Estudio aleatorio, doble ciego sobre la utilización de

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 4-10)
ORIGINAL
Estudio aleatorio, doble ciego sobre la utilización de diferentes dosis
de bupivacaína hiperbara con o sin fentanilo, en cesáreas
con anestesia subaracnoidea
J. Bernat García*, J. Gallego García**, A. Abengochea Cotaina***
Servicio de Anestesiología y Reanimación Materno-Infantil. Hospital La Fe (Valencia).
Resumen
OBJETIVOS: Comparar los efectos de la anestesia subaracnoidea, en pacientes sometidas a cesárea, empleando distintas dosis de bupivacaína hiperbara con o sin fentanilo.
M ATERIAL Y MÉTODOS : Estudio prospectivo con 50
pacientes ASA I-II sometidas a cesárea y distribuidas
aleatoriamente en cinco grupos. Los grupos A, B, C y D
con 15 μg de fentanilo y el grupo X sin fentanilo. Grupo
A: 10 mg de bupivacaína hiperbara y fentanilo; grupo
B: 11 mg de bupivacaína hiperbara y fentanilo; grupo
C: 12 mg de bupivacaína y fentanilo; gupo D:13 mg de
bupivacaína y fentanilo y grupo X: 14 mg de bupivacaína hiperbara sin fentanilo.
RESULTADOS: Las pacientes de los grupos A y B presentaron mayor estabilidad hemodinámica frente a los
pacientes de los grupos C, D y X (p < 0,05). La incidencia de hipotensión en estos grupos fue del 70% (grupo C)
y del 80% (grupos D y X). En los grupos D y X se alcanzó un nivel de bloqueo sensitivo T4 y un bloqueo motor
completo en todos los casos. La duración de la analgesia
postoperatoria fue mayor en el grupo D que en el X (202
± 25 min frente 194 ± 19 min). La EVA intraoperatoria
se mantuvo por debajo de 3 en todos los grupos excepto
en el grupo A, donde en 2 pacientes fue necesaria la
administración de propofol.
CONCLUSIONES: Con dosis de 11 mg de bupivacaína
hiperbara (grupo B) obtenemos unas aceptables condiciones intraoperatorias, con una baja incidencia de hipotensión.
Palabras clave:
Bupivacaína. Fentanilo. Cesárea.
Hyperbaric bupivacaine: a randomized
double-blind trial of different doses with or
without fentanyl for cesarean section under
spinal anesthesia
Summary
OBJECTIVES: To compare the effects of spinal anesthesia
with different doses of hyperbaric bupivacaine with or
without fentanyl in patients undergoing cesarean section.
MATERIAL AND METHODS: Prospective study enrolling 50
ASA 1-2 patients undergoing cesarean section, randomized to
5 treatment groups. Groups A, B, C, and D received 15 μg of
fentanyl and group X received no fentanyl. The doses of
hyperbaric bupivacaine given in each group were as follows:
10 mg in Group A, 11 mg in group B, 12 mg in group C, 13
mg in group D, and 14 mg in group X.
RESULTS: Patients in groups A and B had greater
hemodynamic stability than patients in groups C, D, or X
(p<0.05). The incidence of hypotension was 70% in group C
and 80% in groups D and X. The sensory block reached level
T4 in groups D and X and the motor block was complete in
all cases. Postoperative analgesia lasted longer in group D
with a mean (SD) duration of 202 (25) minutes than in group
X with a mean duration of 194 (19) minutes. Assessment on
a visual analog scale was under 3 in all groups except group
A, where 2 patients required administration of propofol.
CONCLUSIONS: Acceptable operative conditions with a
low incidence of hypotension are provided with an 11 mg
dose of hyperbaric bupivacaine.
Key words:
Bupivacaine. Fentanyl. Cesarean section.
Introducción
*Médico Adjunto. **Médico Adjunto y Profesor Asociado.
***Coordinandor Jefe.
Correspondencia:
Josefa Bernat García
C/Trinquet, 27
46180 Benaguasil (Valencia)
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en julio de 2006.
4
Tres son las técnicas anestésicas indicadas para la realización de una cesárea (general, epidural e intradural).
Las ventajas que en apariencia ofrece la anestesia general (mayor rapidez en la inducción, mayor estabilidad
hemodinámica y relajación muscular) están lamentablemente contrarrestadas por la problemática inherente a la
intubación orotraqueal que presenta la paciente gestante.
10
J. BERNAT GARCÍA ET AL– Estudio aleatorio, doble ciego sobre la utilización de diferentes dosis de bupivacaína hiperbara
con o sin fentanilo, en cesáreas con anestesia subaracnoidea
Se puede afirmar, que la anestesia regional es la técnica
de elección en la cesárea, siempre y cuando no exista
una firme contraindicación para su realización, ya que la
mayor seguridad frente a la anestesia general, comparado con el número de accidentes mortales, es un factor
determinante1.
En la anestesia regional de la cesárea deben emplearse aquellas técnicas y fármacos que cumplan ciertos
requisitos: analgesia efectiva y controlable, seguridad
para la madre y para el feto y bloqueo motor evidente.
El anestésico local ideal sería pues aquel con un tiempo
de latencia y duración adecuadas, con capacidad de producir un bloqueo motor aceptable y con baja incidencia
de toxicidad materna y mínimos efectos sobre el feto2.
La bupivacaína cumple muchos de estos criterios, y de
hecho, es el fármaco más utilizado en la anestesia de la
cesárea.
Para la realización de una cesárea con anestesia espinal, es necesario alcanzar un adecuado nivel de bloqueo
sensitivo que depende de varios factores, como son: la
cantidad total de anestésico local administrado; la baricidad de la solución; el volumen total de la solución administrada; la postura en que se lleva a cabo la punción o
el aumento de la presión abdominal, como es el caso de
la embarazada.
Las características fisiológicas de la gestación parecen
disminuir en un 25% los requerimientos de anestésicos
locales. Las causas son las siguientes: la reducción del
espacio subaracnoideo secundaria a la ingurgitación de
los plexos venosos epidurales, una hiperlordosis de la
región lumbar (que facilita la extensión cefálica del
anestésico local) y una sensibilidad aumentada a los
anestésicos locales por la acción de los altos niveles
plasmáticos y en líquido cefalorraquídeo (LCR) de progesterona2.
Es un hecho constatado que la adición de opioides a
los anestésicos locales disminuye el tiempo de latencia,
mejora la calidad del bloqueo y prolonga la duración del
efecto analgésico3-6. Además, al permitir menores dosis
de anestésico local, promueve una técnica con mayor
estabilidad hemodinámica. Los opiáceos actúan sobre
los receptores opioides del asta posterior medular, en
concreto en la sustancia gelatinosa, y modulan los
impulsos nociceptivos transmitidos por las fibras nerviosas antes de que hagan sinapsis con los haces espinotalámicos ascendentes. Su acción analgésica es complementaria al bloqueo axonal de los anestésicos locales, y
en consecuencia podemos decir que sus efectos son aditivos. El paso a través de la placenta de estos fármacos
es rápido, pero como la dosis es mínima, los efectos
sobre el recién nacido son prácticamente nulos2.
La combinación de bupivacaína con fentanilo para la
anestesia intratecal en el parto está pues bien reconocida.
Las dosis utilizadas de anestésico local se adaptan en
11
gran medida al peso y altura de la paciente7,8. Una vez
establecido que la adición de opiáceos a las soluciones
de anestésicos locales no afecta al resultado fetal y neonatal, numerosos estudios se han llevado a cabo con el
fin de establecer cuál puede ser la dosis óptima de anestésico local en combinación con opiáceos para la práctica segura de una cesárea4,9.
El objetivo de este estudio ha sido comparar los efectos de la anestesia subaracnoidea, en pacientes sometidas
a cesárea, empleando distintas dosis de bupivacaína
hiperbara con o sin fentanilo. Encontrar la dosis idónea
que nos permita con unas mínimas modificaciones
hemodinámicas una calidad de bloqueo apropiada para
la realización del acto anestésico fue nuestro principal
objetivo.
Material y métodos
Realizamos un estudio prospectivo, aleatorizado,
doble ciego, con pacientes sometidas a cesárea, y distribuidas en cinco grupos en función de las dosis de anestésico utilizado en la anestesia subaracnoidea:
– Grupo A: 10 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% y
15 μg de fentanilo.
– Grupo B: 11 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% y
15 μg de fentanilo.
– Grupo C: 12 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% y
15 μg de fentanilo.
– Grupo D: 13 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% y
15 μg de fentanilo.
– Grupo X: 14 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% sin
fentanilo.
En todos los casos se administró la cantidad necesaria de
suero fisiológico para conseguir un volumen idéntico (3 mL).
Las pacientes fueron repartidas según el número de historia clínica. El anestesiólogo responsable de realizar la
técnica anestésica desconocía la dosis utilizada y era otro
compañero el que se encargaba de la recogida de los datos.
Criterios de inclusión: ASA I y II, altura 155-172 cm,
gestación única y cesárea electiva.
Criterios de exclusión: falta de consentimiento informado, gestaciones múltiples, contraindicaciones de los
bloqueos regionales, diabetes pre-gestacional, enfermedad hipertensiva asociada o no al embarazo, insuficiencia renal, prematuridad, retraso en el crecimiento intrauterino o malformaciones fetales y casos de cesárea
urgente o emergente.
Se interrogó a las mujeres acerca de las alergias medicamentosas, patologías médico-quirúrgicas asociadas, hábitos
tóxicos, toma de fármacos y alteraciones del raquis.
Se verificó la normalidad analítica en cuanto al recuento de plaquetas y hemostasia. Se informó a la paciente de
5
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 1, 2007
TABLA 1
TABLA 2
Datos demográficos
Grado de bloqueo motor7
Edad (años)
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Grupo D
Grupo X
31,9
32,0
30,8
32,0
30,6
(25-37)
(27-36)
(20-39)
(26-40)
(26-34)
Peso (Kg)
74,3
70,4
76,7
72,1
79,9
(59-90)
(60-84)
(70-92)
(63-90)
(65-92)
Altura (m)
1,63
1,65
1,63
1,65
1,64
(1,55-1,70)
(1,57-1,72)
(1,55-1,70)
(1,60-1,70)
(1,55-1,72)
Los datos se expresan en forma de media (rango)
No se encontraron diferencias significativas entre los grupos.
– Grupo A: 10 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% y 15 μg de fentanilo.
– Grupo B: 11 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% y 15 μg de fentanilo.
– Grupo C: 12 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% y 15 μg de fentanilo.
– Grupo D: 13 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% y 15 μg de fentanilo.
– Grupo X: 14 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% sin fentanilo.
la técnica a realizar y de sus posibles complicaciones y se
verificó que la paciente firmara el obligado consentimiento informado.
Se les indicó que una vez finalizada la intervención
anotaran cuándo eran capaces de flexionar las rodillas y
empezaban a recuperar sensibilidad.
Previamente se le había canalizado una vía venosa
periférica (calibre 18G).
La cantidad de fluidos administrados fue similar en
todos los casos. Todas recibieron una prehidratación de
500 mL de suero fisiológico 20 minutos antes de la punción lumbar seguidos de unos 1.500 mL después de la
misma; en los casos de hipotensión, obviamente los
requerimientos de fluidos fueron mayores.
Se realizó un abordaje medial con la paciente en sedestación sin variar la técnica expuesta por otros autores9.
El tipo de aguja utilizado fue aguja de punta de lápiz
tipo Whitacre o Sprotte del calibre 27G y 29G. El nivel
de punción fue L2-L3 o L3-L4. Inmediatamente después
de la punción, la paciente era colocada en decúbito supino con una desviación lateral izquierda de 15º.
Se midieron las siguientes variables:
– Estabilidad hemodinámica: durante toda la intervención la paciente fue monitorizada, obteniéndose datos de
frecuencia cardiaca (FC), presión arterial no invasiva
(PANI) y pulsioximetría (SatO2) previa a la punción
(basal), inmediatamente después de la misma y posteriormente a los 1, 2, 5, 10, 15, 30 y 45 minutos.
Los episodios de hipotensión arterial (considerados
como un descenso de la TAS de 30 mmHg o un descenso del 25% con respecto a la presión arterial media
basal) se trataron forzando la fluidoterapia y administrando bolos de efedrina iv (5-10 mg). En caso de bradicardia (frecuencia cardiaca por debajo de 45 latidos por
minuto [lpm]) se administró atropina.
– Nivel sensitivo (nivel superior de analgesia mediante una prueba de frío practicado con un algodón impregnado con alcohol).
6
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Bloqueo completo, incapaz de mover rodillas o pies.
Bloqueo casi completo, incapaz de mover rodillas con
movimiento normal de pies.
Bloqueo parcial, capaz de flexionar rodillas con movimiento normal de pies.
Bloqueo nulo, movimiento normal de piernas y pies.
– Intensidad del bloqueo motor, mediante la escala
abreviada de Bromage (Tabla 2)7.
– Tiempo de latencia (tiempo transcurrido desde el
momento de la punción hasta que se alcanza el nivel
sensitivo).
– Intensidad del dolor percibida por la paciente
durante todo el procedimiento. Se determinó mediante la
escala visual analógica (EVA) que valora desde 0 (analgesia completa), hasta 10 (dolor máximo imaginable).
– Incidencia de efectos secundarios: hipotensión,
náuseas, sedación, prúrito y depresión respiratoria.
– APGAR del RN al primer y quinto minuto.
Cuando la paciente refería dolor (EVA > 3) o incomodidad de forma difusa sin dolor, se procedía a la sedación con bolos de propofol iv (30 mg).
Todas las gestantes, además fueron entrevistadas a las
12-24 horas de la cesárea, preguntándoles por:
– La duración del bloqueo motor (tiempo transcurrido
desde el momento de la punción hasta que la paciente
recupera la movilidad parcial [Bromage grado 3] de los
miembros inferiores).
– La duración de la analgesia postoperatoria (tiempo
transcurrido desde el momento de la punción espinal
hasta que la paciente empieza a notar los primeros signos de dolor (EVA > 3) sin estímulo quirúrgico alguno).
Los resultados se analizaron mediante el paquete estadístico SPSS v.11. La comparación de las variables cualitativas se realizó mediante la χ2 de Pearson y en caso de que
no cumplieran las condiciones de aplicabilidad la prueba
exacta de Fisher. Cuando se analizó una variable cuantitativa entre varios grupos de distribución se realizó el análisis
de la varianza (ANOVA) o el test de Kruskall-Wallis.
Se consideró significación estadística un nivel
p < 0,05.
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 50 pacientes
cuyos datos demográficos se recogen en la Tabla 1. Los
grupos de estudio fueron homogéneos en edad, talla y
peso, siendo por tanto comparables.
Al valorar el comportamiento hemodinámico encontramos diferencias estadísticamente significativas entre
12
J. BERNAT GARCÍA ET AL– Estudio aleatorio, doble ciego sobre la utilización de diferentes dosis de bupivacaína hiperbara
con o sin fentanilo, en cesáreas con anestesia subaracnoidea
Fig. 1. Necesidades de efedrina.
– Grupo A: 10 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% y 15 μg de fentanilo.
– Grupo B: 11 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% y 15 μg de fentanilo.
– Grupo C: 12 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% y 15 μg de fentanilo.
– Grupo D: 13 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% y 15 μg de fentanilo.
– Grupo X: 14 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% sin fentanilo.
los grupos A y B con respecto a los grupos C, D y X
(p < 0,05). Así en el grupo A sólo se precisó en un caso
la utilización de efedrina y dos casos en el grupo B. En
los grupos C, D y X, la necesidad de efedrina fue del
70% (grupo C) y del 80% (grupos D y X).
En cuanto a la frecuencia cardiaca y la saturación de
oxígeno no se observaron diferencias significativas entre
los distintos grupos. Cabe reseñar la aparición de un episodio de bradicardia en un caso del grupo A, que se
recuperó inmediatamente tras la administración de 0,5
mg de atropina.
El nivel superior de bloqueo sensitivo, fue estadísticamente significativo entre los grupos A y los grupos D y
X (p < 0,05). En los grupos D y X en todos los casos se
alcanzó un nivel T4, aspecto éste que concuerda con el
mayor número de episodios hipotensivos en estos grupos. En el grupo A se alcanzó este nivel en un 50% de
los casos. En los grupos B y C en un 80 y 90% de los
casos respectivamente.
El tiempo necesario para alcanzar dicho nivel osciló
entre los 3 minutos (en los grupos con más cantidad de
13
anestésico local) y los casi 5 minutos en el grupo A (280
± 12 seg).
La duración del procedimiento quirúrgico, desde el
momento de la incisión abdominal hasta la realización
de la última sutura osciló entre 30 y 55 minutos.
En cuanto al bloqueo motor en todos los casos obtuvimos bloqueos de grado 1 ó 2. Las diferencias fueron
estadísticamente significativas en los grupos D y X (en
los que en todos los casos obtuvimos un bloqueo completo) (p < 0,05).
Al valorar la calidad de la analgesia, la EVA intraoperatoria se mantuvo por debajo de 3 en todos los grupos
excepto en el grupo A, donde en dos pacientes fue necesario la sedación con propofol ante el dolor que refirieron (EVA > 3).
Al valorar la duración de la analgesia postoperatoria
las diferencias fueron significativas entre el grupo A
(100 ± 20 min) y los grupos D y X [en los que el tiempo con analgesia correcta fue en el 80% de los casos
mayor de 3 horas (202 ± 25 min y 194 ± 19 min respectivamente)]. En los grupos B y C la duración fue de
7
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 1, 2007
Fig. 2. Duración analgesia postoperatoria.
– Grupo A: 10 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% y 15 μg de fentanilo.
– Grupo B: 11 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% y 15 μg de fentanilo.
– Grupo C: 12 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% y 15 μg de fentanilo.
– Grupo D: 13 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% y 15 μ de fentanilo.
– Grupo X: 14 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% sin fentanilo.
148 ± 12 min y 158 ± 10 min respectivamente (Figura
2).
En cuanto a la duración del bloqueo motor comentar
que el comportamiento de esta variable fue similar a la
anterior, encontrándose diferencias estadísticamente significativas en el grupo A (con una duración de bloqueo
motor menor a 2 horas) y en los grupos D y X (en los
que la duración del bloqueo motor fue de 179 ± 12 min
y 187 ± 11 minutos respectivamente). En los grupos B y
C la duración fue de 130 ± 10 min y 142 ± 8 min respectivamente.
En cuanto a los efectos secundarios observados, además de los citados episodios de hipotensión materna que
requirieron administración de efedrina, destacó la aparición de 5 casos de prurito, en dos de los grupos con fentanilo (dos casos en el grupo B y tres casos en el grupo
D). Acompañando al episodio hipotensivo, en algunos
casos se observaron también náuseas y vómitos (dos
casos en los grupos B, C y X y tres casos en el grupo D).
No se encontró ningún caso de depresión respiratoria.
Con respecto al Apgar del recién nacido, no se encon8
traron diferencias estadísticamente significativas en los
distintos grupos, siendo éste mayor de 8/8 en todos los
casos.
Discusión
En el presente estudio se han utilizado dosis de
bupivacaína > 9 mg, pues aunque con dosis menores
de bupivacaína se han descrito adecuados niveles de
anestesia en la cesárea10, Pederson11 concluye que dosis
menores resultan ineficaces durante las manipulaciones peritoneales y/o tracciones uterinas. Por consiguiente, y dada la importancia de asegurar la eficacia
de la técnica y evitar en lo posible el dolor intraoperatorio, se emplearon estas dosis de bupivacaína hiperbara. De hecho, la EVA se mantuvo por debajo de 3 en
todas las pacientes excepto en dos casos del grupo con
menor dosis de anestésico (grupo A).
En cuanto al fentanilo se eligió la cantidad de 15
microgramos pues está descrito que la combinación de
14
J. BERNAT GARCÍA ET AL– Estudio aleatorio, doble ciego sobre la utilización de diferentes dosis de bupivacaína hiperbara
con o sin fentanilo, en cesáreas con anestesia subaracnoidea
bupivacaína con dosis de fentanilo menores de 7,5 μg
no produce prácticamente efectos clínicos6, y según
otros autores12 con dosis de 15 μg de fentanilo la calidad de la anestesia mejora y la analgesia postoperatoria se prolonga.
Con respecto a los resultados comentar en cuanto a
comportamiento hemodinámico se refiere que, a diferencia de Nagata10, en el grupo A y B prácticamente no se
produjeron episodios hipotensivos. En cambio, en los grupos con más cantidad de anestésico (grupos C, D y X) la
necesidad de efedrina por hipotensión fue del 70% (grupo
C) y del 80% (en los grupos D y X). En el trabajo de
Nagata [10] la incidencia de hipotensión con 10 mg de
bupivacaína hiperbárica fue del 71%, porcentaje éste muy
superior al nuestro. La explicación podríamos encontrarla
en el hecho de que no se ha tenido en cuenta el factor altura de las pacientes, teniendo en cuenta la menor estatura
de las mujeres japonesas con respecto a las europeas.
Solo se presentó un episodio de bradicardia, en un
caso del grupo A, que remitió rápidamente con atropina.
En nuestro estudio, a diferencia de Kiran et al13, la incidencia de bradicardia no se relacionó con la dosis de
bupivacaína hiperbara si bien la utilización de efedrina
en los grupos C, D y X pudo enmascarar la aparición de
bradicardia.
Con respecto al nivel anestésico alcanzado, es obvio
que con dosis más altas de anestésicos se consigue un
bloqueo más alto, de hecho el máximo nivel de bloqueo
se alcanzó en los grupos con mayor cantidad de anestésico (grupo D y X). En el grupo A (bupivacaína 10
mg + fentanilo 15 μg) a diferencia de Santos14, el nivel
de bloqueo no alcanzó T4 en el 50% los casos razón por
la cual dos de estas pacientes se quejaron de dolor visceral durante los estiramientos peritoneales o las tracciones uterinas. En el estudio de Santos todas las pacientes
eran colocadas en posición de Trendelenburg inmediatamente después de la punción. En nuestro estudio, no
variamos la postura de nuestras pacientes una vez colocadas en decúbito supino y con desviación lateral
izquierda; habiendo sido interesante estudiar la susceptibilidad de modificar el nivel de bloqueo al colocar a la
paciente en posición de Trendelenburg.
El tiempo necesario para alcanzar el nivel después de
la punción difiere del encontrado por Shende15 o por Sarvela16; en nuestro caso este tiempo nunca fue superior a
los cinco minutos (grupo A); en los grupos D y X el
tiempo medio para alcanzar el nivel de bloqueo fue de
3,3 minutos y 3,2 minutos respectivamente. La diferencia con respecto a estos estudios podría explicarse, entre
otros factores, por el menor volumen total que administraron en el espacio intradural.
En el grupo X no se añadió fentanilo. Encontrar un
punto de inflexión entre el grupo D (13 mg bupivacaína
+ 15 μg fentanilo) y X (14 mg bupivacaína sin fentani15
lo) fue la intención de la creación de este grupo. No se
encontraron diferencias estadísticamente significativas
entre estos dos grupos en lo que al comportamiento
hemodinámico se refiere (en ambos la utilización de efedrina fue mayoritaria), tampoco en cuanto al nivel alcanzado, grado de bloqueo motor (en ambos grupos fue
completo) o duración del bloqueo motor. El punto de
inflexión entre estos dos grupos se encontró en la duración de la analgesia postoperatoria; así, en el grupo D, a
pesar de tener menor cantidad de bupivacaína hiperbara,
la duración de la analgesia postoperatoria fue mayor que
en el grupo X (202 ± 25 min frente 194 ± 19 min). Estos
datos concuerdan con lo publicado acerca de que la
combinación del fentanilo a la bupivacaína prolonga la
duración de la analgesia postoperatoria4-6.
En cuanto a la duración del bloqueo motor, y en consonancia con lo descrito en otros artículos4, parece ser
que dosis adicionales de fentanilo no prolongan el tiempo de recuperación del bloqueo motor. Una menor duración del bloqueo motor significa una recuperación más
precoz, un cumplimiento más rápido de los criterios de
alta de la URPA y posiblemente una mayor satisfacción
de la paciente al recuperar más pronto la capacidad de
motricidad.
En cuanto al Apgar del recién nacido, al igual que en
otros estudios10,17, no se encontraron diferencias significativas en el Apgar al primer y quinto minuto entre los
distintos grupos a estudio.
Podemos concluir, de acuerdo con otros estudios,
como dosis idónea para la anestesia en las cesáreas de
pacientes sin riesgo, la empleada en el grupo B (11 mg
de bupivacaína hiperbara al 0,5% + 15 μg de fentanilo).
Con estas dosis se consigue un comportamiento hemodinámico satisfactorio, con pocos episodios hipotensivos,
una duración de analgesia y bloqueo motor aceptable y
una adecuada EVA intraoperatoria y postoperatoria.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP. Anesthesia related
deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990.
Anesthesiology. 1999;86(2):277-84.
2. Maestre L, Aliaga L, Miranda A, Capogna G, Celleno D. Medicación
espinal analgoanestésica. En: Miranda, ed. Tratado de anestesiología y
Reanimación en Obstetricia. Barcelona:Masson, 1997;1185-215.
3. Awong CA, Scavone BM, Loffredi M, Wang WY, Peaceman AM,
Ganchiff JN. The dose-response of intrathecal sufentanil added to
bupivacaine for labor analgesia. Anesthesiology. 2000;92(6):1553-8.
4. Choi DH, Ahn HJ, Kim MH. Bupivacaine-sparing effect of fentanyl in
spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med.
2000;25(3):240-5.
5. Eledjam J, Viel E, Coussaye J, Bassuol B. Anestesia raquídea. En:
Enciclopedia médico-quirúrgica. Paris: Elsevier, 1993;36-324-A-10.
6. Eledjam J, Viel E, Bruelle P, Coussaye J. Farmacología de los anestésicos locales. En: Enciclopedia médico-quirúrgica. Paris: Elsevier,
1996;36-320-A-10.
7. Morgan Jr GE, Mikhail MS. Anestesiología clínica. 3ºEd. Cap 16 p
269-8.
9
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 1, 2007
8. Brown DL. Anestesia espinal, epidural y caudal. En Miller ed. Anestesia 6º ed, Cap 46 p 1653-83.
9. Guash E, Suárez A, Bermejo JM, Gilsanz F. Estudio comparativo de
dosis bajas de bupivacaína hiperbárica versus convencionales para
cesárea programada. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52(1):75-80.
10. Nagata E, Yoshimine K, Minoda Y, Kawaguchi Y, Sakamoto M, Takehara A. Comparision of 8 mg and 10 mg hyperbaric bupicaine during
spinal anestesia for cesarean section in Japanese parturients. Masui.
2004;53(2):131-6.
11. Pedersen H, Santos AC, Steinberg ES, Schapiro HM, Harmon TW,
Finster M. Incide of visceral pain during cesarean section: The effect
of varying doses of spinal bupivacaine. Anest Analg. 1989;69(1):46-9.
12. Chu CC, Shu SS, Lin SM, Chu NW, Leu YK, Tsai SK et al. The effect
of intrathecal bupivacaina whit combined fentanyl in cesarean section.
Acta Anesthesiol Sin. 1995;33(3):149-54.
10
13. Kiran S, Singal NK. A comparative study of three different doses of
0,5% hyperbaric bupivacaine for spinal anaesthesia in elective caesarian section. Int J Obstet Anesth. 2002;11(3):185-9.
14. Santos A, Pederson H, Finster M, Edstrom H. Hyperbaric bupivacaine
for spinal anesthesia in cesarean section. Anesth Analg.
1984;63(11):1009-13.
15. Shende D, Cooper GM, Bowden MI. The influence of intrathecal fentanyl on the characteristics of subarachnoid block for caesarean setion.
Anaesthesia. 1998;53(7):706-10.
16. Sarvela PJ, Halonen PM, Korttila KT. Comparision of 9 mg intrathecal plain and hyperbaric bupivacaine both with fentanyl for cesarean
delivery. Anesth Analg. 1999;89(5):1257-62.
17. Obara M, Sawamura S, Satoh Y, Chinzei M, Sekiyama H, Tamai H, et
al. The effect of intrathecal fenantyl added to hyperbaric bupivacaine
for caesarean section. Masui. 2003;52(4):378-82.
16