Estudio comparativo de dosis bajas de bupivacaína

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 75-80)
ORIGINAL
Estudio comparativo de dosis bajas de bupivacaína hiperbárica
versus convencionales para cesárea programada
E. Guasch*, A. Suárez*, J. M. Bermejo*, F. Gilsanz**
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario La Paz (Maternidad). Madrid.
Resumen
INTRODUCCIÓN: La anestesia espinal es la técnica más
utilizada para la realización de cesáreas programadas.
Numerosos estudios han intentado disminuir las dosis de
anestésico local añadiendo opiáceos con el objetivo de
conseguir analgesia suficiente con mayor estabilidad
hemodinámica aunque la dosis ideal está aún por establecer. Nuestro objetivo es analizar la estabilidad hemodinámica y la calidad de la analgesia de dos pautas diferentes de bupivacaína hiperbárica por vía espinal.
METODOLOGÍA: Hemos diseñado un estudio prospectivo aleatorizado y doble ciego en dos grupos de 42 pacientes sometidas a cesárea electiva con dos pautas diferentes
de bupivacaína hiperbárica vía espinal con fentanilo.
Grupo 1: 11 mg bupivacaína + 20 µg de fentanilo y grupo 2: 6,5 mg de bupivacaína + 20 µg de fentanilo.
RESULTADOS: El perfil hemodinámico en ambos grupos es similar y en el nivel sensitivo máximo no se
encuentran diferencias entre los grupos. La intensidad
del bloqueo motor es menor en las pacientes del grupo 2.
Fue necesario convertir a anestesia general dos pacientes
del grupo 2.
CONCLUSIONES: La anestesia espinal con bajas dosis
de bupivacaína y fentanilo proporciona unas aceptables
condiciones intraoperatorias a un buen porcentaje de las
pacientes intervenidas de cesárea, con una incidencia
similar de hipotensión y genera menor bloqueo motor
intraoperatorio con similar extensión del bloqueo sensitivo. La dosis baja no fue eficaz en 2 pacientes (10% de
los casos).
Palabras clave:
Anestesia espinal. Bajas dosis de bupivacaína. Anestesia
obstétrica.
Randomized controlled trial comparing a low
dose to a conventional dose of hyperbaric
bupivacaine for scheduled cesarean section
Summary
INTRODUCTION: Spinal anesthesia is the technique most
often applied in cases of scheduled cesarean section. Many
authors have tried decreasing the local anesthetic dose by
adding opioids to achieve adequate analgesia with greater
hemodynamic stability, although the ideal dose remains to
be established. Our aim was to analyze hemodynamic
stability and quality of analgesia with 2 different regimens
for administering spinal hyperbaric bupivacaine.
METHODS: We designed a controlled, double-blind trial
comparing 2 doses of spinal hyperbaric bupivacaine with
fentanyl in 42 patients undergoing elective cesarean section randomized to 2 groups to receive either the low dose
or the conventional one. One group received an 11 mg
dose of bupivacaine and the other group received a 6.5 mg
dose, combined with 20 µg of fentanyl in both cases.
RESULTS: The hemodynamic profile and the level of
maximum sensory block obtained were similar in the
two groups. The motor block was less intense in patients
receiving the lower dose and it was necessary to convert
2 patients (10%) to general anesthesia in that group.
CONCLUSIONS: Spinal anesthesia with low doses of
bupivacaine and fentanyl provides acceptable intraoperative conditions for a high percentage of patients undergoing cesarean section, with a similar incidence of hypotension. The low dose generates a less intense
intraoperative motor blockade with similar spread of the
sensory block. The low dose was not efficacious for 10%
of the patients who received it.
Key words:
Anesthesia, spinal: obstetric. Low-dose bupivacaine.
*Médico adjunto. **Profesor titular Facultad de Medicina UAM.
Jefe de Servicio.
Correspondencia:
E. Guasch
Avda. Independencia, 38 - 1ºB
28700 San Sebastián de los Reyes (Madrid)
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en diciembre de 2004.
19
Introducción
En las últimas décadas, se han producido cambios de
tendencia en las técnicas anestésicas aplicadas en anestesia obstétrica, como es el caso de la anestesia espinal,
que era considerada en 1950 "la anestesia más peligrosa
para la gestante"1 hasta nuestros días, en que se acepta
que la anestesia espinal es la técnica de elección para la
75
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 2, 2005
cesárea programada y urgente2. Las causas de este cambio tan radical, residen, entre otras razones3 en la mejora
en la cualificación del personal de quirófano y en la
monitorización y vigilancia durante todo tipo de anestesias, en la existencia general de equipos de reanimación
para su aplicación en caso necesario y especialmente por
la aparición de material de punción menos traumático.
En la actualidad, la anestesia espinal se considera
una técnica electiva para cesárea porque es simple, fiable, rápida, económica y además evita la necesidad de
intubación endotraqueal en la gestante, que es la fuente principal de complicaciones graves en anestesia
obstétrica.
Para la realización de una cesárea con anestesia
espinal, es necesario alcanzar un adecuado nivel de
bloqueo sensitivo, habitualmente hasta el quinto dermatoma dorsal, para que el procedimiento quirúrgico
se pueda llevar a cabo con un adecuado nivel de analgesia. El nivel alcanzado depende de varios factores,
como son4: la cantidad total de anestésico local administrado por vía intratecal, la baricidad de la solución,
el volumen total de la solución administrada, la cantidad de líquido céfalo-raquídeo (LCR), la postura en
que se lleva a cabo la punción, el aumento de la presión abdominal, como es el caso de la embarazada.
Actualmente, la anestesia espinal obstétrica sigue
planteando algunos problemas no totalmente resueltos,
como son: la hipotensión secundaria a la instauración
brusca de un bloqueo simpático, las náuseas y vómitos, generalmente coexistentes con la hipotensión, así
como la difusión cefálica del bloqueo.
Entre estos problemas, el más importante es la hipotensión, ya que se presenta en un elevado porcentaje
de pacientes y porque su presentación puede acarrear
graves consecuencias para el feto, ya que puede comprometer la circulación útero-placentaria y en consecuencia generar acidosis fetal y asfixia fetal y/o neonatal5.
Para tratar de paliar este problema se han adoptado
diversas estrategias, entre las que se encuentra el desplazamiento uterino hacia la izquierda cuando la
paciente está en supino, para evitar la compresión aorto-cava. Además, se usa ampliamente la pre-hidratación con diversos regímenes con cristaloides y/o coloides, el uso profiláctico o terapéutico de vasopresores
como efedrina y/o fenilefrina, y también con la intención de prevenir esta hipotensión asociada al bloqueo
espinal para cesárea se están usando dosis más bajas
de anestésico local en combinación con opioides.
En primer lugar, y antes de comenzar a usar bajas
dosis de anestésico local, nos preguntamos cuáles son
las razones que nos llevan a considerar esa estrategia
y que son fundamentalmente: La asociación de fármacos coadyuvantes, principalmente los opioides, permi76
te la realización de técnicas de bloqueo del neuroeje
con menor dosis de anestésico local, prolonga la duración del bloqueo sensitivo, con una mejor calidad de la
analgesia y promueve, al permitir menores dosis de
anestésico local, una técnica con una mayor estabilidad hemodinámica sin efectos negativos fetales6. Además, la opción de usar menor dosis de anestésico local
hace que la recuperación del bloqueo motor, criterio
frecuente para el alta en la Unidad de recuperación
post-anestésica (URPA), se alcance antes.
En cuanto a las dosis mínimas necesarias para la
realización de la intervención cesárea, existen diferentes estudios con resultados contradictorios6-8.
Con estos antecedentes, partimos de la siguiente
hipótesis de trabajo: las dosis menores de anestésico
local asociadas a fentanilo ofrecen mayor estabilidad
hemodinámica con unas aceptables condiciones intraoperatorias para las pacientes sometidas a cesárea programada.
El objetivo planteado en este trabajo es la comparación de dosis bajas de bupivacaína hiperbárica con
fentanilo frente a las dosis convencionales en dos
aspectos: la estabilidad hemodinámica y el dolor y
confort intra-operatorios con el uso de dosis y concentraciones diferentes.
Material y métodos
Se diseñó un estudio prospectivo, aleatorizado y
doble ciego, con mujeres programadas para cesárea,
con los siguientes criterios de inclusión: ASA I y II,
altura 155-170 cm y gestación única.
Quedaron excluidas del estudio aquellas pacientes
con los siguientes criterios: contraindicaciones de los
bloqueos regionales, falta de consentimiento informado, diabetes pre-gestacional, enfermedad hipertensiva
asociada o no al embarazo, gestaciones gemelares o triples, prematuridad, crecimiento intrauterino retardado
(CIR) o malformaciones fetales, y dos o más cesáreas
anteriores.
A todas las pacientes se les canalizó una vena de
grueso calibre a la llegada a la zona quirúrgica (16G)
y les fue administrada una solución de 500 ml de
hidroxi-etil-almidón previa a la punción espinal.
La punción se llevó a cabo con las pacientes en
sedestación, con aguja tipo Whitacre 25G en el espacio L4-L5 o en L3-L4.
Las pacientes fueron repartidas en 2 grupos, según
una tabla de aleatorización generada por computadora.
La medicación fue cargada en mesa estéril y con la
ayuda de una enfermera circulante, por un anestesiólogo que no participaba en la recogida ulterior de datos y
que después de realizar esta labor salía del quirófano.
20
E. GUASCH ET AL– Estudio comparativo de dosis bajas de bupivacaína hiperbárica versus convencionales para cesárea programada
El cálculo del tamaño de la muestra se realizó tras
el análisis de las 10 primeras pacientes.
Los grupos de estudio fueron:
Grupo 1: Bupivacaína hiperbara 0,5% 11 mg + fentanilo 20 µg
Grupo 2: Bupivacaína hiperbara 0,5% 6,5 mg + fentanilo 20 µg
En ambos grupos, el volumen total de la solución
fue de 2,6 ml, que en el caso del grupo 2 se complementó con suero salino hasta 2,6 ml.
Inmediatamente después de la punción, las pacientes fueron colocadas en decúbito supino con una desviación lateral izquierda de 15º y administración de
oxígeno a través de gafas nasales a 3 l/min.
Se midieron las siguientes variables:
– El bloqueo sensitivo fue evaluado mediante "pinprick" (pinchazo), mientras que el bloqueo motor fue
evaluado mediante la escala modificada de Bromage. La
evaluación tanto del bloqueo motor como del sensitivo
se realizó basal, a los 3 minutos, 5, 7, 10 minutos, 15, 20,
30, 40 minutos y al final de la cirugía. La calidad de la
analgesia se midió mediante una escala cualitativa (excelente, buena, regular o mala). Analgesia excelente (no
hay quejas de la paciente en ningún momento), buena (la
paciente refiere molestia a la exteriorización del útero o
extracción fetal), suficiente (refiere dolor además en otro
momento) y pobre (precisa analgesia i.v. o anestesia
general). Cuando la paciente refería dolor, se procedía a
la administración de analgesia i.v. (fentanilo 100 µg) y si
refería incomodidad de forma difusa, sin dolor, se procedía a la sedación con bolos de 2 mg de midazolam i.v.
Se registró además la incidencia de efectos indeseables y
se fueron anotando según su aparición.
– Hemodinámicas: tensión arterial sistólica (TAS),
tensión arterial diastólica (TAD), frecuencia cardiaca
(FC) y saturación periférica de oxígeno (SpO2), a distintos intervalos comenzando por el basal, a los 3 minutos,
5, 7, 10 minutos, 15, 20, 30, 40 minutos y al final de la
cirugía. La hipotensión quedó definida como menor del
30% de la basal o menor de 90 mmHg de tensión arterial sistólica (TAS) en cualquier momento de la intervención. Al cumplirse estos criterios, una dosis de efedrina i.v. de 5 mg era administrada a la paciente.
Los datos se han analizado con el programa estadístico SPSS 9.0 (SPSS Inc.). La comparación entre datos
cualitativos se realizó mediante el test de la Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher dependiendo de la distribución de los datos y los datos cuantitativos mediante U de Mann-Whitney. La comparación entre grupos
para cada momento se realizó mediante intervalos de
confianza del 95% construidos con la corrección de
Bonferroni. Todos las pruebas estadísticas se han
tomado como bilaterales y se han considerado significativos aquellos valores p < 0,05.
21
Resultados
Las pacientes estudiadas fueron un total de 42 (grupo 1 = 21 pacientes y grupo 2 = 21 pacientes).
Los grupos de estudio fueron homogéneos en edad,
talla y peso, siendo por tanto comparables (ver Tabla I).
Al valorar el bloqueo motor, sí encontramos diferencias estadísticamente significativas desde los primeros minutos entre los dos grupos. El bloqueo motor
es significativamente menos intenso en las pacientes
del grupo de bajas dosis en todos los momentos en que
se midió y a partir del minuto 3 (1ª medición) y hasta
el final de la cirugía así como en el máximo bloqueo
alcanzado (Figura 1).
La progresión de la altura del bloqueo sensitivo se
fue midiendo en los diferentes tiempos y no se encontraron diferencias significativas en la altura de este
bloqueo entre los grupos. Dado que nuestro objetivo es
la valoración de la técnica como adecuada, dividimos
a las pacientes en aquellas que alcanzaron T4 y las que
el bloqueo no alcanzó T4. En el grupo de bajas dosis,
sólo una paciente (4,8% de casos) alcanzó un bloqueo
sensitivo por encima de T4, mientras esto ocurrió en 3
pacientes del grupo de dosis convencionales (14,3%),
diferencia que tampoco resulta significativa.
Los datos hemodinámicos no mostraron diferencias
en la TAS y TAD en los diferentes momentos medidos
tras la práctica del bloqueo. Sí podemos apreciar una
tendencia a la hipotensión progresiva en ambos grupos
al comparar tanto la TAS como la TAD frente a los
valores basales, sin que esta diferencia sea estadísticamente significativa. El perfil hemodinámico de ambos
grupos fue similar (Figura 2).
La calidad de la analgesia, evaluada de forma cualitativa en excelente, buena, suficiente o pobre, si comparamos entre los grupos, no encontramos diferencias.
(Figura 3). Sin embargo, sólo en el grupo 2 fue necesario transformar en anestesia general 2 pacientes por
analgesia intraoperatoria inadecuada.
Las necesidades de efedrina fueron similares entre
los grupos (5-15 mg).
La aparición de efectos secundarios fue similar entre
los grupos. Registramos como efectos secundarios o
TABLA I
Datos demográficos
Grupo 1
Edad (años)
Peso (kg)
Altura (cm)
33,19 ± 2,7
71,9 ± 7,5
160,71 ± 4,6
Grupo 2
34,19 ± 4,7
71,52 ± 6,7
160,62 ± 4,4
Los datos se expresan en forma de media ± desviación estándar.
No hay diferencias significativas entre los grupos.
Grupo 1: Bupivacaína hiperbara 0,5% 11 mg + fentanilo 20 µg
Grupo 2: Bupivacaína hiperbara 0,5% 6,5 mg + fentanilo 20 µg
77
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 2, 2005
GRUPO 1
(dosis
convencional)
% pacientes
GRUPO 2
(dosis bajas)
Fig. 1. Grado de bloqueo motor (Bromage) y tiempo. Mayor grado de bloqueo motor desde el minuto 3 hasta el final de la cirugía en el grupo de dosis
convencionales, así como grado máximo de bloqueo alcanzado (*p<0,08,
***p<0,001, ****p<0,0001).
Fig. 2. Datos hemodinámicos. TAS1: Tensión arterial sistólica grupo 1.
TAS2: Tensión arterial sistólica grupo 2. TAD1: Tensión arterial diastólica
grupo 1. TAD2: Tensión arterial diastólica grupo 2.
indeseables: náuseas y/o vómitos, necesidad de efedrina
- hipotensión y/o analgesia. Estas diferencias no alcanzan la significación estadística con la muestra obtenida
en este estudio preliminar y se han agrupado en forma
de aparición o no de efectos indeseables (Tabla II).
Discusión
En nuestro estudio aplicamos criterios de inclusión y
exclusión estrictos, debido a que el nivel sensitivo
78
Fig. 3. Calidad de analgesia. Grupo 1: Dosis convencionales. Grupo 2:
Dosis bajas.
alcanzado puede verse afectado por el aumento de presión en el espacio subaracnoideo (embarazos múltiples),
por la talla de las pacientes, y por la existencia de labilidad hemodinámica por patología asociada (hipertensión, diabetes pre-gestacional de larga evolución). En
ambos grupos, el nivel de bloqueo sensitivo alcanzado
fue muy similar y adecuado lo que nos hace pensar que
el volumen empleado es correcto para esta intervención,
si bien la dosis total en mg puede no ser suficiente,
sobre todo teniendo en cuenta que en dos pacientes tuvimos que reconvertir a anestesia general y valorando, a
posteriori, los últimos datos aportados por el trabajo de
Ginosar et al7. Este trabajo se publicó después del diseño de nuestro estudio; la dosis empleada por nosotros en
el grupo de bajas dosis se sitúa por debajo de la que este
autor considera ED50 (dosis eficaz en el 50% de las
pacientes) y que es de 7,8 mg. Las dosis empleadas en
nuestro estudio pueden ser suficientes, pero tal como
señala Ginosar, la técnica recomendada sería la anestesia combinada (epidural-espinal), para poder complementar la analgesia por catéter epidural si los niveles
del bloqueo sensitivo no es suficiente.
El bloqueo motor alcanzado en los diferentes grupos
registró diferencias significativas desde los primeros
minutos, lo que nos ha de hacer plantear, por un lado, si
la relajación muscular es realmente necesaria para la
práctica de una cesárea y, por otro, si el menor grado de
bloqueo motor es realmente una ventaja en estos procedimientos (Figura 1). Una menor duración del bloqueo
TABLA II
Efectos secundarios
Náuseas y/o vómitos
Hipotensión
Prurito
Necesidad analgesia
Total (n)
Grupo 1
Grupo 2
7
7
0
0
14
5
4
1
2
12
Grupo 1: Bupivacaína hiperbara 0,5% 11 mg + fentanilo 20 µg
Grupo 2: Bupivacaína hiperbara 0,5% 6,5 mg + fentanilo 20 µg
22
E. GUASCH ET AL– Estudio comparativo de dosis bajas de bupivacaína hiperbárica versus convencionales para cesárea programada
significa una recuperación más precoz, un cumplimiento
más rápido de los criterios de alta de la URPA y posiblemente una mayor satisfacción de la paciente ya que puede estar antes con su hijo dándole una sensación de
menor pérdida de su propia sensibilidad y motricidad,
tanto en intensidad del bloqueo como en duración del
mismo. Creemos que estos aspectos deben ser valorados
en estudios posteriores, ya que probablemente sea la única ventaja que aporte un menor bloqueo motor en la cesárea, además del menor coste que ello pudiese conllevar.
La ausencia de diferencias entre las medidas hemodinámicas en nuestras pacientes se pueden explicar por
la pre-hidratación sistemática con coloides empleada al
inicio de la técnica y que palia la incidencia de hipotensión en el seno de una anestesia regional como se ha
sugerido en otros trabajos8,9. Sin embargo, aun podemos apreciar una tendencia a la hipotensión ligera tras
los primeros minutos de la instauración del bloqueo, lo
que quizás se deba a que esta prehidratación se hacía
únicamente con 500 ml de coloides independientemente del peso de las pacientes, que aunque homogéneo
entre los grupos, sí es muy variable entre las mismas.
De todas formas, el perfil hemodinámico en ambos
grupos fue similar durante el periodo intraoperatorio.
Cabe destacar que en dos casos del grupo de bajas
dosis fue preciso recurrir a la inducción de una anestesia general por analgesia insuficiente. Aunque esta
diferencia no alcanza la significación estadística, debido a que se trata de un estudio preliminar, a la luz del
artículo de Ginosar et al7 resultaría prudente e incluso
altamente recomendable la práctica de técnicas combinadas (raqui-epidural) para cesárea cuando se utilicen
dosis próximas o por debajo de la ED95 y obligado su
uso cuando se administren dosis próximas a la ED50,
lo que además permitiría utilizar el catéter epidural
para varios fines: suplemento epidural con anestésico
local en caso de fallo, extensión del bloqueo espinal
mediante la adición de suero salino a su través
mediante el efecto volumen10 y el uso del catéter epidural para la analgesia postoperatoria. Estos usos rebaten la idea de la relativa inutilidad de un catéter epidural cuando se usa una anestesia espinal para cesárea
y aunque su inserción puede ser algo más compleja,
creemos que su uso aporta más ventajas potenciales
que inconvenientes en cesáreas programadas.
En ambos grupos, la incidencia de efectos secundarios ha sido escasa, registrándose náuseas, vómitos y
prurito (tabla II).
En 1996, Chung et al11 en un ensayo clínico controlado y aleatorizado evaluaron el uso de bupivacaína al
0,25% en cesáreas, inyectando volúmenes crecientes
de anestésico local sin coadyuvantes. Un volumen de
entre 3,6 ml a 4 ml de bupivacaína al 0,25% en glucosa al 5% resultó satisfactoria para cesárea, con menor
23
hipotensión, menor bloqueo motor y sin diferencias en
el resultado neonatal. Sin embargo, en nuestro estudio,
hemos utilizado opioides como coadyuvantes, lo que
permite partir de menores dosis.
Una vez establecido que la adición de opiáceos a las
soluciones de anestésico local no afecta al resultado
fetal y neonatal, numerosos estudios se han llevado a
cabo con el fin de establecer cuál puede ser la dosis
óptima de anestésico local en combinación con opioides, para la práctica segura de una cesárea.
Ben-David et al12, demostraron que dosis tan bajas
como 5 mg de bupivacaína 0,5% hiperbara con 25 µg
de fentanilo intratecales son suficientes para la práctica de una cesárea, con menos hipotensión, náusea y
requerimientos de vasopresores que la dosis de 10 mg.
Sin embargo, Choi et al13 realizaron un estudio prospectivo doble ciego, con diversas dosis de bupivacaína
intratecal con y sin fentanilo añadido y concluyeron
que la dosis óptima para producir analgesia era de 12
mg sin fentanilo y de 8 mg con 10 µg de fentanilo
intratecales. Además, señalaron que el comienzo de
acción se retrasa con la adición de fentanilo al anestésico local. Nosotros realizamos la técnica en cesáreas
programadas y, si bien el tiempo de latencia no ha sido
estudiado, sí hemos tenido la precaución de no iniciar
la cirugía en ninguna paciente antes de los 10 minutos.
Otros trabajos han incidido sobre el uso de bajas
dosis de bupivacaína y opioides intratecales para disminuir la incidencia de hipotensión, junto con un régimen de prehidratación adecuado8. Otros autores han
hecho más hincapié en la comparación de soluciones
hiper o isobaras de bupivacaína al 0,5% en cuanto a
tiempos de inicio y duración de bloqueo sensitivo y
motor9. La bupivacaína 0,5% hiperbara es capaz de
desarrollar un bloqueo motor más precoz, así como
una desaparición también más temprana del mismo,
sin que ocurra lo mismo con el bloqueo sensitivo.
También se han comparado diferentes dosis de bupivacaína hiperbárica, con diferentes volúmenes y sin el
uso de coadyuvantes, entre sí, con el objetivo de comparar la eficacia de cada una de ellas; 7,5 mg, 8,75 mg
y 10 mg de bupivacaína 0,5% hiperbárica. La dosis de
7,5 mg de bupivacaína hiperbárica junto con la colocación en posición de Trendelenburg durante unos minutos previos al inicio de la cirugía, es una técnica bien
tolerada tanto en el aspecto hemodinámico, como en el
confort intra-operatorio de las pacientes14. En nuestro
estudio, no variamos la postura de nuestras pacientes
una vez colocadas en supino y con desviación lateral
izquierda de 15º, en el sentido de colocarlas en posición
de Trendelenburg, ya que si bien las pacientes con dosis
convencionales de bupivacaína hiperbárica con fentanilo sí son susceptibles de que el nivel de bloqueo se
modifique, las del grupo de bajas dosis, al complemen79
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 2, 2005
tarse éste con salino, sólo después del diseño de este
estudio, hemos tenido datos de que la baricidad de las
soluciones era la misma, razón por la cual decidimos no
variar la posición de las pacientes15. A la luz de estos
datos, se impone la necesidad de saber qué dosis, qué
baricidad, y qué técnica serían las ideales para cesárea.
El establecimiento de la dosis eficaz, la aceptación
de un mínimo porcentaje de fallos como tolerable, la
aplicación de criterios que definan un tiempo óptimo
para el inicio de una cesárea y la definición clara de
las complicaciones como la hipotensión, harán que
esta técnica pueda llegar a ser uniforme en un futuro.
Mientras, parece lógico el camino seguido por los
investigadores que han tratado en los últimos años la
dosis eficaz 50 (ED50) y la dosis eficaz 95 (ED95)
para cesárea. Danelli et al16 en un ensayo con bupivacaína 0,5% hiperbárica sin coadyuvantes, establecieron que la dosis eficaz en la mitad de las pacientes
capaz de proveer analgesia quirúrgica es de 0,036 mg
cm-1 de altura, con un rango de entre 0,031-0,041 mg
cm-1 de altura y la ED95 sería de 0,06 mg cm-1 de altura. Otro estudio7, con el mismo objetivo: determinar la
ED50 y ED95 de la bupivacaína hiperbárica para cesárea, pero complementada con el uso de opioides combinados (fentanilo y morfina) como coadyuvantes,
concluyó que la ED50 para cirugía se sitúa en 7,6 mg
y la ED95 en 11,2 mg. Además, sugieren que cualquier
técnica que implique una dosificación por debajo de la
ED95 y especialmente de la ED50, debería hacerse
con el uso de técnica raqui-epidural, con el fin de no
asumir fracasos innecesarios, ni someter a las pacientes a un grado variable de incomodidad intra-operatoria. También señalan el hecho de que la instauración
del bloqueo es más tardía con dosis más bajas y que el
hecho de superar los 10 minutos podría no ser adecuado para lo que es el trabajo obstétrico diario.
De cara al futuro, debemos plantearnos para la realización de estas técnicas cuál es el porcentaje de
fallos aceptable, que no debiera superar el 5%10, cuáles
son las ventajas reales de las bajas dosis en nuestro
medio de trabajo, la rentabilidad y factibilidad de técnicas raqui-epidurales en aras de conseguir una mayor
estabilidad hemodinámica o como método de extensión de un bloqueo espinal con efecto volumen, así
como el papel de los nuevos anestésicos locales y el
uso de dos o más coadyuvantes que permitan disminuir la dosis de anestésico local necesaria, minimizando así la posibilidad de hipotensión, con escasos efectos sobre el feto y con la posibilidad añadida de
proporcionar analgesia postoperatoria como sería con
el uso de cloruro mórfico por vía espinal7,10.
Con los datos obtenidos, podemos concluir que la
técnica de bajas dosis de bupivacaína hiperbárica con
fentanilo proporciona unas aceptables condiciones
80
intraoperatorias a las pacientes, con una incidencia
similar de hipotensión.
La menor intensidad y duración del bloqueo motor
hacen del empleo de bajas dosis de bupivacaína espinal una técnica atractiva para la realización de cesáreas programadas.
Tras la realización de este estudio, y como confirmación a los hallazgos de Ginosar et al7, publicados
tras el diseño de este estudio, creemos que no se debiera practicar una anestesia espinal con pinchazo único
con dosis situadas por debajo de la ED95.
En el futuro, el uso de otros coadyuvantes, el uso de
anestesia combinada y la extensión del bloqueo espinal con suero salino permitirán el uso generalizado de
dosis bajas en cesáreas programadas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Greenhill JP. Shall spinal anesthesia be used in obstetrics? Anesthesiology 1950;11:283-288.
2. Gogarten W. Spinal anaesthesia for obstetrics. Best Pract & Res Clin
Anesthesiol 2003;17(3):377-392.
3. Gaiser RR. Changes in the provision of anesthesia for the parturient
undergoing cesarean section. Clin Obstet Ginecol 2003;46(3):646-656.
4. Reisner LS, Lin D. Anesthesia for cesarean section. En Chestnut DH.
Obstetric anesthesia. Principles and practice. 2ª edición 1999. Mosby
Inc. St. Louis. Missouri. pag. 465-492.
5. Woods AW. Maternal and fetal monitoring in obstetrics. En "Clinical
monitoring: practical applications for anesthesia and critical care".
Lake CL, Hines RL, Blitt C. Saunders WB. Filadelfia 2001. pag. 441519.
6. Belzarena SD. Clinical effects of intrathecally administered fentanyl in
patients undergoing cesarean section. Anesth Analg 1992;74(5):653657.
7. Ginosar Y, Mirikatani E, Drover DR, Cohen SE, Riley ET. ED50 and
ED95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministered with
opioids for cesarean delivery. Anesthesiology 2004;100(3):676-682.
8. Vercauteren MP, Coppejans HC, HoffmannVL, Saldien V, Adriaensen
HA. Small-dose hyperbaric versus plain bupivacaine during spinal
anesthesia for cesarean section. Anesth Analg 1998;86(5):989-993.
9. Sarvela PJ, Halonen PM, Korttila KT. Comparison of 9 mg of intrathecal plain and hyperbaric bupivacaine both with fentanyl for cesarean delivery. Anesth Analg 1999;89(5):1257-1262.
10. Lew E, Seo-Woon Y, Thomas E. Combined spinal-epidural anesthesia
using epidural volume extensión leads to faster motor recovery after
elective cesarean delivery: a prospective, randomized, double blind
study. Anesth Analg 2004;98(3):810-814.
11. Chung CJ, Bae SH, Chae KY, Chin YJ. Spinal anaesthesia with 0,25%
hyperbaric bupivacaine for caesarean section: effects of volume. Br J
Anaesth 1996;77(2):145-149.
12. Ben-David B, Miller G, Gavriel R, Gurevitch A. Low-dose bupivacaine-fentanyl spinal anestesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain
Med 2000;25(3):235-239.
13. Choi DH, Ahn HJ, Kim MH. Bupivacaine-sparing effect of fentanyl in
spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med
2000;25(3):240-245.
14. Kiran S, Singal K. A comparative study of three different doses of
0,5% hyperbaric bupivacaine for spinal anaesthesia in elective caesarean section. Int J Obstet Anesth 2002;11(3):185-1189.
15. Camorcia M, Capogna G. Determining the density of levobupivacaine
and ropivacaine at 37º. Int J Obstet Anesth 2004;13:S14.
16. Danelli G, Zangrillo A, Nucera D, Giorgi E, Fanelli G, Senatore R,
et al. The minimum effective dose of 0,5% hyperbaric spinal bupivacaine for cesarean section. Minerva Anestesiol 2001;67(7-8):573577.
24