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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo terapéutico de la depresión
en el anciano
S. Fuentes Cuencaa y E. Mérida Casadob
Centro de Salud Mental de Retiro. Madrid. España. bServicio de Psiquiatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
a
Introducción..........................................................................................................................................................
En líneas generales para realizar el planteamiento
terapéutico de la depresión del anciano habremos de
disponer de: fármacos antidepresivos, técnicas de
psicoterapia, psicosociales y en última instancia también se
ha demostrado efectiva la terapia electroconvulsiva (TEC).
El tratamiento farmacológico de la depresión en el
anciano debe llevarse a cabo utilizando como marco de
referencia una serie de requisitos: en primer lugar la
necesidad de contar con una molécula de alta eficacia
terapeútica; en segundo lugar un perfil favorable de
efectos secundarios dada la mayor sensibilidad que ofrece
el paciente de edad avanzada; es importante tener presente
los cambios farmacocinéticos propios del anciano y la
presencia de patología multiorgánica y en consecuencia la
polifarmacia y la posibilidad de generar problemas por
interacción farmacológica. Es decir la depresión en
personas mayores se complica con la presencia de otras
enfermedades, el aislamiento social y el deterioro
cognitivo en ocasiones.
Los pacientes ancianos con depresión tienen mayor
dificultad en alcanzar la remisión y presentan mayor riesgo
de sufrir recaídas: 15,5% (p = 0,02) en ancianos frente al
6,7% en población de edad media. La consolidación de la
remisión a través de fase de continuación del tratamiento es
clave en la prevención de recaídas1.
El objetivo del tratamiento debería incluir la remisión de
los síntomas y el restablecimiento del funcionamiento social
premórbido2.
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Tratamiento farmacológico
Depresión mayor
El antidepresivo ideal para usar en ancianos debiera no ser
cardiotóxico, carecer de efectos ortostáticos y tener un bajo
poder sedativo3.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) (citalopram, escitalopram, sertralina, fluvoxamina, paroxetina, fluoxetina) constituyen el tratamiento de primera línea
de la depresión en el anciano. La paroxetina y fluoxetina son
altamente eficaces, pero por la larga vida media de la fluoxetina y el potente efecto anticolinérgico de la paroxetina no
estarían en la primera línea de tratamiento de la depresión en
el paciente anciano. También han demostrado su eficacia similar en estudios controlados los inhibidores de la recaptación de
serotonina y noradrenalina (IRSN) (venlafaxina, duloxetina)4;
antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos (NASSA) (mirtazapina) e inhibidores de la recaptación de noradrenalina o ISRN
(bupropión y reboxetina) son fámacos de segunda elección y
los antidepresivos tricíclicos son la tercera línea de tratamiento.
Fármacos de probada eficacia como los antidepresivos tricíclicos (clomipramina, imipramina, amitriptilina, nortriptilina) no
parecen tener el perfil ideal para el tratamiento de los ancianos
dados sus efectos anticolinérgicos, posibles efectos sobre el
ortostatismo y afectar a la conducción cardiaca si hay bloqueos.
Las aminas secundarias, desipramina y nortriptilina, son los más
recomendados ya que tienen pocos efectos anticolinérgicos5.
En los pacientes tratados con ISRS hay que tener en
cuenta las interacciones medicamentosas. Fluoxetina y paroxetina inhiben a la isoenzima “2D6 del citocromo P450
hepático” (CYP2D6). La sertralina inhibe débilmente al
CYP 2D6, el citalopram y el escitalopram producen un efecto inhibidor desestimable en la práctica, por lo que pueden considerarse
como fármacos de elección para pacientes polimedicados.
También la venlafaxina, mirtazapina, bupropión tienen
menor acción sobre el citocromo p450, lo que los hace más
seguros en pacientes que reciben tratamientos múltiples por
otras enfermedades.
Para los pacientes tratados con fluoxetina o paroxetina es
necesario reducir la dosis y determinar las concentraciones
plasmáticas de antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos y antiarrítmicos.
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Enfermedades PSIQUIÁTRICAS (III)
La venlafaxina en la forma retard es eficaz en pacientes
deprimidos hospitalizados6, así como para pacientes con depresión resistente al tratamiento, aunque es preciso tener en
cuenta que aumenta la tensión arterial en el 3-5% de los
pacientes. Es el que ofrece mejores tasas de remisión en depresión grave. Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales, y tanto en ésta como en la paroxetina, los
efectos por la suspensión brusca pueden ser marcados, por lo
que requieren de una reducción gradual de la dosis previa a
la suspensión7.
Se puede utilizar mirtazapina en los pacientes con insomnio y disminución del apetito por sus efectos secundarios
sedantes y promoción del aumento de apetito.
Si la respuesta es inadecuada hay varias opciones (fig.1):
cambiar de antidepresivo, combinar dos antidepresivos o potenciar con coadyuvante.
La fluoxetina, debido a que tiene un metabolito activo de
vida media prolongada, debería evitarse en pacientes con insuficiencia renal.
Los agentes que deben evitarse en ancianos son amitriptilina, imipramina, doxepina, amoxapina, maprotilina, tracilpromina, trazodona e isocarbocide8.
Otros como los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
son eficaces para pacientes con trastorno depresivo mayor.
Deben recibir dosis bajas, el efecto adverso más frecuente es la hipotensión ortostática. Otros efectos adversos son
aumento de peso, astenia, somnolencia diurna (especialmente con fenelcina) e insomnio, nerviosismo y sudoración excesiva (principalmente con tranilcipromina).
Cuando la depresión se compaña de síntomas psicóticos,
asociados o no a demencia, irá bien añadir un neuroléptico
atípico. En general, los síntomas psicóticos en los ancianos
con frecuencia muestran una respuesta terapéutica a dosis
mucho más bajas que las indicadas en pacientes más jóvenes.
También son mucho más susceptibles, específicamente los
efectos extrapiramidales. La depresión acompañada de importantes alteraciones cognoscitivas indica una mayor gravedad, con recuperación más lenta.
En paciente con demencia tipo Alzheimer, se han utilizado los ISRS, deben evitarse los antidepresivos con efecto
anticolinérgico porque pueden agravar el deterioro cognitivo, pero un estudio reciente indica que no han demostrado
mejorar la sintomatología depresiva, y por otra parte, su utilización se podría asociar a un incremento de efectos adversos. No se conocen, de momento, las repercusiones sobre el
deterioro cognitivo9.
En los pacientes ancianos que han sufrido un ictus cerebral, estudios recientes sugieren que los pacientes que recibieron escitalopram mostraron una mejoría en el funcionamiento
cognitivo global, específicamente en las funciones de la memoria verbal y visual, pero este efecto era independiente de su
efecto sobre los síntomas depresivos10. Las depresiones vasculares responden peor al tratamiento antidepresivo estándar.
En la depresión asociada a la enfermedad de Parkinson
los ISRS no son agentes de primera elección por el posible
empeoramiento de los síntomas parkinsonianos. Como normas generales en el tratamiento del anciano deprimido y en
base a las modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, la dosificación se hará en cantidades más bajas que en
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adultos (suele iniciarse con la mitad de la dosis recomendada
para un adulto), y titularse lentamente, para evitar efectos
adversos (tabla 1), en especial efectos gastrointestinales, que
suelen ser transitorios. Antes de iniciar el tratamiento se debe
pesar a todos los pacientes y determinar cuáles tienen sobrepeso (IMC 25,0-29,9) u obesidad (≥ 30). También hay que
monitorizar el peso y el IMC durante el tratamiento. Si durante la administración del fármaco un paciente gana más de
un 5% de su peso inicial, considerar la presencia de diabetes,
diabetes o dislipemia, o considerar el cambio del antidepresivo. El tiempo de respuesta al tratamiento es variable, puede
llevar hasta 6-8 semanas.
Los pacientes que no presentan respuesta a las seis semanas, probablemente no presentaran remisión de los síntomas
a las doce semanas. Se recomienda la mitad de la dosis media
de un adulto. El plazo para obtener respuesta terapéutica está
alargado en personas mayores, generalmente 3 a 6 semanas,
y en el de mantenimiento debe ser más prolongado y habitualmente no inferior a un año.
Los pacientes con tres o más episodios depresivos, deberían recibir tratamiento farmacológico de mantenimiento
durante al menos tres años. En caso de resistencia o respuesta insuficiente a un fármaco antidepresivo en pacientes ancianos, se debe aumentar la dosis máxima recomendada para
cada agente.
Terapia electroconvulsiva
Es una forma de tratamiento eficaz en determinadas formas
de depresión mayor y trastornos psicóticos. Está indicada en
ancianos con depresión refractaria, depresiones graves con
síntomas psicóticos, riesgo de suicidio, en pacientes que han
mejorado anteriormente con terapia electroconvulsiva. También para aquellos casos en los cuales la depresión se acompaña de malnutrición o déficit de la ingesta de alimentos.
Usada bajo anestesia y aplicación de fármacos que actúan sobre la placa neuromuscular se ha convertido en un método
seguro, lo que permite su uso en ciertos pacientes ancianos.
Los principales problemas del uso de esta terapia se asocian a alteraciones cardiacas y a la aparición de amnesia aguda que suele mejorar.
Psicoterapia en ancianos
La psicoterapia puede ser especialmente útil cuando existen
factores psicosociales identificados en el origen o mantenimiento de la depresión o cuando los fármacos son poco eficaces o mal tolerados.
Algunas de las variantes de depresión en el anciano pueden manejarse con psicoterapia: depresión menor y depresión reactiva. Pero si no hay respuesta o si es lenta se recurre
a la combinación de fármacos antidepresivos.
La modalidad de psicoterapia más apropiada para el anciano con depresión es de tipo cognitivo-conductual con
apoyo y educación de la familia.
Los temas relacionados con la edad que frecuentemente
emergen durante la psicoterapia son la necesidad de adaptar-
Protocolo terapéutico de la depresión en el anciano
Síntomas de depresión menor
Síntomas de depresión mayor
Sin síntomas
psicóticos
Eficacia bien establecida
ISRS
Rango
de dosis
(mg/24 h)
Citalopram
(10-40)
Escitalopram (5-20)
Sertralina
(12,5-100)
Fluvoxamina (50-200)
IRSN
Rango
de dosis
(mg/24 h)
Venlafaxina
Duloxetina
(37,5-150)
(30-120)
ISRS
Añadir al tratamiento
antidepresivo neurolépticos
atípicos (recomendado
quetiapina, 25 mg de inicio)
ISRS
Si en 3-6 semanas no hay respuesta
o la respuesta es parcial, considerar cambio
o asociar otro fármaco
Con síntomas
psicóticos
Rango
IRSN
de dosis
(mg/24 h)
Citalopram
(10-40)
Escitalopram (10-20)
Sertralina
(25-200)
Fluvoxamina (50-200)
Venlafaxina
Duloxetina
Rango
de dosis
(mg/24 h)
(37,5-225)
(30-120)
o asociar con…
Rango
de dosis
(mg/24h)
Mirtazapina (15-45) mg/24 h
Reboxetina (4-6) mg/24 h
Trazodona (50-300) mg/24 h
Mirtazapina
(7,5-30)
Reboxetina
(4-6)
Bupropión
(150-300)
Agomelatina (25-50)
Trazodona
(50-200)
Si en 3-6 semanas no hay respuesta
o la respuesta es parcial, considerar cambio
por fármaco de 2ª línea
Antes de elegir
el fármaco…
Recomendaciones en pacientes
con trastornos comórbidos asociados:
ACV
-Recomendado escitalopram
Cardiopatía
-Evitar tricíclicos
-Riesgo aumentado de hipotensión
en pacientes con IC en
tratamiento con mirtazapina
-Indicado escitalopram y paroxetina
Disfunción
-Menos efectos secundarios con
sexual
bupropión, reboxetina, agomelatina,
mirtazapina, trazodona
Enfermedad
-Sertralina y escitalopram, mejor balance
de Alzheimer
efectividad/efectos adversos.
Anticoagulación -Riesgo de hemorragia cuando se
combina con antidepresivos
(controles más frecuentes de INR)
-Menor riesgo con mirtazapina
Hipotensión
-Evitar tricíclicos
ortostática
Hipertensión
-Evitar venlafaxina
Insomnio
-Asociar BZD, trazodona,
inicial
mirtazapina
Epilepsia
-Evitar tricíclicos y bupropión
Tricíclicos
Nortriptilina
Rango
de dosis
(mg/24 h)
(hasta 75)
Si en 3-6 semanas no hay respuesta
o la respuesta es parcial, considerar
cambio por fármaco de 3ª línea
Rango
de dosis
(mg/24 h)
Fluoxetina
(10-40)
Paroxetina
(10-40)
(vida media muy prolongada)
(muy anticolinérgico)
TEC
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Esquema de protocolo de tratamiento de la depresión en el anciano.
ACV: accidente cerebrovascular; BZD: benzodiacepina; IC: insuficiencia cardíaca; ISRN: inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina; TEC: terapia electroconvulsiva.
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Enfermedades PSIQUIÁTRICAS (III)
TABLA 1
Precauciones y efectos adversos de los antidepresivos
Perfil de efectos secundarios frecuentes
Citalopram
Observaciones
Similares a escitalopram
Ninguna prueba clínica necesaria para pacientes sanos
Sequedad de boca
No asociar con IMAO
Escitalopram
Náuseas, somnolencia, temblor
Ninguna prueba clínica necesaria para pacientes sanos
Sertralina
Aplanamiento emocional, agitación
Fluoxetina
Disfunción sexual, SNC (sedación, agitación, temblor)
No asociar con IMAO
Paroxetina
Disfunción sexual, efectos anticolinérgicos (estreñimiento, sequedad de boca)
No asociar con IMAO
Fluvoxamina
Sedación, fatiga
No asociar con IMAO
Venlafaxina
Hipertensión arterial (dosis-dependiente)
Control de TA antes de iniciar el tratamiento
y durante el mismo
Duloxetina
Sequedad de boca, náuseas, diarrea
No asociar con IMAO
Mirtazapina
Aumento de apetito y peso, somnolencia, sedación
IMC antes y durante el tratamiento, perfil lipídico y hepático
Trazodona
Sedación
Ninguna prueba clínica necesaria para pacientes sanos
Reboxetina
Hipotensión, sequedad de boca
Ninguna prueba clínica necesaria para pacientes sanos
Agomelatina
Cefalea, molestias gastrointestinales
(diarrea y dolor abdominal)
Control periódico de perfil hepático
Tricíclicos
Arritmias cardíacas, efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento, sedación)
ECG antes de iniciar el tratamiento y cada 6 meses
No asociar con IMAO
Ninguna prueba clínica necesaria para pacientes sanos
No asociar con IMAO
No asociar con IMAO
ECG: electrocardiograma; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; SNC: sistema nervioso central; TA: tensión arterial.
se a pérdidas, diversas y recurrentes, de asumir nuevos papeles (como adaptarse a la jubilación). La psicoterapia ayuda a
los ancianos a enfrentarse con estos temas y los problemas
emocionales que los rodean. Mejora las relaciones interpersonales, la psicoterapia aumenta la autoestima y la confianza
en uno mismo, disminuye los sentimientos de ira, y mejora la
calidad de vida.
Bibliografía
•
••
Metaanálisis
✔
✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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Importante
Muy importante
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