observamos antecedentes de gemelaridad en la familia de 2 casos espontáneos que se
presentan.
ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Spontaneous heterotopic pregnancy in patients with a family history of twin
pregnancy. Report of two cases
Abstract
Heterotopic pregnancy is the coexistence of an intrauterine pregnancy with an
extrauterine pregnancy. There are two types: induced (associated with in vitro fertilization
techniques, representing 1:1000 to 1:1,500 pregnancies) or spontaneous (1: 20,000 to 1: 80.000
pregnancies). Causal factors for spontaneous heterotopic pregnancies include pelvic inflammatory disease, use of hormonal or intrauterine devices, previous pelvic surgery and ectopic
pregnancy. We report two cases of spontaneous heterotopic pregnancy in patients with a family
history of twins.
ß 2011 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Se reportan 2 casos de embarazo heterotópico espontáneo,
identificándose el antecedente familiar de embarazo
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
gemelar. El embarazo heterotópico es la existencia de un
embarazo intrauterino que coexiste con otro extrauterino1—3.
El primer caso en la literatura fue reportado por Dauverney en
1740 al realizar la autopsia de una mujer1,4.
La incidencia es variable, desde 1:1.000 hasta 1:1.5001, y
está relacionada con métodos de fertilización asistida. La
incidencia en el embarazo heterotópico espontáneo (sin
la ayuda de algún método de inseminación artificial) varı́a
desde 1 en 30.000 hasta 1 en 50.000 recién nacidos vivos1—3.
0304-5013/$ — see front matter ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.09.008
142
En Venezuela se reporta 1 en 86.000 embarazos, posiblemente
por desconocimiento del mismo y/o subregistro de los casos5.
No existe un registro confiable y preciso de este tipo de
embarazos en América Latina y solamente hay un número
muy pequeño de reportes de casos aislados. En la bibliograı́a
médica de México desde 1990 hasta la fecha están publicados
7 casos previos al presente6—11, la mayorı́a relacionados con
técnicas de inseminación asistida6—9. Berger y Taymor, en una
serie pequeña de 204 embarazos con manejo previo de
citrato de clomifeno, notan que la incidencia es de 1:10012.
Los factores de riesgo son: uso de anticonceptivos, de
dispositivo intrauterino; enfermedad pélvica inflamatoria
previa; administración de inductores de ovulación en casos
de esterilidad o infertilidad. Cirugı́a pélvica previa o un
embarazo ectópico anterior o endometriosis1,2,4,6,7. Existen
reportes de pacientes sin factores de riesgo1,3 con una
incidencia de 1:30.0003.
El antecedente de embarazo gemelar familiar de la
paciente o en el padre del producto puede estar relacionados
con el embarazo heterotópico.
Las causas del embarazo heterotópico espontáneo posiblemente son relacionadas a una superfecundación, alteraciones anatómicas y de posición de las tubas. En cuanto a
reproducción asistida se relacionan a hiperestimulación ovárica asociada a alteraciones estructurales y funcionales de las
salpinges secundaria a desarrollo anormal de ambos ovarios;
en el número de embriones transferidos; la técnica de transferencia; por la fuerza excesiva de la transferencia; por la
transferencia en el fondo uterino y no en la parte media de
la cavidad uterina, o por migración retrograda de los embriones hacia las salpinges.
En el estudio ultrasonográfico de rutina sólo pueden diagnosticar la mitad de los embarazos heterotópicos11. Cuando
la paciente se ha sometido a procedimientos de fertilización
asistida existe la ventaja del seguimiento ultrasonográfico en
prevención de complicaciones y el diagnóstico puede ser
precoz. Por lo tanto, este estudio debe ser realizado por
manos expertas y con énfasis en los detalles, sobre todo en las
pacientes que tengan el antecedente familiar o personal de
embarazo gemelar o múltiple El reporte incorrecto o incompleto pone en riesgo la vida de la paciente y los problemas
médico legales son de importancia.
En la mayor parte de los casos de embarazo heterotópico
espontáneo el diagnóstico se realiza después de que se ha
complicado el embarazo extrauterino2—4,10, inclusive después de haberse realizado un estudio de ultrasonografı́a que
visualizaba sólo una gestación intrauterina. Generalmente,
se presenta como una urgencia quirúrgica después de la
ruptura del embarazo extrauterino, porque no siempre se
piensa en este tipo de gestación2,8,10,11,13. Clı́nicamente,
se observa palidez de tegumentos progresiva, datos de choque hipovolémico de diverso grado sin la pérdida objetiva de
sangre. El dolor abdominal tiene grado variable. El descenso
en la hemoglobina seriada orienta al diagnóstico.
La sospecha clı́nica es vital y debe tenerse en cuenta la
existencia de este tipo de embarazo sobre todo cuando hay
antecedentes de reproducción asistida; persistencia de dolor
abdominal después de un legrado uterino o aspiración endouterina; la persistencia de tı́tulos elevados de hormona gonadotropina coriónica después del legrado o aspiración uterina;
ante la presencia de dolor abdominal asociado a masa palpable intrapélvica y embarazo intrauterino4.
G. Luna Lugo
El cuadro clı́nico es variable. La sintomatologı́a que presenta el embarazo extrauterino generalmente es la misma
que el embarazo ectópico. Las complicaciones que presenta
el embarazo intrauterino se relacionan con las de variantes
clı́nicas del aborto. Pueden superponerse ambos cuadros por
lo que se dificulta su diagnóstico clı́nico.
El tiempo de evolución y el manejo previo influyen de
manera importante en el cuadro clı́nico14.
Como diagnóstico diferencial se encuentra el quiste
hemorrágico roto asociado a embarazo intrauterino o la
torsión de quiste de ovario. La reacción de Arias Stella que
se presenta en el embarazo ectópico debe tomarse en cuenta
para diferenciarlo con el embarazo heterotópico5.
El manejo actual del embarazo heterotópico varı́a de
acuerdo con el momento del diagnóstico, al estado de gravedad presente en la paciente y a la viabilidad de los
productos. El estándar de oro en el diagnóstico y tratamiento
es la laparoscopı́a. También depende de la infraestructura
intrahospitalaria con que se cuente y de la experiencia del
médico tratante. Cuando se observa a un producto ectópico
menor de 10 semanas de gestación, puede aplicarse manejo
conservador, como la salpingocentesis (punción transvaginal
con guı́a ultrasonográfica para la administración de glucosa
hiperosmolar15 o la aplicación de cloruro de potasio dentro
del saco gestacional16). El uso de metotrexato o prostaglandinas están indicadas solamente en caso de no existir viabilidad de la gestación intrauterina1.
Si la ubicación del embarazo extrauterino (similar al
embarazo ectópico, generalmente ubicado en alguna de
las salpinges u ovarios) es sobre un órgano no importante
(trompa o epiplón), deberá de extirparse en su totalidad sin
pretender desprenderla, de lo contrario se presentara una
hemorragia que puede ser difı́cil de controlar. En caso de
localizarse sobre un órgano importante, deberá de dejarse el
cordón umbilical lo más corto posible junto con la placenta en
su sitio de implante4. El manejo médico continúa con la
administración de antimetabolitos como el metotrexato y
la vigilancia médica deberá ser estrecha. Afortunadamente,
los casos de embarazo heterotópico abdominal son raros y se
asocia a una mortalidad del 6%4,14.
Cuando el producto intrauterino tiene posibilidades de
viabilidad, se prefiere el uso de cloruro de potasio en la
gestación ectópica y no el uso de otros fármacos como
prostaglandinas ya que puede provocar contracciones uterinas con riesgo de producir un aborto de la gestación
intrauterina. El uso metotrexato puede resultar teratogénico para la gestación bien implantada por lo que no se
utiliza en estos casos. En algunos casos la gestación extrauterina se puede resolver de manera espontánea, pero el
seguimiento de la paciente se hace difı́cil, ya que los valores
de gonadotropina coriónica humana beta persisten y no son
de utilidad7.
El manejo quirúrgico no conservador es generalmente la
pauta de acción para resolver este embarazo1—3. La laparotomı́a1—3 es el método de elección para los casos en que se ha
presentado hemorragia intraabdominal. La laparoscopia
puede considerarse cuando se desee preservar la gestación
intrauterina. Después del evento quirúrgico de la gestación
extrauterina, la viabilidad del producto intrauterino va del 45
al 70%1—4, aunque puede fallecer a pesar del manejo preventivo que se realice4. La mortalidad materna se asocia a
menos del 1% de los casos4.
Embarazo heterotópico espontáneo y antecedente familiar de embarazo gemelar
143
Casos clı́nicos
Caso 1
Paciente femenino de 20 años. Primigesta. Fecha de última
menstruación: 24 de febrero de 2010. Fecha probable de
parto: 31 de noviembre de 2010. Hija de enfermera. Antecedente de varios embarazos gemelares por la rama
materna. La paciente tiene 2 hermanos gemelos.
El 4 de abril de 2010 se realizó un ultrasonograma pélvico,
que evidenció un útero de 79 49 46 mm, saco gestacional
con 10 mm de diámetro, saco vitelino de 3,5 mm; no se
observa producto. Diagnóstico de embarazo único de
5,3 semanas de gestación.
El 19 de abril de 2010 se realizó un ultrasonograma
transvaginal que informó: útero de 99 64 69 mm, 2 sacos
gestacionales: un producto vivo intrauterino de 8,2 semanas
por longitud céfalo-caudal de 18 mm; frecuencia cardiaca de
174 latidos/min (fig. 1) y el segundo saco gestacional en el
anejo izquierdo, con un embrión vivo, Longitud céfalo-caudal
de 10 mm, frecuencia cardiaca de 157 latidos/min y
7,1 semanas de gestación (fig. 2).
El 23 de abril de 2010 a las 15:00 h la paciente presenta
dolor abdominal quirúrgico urgente. Por no contar en el
servicio con equipo de laparoscopı́a se decide su ingreso a
quirófano y se efectúa salpingectomı́a izquierda por embarazo ectópico no roto (fig. 3). Evolución posquirúrgica adecuada y 2 dı́as después egresa. Producto intrauterino vivo.
Acude a control prenatal. A la semana 38 se obtiene por
cesárea producto vivo masculino sano17.
Figura 2
uterino.
Caso 1. Imagen ultrasonográfica con embarazo extra-
Caso 2
Paciente mujer de 32 años de edad. Gestaciones: 5, partos: 3,
cesárea: 1 (el 15 de septiembre de 2009). Método de planificación familiar: oclusión tubaria bilateral hace 1 año. Fecha
de última menstruación: 18 de agosto de 2010. El esposo de la
paciente tiene una sobrina directa con embarazo gemelar
en 2 ocasiones, su cónyuge sin antecedente de embarazo
múltiple.
Figura 1 Caso 1. Imagen ultrasonográfica con embarazo
intrauterino vivo.
Figura 3
Caso 1. Pieza quirúrgica posterior a laparotomı́a.
El 1 de octubre de 2010 ingresa por dolor abdominal de
24 h de evolución, intenso, constante, irradiación hacia la
fosa ilı́aca derecha. Ultrasonograma endovaginal con transductor de 7,5 MHz. Reporta una imagen intrauterina de
38 28 18 mm, con halo hiperecoico de contenido lı́quido
sin evidencia de producto en su interior y que corresponde a
un embarazo de 6,2 semanas de gestación por medición de
saco gestacional. Ovario derecho de 32 20 18 mm
de caracterı́sticas normales, no se observa ovario izquierdo
(figs. 4 y 5). Hueco pélvico con lı́quido y la presencia de una
masa redonda de ecos mixtos que mide 93 61 84 mm
ubicado entre útero y vejiga. Analı́ticas de control: Hb 9,7,
leucocitos 7.900, plaquetas 177.000. TP 12,1 TPT 25,90. INR
1,02. A1 positivo. Gl 135 mg/dl, prueba de embarazo en
sangre positiva.
En la exploración fı́sica se constató: presión arterial
100-70, peso de 80 kg, alerta, palidez leve de tegumentos,
datos de irritación peritoneal. Tacto vaginal: fondo de saco
abombado y dolor intenso, cérvix cerrado, sin evidencia de
sangrado vaginal. Ingresa a cirugı́a urgente como probable
embarazo heterotópico para realizar: a) aspiración manual
144
Figura 4 Caso 2. Imagen ultrasonográfica, embarazo intrauterino anembriónico y embarazo extrauterino.
G. Luna Lugo
instancia por complicaciones asociadas a la pérdida del
producto intrauterino, pasando desapercibida la gestación
extrauterina. Posteriormente, existen complicaciones similares a las del embarazo ectópico como son: dolor abdominal
intenso y/o hemorragia (por rotura), lo que pone en peligro
de muerte a la paciente. Generalmente, el diagnóstico se
establece después de realizar el segundo procedimiento
quirúrgico (legrado-laparotomı́a o ameu-laparotomı́a). El
manejo quirúrgico deberá ser realizado con el máximo cuidado y la vigilancia posoperatoria de manera estrecha para
aquellos casos que tengan posibilidad de sobrevivir la gestación intrauterina.
El embarazo heterotópico espontáneo puede ser más
frecuente de lo referido en la bibliografı́a. Como se ha
establecido en este reporte, puede existir una correlación
en pacientes con antecedentes de embarazo gemelar por
ambas ramas familiares. Debe de realizarse una valoración
inicial adecuada en toda paciente embarazada y sobre todo
en aquellas con antecedentes familiares de embarazos gemelares, incluida una historia clı́nica con un adecuado interrogatorio ası́ como la búsqueda ultrasonográfica intencionada
para descartar la gestación extrauterina. La preparación de
la persona que realiza el ultrasonido obstétrico deberá ser de
un nivel adecuado para evitar pasar por alto la gestación
extrauterina.
Es meritoria una clasificación del embarazo heterotópico a
fin de correlacionar: los diagnósticos con los procedimientos
quirúrgicos que se realizan; los diferentes tiempos quirúrgicos; los hallazgos en este tipo de embarazo y la viabilidad del
producto.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Figura 5 Caso 2. Imagen ultrasonográfica, embarazo intrauterino anembriónico y embarazo extrauterino.
endouterina (hallazgos: restos ovulares no fétidos y sangrado
de 10 cc), y b) laparotomı́a exploradora (hallazgos: salpinge
izquierda con embarazo ectópico en fase abortiva, sangrado
activo a través de la fimbria. Se observa salpinge derecha con
oclusión tubaria. Hemoperitoneo de 700 ml). Evoluciona
satisfactoriamente y egresa el 4 de septiembre de 2010.
Discusión
La presentación clı́nica de un embarazo heterotópico es
variable, su manejo depende del momento en que se realiza
el diagnóstico (antes o después de que presente complicaciones), de la gestación comprometida (intrauterina o la
extrauterina) y de la viabilidad del producto intrauterino.
El diagnóstico temprano implica cierta dificultad porque se
piensa poco en este tipo de embarazo.
La variabilidad de presentación clı́nica provoca controversia al realizar el diagnóstico sobre todo en aquellas
pacientes que acuden a recibir atención médica en primera
Al personal de archivo del Hospital General de Pachuca,
Servicio de Salud de Hidalgo, México.
A la Dra. Analeni Orozco Martinez por la traducción y la
corrección.
Bibliografı́a
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Prog Obstet Ginecol. 2012;55(3):146—149
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
CASO CLÍNICO
Útero unicorne con cuerno rudimentario no comunicante
en la adolescencia
Marı́a Fernández Rial *, Marı́a Isabel Pardo Pumar, Elisa Leal Gómez,
Marı́a Eugenia Garcı́a Giménez y José Eloy Moral Santamarina
Servicio de Obstetricia y Ginecologı́a, Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, España
Recibido el 26 de julio de 2011; aceptado el 19 de septiembre de 2011
Accesible en lı́nea el 3 de diciembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Cuerno rudimentario
no comunicante;
Dolor abdominal;
Hematómetra;
Hematosálpinx;
Útero unicorne
KEYWORDS
Abdominal pain;
Hematometra;
Hematosalpinx;
Noncommunicating
rudimentary horn;
Unicornuate uterus
Resumen El útero unicorne es una rara malformación uterina que resulta del desarrollo
anormal de uno de los conductos de Müller. Se manifiesta habitualmente con dismenorrea,
dispareunia y dolor pélvico que aparece pocos meses después de la menarquia, aunque existen
casos de presentación tardı́a o asintomática. Los médicos deben tener en cuenta la importancia
de esta rara anomalı́a congénita del aparato genital femenino, especialmente poco después de la
menarquia porque sin un diagnóstico y tratamiento precoz, las pacientes pueden desarrollar
endometriosis, infertilidad, y complicaciones graves.
Presentamos el caso de una paciente de 15 años con dolor pélvico crónico originado por un
útero unicorne con un cuerno rudimentario no comunicante.
ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Unicornuate uterus with noncommunicating rudimentary horn in adolescence
Abstract
Unicornuate uterus is a rare uterine anomaly resulting from the abnormal development of one of the Müllerian ducts. This abnormality usually manifests with dysmenorrhea,
dyspareunia and pelvic pain appearing a few months after menarche, although there are late or
even asymptomatic presentations. Clinicians should be aware of the importance of this rare
congenital anomaly of the female genital tract, especially when symptoms occur shortly after
menarche, because without early diagnosis and treatment, patients carrying this anomaly may
develop endometriosis, infertility, and severe complications.
We report the case of a 15-year-old girl with chronic pelvic pain caused by a unicornuate
uterus with a noncommunicating rudimentary horn.
ß 2011 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(M. Fernández Rial).
El útero unicorne con cuerno rudimentario es la alteración
anatómica congénita del aparato genital femenino más
infrecuente1,2 producida por la detención prematura del
0304-5013/$ — see front matter ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.09.010
Útero unicorne con cuerno rudimentario no comunicante en la adolescencia
desarrollo de uno de los dos conductos mullerianos3-6. La
asociación de útero unicorne con anomalı́as del tracto urinario es frecuente1,2,4-8.
Se estima que el 0,5% de la población general es portadora
de una anomalı́a uterina congénita y el útero unicorne constituye aproximadamente el 5% de las malformaciones uterinas. Esta anomalı́a es significativamente más frecuente en
mujeres infértiles y mujeres con resultados reproductivos
adversos6.
La trı́ada de dismenorrea tras la menarquia, incremento
de la severidad de la dismenorrea con cada menstruación y la
existencia de una masa pélvica unilateral es una fuerte
evidencia de la presencia de una disgenesia mulleriana congénita4,5,9. El diagnóstico precoz es esencial porque los casos
no tratados pueden desarrollar multitud de complicaciones
obstétricas y ginecológicas tales como endometriosis, esterilidad, hematómetra o piometra, torsión de la porción
anormal o de la trompa de Falopio, malpresentación fetal,
aborto habitual, embarazo ectópico, gestación en el cuerno
rudimentario, parto prematuro o retraso de crecimiento
intrauterino1-12.
Descripción del caso
Mujer de 15 años que acude a nuestro servicio de urgencias
por dolor abdominal recurrente de un año de evolución con
exacerbaciones coincidentes con la menstruación e incremento gradual del mismo, sin otra sintomatologı́a acompañante. Habı́a acudido en varias ocasiones a urgencias
generales por este motivo, la última tres meses atrás.
No presentaba otros datos médicos relevantes. La menarquia se habı́a presentado a los 13 años y sus ciclos menstruales eran regulares, con sangrado durante 5 dı́as. Habı́a
mantenido relaciones sexuales con preservativo como
método anticonceptivo.
A la exploración fı́sica se objetiva leve dolor a la palpación
profunda en zona suprapúbica derecha sin signos de irritación
peritoneal.
El examen ginecológico mostró normalidad en genitales
externos, la existencia de un septo vaginal longitudinal y
cérvix de nulı́para ligeramente desviado a la izquierda, útero
Figura 1
Útero unicorne con cuerno rudimentario derecho.
147
de tamaño normal y la existencia de una masa levemente
dolorosa a la palpación en la zona anexial derecha.
Tras la ecografı́a transvaginal se sospecha la existencia de
un útero didelfo con hematómetra en hemicavidad derecha y
masa anexial derecha de 43 42 mm sugestiva de hematopiosálpinx. El anejo izquierdo muestra normalidad ecográfica
con unas dimensiones de 24 24 mm.
Se ingresa a la paciente para estudio y se solicita analı́tica
sanguı́nea (dentro de lı́mites normales) y marcadores (Ca
125: 176,1) junto con pruebas de imagen (RM y pielografı́a
intravenosa) para caracterizar y tipificar la anomalı́a uterina.
Las imágenes de RM se realizan en secuencias T1 y T2, con
cortes coronales y axiales del cuerpo uterino antes y después
de la administración de contraste gadolinio. Las imágenes
muestran un útero unicorne izquierdo con un cuerno rudimentario no comunicante derecho (fig. 1), con hematómetra
y hematosálpinx y septo vaginal longitudinal.
La pielografı́a por vı́a intravenosa no revela alteraciones
en el sistema urinario, siendo ambos riñones normales macroscópicamente, lo cual apoya el diagnóstico de útero unicorne.
Una vez hecho el diagnóstico, se lleva a cabo la extirpación del cuerno rudimentario y la trompa derecha por laparotomı́a bajo anestesia epidural sin incidencias (fig. 2),
conservando el ovario derecho y el anejo izquierdo. La
anatomı́a patológica de la pieza es informada como un
cuerno rudimentario funcional con hematómetra y hematosálpinx.
Discusión
El útero, las trompas de Falopio, el cérvix y los 2/3 superiores
de la vagina se desarrollan a partir de los conductos mullerianos que se forman aproximadamente a las 6 semanas de
gestación por invaginación del epitelio celómico. Estas
estructuras tubulares se fusionan en la lı́nea media aproximadamente a las 20 semanas de gestación y posteriormente
se produce la resorción del septo de separación en la
lı́nea media del útero, cérvix y trompas de Falopio5,6.
El útero unicorne con cuerno rudimentario resulta del
desarrollo parcial de uno de los conductos mullerianos5,6,
Figura 2
derecha.
Pieza de resección de cuerno rudimentario y trompa
148
y el fallo de resorción del septo justifica la falta de comunicación entre ambas cavidades.
Existen diferentes clasificaciones de las malformaciones
del aparato genital femenino según su anatomı́a o su origen
embriológico. La más ampliamente utilizada (aunque recientemente su utilidad ha sido cuestionada)13 es la clasificación
de la AFS (American Fertility Society) basada fundamentalmente en la anatomı́a del útero, en la cual el útero unicorne
con cuerno rudimentario no comunicante se corresponderı́a
con el grupo IIb2,3,13. En particular, esta alteración es más
frecuente en el lado derecho2. En nuestro caso, se observa un
cuerno rudimentario derecho unido a un útero unicorne
izquierdo.
Aunque conocemos la incidencia estimada de esta malformación, la incidencia verdadera del útero unicorne no
está bien definida3,5,6,8 porque, entre otras cosas, muchas
pacientes con esta malformación permanecen asintomáticas.
Una revisión reciente de este tema indica que el 78% los casos
se presentan en la tercera década de la vida, con una media
de edad de presentación en pacientes no obstétricas de 22,9
años4 mientras que nuestra paciente actualmente cuenta con
15 años.
Los sı́ntomas de presentación aparecen habitualmente
pocos meses después de la menarquı́a4,5,9, siendo el dolor
pélvico el sı́ntoma de presentación más frecuente6,12 acompañado por dismenorrea. Pero la sintomatologı́a puede retrasarse, como en nuestro caso, casi dos años. Esto se debe
probablemente a la progresiva distensión de la trompa de
Falopio por el flujo retrógrado de la sangre acumulada en la
cavidad del cuerno rudimentario no comunicante, o debido a
torsión o piometra1,2.
Dado el origen embriológico común de los riñones y el
sistema genital, un defecto en el desarrollo de los conductos
mesonéfricos puede llevar a un defecto no solo en las
estructuras mullerianas sino también de la anatomı́a renal
y de las gónadas5,6,12. La incidencia publicada de alteraciones renales asociadas con duplicación uterina incompleta con
útero rudimentario no comunicante se sitúa entre el 31 al
100%4,6,12. Las anomalı́as más frecuente es la agenesia renal
ipsolateral al cuerno rudimentario no comunicante5,6, con
riñón pélvico ipsolateral como segunda anomalı́a más frecuentemente publicada5. Otras alteraciones menos frecuentes incluyen el riñón ectópico y el riñón en herradura, la
duplicidad pélvica renal6,8,12 y la espongiosis medular renal
unilateral6. Por todo esto, se explica que la pielografı́a
intravenosa se deba realizar a todos los pacientes con alteraciones uterinas9. En nuestro caso mostró normalidad de la
totalidad del sistema urinario.
Las técnicas de imagen utilizadas en el diagnóstico incluyen la ecografı́a, la histerosalpingografı́a (HSG) y la resonancia magnética nuclear (RM); esta última es la técnica de
referencia. La ecografı́a ha sido propuesta como la exploración diagnóstica inicial en pacientes con sospecha de alteraciones mullerianas por su bajo coste comparado con la RM
pero en casos de obstrucción vaginal o septo vaginal puede
presentar dificultades para su realización. El valor de la HSG
se ve limitado por su incapacidad para mostrar el contorno
uterino externo y visualizar segmentos rudimentarios ası́
como por requerir la exposición a radiación y no aportar
ninguna información sobre la composición del tejido. Por
todas estas razones, la RM es el patrón oro ya que aporta
información sobre la anatomı́a uterina externa e interna, la
M. Fernández Rial et al
composición del tejido y la relación endometrio/miometrio
de tal forma que aporta información adecuada para decidir el
tratamiento a realizar7.
Entre las secuelas obstétrico ginecológicas derivadas de
esta malformación podemos encontrar endometriosis, por la
existencia de flujo retrógrado debido a la obstrucción1,2,5,6,8,9,12 y gestación en el cuerno rudimentario resultante de la migración transperitoneal del esperma1,5,9,10,12
asociada a un riesgo del 70% de rotura uterina en el segundo
trimestre con el consecuente riesgo para la vida de la madre y
del feto5. La tasa de nacidos vivos, prematuros, abortos,
gestación ectópica, parto pretérmino, crecimiento intrauterino restringido, muerte perinatal y cesárea son del 29,2, el
44, el 29, el 43, el 10, el 36,9 y el 33,8%, respectivamente6.
La extirpación del cuerno rudimentario es la técnica
quirúrgica de elección, en especial si existe endometrio
funcional en la cavidad para prevenir la endometriosis y
las complicaciones durante la gestación1,2,4-6,8,9,11,12, tanto
en pacientes sintomáticas como asintomáticas. La laparoscopia ofrece resultados anatómicos y reproductivos similares
a los ofrecidos en la cirugı́a laparotómica, pero con la ventaja
adicional de la cirugı́a mı́nimamente invasiva, con menos
adherencias y postoperatorio más corto1,2,4,5,8.
Con un diagnóstico preciso y el tratamiento correcto del
útero unicorne con cuerno rudimentario no comunicante,
podemos mejorar la calidad de vida de la paciente y las
futuras implicaciones en su vida reproductiva. En nuestro
caso, se realizó extirpación laparotómica del cuerno rudimentario y salpingectomı́a para minimizar los riesgos y las
complicaciones por nuestra limitada experiencia con laparoscopia en este procedimiento en nuestro hospital.
El útero unicorne con cuerno rudimentario no comunicante y funcional es una anomalı́a en el desarrollo de los
conductos mullerianos con sus propias implicaciones pronósticas, en términos de tratamiento, reproducción y complicaciones, de ahı́ la importancia del diagnóstico precoz y la
extirpación quirúrgica del cuerno rudimentario para evitar
las complicaciones posteriores.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Prog Obstet Ginecol. 2012;55(3):150—152
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
CARTAS AL DIRECTOR
Respuesta a Hallazgos histeroscópicos en
mujeres asintomáticas con ecografía
sugestiva de patología
Response to Hysteroscopic findings in
asymptomatic women with abnormalities on
gynecologic ultrasound
Sr. Director:
Querı́amos agradecer al Dr. Alcázar la exhaustiva lectura de
nuestro artı́culo y abrir la discusión del cribado del cáncer de
endometrio con ecografı́a transvaginal.
Es una satisfacción el que acepte como buenos los datos
referidos por nosotros en cuanto a la prevalencia de la
hiperplasia con atipias y del adenocarcinoma de endometrio
en mujeres asintomáticas con ecografı́a vaginal indicativa de
patologı́a endometrial, ası́ como del valor de la histeroscopia
para el diagnóstico de estas patologı́as, ya que parece que,
aunque con matices, el diseño metodológico de nuestro
artı́culo es correcto. Sentimos que nuestro artı́culo no sea
original, porque ya ha sido tratado por otros autores1—5, pero
nunca se ha publicado nada parecido en español ni en Progresos en Obstetricia y Ginecologı́a.
Nuestro artı́culo fue enviado para publicar en marzo de
20106 y se publicó en diciembre del mismo año. Todavı́a no
conocı́amos el artı́culo de Jacobs et al.7, que fue publicado on
line en diciembre de 2010 y, por lo tanto, no hemos podido
referirnos a él. Lo hemos leı́do posteriormente y nos hemos
recreado con él, por las múltiples consideraciones que hace,
a algunas de las cuales nos vamos a referir:
Durante mucho tiempo se ha pensado que la ecografı́a
vaginal podı́a ser una prueba para la detección precoz del
cáncer de endometrio. Sin embargo, hasta el trabajo de
Jacobs et al.7 pocos datos habı́a a su favor. El mayor estudio
hasta entonces incluyó 2.000 mujeres y solo un cáncer de
endometrio8.
En el ensayo de Jacobs et al.7, 26 mujeres (19,5%) con una
lı́nea endometrial (LE) menor de 5 mm desarrollaron un
cáncer de endometrio al año tras la ecografı́a vaginal; sensibilidad del 77,1% (67,8-84,3). Sin embargo, los autores afirman que hay una fuerte correlación entre la LE y el posterior
Véase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.pog.2011.06.001.
diagnóstico de cáncer de endometrio. El riesgo relativo (RR)
para una LE de 5,15 es de 25,2, y para una LE de 6,75 de
43,737.
Señalan, además, que un tema importante y difı́cil de
valorar, lo mismo que para el cribado de cualquier otra
enfermedad, es el efecto que tiene en la mujer la detección
temprana del cáncer de endometrio sobre la supervivencia y
la mortalidad, incluso aunque la prueba diagnóstica tuviera
una sensibilidad del 100%. Esto depende de una serie de
caracterı́sticas de la enfermedad7. Nosotros, en nuestro
artı́culo, apuntamos algunos datos que pueden ser de interés.
El grupo más numeroso de las mujeres con cáncer de endometrio se encuentra en la década de los 70 años, en total, 7
de 14 (50%); todos estos fueron endometrioides, en estadio IA
de la actual clasificación FIGO, es decir, con un pronóstico
excelente, como la mayorı́a de los adenocarcinomas diagnosticados en mujeres con metrorragia posmenopáusica. La
edad de presentación tiene su importancia para calcular la
eficiencia del cribado. El tiempo de supervivencia, el gasto
del cribado y el producto interior bruto per cápita (PIB-p) del
paı́s en el que se va a poner en práctica el cribado son
variables importantes para determinar la eficiencia de un
cribado determinado9,10. Por otro lado, hubo 5 adenocarcinomas no endometrioides, 4 de ellos serosos papilares y
sabemos que el carcinoma seroso papilar tiene un pronóstico
malo a pesar de que se haya diagnosticado en un estadio
precoz11. Pero para tener datos con valor cientı́fico que nos
permitan conocer la supervivencia, Jacobs et al.7 señalan
que serı́a necesario un estudio aleatorizado con 500.000
participantes para calcular una reducción en la mortalidad
de 50% por cáncer de endometrio, algo casi seguro que no sea
posible de hacer, en su opinión.
Otros datos muy importantes antes de plantear un cribado serı́a conocer, por un lado, la carga económica y
laboral que supone el cribado y, por otro, las consecuencias
de los falsos positivos que, como vemos en nuestro artı́culo,
son muchos. Es cierto que la ecografı́a transvaginal diagnostica patologı́a endometrial en casi un 80%, pero no es
menos cierto que solo encontramos 20 adenocarcinomas y
16 hiperplasias con atipias, lo que supone un VPP del 2% para
cáncer de endometrio e hiperplasia con atipias; la mayorı́a
del resto de patologı́as son pólipos, que poco o nada tienen
que ver con el cáncer de endometrio. En el trabajo de
Jacobs et al.7 el VPP es del 1,5%, cifra muy parecida a la
nuestra. Esto supone una carga económica importante para
el erario público. Este es hoy un tema de suma importancia
por la situación económica en que nos encontramos. Los
0304-5013/$ — see front matter ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
CARTAS AL DIRECTOR
autores del ensayo mencionado aseguran que los factores
de riesgo podrı́a modificar el VPP, pero todavı́a hoy esto
no está demostrado. Además, redundando en lo mismo
señalan que para detectar un adenocarcinoma por una LE
de 5 mm o más habrı́a que hacer un procedimiento, una
histeroscopia o una biopsia de endometrio, por cada 50
ecografı́as para detectar un adenocarcinoma. En nuestro
artı́culo detectamos 20 adenocarcinomas sobre 1.237
histeroscopias, por lo tanto hemos tenido que practicar
1 histeroscopia por cada 61,85 ecografı́as, cifra parecida
a la de Jacobs et al.7.
Cuestiones como la morbilidad por las pruebas complementarias, la aceptación del cribado por parte de la mujer y
la economı́a de la salud deberán decidir si el cribado del
cáncer de endometrio es posible. Hasta entonces, cualquier
comentario sobre el posible beneficio de la detección precoz
del cáncer de endometrio con ecografı́a transvaginal es una
conjetura7.
Por último, querı́a aclarar que nosotros no hemos escrito
en ningún sitio que la LE no sea reproductible. Ni lo hemos
escrito ni lo creemos1—5; lo que sı́ hemos dicho es que una LE
mayor de 5 mm es poco especı́fica para el diagnóstico del
cáncer de endometrio y de hiperplasia con atipias, y que la
biopsia de endometrio es poco reproductible para hacer el
diagnóstico de hiperplasia con atipias12,13. El diagnóstico de
hiperplasia con atipias nos obliga muchas veces al tratamiento con histerectomı́a. En nuestro artı́culo se describe
el número de adenocarcinomas e hiperplasias con atipias que
nos encontramos en la pieza de histerectomia, resultando
este porcentaje mucho menor que el que presentan otros
autores14,15.
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Borja Rivero de Torrejón* y Mikel Gorostidi Pulgar
Departamento de Obstetricia y Ginecologı́a,
Hospital de Donostia, San Sebastián, España
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(B. Rivero de Torrejón).
152
Tratamiento laparoscópico del quiste
dermoide de ovario. Factores asociados
a la rotura intraoperatoria, trascendencia
clínica y resultados
Laparoscopic treatment of an ovarian dermoid
cyst. Factors associated with intraoperative
rupture, clinical relevance and results
Sr. Director:
Hemos leı́do con interés el trabajo de Rodrı́guez-Oliver et al.1
que aborda una situación clı́nica frecuente en la cirugı́a
ginecológica, como son los quistes dermoides ováricos. Presentan su experiencia de 9 años en el tratamiento de este tipo
de quistes, con 131 intervenciones realizadas en 119 pacientes. Refieren que en 53 pacientes (44,5%) se produjo derrame
de contenido intraquı́stico, pero en ningún caso se produjo
una peritonitis quı́mica. Los autores concluyen que si se
produce la rotura intraoperatoria del quiste no suele tener
trascendencia clı́nica alguna.
Estando de acuerdo en la mayor parte del artı́culo y
coincidiendo, sustancialmente, en el abordaje laparoscópico
de este tipo de tumoraciones ováricas, diferimos de los
autores en la afirmación realizada sobre la ausencia de
trascendencia de la rotura intraoperatoria del quiste.
Se sabe que la rotura del teratoma puede ocurrir con
mayor frecuencia cuando se realiza un abordaje laparoscópico que cuando se realiza una laparotomı́a2 y por ello el
riesgo de presentar una peritonitis quı́mica es mayor. Una
revisión de la literatura puso de manifiesto que esta
complicación aparece en el 0,2% de las roturas quı́sticas
intraoperatorias3. Si bien esta incidencia es muy baja, las
potenciales complicaciones de una peritonitis quı́mica4
deben de hacernos estar vigilantes cuando durante la intervención quirúrgica se ha producido la rotura del quiste
dermoide. De hecho, se han publicado estrategias quirúrgicas, como la laparoscopia sin gas, para disminuir el riesgo de
rotura intraoperatoria2.
Nosotros, en una serie de 89 quistectomı́as ováricas
laparoscópicas realizadas por teratoma ovárico, tuvimos un
caso de peritonitis quı́mica que requirió re intervención. Se
doi:10.1016/j.pog.2011.11.004
Véase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.pog.2011.03.013.
CARTAS AL DIRECTOR
trató de una mujer de 38 años que presentaba un teratoma
dependiente del ovario derecho de 120 100 mm de diámetro. Durante la cirugı́a laparoscópica se produjo la rotura del
quiste con salida de su contenido, especialmente pelo. Se
realizaron lavados profusos con 5.000 cc de suero fisiológico.
La paciente fue dada de alta a las 24 h de la intervención y
reingresó, con un cuadro de suboclusión intestinal, 9 dı́as
después. Se realizó un abordaje laparoscópico en el que
encontramos con un abdomen «congelado» por adherencias
de epiplón y asas intestinales a la pared abdominal y, posteriormente, realizamos una laparotomı́a para liberar las asas
atrapadas en el proceso inflamatorio.
Dada la posible gravedad del cuadro, pensamos que, tras
una cirugı́a por teratoma ovárico en la que se produce la
rotura de este, debemos de estar vigilantes ante la posibilidad de aparición de una peritonitis quı́mica.
Bibliografı́a
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Iñaki Lete*, Juan Manuel Marı́n y Sandra Guerra
Servicio de Ginecologı́a, Hospital Santiago, Vitoria-Gasteiz,
Álava, España
*Autor para correspondencia
Correo electrónico: [email protected]
(I. Lete).