hematuria macroscó - Urgencias Pediatria

HEMATURIA. PROTEINURIA
Hematuria
La detección a simple vista por parte de la familia de sangre en la
orina (hematuria macroscópica) suele ser un motivo de gran preocupación, que hace que se consulte rápidamente y, en muchas ocasiones,
con una Unidad de Urgencias. No es ésta, de todas formas, la manera
de presentación más frecuente de la hematuria en Urgencias. Con mucha
mayor asiduidad se trata de niños en los cuales no hay alteraciones
detectables a simple vista en la orina, y en los que la práctica de una
tira reactiva (Labstix®, Multistix®, Comburtest®) pone de manifiesto la
presencia de sangre (hematuria microscópica). Es ésta ya una diferencia fundamental y así, de la misma manera que un porcentaje importante de los niños que consultan por hematuria macroscópica requerirán ingreso, una gran parte de los que presentan hematuria microscópica serán manejados ambulatoriamente. La clave del manejo en
Urgencias radica en diferenciar la hematuria glomerular de la no
glomerular.
Conceptos
1. H. macroscópica: detectable a simple vista. Corresponde a más de
500.000 hematíes/min.
2. H. microscópica: no detectable a simple vista. Corresponde a una
reacción (+) a sangre de las tiras reactivas, >3 hematíes/campo o
más de 5.000 hematíes/min.
Causas
1. Glomerulares:
• Hematuria macroscópica recurrente:
– Nefropatía IgA (enfermedad de Berger).
- Hematuria recurrente benigna (causa más frecuente de microhematuria asintomática).
• Síndrome de Alport.
• Glomerulonefritis aguda post-estreptocócica (GNAPE).
• GN membranoproliferativa.
• GN rápidamente progresiva.
• Enfermedad del colágeno: enf. de Goodpasture, LES, PAN.
• Schönlein-Henoch.
• Síndrome hemolítico-urémico.
2. No glomerulares:
• Infección bacteriana, viral o TBC.
• Ejercicio, fiebre.
• Litiasis e hipercalciuria.
• Traumatismo.
• Anormalidades anatómicas: anomalías congénitas, riñones poliquísticos, anomalías vasculares, tumores (el más frecuente es el
tumor de Wilms, que suele debutar como una masa renal o hematuria macroscópica-roja. Es excepcional que debute como hematuria microscópica aislada).
• Trastornos hematológicos: coagulopatías, trombocitopenia, anemia falciforme, trombosis vena renal.
• Drogas: penicilina y aminoglucósidos.
• Nefritis túbulo-intersticial.
3. Otras causas de color rojizo de la orina: mioglobinuria, hemoglobinuria, porfirinas, fenolftaleína, uratos, alcaptonuria, sangre procedente de tubo digestivo o vagina, ingesta de remolacha, moras, alimentos y dulces con ciertos colorantes, rifampicina (color rosado).
Anamnesis
1. AF de enfermedad nefrourológicas: hematuria recurrente benigna
familiar, litiasis, sordera, anomalías de la visión, etc.
2. AP:
• 1º episodio/episodios repetidos/carácter permanente.
• Enfermedad de otros órganos relacionadas con afectación renal:
LES, síndrome de Alport, enfermedad de Goodpasture.
3. Historia actual:
• Infecciones amigdalares o cutáneas previas → GNA post-estreptocócica.
• Síntomas generales: fiebre, astenia, ↑↓ peso, cefalea, edemas.
• Síntomas nefrourológicos: disuria, polaquiuria, dolor abdominal,
dolor lumbar → infección-litiasis.
• Relación con esfuerzo, traumatismo.
• Menstruación.
• Descripción de la orina:
– Color:
- Marrón «cognac» → hematuria glomerular.
- Rojizo, rosado → vías urinarias.
- Hematuria microscópica.
– Presencia de coágulos → vías urinarias.
– Relación de la hematuria con la micción.
• Las manchas de sangre en el pañal sugieren, en general, anomalías uretrales o heridas superficiales en prepucio producidas
de manera accidental al ser retirado hacia atrás generalmente por
los padres al bañar al niño.
Exploración física
• Estado general.
• TA.
• Búsqueda de edemas.
• Exploración abdominal (dolor, masas, etc.), dolor lumbar.
• Inspección de prepucio.
Exploraciones complementarias
1. Orina:
• Inspección: descripción del color.
• Tira reactiva (TR): detección de hematuria, proteinuria y leucocituria.
• La proteinuria ≥ (++) en presencia de microhematuria sugiere
hematuria glomerular, salvo en casos de orinas muy concentradas.
• La hematuria macroscópica per se puede ocasionar proteinuria =
(++).
HEMATURIA
• Hª clínica. TA
• Citología de orina:
- Morfología de hematíes
- Cilindros, leucocitos
• Detección de proteinuria
• BUN
• Urocultivo
Sospecha de hematuria glomerular
Considerar fuertemente el ingreso
Solicitar:
• Estudio de función renal
• Hemograma, VSG, PCR
• Proteinograma, Igs
• C3-C4
• Frotis faríngeo, ASLO
• ANA, anti-DNA
• Cuantificar proteinuria
Sospecha de hematuria no glomerular
Cosiderar ingreso
Solicitar:
• Ca/Cr en orina
• Eco renal y de vías urinarias
• P. coagulación
• Considerar urografía IV
• Considerar TAC renal y
de vías en sospecha franca
de litiasis y eco no
concluyente
• Sedimento: detección de hematuria, cilindruria, leucocituria.
• El hallazgo de cilindros hemáticos orienta a hematuria glomerular.
• La reacción (+) a sangre en la tira reactiva junto a la ausencia
de hematíes en el sedimento nos hará pensar en hemoglobinuria
o mioglobinuria.
• Morfología de hematíes: alteraciones de membrana en menos del
20% de los hematíes orienta a hematuria no glomerular. Este examen se realiza en una orina fresca, ya que los hematíes pueden
lisarse si ha transcurrido un tiempo prolongado desde la micción.
• Valorar la realización de:
– Recuento de Addis:
- < 5.000 hematíes/min, normal.
– Cuantificación de proteinuria en orina espontánea:
- Proteinuria = [(Prot u / Creat u) x 23,5] ± 4,4 mg/m2/hora.
- < 4 mg/ m2/hora, normal.
- 4-40 mg/m2/hora, rango nefrítico.
- > 40 mg/m2/hora, rango nefrótico.
– Determinación de Ca/Cr:
- < 0,2, normal.
- Urocultivo.
2. Sangre:
• Ionograma, urea, creatinina.
• Hemograma.
• Valorar, según los casos, VSG y PCR.
Datos que orientan a hematuria glomerular
1. Presencia de síntomas/signos generales: astenia, edemas, HTA, etc.
2. Orina:
• Color marrón «cognac».
• Presencia de cilindros hemáticos.
• Detección de proteinuria en orinas no concentradas.
• Alteraciones de la membrana de los hematíes > 20%.
3. Urea, creatinina: compromiso de la función renal.
4. Litiasis renal: ver capítulo correspondiente.
Proteinuria
La proteinuria se detecta habitualmente por la utilización de tiras
reactivas. Ante la sospecha de proteinuria patológica, es necesario cuantificar la misma. Así:
• < 4 mg/m2/h, normal.
• 4-40 mg/m2/h, proteinuria en rango nefrítico.
• > 40 mg/m2/h, proteinuria en rango nefrótico.
Causas de proteinuria en la infancia
• Proteinuria no patológica:
– Ortostática o postural.
– Febril: siempre en presencia de fiebre, ≤ (++) en la tira reactiva
(Labstix®, Multistix®, Comburtest®), y se resuelve al ceder la fiebre.
– Ejercicio: ≥ (++) en la tira reactiva. Cede tras 48 h en reposo.
• Proteinuria patológica:
– Glomerular:
- Proteinuria asintomática persistente.
- Síndrome nefrótico: idiopático, glomerulonefritis, tumores,
drogas, congénito.
– Tubular:
- Hereditaria: cistinosis, enfermedad de Wilson, síndrome Lowe,
acidosis tubular renal proximal, galactosemia.
- Adquirida: abuso de analgésicos, intoxicaciones (vit. D, metales pesados), enfermedades quísticas, nefritis intersticial, necrosis tubular aguda, hipokalemia, antibióticos, sarcoidosis.
Falsos positivos detectados con la tira reactiva
• Orina muy concentrada.
• Hematuria macroscópica.
• pH > 8.
Datos de la historia clínica
• Anamnesis:
– Relación con ortostatismo, fiebre o ejercicio vigoroso.
– ↑ Peso, síntomas generales, ritmo de diuresis, etc.
• Exploración física:
– Búsqueda de edemas, ascitis, derrame pleural, etc.
– TA.
Exploraciones complementarias
• Orina:
– Tira reactiva:
- Detección de hematuria, grado de proteinuria.
- Densidad: en orinas muy concentradas, proteinuria ≤ + puede
ser normal.
– Citología urinaria:
- Cilindros, morfología de hematíes.
– Cuantificación de la proteinuria (en orina espontánea):
- Proteinuria = [(Prot u/Creat u) x 23,5] ± 4,4 mg/m2/h.
• Analítica:
– Hemograma.
– Urea, creatinina, ionograma, proteínas totales.
PROTEINURIA = 4-40 mg/m2/h
• Expl. física normal
• TA normal
• No hematuria
• BUN normal
Alta
Seguimiento en 24 horas
Uno o más de los siguientes:
• Edemas, ascitis, HTA, derrame, etc.
• Alteración BUN
• Hematuria (preferente, con alteración de
membrana), cilindruria
Sospecha síndrome nefrítico
Considerar:
• Ingreso
• Restricción hídrica
• Dieta hiposalina
Solicitar:
• Estudio de función renal
• Hemograma
• Proteinograma
• Igs
• ASLO, frotis faríngeo
• C3, C4
• VSG, PCR
• ANA, anti-DNA
• Ocasionalmente, eco renal
Actitud
• Proteinuria < 4 mg/m2/h, normal.
• Proteinuria = 4-40 mg /m2/h: ver algoritmo.
• Proteinuria > 40 mg/m2/h, proteinuria en rango nefrótico:
– Ingreso.
– Solicitar:
- GFR.
- Proteínas totales, proteinograma.
- Colesterol, triglicéridos.
- ANA, anti-DNA.
- C3.
– Restricción hidrosalina.
– Considerar tratamiento más agresivo de los edemas si edema
agudo de pulmón o ascitis-derrame pleural importante.
– Considerar expansores del plasma + diuréticos.
– Tratamiento específico de la causa de la proteinuria.
BIBLIOGRAFÍA
1. Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Diagnósticos difíciles. 1991. Vol 3.
2. Vallo A, Rodríguez-Soriano J. Hematuria y Proteinuria en la edad pediátrica: enfoque diagnóstico. An Esp Pediatr 1988; 29 (supl 32): 123-129.
3. Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Urología 1997; Vol 5.