Funcionamiento cognitivo

ORIGINALES
Estimación
del
funcionamiento
cognitivo
actual
y
comparación con el premórbido en personas con
enfermedades del espectro de las esquizofrenias
Mercedes Chico del Río 1, J. Antonio García-Casal 1, Vanesa Ortiz 1, Nuria OrdoñezCamblor 1 y Diana Armesto-Formoso 2
RESUMEN
Introducción. Numerosos estudios constatan la
existencia de deterioro cognitivo en personas con
esquizofrenia. Se ha estudiado la inteligencia
premórbida como factor importante en la valoración del
máximo nivel de funcionamiento al que se puede
aspirar en procesos de rehabilitación. El objetivo de
este estudio fue comparar el funcionamiento cognitivo
premórbido con el actual en un grupo de pacientes con
enfermedad del espectro de las esquizofrenias
mediante dos métodos analizando su concordancia.
Método. La muestra estuvo compuesta por 30
pacientes diagnosticados de alguna enfermedad del
espectro esquizofrénico (diferentes subtipos de
esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, y trastornos
de personalidad esquizoide, esquizotípico y paranoide).
Se trató de un estudio ex post facto, con recolección de
datos en un momento único. El funcionamiento
cognitivo actual se valoró mediante el WAIS III
abreviado y el premórbido mediante fórmula
sociodemográfica y subpueba de vocabulario del WAIS
III.
Resultados. Comparando el funcionamiento actual con
el premórbido, la diferencia entre ambos es de casi dos
desviaciones típicas a favor del segundo si es medido
mediante fórmula sociodemográfica, y de una
desviación típica si es medido mediante la subprueba
de vocabulario del WAIS III. El valor del coeficiente de
correlación intraclase para ambos métodos (nivel de
confianza del 95,0%) fue de 0.57 (0.27, 0.77).
Discusión. Se puede concluir que ambos métodos de
estimación del funcionamiento premórbido tienen una
concordancia mediocre. La fórmula sociodemográfica
no parece ser precisa para estimar inteligencia
premórbida en esta población. Se sugiere la
incorporación de una variable de deterioro específico a
la fórmula.
Assessment of premorbid intelligence and
comparison
with
current
intellectual
functioning in people with schizophrenia
spectrum disorders
ABSTRACT
Introduction. Research has demonstrated that patients with
schizophrenia display intellectual decline compared with their
premorbid levels of cognitive functioning. Estimation of
premorbid intellectual functioning in these patients is
necessary to determine the limits and possibilities of cognitive
rehabilitation. The purpose of this study was to compare
premorbid and current intellectual functioning in patients with
schizophrenia spectrum disorders with two different methods,
and to study their concordance.
Method. Participants consisted of 30 patients diagnosed with
schizophrenia spectrum disorders (different subtypes of
schizophrenia,
schizophreniform disorder and schizoid,
schizotypal and paranoid personality disorders). It was a afterthe-fact research with one time data collection. Current
intellectual functioning was assessed by WAIS-III abreviated
form, and premorbid intellectual functioing was estimated by a
sociodemographic formula and vocabulary subtest (WAIS III).
Results. Current intellectual functioning compared with
premorbid level estimated by a sociodemographic formula
shows a difference of almost two standard deviations. That
difference drops to one standard deviation when premorbid
level of functioining is measured with vocabulary subtest
(WAIS III). The intraclass correlation coefficient for both
methods of premorbid functioning estimation was 0.57 (0.27,
0.77) for a 95% confidence interval.
Discussion. Both methods of premorbid intellectual
functioning estimation have a poor concordance. The
sociodemographic formula doesn´t seem to be an accurate
method to assess premorbid intellectual functioning in people
with schizophrenia spectrum disorders. The possibility of
adding an specific factor to the formula is suggested.
KEYWORDS
PALABRAS CLAVE
Esquizofrenia,
Funcionamiento
Neuropsicología, Rehabilitación
1
2
cognitivo
premórbido,
Sexuality,
Affectivity,
Rehabilitation
Schizophrenia,
Psychosocial
Servicio de Psiquiatría. Complejo Asistencial Universitario de Burgos. Burgos, España.
Unidad de Investigación. Complejo Asistencial Universitario de Burgos. Burgos, España
Correspondencia:
Mercedes Chico. Hospital Divino Valles.
Avda. Islas Baleares, 1. 09006, Burgos. España.
E-mail: [email protected]
Rehabilitación Psicosocial 2013; 10 (1): 11-17
11
Chico del Río et al
Introducción
La inteligencia premórbida ha sido estudiada
ampliamente por su importancia en la estimación del
grado de deterioro cognitivo debido a diferentes
enfermedades (demencias, A.C.V., T.C.E., Parkinson,
esquizofrenias y otras enfermedades mentales graves)
así como en la estimación del máximo nivel de
funcionamiento al que se puede aspirar en los procesos
1, 2
de rehabilitación .
En la literatura está bien documentada la existencia
3, 4
de deterioro cognitivo asociada a la esquizofrenia .
Se han descrito alteraciones cognitivas en pacientes
5, 6
con primeros episodios psicóticos ; pacientes con
7, 8
esquizofrenia de larga evolución ; y pacientes con
9
esquizofrenia geriátricos . También se ha propuesto la
hipótesis de que los déficits cognitivos están presentes
desde antes del comienzo de la enfermedad, actuando
10, 11, 2
como factor de riesgo
.
Ante la escasa fiabilidad de los métodos cualitativos
de cálculo de la inteligencia premórbida, se han
desarrollado métodos cuantitativos que se pueden
dividir en cuatro grandes grupos: basados en variables
sociodemográficas; basados en el funcionamiento
actual; métodos mixtos; y métodos que combinan datos
provenientes de técnicas de neuroimagen y de pruebas
12, 13
neuropsicológicas
. Un estudio reciente de este
último grupo ha concluido que las variables
neuropsicológicas son más informativas y permiten un
diagnóstico precoz que no es posible basándose en
técnicas de neuroimagen, por lo que recomiendan una
valoración que integre ambas fuentes como
14
biomarcadores tempranos .
Los modelos sociodemográficos asumen que algunas
variables (sexo, edad, educación, lugar de residencia,
ocupación, etc.) tienen un papel en el desarrollo de las
capacidades cognitivas, por lo que al conocer las
15
primeras podremos estimar las segundas. Barona fue
de los primeros en proponer una fórmula
sociodemográfica utilizando técnicas de regresión
estadística sobre la muestra normativa del WAIS-III.
En España se ha desarrollado una fórmula de
predicción del C.I. a partir de datos sociodemográficos
utilizando modelos de regresión lineal en la muestra de
1
estandarización del WAIS-III en población española .
Los autores que defienden este enfoque, critican de los
modelos basados en el funcionamiento actual que las
funciones cognitivas pueden verse afectadas por la
lesión o proceso degenerativo y defienden que si bien
la estimación a partir de variables sociodemográficas
puede ser menos precisa que la basada en técnicas
mixtas, tiene la ventaja de ser constante y no verse
afectada por el paso del tiempo o la progresión de la
16
enfermedad .
Los modelos de funcionamiento actual estiman el
funcionamiento premórbido en base a determinadas
12
Rehabilitación Psicosocial 2013; 10(1): 11-17
pruebas que miden aspectos cognitivos que se ha
demostrado que son más resistentes al deterioro que
17, 18
otros
. Si bien la eficacia de estos modelos para
estimar el C.I. en la población general es mayor, esta
eficacia no se ha contrastado en sujetos con deterioro
cognitivo por la dificultad para obtener medidas pre y
post en los mismos sujetos. Por otra parte, otros
estudios han relativizado la resistencia al deterioro de
esas habilidades, planteando que si bien no se
deterioran, pueden sufrir alteraciones significativas en
19, 20, 7
sujetos con procesos neurodegenerativos
. Uno
de los primeros instrumentos utilizados por los modelos
de funcionamiento actual para la valoración de la
inteligencia premórbida fue el rendimiento en
21, 22,
12, 23
vocabulario
o en vocabulario e información
;
dada la alta carga del factor de inteligencia general de
estas subpruebas del WAIS y su resistencia al deterioro
24
asociado a la edad . Algunos autores utilizan la
puntuación de vocabulario como indicador de una
inteligencia premórbida deficitaria si se distancia más
25
de una desviación típica de la media poblacional .
Otros sugieren transformar la puntuación escalar de
vocabulario en puntuaciones T o Z que puedan
compararse con el desempeño en otros dominios
cognitivos, estableciendo como punto de corte para
considerar la presencia de deterioro una desviación
típica en alguna función cognitiva en personas con
26, 27, 28
potencial intelectual medio o inferior
, y dos
desviaciones típicas en personas con potencial
29
intelectual superior . Surgieron estudios críticos con
30, 31, 32
estos métodos
que encontraban un descenso en
el desempeño en vocabulario debido a la edad y al
daño cerebral, desechando la hipótesis de la
estabilidad del rendimiento en estas pruebas.
Se propone entonces en los países anglosajones,
siempre dentro del modelo del funcionamiento actual, el
uso de tests de lectura de palabras, encontrándose que
correlacionan adecuadamente con la inteligencia
33,
premórbida por ser altamente resistentes al deterioro
4
. En español se ha desarrollado un test equivalente a
los tests de lectura, que se basa en la capacidad del
paciente para la acentuación de palabras, introducido
17
por González Montalvo
y desarrollado por otros
34
35
autores , y con baremos para población española .
Se ha encontrado que el test de acentuación de
palabras correlaciona de forma significativa con el test
36
de vocabulario .
Si bien existe una proliferación de estudios en este
campo en los últimos años, no hemos encontrado
estudios que comparen estos métodos de estimación
de la inteligencia premórbida en población española
con esquizofrenia.
La evaluación del funcionamiento cognitivo actual,
tiene como uno de sus componentes centrales la
valoración de la inteligencia. Las escalas más utilizadas
para la evaluación de inteligencia en adultos son las de
Estimación del funcionamiento cognitivo actual y comparación con el premórbido en personas del espectro de las esquizofrenias
37
Wechsler . De acuerdo al manual del WAIS-III, el
tiempo medio de aplicación de la batería completa es
de 80 minutos en población general y de 100 minutos
en población con esquizofrenia. Se ha argumentado
sobre las ventajas de contar con versiones abreviadas
38, 39
de la batería para contextos de investigación
.
Existe una versión abreviada del WAIS-III para
pacientes
con
diagnóstico
de
esquizofrenia
desarrollada para población española, que reduce el
tiempo de aplicación a 30 minutos manteniendo una
correlación adecuada con el CI que se obtiene
38
mediante la escala completa .
Se ha criticado el constructo esquizofrenia como
categoría diagnóstica, proponiendo, desde un modelo
dimensional y con fines de investigación, el concepto
de trastornos del espectro esquizofrénico; que se
considera más amplio y con límites más difusos, lo que
parece reflejar mejor la fenomenología de estos
pacientes. Según autores y estudios se pueden agrupar
bajo esta categoría diversos cuadros, como la
esquizofrenia, la esquizoidia, la esquizotipia y el
trastorno esquizoafectivo, que comparten similitudes en
síntomas y algunas características biológicas comunes
40
(bioquímicas, anatomopatológicas y genéticas) .
Los objetivos del presente estudio fueron:
1. Comparar el funcionamiento cognitivo pre mórbido
con el actual, en un grupo de pacientes con
trastornos del espectro esquizofrénico.
2. Comparar dos métodos de estimación de la
inteligencia pre mórbida (fórmula socio demográfica
y rendimiento en test de vocabulario del WAIS III).
Participantes
La selección de participantes se llevó a cabo en el
Hospital Fuente Bermeja en Burgos, dentro de los
programas de intervención desarrollados por el Centro
de Rehabilitación Psicosocial (CRPS) y la Unidad de
Rehabilitación Hospitalaria (URH). El Hospital Fuente
Bermeja
pertenece
al
Complejo
Asistencial
Universitario de Burgos (SACYL), siendo el centro de
referencia para el ingreso prolongado de personas con
enfermedad mental grave (EMG), consta de 84 camas
así como de tres pisos tutelados con 12 plazas. El
CRPS tiene capacidad para atender a 24 pacientes de
forma ambulatoria. Fueron criterios de exclusión del
etudio estar cursando un episodio agudo o haber tenido
un ingreso en agudos en el mes anterior a la
valoración. Los participantes dieron su consentimiento
informado por escrito. El estudio fue valorado y
aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica
del Hospital Universitario de Burgos.
La muestra estuvo compuesta por 30 pacientes
diagnosticados de alguna enfermedad del espectro
esquizofrénico (diferentes subtipos de esquizofrenia,
trastorno
esquizofreniforme,
y
trastornos
de
personalidad esquizoide, esquizotípico y paranoide). El
diagnóstico fue realizado según los criterios clínicos del
DSM IV TR al ingreso a los dispositivos de atención. De
los 30 pacientes, 15 son hombres y 15 mujeres, con
una edad media de 40,83 años (D.T.=10,59) y un rango
de 20 a 61 años (gráfico 1); 14 de ellos son usuarios
del CRPS y 16 de la URH; 47% tiene estudios
primarios, 27% secundarios, 20% Bachillerato o FP y
6% universitarios (gráfico 2).
Se partió de las siguientes hipótesis:
1. A partir de los estudios revisados, se espera
encontrar que la diferencia entre el funcionamiento
cognitivo premórbido y el actual es significativa en
la muestra clínica, indicando deterioro cognitivo en
personas con enfermedades del espectro de las
esquizofrenias.
2. Se plantea como pregunta de investigación si
existirá concordancia en las estimaciones de
inteligencia premórbida mediante el rendimiento en
la prueba de vocabulario del WAIS-III o mediante la
aplicación de una fórmula sociodemográfica.
Método
Gráfico 1. Distribución de la muestra en función de la edad
10
9
20-30
10
31-40
6
5
41-50
51-61
5
0
Gráfico 2. Distribución de la muestra en función de los estudios
Diseño
Se trató de un diseño ex post facto, con recolección
de datos en un momento único. Dadas las
características de la muestra y la imposibilidad de
realizar una asignación aleatoria de los pacientes, se
seleccionó a los participantes clínicos por muestreo no
41
probabilístico intencional .
13
15
10
Primaria
8
Secundaria
6
Bach o FP
3
Universidad
5
0
Rehabilitación Psicosocial 2013; 10(1): 11-17
13
Chico del Río et al
Procedimiento
Resultados
Se informó a los participantes del propósito de la
investigación (valorar el funcionamiento cognitivo de los
usuarios del Hospital) y se les brindó las instrucciones
generales. La evaluación se realizó en una sola
entrevista individual al asistir al
Centro de
Rehabilitación Psicosocial (CRPS) o mientras eran
tratados en la Unidad de Rehabilitación Hospitalaria
(URH). Las pruebas fueron administradas por
psicólogos clínicos entrenados. El tiempo promedio que
se empleó por cada paciente en la resolución de las
pruebas fue de 30 minutos.
Para dar respuesta a los objetivos de la investigación
se comprobó la normalidad de los datos mediante la
prueba de Shapiro Wilk. Se realizó un análisis
descriptivo y estadístico (frecuencia, media, desviación
típica) mediante pruebas paramétricas. Se procedió a
la transformación de la puntuación escalar de
vocabulario en puntuación tipificada T de media 100 y
desviación típica 15 de manera de poder compararlo
con CIPF y CIA. Se estudió la diferencia entre CIPF,
CIPV y CIA para ver si existía deterioro cognitivo,
definiendo este como una diferencia mayor a 1 DT de
acuerdo con la bibliografía. Para responder a la
pregunta de investigación de si existían diferencias
significativas entre las estimaciones de inteligencia
premórbida medida con dos métodos diferentes se
sometió los datos a un análisis de concordancia
mediante coeficiente de correlación intraclase. El
análisis de datos se realizó con los paquetes
estadísticos SPSS 19 y Epidat 4.0.
Variables e Instrumentos de medida
Las variables de estudio fueron la inteligencia
premórbida medida mediante vocabulario (CIPV), la
inteligencia premórbida medida mediante fórmula
sociodemográfica (CIPF), y la inteligencia actual
medida mediante WAIS abreviado (CIA).
•
•
•
14
Test de Vocabulario del WAIS como estimador de
funcionamiento
cognitivo
premórbido.
Esta
subprueba del WAIS-III (1997) es una medida de
inteligencia premórbida porque no se ve
rápidamente afectada en los procesos de
21, 22
deterioro
. Teniendo en cuenta las críticas que
se han hecho a esta forma de valorar la inteligencia
30, 31, 32
premórbida
, hemos incluido una forma
alternativa, de tipo sociodemográfico.
Fórmula sociodemográfica para estimar CI
premórbido utilizando modelos de regresión linear
en la muestra de estandarización del WAIS-III en
1
población española. Bilbao y Seisdedos han
desarrollado esta fórmula a partir de la población
general que es efectiva (r = 0, 541) para estimar la
inteligencia de personas menores de 65 años y
mayores de 16. La fórmula para personas menores
de 65 años es la siguiente: 75,927 + 15,519*
(EDUC) + 4,260* (EDAD) - 2,050*(Procedencia) –
3,3793* (SEXO) - 1,838*(Zona).
Versión abreviada del WAIS-III para evaluar
funcionamiento cognitivo actual. Fuentes Durá y
38
cols. han desarrollado y validado para población
clínica con esquizofrenia una fórmula abreviada del
WAIS-III con la que se obtiene una correlación
lineal entre el CI total de la escala completa y el de
la forma abreviada de 0.91 en el grupo clínico y de
0.86 en el control. Está compuesta por 4
subpruebas: Semejanzas, Figuras Incompletas,
Dígitos y Clave de números. Tiene la ventaja de
calcular el funcionamiento cognitivo de una forma
más rápida, por lo que el rendimiento se ve menos
afectado por la fatiga, y de calcular el CI total sin
vocabulario, que es utilizado para calcular el CI
premórbido, evitando así utilizar las mismas
variables para cuantificar constructos diferentes.
Rehabilitación Psicosocial 2013; 10(1): 11-17
Comparación del funcionamiento cognitivo premórbido
con el funcionamiento actual en la muestra clínica
La puntuación media del funcionamiento cognitivo
actual de la muestra fue de 81,93 (D.T.=13,81), y la del
funcionamiento cognitivo premórbido fue de 111,57
(D.T.=16,753)
medido
mediante
fórmula
sociodemográfica, y 100,1 (D.T.=15,03) medido
mediante la prueba de vocabulario. Si se compara el
funcionamiento actual con el premórbido, la diferencia
entre ambos es de casi dos desviaciones típicas a favor
del segundo si es medido mediante fórmula
sociodemográfica, y de una desviación típica a favor
del segundo si es medido mediante la subprueba de
vocabulario del WAIS III (Tabla 1).
Tabla 1. Comparación de
premórbido y actual (n = 30)
funcionamiento
cognitivo
Media
Desviación
típica
Par 1
CIA
CIPF
81,93
111,57
13,81
16,75
-29,64
Par 2
CIA
CIPV
81,93
100,1
13,81
15,03
-18,17
Nota: CIA = Funcionamiento cognitivo actual mediante fórmula abreviada
del WAIS III. CIPF = Funcionamiento cognitivo premórbido mediante
prueba de Vocabulario del WAIS III. = Diferencia funcionamiento
premórbido / funcionamiento actual
Comparación de dos métodos de estimación del
funcionamiento cognitivo premórbido
El coeficiente de correlación intraclase (CCI) se
calculó para n=30 y dos métodos (CIPF y CIPV). Para
un nivel de confianza del 95,0%, su valor fue de 0.57
(0.27, 0.77).
Estimación del funcionamiento cognitivo actual y comparación con el premórbido en personas del espectro de las esquizofrenias
El análisis gráfico de concordancia mediante el
método de Bland y Altman muestra una media de las
diferencias entre las estimaciones mediante ambos
métodos de 11,47 puntos de CI. El límite superior de
confianza es de 40,51 y el límite inferior de confianza
es de -17,57. Algunos autores proponen tomar como
intervalo de confianza el comprendido entre el límite
inferior del límite superior (26,32) y el límite superior del
límite inferior (-3,38). De esta manera, como podemos
ver en el Gráfico 3, 7 casos de los 30 quedan fuera del
intervalo de confianza y 2 en el límite, lo que equivale al
33% de la muestra.
Gráfico 3. Bland Altman
El Gráfico 4, muestra la discordancia entre ambos
métodos según la diferencia en valor absoluto de sus
puntuaciones. En él se observa que a partir de una
diferencia (absoluta) de 27-28 puntos de CI los
métodos concuerdan en un 92% (discordancia 8%). Sin
embargo, para diferencias menores la concordancia es
pequeña. Estableciendo como máxima la diferencia de
15 puntos, se tendría una concordancia de los métodos
del 64% aproximadamente.
Gráfico 4. Porcentaje de discordancia entre métodos
Discusión
La diferencia entre el rendimiento premórbido y el
actual oscila entre algo más de 1 D.T. (-18,57) y 2 D.T.
(-29,64) de acuerdo a cómo se mida, por lo cual se
confirma la existencia de deterioro cognitivo de acuerdo
29
a los parámetros propuestos por Penades y Gastó ,
estos hallazgos son consistentes con los de Crawford
7
et al. en relación a que existe deterioro cognitivo en la
esquizofrenia.
Para poder considerar ambos métodos equivalentes,
la concordancia debería ser alta (≥ 0.71) o excelente (≥
0.91). En la muestra su valor fue de 0,57 lo cual indica
una concordancia regular-moderada.
En el análisis realizado mediante el gráfico de Bland
Altman, se tomó como límite superior e inferior de
confianza 1 DT (equivalente a 15 puntos de CI), que es
lo recomendado en la bibliografía para definir la
presencia de deterioro cognitivo. Si ambos métodos
presentaran una diferencia mayor de 15 puntos al
medir al mismo sujeto, se correría un gran riesgo de
tener falsos negativos y positivos. El 33% de los casos
estudiados presentaron una discrepancia de más de 1
DT en su funcionamiento cognitivo premórbido según si
es medido mediante vocabulario o mediante fórmula
sociodemográfica.
Una buena concordancia se da con valores a partir
del 85-90%. En el Gráfico 4 se ve que esta
concordancia existe a partir de una diferencia de 25
puntos de CI. En el gráfico se observa también que
para las diferencias en valor absoluto hasta un valor
menor igual de 15 (1 D.T.), la mínima concordancia es
nula y la máxima es del 64%.
Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, (tanto
el coeficiente de correlación intraclase como los
gráficos) se puede concluir que ambas mediciones
tienen una concordancia mediocre, por lo que ambos
métodos de estimación no son concordantes.
La fórmula sociodemográfica no parece ser precisa
para estimar inteligencia premórbida en población con
esquizofrenia, ya que no incluye la variable deterioro
específico, lo que es lógico ya que se ha calculado
sobre una fórmula de regresión para población no
clínica.
Entre las limitaciones del estudio, cabe mencionar
que la ausencia de grupo control impide afirmar que los
hallazgos sean exclusivos de la muestra. Lo reducido
de la muestra requiere que los resultados sean
interpretados con cautela. Algunos estudios afirman
16
que vocabulario no es tan resistente al deterioro ; y
12,
otros sugieren utilizarlo con el subtest de informacion
23
. En el presente estudio se optó por comparar la
fórmula sociodemográfica con vocabulario, asumiendo
que el último es más representativo de la inteligencia
premórbida de acuerdo a estudios anteriores.
Rehabilitación Psicosocial 2013; 10(1): 11-17
15
Chico del Río et al
Dado que se ha encontrado que la fórmula
sociodemográfica no es adecuada para población con
enfermedades del espectro de las esquizofrenias, en
estudios posteriores podría identificarse un factor de
deterioro específico para esta población con el fin de
introducirlo en la formula sociodemográfica y mejorar
su validez en esta población clínica.
Sería interesante introducir en la valoración de la
inteligencia premórbida un tercer método, que permita
realizar un análisis de concordancia con los dos
analizados en este estudio. Una buena opción, de
acuerdo a la tendencia a utilizar pruebas de lectura
como medida de funcionamiento premórbido, sería el
34
test de acentuación de palabras , que se ha informado
que es más resistente al deterioro que el test de
vocabulario del WAIS III.
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