LA FARMACOPEA Y EL MÉDICO: EL USO DE REMEDIOS
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LA FARMACOPEA Y EL MÉDICO: EL USO DE REMEDIOS ANTISIFILfTICOS+ Por el Dr. H. N. COLE Departamento de Dermatologáa y SijilologZa, Facultad de Medicina de la Universidad “Western Reserve,” Cleveland Tenemos en la síIilis un microbio activo y móvil que requiere humedad y tejido para su reproducción y vitalidad, siendo bien sabido que el S~k~h&z paZZida muere dentro de media hora si se deja sobre una superficie seca, como por ejemplo, un portaobjetos. Por otro lado, si llega,a penetrar en la piel de cualquier parte del organismo, bien sea por erosión, herida o grieta, con toda probabilidad producirá una infección. No existe seguridad absoluta de esto, pues es posible que ciertos individuos posean alguna resistencia a la enfermedad, quizás suficiente por lo menos para resistir un contagio único. Si el microbio llega a penetrar en la piel y se reproduce, su difusión es probablemente muy rápida. Podemos recordar la época cuando se consideraba buena terapéutica excindir el chancro, mientras que hoy día opínase que el germen se propaga a los ganglios y conductos linfáticos dentro de pocas horas, y tal vez se encontrarán algunos espiroquetos en la sangre cardíaca en cosa de uno o varios días a lo más. Por fin, los microbios que se reproducen en el sitio en que penetran en la piel, provocan una inmunirreacción del huésped que consiste en un infiltrado sérico compuesto de elementos mononucleares y fibroblastos, el cual suele denominarse chancro o lesión primaria. Los microbios que se reproducen y difunden por las cadenas de ganglios linfáticos desarrollan un característico tipo de ganglio hipertrofiado bien delineado, indurado e indoloro, rodeado de pequeños ganglios satélites. Los ganglios siiilíticos no se juntan. Son bastante movibles, y a menos que haya infección secundaria, no se desintegran. Por medio del sistema linfático y el torrente sanguíneo se difunde aun más la infección a otras partes del organismo, en particular los elementos ectodérmicos, resultando por fin otra inmunirreacción de parte del huésped, que tiene lugar de 8 a 12 semanas después de la infección, y lleva el nombre de fase secundaria o eruptiva. Apareciendo primero en la mucosa y después en la piel, se observa también en las paredes de la vejiga y en las superficies viscosas, y en las meninges. La erupción puede ser profusa o escasa, y hay todavía diversidad de criterio con respecto a la relación que existe entre la diiusión de la erupción y la intensidad de la enfermedad. Obsérvase también una infección denominada asintomática en que pueden faltar la lesión primaria y las altera* Tomado del Jour. Am. Med. Aasn., dbre. 20, 1936, P. 2123. 128 [Febrero 19391 ANTISIFILfTICOS 129 ciones secundarias, o presentar forma tan evanescente que el enfermo viene a darse cuenta por primera vez de una infección sifilítica antigua al confrontarlo una Wassermann sanguínea positiva, tabes dorsal, aneurisma, o ulceración devastadora y misteriosa de la piel. Tarde o temprano las manifestaciones secundarias de la infección tienden a desaparecer gradualmente como resultado del tratamiento o a medida que aumentan los inmunicuerpos en el huésped. La enfermedad después manihesta una que otra recurrencia, y poco a poco pasa a otra fase de latencia, aunque el examen ffsico quisas no revele síntomas de sífilis, y tan sólo pueda diagnosticarse ésta por los antecedentes y el examen serológico. Este período de latencia peligrosa puede durar hasta años, y es la fase en que los microbios depositados en los ganglios linfáticos y en los tejidos provocan alteraciones fibróticas crónicas acompañadas de endarteritis, culminando al f7.n en aortitis franca, meningoarteritis, hepatitis, o goma de la piel o los huesos. Algunas de esas alteraciones pueden manifestarse tras una causa excitante, por ejemplo traumatismo. En cuanto a la aortitis, puede desempeñar su papel la raza, por ejemplo la negra. Para otras alteraciones puede que no haya explicación alguna. Cierto es que el proceso en el sistema nervioso central, a saber, tabes o demencia paralítica, o aortitis insidiosa, tiene su origen en la fase temprana de la enfermedad al depositarse el microbio en los vasa vasorum. La sí& del sistema nervioso central no es un proceso que “caiga de los cielos” a los 10 ó 15 años de la infección. El sifilítico que ha recibido poco o ningún tratamiento puede haber manifestado una meningitis basilar secundaria a una infección de los vasa vasorum, o en esta forma pueden haberse cimentado la futura tabes o demencia paralítica. Ademas, la insuficiencia aórtica o el aneurisma son compañeros tempranos más bien que tardíos de una sf$l+s que ha recibido tratamiento nulo o poco, permitiendo así que sobrevengan alteraciones específicas en los vasa vaserum, que al fmal debilitan las paredes de los vasos, produciendo calcificación y retracción de las hojillas de la aorta. Responsabilidad para con el público en la sífilis.--Ante un caso de sffilis en la fase ‘temprana, existe una gran responsabilidad de parte del medico para con la salud pública. Deben examinarse repetidamente todos los contactos en el hogar, en particular si se trata de un enfermo casado. Es más, aun en nuestros días acaso sea necesario examinar el medio donde trabaja el enfermo. Recientemente fuf consultado por un hombre con un chancro del labio, y mucho me sorprendió descubrir que en la fábrica donde trabajaba usaban un vaso en mancomti para beber, trabajando allí varios centenares de hombres. En todo caso de sffilis temprana el médico debe comprobar cuidadosamente todos los contactos, pues esto puede prevenir numerosos contagios de personas inocentes. Ante una enfermedad prevenible como es 130 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Febrero la sífilis, la profesión médica no hace suficientes gestiones para diagnosticarla, descubrirla en sus tareas diarias, y tratarla adecuadamente en sus varias manifestaciones. LCuántos médicos se preocupan de hacer Wassermanns sistemáticas en sus enfermos? Y sin embargo, muchos sfntomas o manifestaciones inexplicables serían puestos en claro por este sencillo procedimiento. Cierto es que un 30% de todos los casos de sífilis son latentes, y sólo pueden descubrirse mediante el interrogatorio cuidadoso y una serorreacción positiva, mas este 3075 de enfermos son los que pueden, hasta cierto punto, ser los difusores de nuevas infecciones al presentar recidivas o servir de trasmisores de la enfermedad a la próxima generación mediante el embarazo. También en cierto número de ellos quizas se halle en evolución una aortitis De 25 a 30% de los asilados padecen de sffilis o demencia paralítica. mal o jamás tratada. En un reciente estudio de la sífilis cardiovascular, el Grupo Cooperativo Clínico1 descubrió que 69% de los enfermos jamás habfan recibido tratamiento antisifilítico. Esto debe sugerir a los médicos la necesidad de practicar exámenes más detenidos de los Descubierta la sffilis, enfermos, incluso la Wassermann sistemática. su tratamiento adecuado es importanti’simo. Sin duda alguna ante esta situación el medico hallase frente al tribunal de la opinión pública, y si no la atiende debidamente, el Estado tomará cartas en el asunto, y se hara cargo por completo de la campaña contra el mal. Resultados obteuidos con drogas antisifilíticas.-Al considerar una droga como digna de ensayo en el tratamiento de la sífilis, hay que tener presentes varios puntos: (1) La droga debe ser bastante económica para hallarse al alcance de todos. (2) Debe ser lo más simple posible, de manera que no requiera una técnica Debido a este reparo es que nuestro demasiado compleja para administrarla. remedio antisifilftico m&s potente, o sea la arsfenamina, rara vez es usada fuera de las clfnicas antisifilfticas y hospitales. La neoarsfenamina es más facil de administrar. (3) El remedio no debe provocar síntomas molestos, tales como dolor, nauseas, emesis y cefalalgia, ni tampoco secuelas orgánicas graves. (4) Su acción debe ser relativamente rápida para aliviar los síntomas agudos de la affilis; de manera que un remedio que exija mas de unos cuantos días para destruir los espiroquetos y las papulas húmedas de los labios no es bastante potente. (5) La droga antisifilftioa ideal es la preparación que con una dosis destruya todos los microbios en el cuerpo, sin causar daño al huésped. Esta fue la idea de Ehrlich al anunciar el compuesto fruto de 606 ensayos. Por desgracia no cumplió ese requisito, de manera que hoy dfa nos vemos obligados a atenernos a las drogas que más se aproximan a ese resultado sin producir reacción demasiado grave en el huésped. La experiencia ha demostrado que los tres metales pesados en forma de sus sales apropiadas, o sean arsénico, bismuto y mercurio, son los Se ha determinado la eficacia de las sales que mejor llenan esos requisitos. 1 Cole, H. N.; Usilton, Lids J.: y otros: Deliberaciones Budapest, Pukia, 1936, p. 430. del XI Congreso Dermatolbgico Internacional, 19391 ANTISIFILfTICOS 131 meMicas respectivas mediante un estudio de la rapidez con que desaparece el Spirochaeta pallida, de los chancros producidos por la inoculación en el testfculo del conejo. También se ha investigado la rapidez con que desaparecen los tripanosomas de los ratones y ratas infectados. Tratándose de los arsenicales, su actividad tripanocida corresponde bastante a la treponemkida, pero infortunadamente, no reza lo mismo con los bismúticos. Como razón defkritiva del efecto de una droga contra los espiroquetos, se emplea la denominada razón terapéutica-la dosis máxima tolerable sobre la dosis míniia eficaz. Ha sido posible determinar la razón terapéutica mediante estudios microscópicos de la rapidez con que desaparecen los espiroquetos, tras el tratamiento con metales pesados, de los chancros producidos por inoculación en el testfculo del conejo, y mediante las siembras del material testicular infectado en otros testículos de conejos. Calculada en esa forma, la razón de la arsfenamina es de 2O:l a 3O:l. Es cierto que no debe incurrirse en el error de establecer una comparación demasiado completa entre la sfhlis cunicular y la humana. Si bien es sabido que la primera puede erradicarse del huésped, tratándose de la variedad humana no resulta tan facil la cosa. La razón quimioterápica para las preparaciones bismúticas potentes es alrededor de 50 : 1 o más cuando se administra la droga por vía intramuscular. La toxicidad del bismuto es 10 veces mayor si se administra intravenosamente, de modo que jamas debe utilizarse esa vía. Tratándose del mercurio, la razón quimioterápica es sólo 1: 1 6 1: 2. Puede verse, pues, por qué la terapéutica antisitiftica se ha orientado más bien hacia los arsenicales y bismúticos. Acción a.ntisiIXtica de los metales pesados.-No es el propósito de este breve artfculo discutir el modo de acción de los metales contra la sfhlis, vistos los extensos estudios que han aparecido en varias publicaciones de este país y del extranjero. Se sabe que una sal de mercurio friccionada en un chancro repleto de espiroquetos los hace desaparecer. Sm embargo, la dosis de mercurio in vitro smkiente para destruir los microbios, si se usara in vivo, matarfa también al huésped. Es probable que la acción de todos estos tres metales sea especifica en parte, pero tambien ejerce cierto efecto sobre las células orgánicas que les permite a su vez vencer al espiroqueto. Probablemente cuando se inyectan arsfenaminas, transfórmanse en el organismo en una forma más potente, el arsenóxido, antes de ejercer su efecto, y Levaditi opina que los jugos de los tejidos convierten a las sales bismúticas en un compuesto mucho más activo que denomina “bismoxil.” Técnica de preferencia en el tratamiento antisifilítico.-Fournier (padre) fu6 considerado como uno de los más famosos sifdólogos de su época, y no cabe duda de que ayudó mucho a difundir los conocimientos 132 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA IFebrero de la sífilis. Es más, fu6 él uno de los primeros partidarios de la teorfa de que la tabes dorsal era de origen sifilítico, y esto mucho antes de descubrirse el microbio específico. Sin embargo, el tratamiento intermitente de la sí%s que él administro y patrocinó con tanto entusiasmo, obstruyó por muchos años el Realmente aun hoy dfa, y como progreso de la terapéutica sifilítica. resultado de su escuela, algunos médicos muy diestros todavía emplean el método intermitente en el tratamiento de esta enfermedad. La teoría de Fournier era que al usar mercurio el medico empleaba un remedio potente, tóxico para el hfgado, los huesos y el aparato gastrointestinal, pero en especial para los riñones. Por consiguiente, el enfermo en tratamiento debería tomar mercuriales por algún tiempo, alternando las series con períodos de reposo intencional. Esa forma de tratamiento proseguía por tres a cuatro años, aumentando gradualmente los períodos de reposo, y disminuyendo las series de tratamiento. Desde luego, es cierto también que Fournier no contaba con los otros metales pesados más potentes, o sean el bismuto y el arsénico, para ayudarlo en su tarea. Corresponde a Almkvist en Europa, y casi simultáneamente a Keidel y Moore en este pafs, la gloria de haber llamado la atención hacia las desventajas que entraña el tratamiento intermitente de la síí?lis. Si fuera posible administrar a los sifillticos dosis suficientes de arsfenamina y otros metales pesados para curarlos con una serie, tal vez no se Sin embargo, hay necesitara un esquema de tratamiento antisifilftico. que reconocer que en la sífilis se trata de una infección crónica producida por un microbio que con nuestros remedios de hoy día, desaparece poco Es más, a poco de los ganglios linfáticos, la piel y tejidos profundos. algunos médicos como el finado Warthin, han opinado que jamás desaparece del todo, y que la enfermedad se halla puramente “estacionada.” De todas maneras, puede verse que en una situación comparable, no sería teóricamente discreto administrar al enfermo una terapéutica intermitente. Admitiendo que los microbios fuesen agobiados por los arsenicales, el bismuto y hasta el mercurio, Cno parecería lógico que, si se concedieran reposos intencionales en el tratamiento, durante estos perfodos, eliminado el efecto de los medicamentos, comenzaran de nuevo los microbios viables a reproducirse? No sólo parece eso teóricamente lógico, sino que en la práctica los trabajos de Moore y del Grupo Clínico Cooperativo parecen indicar que se trata de una probabilidad real y efectiva, y un reciente informe de Stokes en que compara las investigaciones de la Sociedad de las Naciones con los resultados obtenidos por el Grupo Clínico Cooperativo, con el sistema continuo de tratamiento de la sífilis, en contraposición a la forma intermitente utilizada en algunas de las grandes clfnicas europeas, resulta muy favorable al tratamiento continuo. En vez de permitir al enfermo períodos de reposo intencionales 19391 ANTISIFILfTICOS 133 después de recibir una serie de arsfenamina o de preparaciones bismríticas o mercuriales, se alterna el tratamiento. Tal vez el enfermo con sífXs temprana reciba una serie de inyecciones de arsenicales seguida inmediatamente de otra de inyecciones intramusculares de un bismútico. Esta a su vez va seguida de otra serie arsenical. Alternando las drogas de esta manera, se mantiene un ataque continuo contra la enfermedad con una forma u otra de terapéutica antisif?lftica. Otro argumento de suma importancia en favor del tratamiento continuo es el problema de las recidivas en la sífilis. En los estudios del Grupo Clínico Cooperativo2 se descubrió que las recidivas suelen tener lugar tempranamente. En los informes estudiados por el Grupo, un 25y0 de las recidivas tuvieron lugar en los primeros seis meses consecutivos a la infección, y al finalizar el segundo año ya habfan tenido lugar 85%. El tiempo medio en que se produjeron las recidivas fu6 de 18 meses después de la infección, y generalmente al cabo de nueve meses del último tratamiento. En otras palabras, el médico que trata una sffilis temprana debe observar cuidadosamente al enfermo durante los primeros dos años de la enfermedad, puesto que éste es el período crítico para la aparición de las recidivas. Ese ha sido el gran terror que no sólo ha asediado al médico general, sino también al Slólogo en el tratamiento de la sífilis. El enfermo de stilis temprana recibe terapéutica antisifZtica, sigue bien por algrín tiempo, y de repente al regresar de su período de reposo intencional, se descubre que la Wassermann se ha vuelto positiva de nuevo, o que el sujeto ha vuelto a experimentar cefaleas intensas, y al hacer la punción lumbar se descubre meningitis sifilftica. Acaso hasta regrese con una lesibn mucho más peligrosa para el público y para la familia-la recidiva infecciosa en forma de papula húmeda en el labio, o con condilomas planos de los genitales o del recto. El Grupo Cooperativo Clfnico descubrió que las recidivas de todo género, incluso la Wassermann positiva, eran mucho menores si se había empleado el tratamiento continuo: 13% comparado con 21% para el tratamiento intermitente. Es mas, si se empleaba un tratamiento irregular y sin sistema, el porcentaje aumentaba a 45. Por fin, si se empleaba una terapéutica intensa, consistente en tres o cuatro dosis máximas de arsfenamina seguidas de una serie de inyecciones de metales pesados y periodos de reposo intencional, el porcentaje de recidivas era también alto, o sea 41. Puede contemplarse todavía desde otro punto de vista la inconveniencia del tratamiento intermitente con períodos de reposo. En la fase tempranfsima del chancro sii?lítico, o sea a 10s 10 ó 20 días o mas, la sangre del enfermo no es positiva a Ia Wassermann. En lenguaje serológico ésta es la fase seronegativa de la enfermedad, y también la época más favorable para instituir tratamiento, haciendo el diagnóstico * Stokes, J. E., y otros: Compt. Rmd. Séames, VIU: Cong. Int, Derm. et Syph., p. 768. Copenhague, 1930, 134 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA IFebrero en la lesi6n primaria por medio de la ultramicroscopia o el examen de los frotes preparados con suero del chancro y debidamente teñidos con los colorantes de Wright, Giemsa o Fontana. Una vez formados suficientes anticuerpos en el torrente sanguíneo, la Wassermann vira de negativa a positiva, y esto suele tener lugar dentro de los 15 a los 30 días subsiguientes a la infección primitiva, dependiendo de varias circunstancias. Tenemos entonces la fase seropositiva de la enfermeSi no se dad, que en realidad varía muy poco de la sífilis secundaria. administra tratamiento, esta reacción positiva contintia en la sangre por varios años, al cabo de los cuales en cierto número de casos puede Ciertas fases de la producirse poco a poco una Wassermann negativa. sifilis tardía son más susceptibles que otras de revelar Wassermanns positivas, como por ejemplo, la demencia paralitica, en que se obtienen Por otra parte en la tabes, y especialalrededor de 90% de positivas. mente si hay articulaciones de Charcot, las negativas pueden alcanzar hasta 30 a 409& Infortunadamente, es cierto que para demasiados médicos la Wassermann es el sine qua non, y que está indicado trataAun cuando esto miento en tanto que la reacción continúe positiva. resulta erróneo muchas veces, según observara el Grupo Clfnico Cooperativo las positivas persistentes que no cambian a negativas, fueron mucho mas frecuentes cuando se empleó el tratamiento intermitente. En efecto, un 82% de las reacciones se negativaron con el tratamiento continuo, en comparación con 37yo con el intermitente, acompañado Con el tratamiento irregular y sin de pedodos de reposo intencional. sistema que muchas veces el enfermo obtiene por sí propio, hubo solamente 5yo de negativación de la Wassermann. No cabe duda de que la mayorfa de las Wassermanns sanguineas positivas persistentes en la sífilis temprana pueden imputarse a los períodos de reposo intencional durante el tratamiento, dando oportunidad a los espiroquetos para reproducirse de nuevo en el organismo, y establecer nuevos focos. El general que libra una campaña vigorosa contra el enemigo no le permite descanso ni tregua, y la misma polftica se impone cuando el médico se toma la gran responsabilidad que entraña el tratamiento de un caso de sífilis temprana, pues si no se logra la victoria en los dos primeros años, resultará una campaña prolongada. Tampoco cabe duda de que los períodos de reposo permiten la incipiencia de la sífìlis cardiovascular, la invasión del sistema nervioso central y estados semejantes. La intensidad del tratamiento administrado también ejerce un gran En el material del Grupo Cooperativo influjo sobre el factor recidiva. Clfnico, de los enfermos que recibieron 20 tratamientos arsenicales o mas, alternados con un metal pesado, sólo 12% experimentaron una recidiva infecciosa, comparado con 64yo entre los que sólo recibieron de una a cuatro inyecciones de un arsenical, alternadas con un metal 19391 ANTISIFILfTICOS 135 pesado, en tanto que cuando se administraron de cinco a nueve tratamientos, hubo siete veces menos recidivas. Tratándose de la síí& del sistema nervioso central, hubo tres veces más recurrencias si se hablan administrado menos de 20 inyecciones de un arsenical alternado con un metal pesado, que cuando se habían administrado más de 20. Es más, de un analisis de las recidivas observadas en el material del Grupo, fué posible deducir que un tratamiento adecuado consistente por 10 menos en 20 a 30 inyecciones de un arsenical, alternado con un metal pesado en un caso de sífilis temprana, ofrecía las mayores probabilidades de sostener la inmunorresistencia del enfermo. Reacciones generales producidas por las drogas antisiHíticas.Antes de entrar a discutir las bases del tratamiento de varias fases de la sífilis, valdría la pena decir algo acerca de las reacciones generales que han producido las drogas utilizadas, lo cual reviste tanta mas importancia cuando se trata de seguir un tratamiento más o menos metódico, en particular en la sífilis temprana. El mercurio se utiliza menos cada día, de manera que sólo hay que recomendar una vigilancia cuidadosa de los riñones en todo enfermo que reciba preparaciones mercuriales. El enfermo, desde luego, se dara cuenta de cualquiera reacción gastrointestinal en forma de diarrea o melena, y por fortuna, hoy &a son muy raros los casos de estomatitis mercurial grave acompañados de ulceración. Con los bismúticos y los arsenicales no es probable que los riñones se afecten. Sin embargo, lo indicado para todo enfermo que reciba tratamiento con un metal pesado, es el examen de la orina en busca de albúmina y eritrocitos en cada visita al médico. En cada visita hay que interrogar al enfermo que recibe tratamiento con un metal pesado en cuanto a cualquier acontecimiento extraño que hubiese observado después de recibir el último tratamiento. Las reacciones gastrointestinales, prurito de la piel, ulceraciones en la boca, cefalalgia y visión empañada, son todos síntomas que pueden ser significativos. Las reacciones gastrointestinales suelen producirIas los arsenicales, y si persisten tras las inyecciones subsecuentes, a pesar de mantenerse en ayunas, acaso sea necesario cambiar la droga. De vez en cuando una tableta de sulfato de atropina (0.0006 gm) media hora antes de la inyección, puede evitar las reacciones; o si el enfermo mani6esta una reacción nitritoidea aI tiempo de administrar el arsenical, resulta muy útil una inyección de 0.3 a 0.5 CCde epinefrina en solución al 1: 1000 por vía intramuscrdar. El prurito cutáneo o cualquiera otra cutirreacción consecutiva al bismuto, pero en especial a la arsénicoterapia, debe servir de señal para ejecutar un cuidadoso estudio en busca de la causa. En la terapéutica antisifilítica, el mejor tratamiento Despues de las reacciones a los metales pesados consiste en la profilaxia. del bismuto obsérvanse ribetes azules en las encías, y en los casos avan- 136 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Febrero zados hasta ulceraciones. Después de las inyecciones de bismuto se observan de cuando en cuando cefalalgia grave y accesos “griposos” confusos, si bien raras veces son reconocidos como tales. El empañamiento visual puede observarse después del tratamiento de la sífilis del sistema nervioso central con triparsamida, y ningún enfermo debe recibir esta droga sino después de comprobarle cuidadosamente los campos visual y crom4tico. La contracción de los campos constituye probablemente una contraindicación de esta forma de tratamiento, y debe suspenderse por el momento el tratamiento de todo enfermo que se queje de trastornos visuales después de recibir triparsamida. Para las reacciones cutáneas graves consecutivas a los arsenicales, en vez de remedios estimulantes son preferibles los emolientes, como por ejemplo : Ungi2entode agua de msa gmooc I$ Ungüento de agua de rosa.. . M. R6tulo: Aplíquese localmente segdn 88 necesite. 100.0 Emoliente gmocc I$ Acido bórico . 5.0 Petrolato.. . . . . Grasa de lana.. ãã 0.8. para obtener 100 .O Esencia de espliego.. ..< ..<.. .<. C.S. M. Rótulo: Aplíquese localmente seg&n se necesite. Para ese estado algunos enfermos prefieren simplemente el aceite de oliva. A veces, cuando existe prurito, la loción siguiente resultará útil, añadiendo el mercurio para prevenir la foliculitis. Loción de nitrato fenihm¿rico y de ácido tdnico gmocc F+ Nitrato fenilmerodrico.. 0.018 . . . . . . . . . . . . . <......<<....<. Glicerito de ficido t&nico. . . . . 45 .O Agua de hamamelii.. .. . . . 0.B. para obtener 180.0 M. Rótulo: Apüquese localmente según m necesite. Algunos enfermos con dermatitis exfoliativa infecciosa generalizada experimentarán mucho alivio aplicándose baños calientes de permanganato de potasio en dilución al 1: 5000. Muchas veces algunos enfermos que padecen del estado anterior en forma crónica, pueden experimentar mejoría con solución de higado, bien sea por vía bucal a dosis de una cucharadita tres veces al día, en jugo de naranja, o solución de hígado purificada por vía intramuscular a dosis de 2 CCcada dos o tres días. Por fortuna, muy rara vez el médico se encuentra frente a una encefalitis hemorrágica producida por un arsenical. Esta suele presentarse después de sólo dos o tres inyecciones, y se inicia con fiebre alta, cefalalgia, contracciones musculares y convulsiones. Debe practicarse en seguida la punción lumbar para aliviar la presión, y la flebotomía Deben administrarse en el acto inyecciones puede resultar útil. 19391 ANTISIFILfTICOS 137 intravenosas de 1 gm de tiosulfato de sodio, una o dos veces al día, por espacio de unos cuantos dfas, si es que el enfermo sobrevive ese tiempo. He visto a un enfermo ya inconsciente y con convulsiones debidas a este estado, recobrar el conocimiento tras la administración lenta de 500 CC de suero dextrosado al 5% por hipodermoclisis, que puede repetirse dentro de tres horas. Las reacciones hemorrágicas consecutivas a los metales pesados deben servir de señal para suspenderlos en el acto, y acaso para siempre. Parece que son más frecuentes despu& de administrar sulfarsfenamina, y eso a tal punto que muchos sillIólogos han descartado esa sustancia del todo. Se han observado hemodiscrasias después de la terapéutica con compuestos de bismuto y de arsénico, y tal vez debería practicarse un cuento leucocitario corriente, y el recuento diferencial y de las plaquetas cada dos meses en todo enfermo que reciba tratamiento antisifilítico, y en la práctica hospitalaria esto debe ser factible cada mes. La primera indicación de una granulocitopenia quizás sea la ulceración aguda y profunda en la garganta. En ese caso está indicada Ia transfusión, y puede ensayarse el pentanucleótido-(Remedios Nuevos No Oficiales), inyectando el contenido de un frasquito de 10 CCpor vfa intraglútea dos veces al día, hasta que la fórmula Ieucocitaria acuse aumento definitivo, y después una vez diaria, hasta que la fórmula se mantenga normal por lo menos durante tres días. También debe utilizarse tiosulfato de sodio todos los días, a dosis de 1 gm por vía intramuscular, más tres dosis de 1 gm por vía bucal en cápsulas queratinizadas. Muy perturbadora es la aparición de ictericia en el transcurso de la teraphutica arsenical. Si bien la hepatitis sifilítica es rara, puede presentarse en particular en un enfermo que ha recibido tratamiento irregular o que ha tenido períodos de descanso intencional. A veces se hace diffcil diferenciar una ictericia catarral, de una tipo arsenical. Tal vez deban suspenderse por el momento los arsenicales en todo enfermo con ictericia, y si al fin se diagnostica un proceso arsenical, el enfermo debe recibir bismuto y compuestos mercuriales de ahí en adelante. En esos casos están indicados el r&imen dietético, la eliminación, y el tiosulfato de sodio, y puede ser también ÚtiI el suero dextrosado al 5% por hipodermoclisis. Aun cuando no me hallo del todo convencido, recomendaría en un caso grave el ensayo de decolina sódica (Remedios Nuevos No Oficiales), 5 ó 10 CC de la solución al ZO$Zo,por vía intravenosa. En los dos días siguientes pueden administrarse una segunda y tercera inyección de 10 CC,seguidas de 0.25 a 0.5 gm de decolina por vfa bucal, dos o tres veces al dfa, después de las comidas, por un periodo de varias semanas. El medico que trata a un sifilítico debe estar siempre a Ia mira de todo sfntoma insólito o inesperado, para suspender el tratamiento’ hasta tanto se determine la causa. Nada hay más imperdonable que un caso 138 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Febrero grave de dermatitis exfoliativa generalizada en que el médico ha administrado otra dosis de arsenical después de haber aparecido la erupción indicativa. Profilaxia, o sea prevención, he ahí la clave de la terapéutica antisifilítica con metales pesados. Tratamiento de la sífilis seronegativa, seropositiva, y secundaria.Desde luego, hay que reconocer que al tratar de establecer un esquema para el tratamiento de la sífilis temprana, habra sus excepciones. Un esquema de ese género tiene por fin facilitar el tratamiento ideal a la Iuz de 10s conocimientos de hoy día. Muchas veces no puede administrarse este tratamiento, pues quizrás el enfermo sea susceptible a 10s arsenicales, o tal vez presente síntomas de nefritis después de utilizar 10s otros metales pesados, y acaso también sea uno de esos individuos que experimentan cefalalgia grave consecutiva al uso de 10s bismúticos. Esas excepciones son de esperar en el tratamiento corriente. Tambien hay que considerar el tipo de arsenical que ha de utilizarse. No cabe duda de que la arsfenamina es algo más potente que la neoarsfenamina, pero es de dudar que los médicos en general utilicen la primera en su clientela, en virtud de su mayor potencia, pues requiere más manipulación, y también el uso de hidrato de sodio normal, en cantidad de 0.85 CCpor cada 0.1 gm de la droga. No se dispone siempre de esta Por consisolución, y si se tiene en existencia, puede deteriorarse. guiente, los médicos en general prefieren neoarsfenamina, que se conserva Lo mejor es espolvorear de preferencia a obscuras en la refrigeradora. la dosis que se desee sobre la superficie de 8 a 10 CCde agua destilada esterilizada fría, disolviéndola luego por rotación suave del recipiente. La dosis se inyecta con suma lentitud por vía intravenosa con una jeringa de vidrio de 10 CC,debiendo tomar por lo menos un minuto de tiempo. Hay muchas menos reacciones cuando se inyecta la droga con lentitud. En la prá,ctica hospitalaria y en los consultorios grandes bien instalados pueden preferir la arsfenamina, pues pueden preparar suficiente droga de una vez para varios enfermos. L a ad ministración es por gravedad a una dilución de 10 a 20 CC de agua para cada 0.1 gm. La inyección intravenosa debe practicarse lentamente. Stokes ha hecho hincapié en las reacciones debidas a “tubos de goma.” Otro arsenical de uso bastante extenso y que ha sido aceptado por el Consejo de Farmacia y Química es el mafarsén. Adminístrase por vfa intravenosa, y se distingue porque no provoca reacciones aparte de las gastrointestinales. Utilízase a dosis de 0.03 a 0.06 gm, y después de diluirlo en 5 a 10 CCde agua destilada se inyecta rápidamente por vía intravenosa. Si se administra lentamente, el enfermo quizás se queje de dolor en la porción superior del brazo. En este punto, o sea en la El mafarsén se rápida administración, difiere de las arsfenaminas. ha usado ya mucho, y parece tener un lugar establecido en la terapéutica antisifilftica, pudiendo utilizarse como arsenical en lugar de la arsfena- 19391 ANTISIFILÍTICOS 139 mina y de la neoarsfenamina, en particular si hay motivos para no utilizar estas. Existe en el comercio una multitud de preparaciones de bismuto, muchas de ellas bastante eficaces. Tal Gel; serfa mejor que el médico se familiarizara únicamente con Ia acción de unas cuantas que ya estan acreditadas, y atenerse a éstas. Si se desea una acción bismútica más lenta, pero comparativamente constante, puede utilizarse una suspensión de 0.13 gm de subsalicilato de bismuto en aceite, por vfa intramuscular en la región glútea, una vez por semana, en el transcurso de 8 a 12 semanas, según las circunstancias. Si parece conveniente obtener una acción bismútica más rápida, puede utilizarse una de las preparaciones solubles. Estas, desde luego, serán absorbidas y excretadas con mayor rapidez, y por consiguiente, será necesario administrarlas dos o tres veces por semana. Este régimen terapéutico parecería más indicado en la práctica hospitalaria y probablemente cuando el enfermo es sensible al arsénico, obligando al médico a atenerse a las preparaciones de bismuto y de mercurio. Para ello estarían indicadas las inyecciones intramusculares de 0.2 gm de tiobismol, tres veces por semana, de 2 CC de yodobismitol, o en solución acuosa, de 0.03 gm de tartrato de bismuto sódico, dos o tres veces por semana. Puede proseguirse esta terapéutica en una serie de 15 a 18 inyecciones, según la forma en que reaccione el enfermo. Tratamiento requerido para un caso de sW.is temprana.-En presencia de un caso corriente de sifilis temprana, debe administrarse tratamiento continuo alternando series de arsenicales y preparaciones de bismuto o ta1 vez mercurio, por lo menos hasta un año después que desaparezcan todo signo y síntoma de la enfermedad. En un estudio de varios millares de casos de sífihs temprana, el Grupo Cooperativo CIííco ha descubierto3 que, para obtener resultado satisfactorio, se necesitan por lo menos entre 20 y 30, y de preferencia todas las 30 inyecciones de arsfenamina, y más o menos el mismo número de inyecciones de bismuto insoluble, o de mercurio en ciertas condiciones. No deben utilizarse cantidades menores de ninguna de esas drogas, salvo en caso de intolerancia, pues una dosis insuficiente de un arsenical o de un bismútico puede resultar en un estado Wassermann-resistente y varios tipos de recidivas. Al iniciar el tratamiento de la sífilis temprana, está justificado acortar los intervalos entre las primeras tres inyecciones de1 arsenical, con la esperanza de poder dominar la enfermedad con mayor rapidez. Es más, conviene administrar la primera inyección de subsalicilato de bismuto junto con la última inyección de cada serie de arsfenamina, y en esta forma no hay momento en que el enfermo deje de recibir a Stokes, J. H.; Cole, H. N.: Moore, J. E.; O’Leary, P. A.; Wile, U. 5.; Parran, Thomas, Jr.: VonderIehr, R. A.. y Usilton, Lida J.: “ Standard Txatment Procedure in Early Syphili~,” Jour. Am. Med. Assn., ab. 21, 1934, p. 1287. 140 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA IFebrero el tratamiento continuo. Debe practicarse una Wassermann sangufnea al comienzo y al final de cada serie de tratamiento, y en especial convendrfa una segunda Wassermann el primero y quinto dfas después de la primera inyección de un arsenical de las series sucesivas de tratamientoo sea la Wassermann provocativa. A menudo puede conseguirse una reacción negativa hacia el final de la primera o segunda series de tratamiento, y conviene mantener este estado, pues hay que proseguir el tratamiento por un año después de haber desaparecido todos los signos y síntomas de la enfermedad. Debe practicarse una punción lumbar al principio del mal, pues de lo contrario el tratamiento podría ocultar temporalmente una invasión del sistema nervioso central. Si resulta negativa, practiquese otra punción lumbar antes de suspender el tratamiento al cabo de 18 meses o dos años. Si la Wassermann sanguínea se convierte en positiva en el curso del tratamiento continuo, hay que investigar la invasión temprana del sistema nervioso central o cardiovascular. Recuerdese que alguno que otro enfermo tendrá recidivas a pesar de cuanto se haga, pero por fortuna, estos casos no son corrientes. Al comienzo del tratamiento, debe hacerse un cuidadoso examen físico del enfermo, repitiéndolo después por lo menos una vez cada año, y al suspender el tratamiento debe practicarse un cuidadoso examen neurológico y otro roentgenoscópico de las estrfas cardiovasculares. Por varios años después de suspender el tratamiento, debe practicarse cada seis meses una Wassermann y después cada año, junto con el examen ffsico a que debe someterse todo individuo. Solución deyodurodepotasio 0 desodio I$ Yoduro de potasio o de sodio. . . . . . . Agua destilada.. _. . M. Rótulo: 10 EL20 gotas en agua después de las comidas. gmoco . ñá 100.0 Aun se discute el puesto del yoduro de potasio o yoduro de sodio en el tratamiento de la sífilis. No existe duda de su utilidad en la sifilis tardia, y cuando se quieren destruir las vallas de tejido conjuntivo que rodean a los sifilomas. Tienen también su valor en la meningitis sifilítica a dosis aun mayores, y tal vez deben prescribirse en las series de metales pesados, aun en la sffilis temprana. Para mayor conveniencia, se consigna un esquema de tratamiento que representa una modificación del ofrecido en los Estudios del Grupo Clfnico Cooperativo.4 Obsérvese que el tratamiento de la sífilis primaria y secundaria seropositiva es algo más prolongado que para la sffilis primaria seronegativa. El bismútico empleado debe ser una preparación que suministre de 0.080 a 0.12 mg de bismuto metálico por cada inyección semanal, de modo que será o bien una preparación ‘Ven. Dis. Inf., fbro. 1929, p. 2. 19391 ANTISIFILfTICOS 141 liposoluble, o una suspensión en aceite si se emplea rínicamente una inyección semanal. SífGs latente.-Una de las fases principales de la sílilis es la llamada sífilis latente, o sea el período en que resulta imposible hacer el diagnóstico de la enfermedad, salvo mediante una historia clínica bien definida y una Wassermann positiva, y muchas veces no puede conseguirse ni la historia clínica. Un caso que presente alteraciones del líquido cefalorraquídeo pero sin patología alguna al realizar el examen ffsico, debe clasificarse no como sífilis latente, sino como sífilis asintomática del sistema nervioso central. Estos casos latentes son de importancia, pues en este período una sífilis latente puede ir preparando sifenciosamente el terreno para una semiología más activa, como por ejemplo de la aorta o del sistema nervioso central. También revisten importancia desde el punto de vista de la sanidad pública, debido al peligro de una recidiva infecciosa, y tratándose de la mujer, el de trasmisión a la próxima generación por intermedio del embarazo. Probablemente 30% de todas las sífilis hállanse en la fase latente, y de aquí la importancia de la Wassermann sistemática para todos los enfermos que consultan al médico por primera vez. Como dice Moore5 con mucha razón, tratándose de la sffilis latente “el propósito del tratamiento ya no es la curación radical, sino el estacionamiento clínico y prevención del contagio de otros.” El esquema consignado puede, por consiguiente, modificarse un tanto de manera que comprenda 10 inyecciones semanales de neoarsfenamina, seguidas de 10 inyecciones semanales de 0.2 gm de subsalicilato de bismuto, de 0.2 gm cada inyección, alternando la primera hasta formar un total de 30 inyecciones de cada una. El yoduro de potasio o el de sodio se hallan indicados en el primer año, junto con la serie de metales pesados, y en el segundo año entre las series de &tos. En el segundo año pueden administrarse tres series de 10 inyecciones cada una de salicilato de bismuto, con un reposo de 10 semanas entre las inyecciones. Pueden utilizarse las fricciones diarias de 4 gm de ungüento mercurial fuerte en lugar del subsalicilato de bismuto, durante el segundo año, considerando de 50 a 60 unciones como una serie de tratamiento. Después del primer año de la enfermedad, ya no es tan indispensable el tratamiento continuo, puesto que para esa época ya ha establecido cierta inmunidad el enfermo. Sea positiva o negativa la Wassermann, sería conveniente que después del periodo de tratamiento el enfermo recibiera anualmente un examen físico completo, y exámenes de laboratorio. Este es el tipo de enfermo que demasiado a menudo sigue 6 Moore, J. E., y otros: “The Treatment of Latent Syphilk,” Ven. Dis. Inf., sgto. 1932, p. 317; sbre. 1932, P. 351; obre. 1932, p. 371; nbre. 1932, p. 389; dbre. 1932, p. 407; eno. 1933, p. 1. ’ 142 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Febrero recibiendo tratamiento ad infinitum simplemente porque la Wassermann continúa positiva, sin haber más motivo. Esta forma de tratamiento puede resultar apropiada en la sífilis terciaria tardía de la piel y huesos, con tal que no exista invasión del sistema cardiovascular. El yoduro de potasio o el de sodio se hallan indicados por de contado en todas las fases tardías de la sífilis, a fin de absorber las paredes de tejido conjuntivo que rodean los focos sifdfticos. En un caso de este género tal vez convendría hasta proseguir la terapéutica con un metal pesado, con períodos de reposo, por otro año 0 más. Sílis cardiovascular.-La profesión médica apenas ha comenzado a darse cuenta de que la sífilis cardiovascular es una de las complicaciones más corrientes y graves de la lúes tardía. Un reciente estudio del Grupo Clinico Cooperativo reveló que 62% de los enfermos con aortitis sifilítica simple, 76% de los enfermos con insuficiencia aórtica, y 84% del grupo de enfermos de aortitis con aneurisma saculado, no habfan recibido tratamiento antisifilítico. Por otra parte, en un grupo de casos observados de 3 a 20 años, no manifestó insuficiencia aórtica ni aneurisma, ninguno que hubiese recibido tratamiento adecuado y regular en la fase temprana de la sífilis. Queda, pues, de manifiesto que el mejor tratamiento de la sElis cardiovascular es el tratamiento continuo, intenso y profilláctico de la fase primaria. Sin embargo, una vez arraigada la enfermedad, mucho dependerá del proceso existente. Puede necesitarse el encarnamiento por algún tiempo, y en presencia de insuficiencia cardíaca está indicado 0.1 gm de digital pulverizada. Los enfermos con edema pueden también beneficiarse por la acción diurética de las soluciones de metales pesados, por ejemplo, 0.03 gm de tartrato de bismuto sódico, 2 CCde yodobismitol, 0.2 gm de tiobismol, o 0.015 gm de succinimida mercúrica, inyectados por vía intraglútea, tres veces por semana. Algunos enfermos no toleran ningún arsenical, y el médico se ve obligado a atenerse a las preparaciones de mercurio y bismuto, y los yoduros. Sin embargo, algunos perciben mucho beneficio mediante el uso discreto de estas drogas. Después de una serie preliminar de compuestos de mercurio o bismuto encaminada a impedir el choque terapéutico, puede comenzarse con mucho cuidado el tratamiento con 0.05 a 0.1 gm de neoarsfenamina, aumentando gradualmente la dosis a un m4ximo de 0.2 a 0.45 gm, que se administran en un máximum de 10 a 12 dosis semanales. Con dosis más pequeñas se obtienen mejores resultados. En todos los casos hay que prevenir toda clase de reacción a ti de disminuir el esfuerzo ya excesivo impuesto al miocardio. Entre las series sucesivas de neoarsfenamina pueden utilizarse series de suspensiones de bismuto insoluble en aceite, o sea el subsalicilato de bismuto, con buenos resultados. Pueden administrarse series alternadas de estas drogas por lo menos durante dos años. Es preciso 19391 143 ANTISIFILÍTICOS evitara todo trance el tratamiento vigoroso, y desde luego todo enfermo de sífilis cardiovascular, será mantenido en observación cuidadosa tratándolo de acuerdo con la semiología, y si fuere posible, seguir haciendo esto por toda la vida. Sífilis del sistema nervioso central.-La esfera de este artículo no nos permite sino una reseña sucinta de lo que se considera tratamiento adecuado de la sítiis del sistema nervioso central. Ante una invasión temprana del sistema nervioso central, puede adoptarse el esquema de tratamiento indicado para la sífilis temprana, dejando fuera las primeras tres dosis del arsenical en término de 10 días, y administrándolas una vez por semana. Moore aboga por la administración de dosis completas de 0.75 gm de neoarsfenamina, 6 0.5 gm de arsfenamina en estos casos. El tratamiento debe ser continuo, alternando las series de arsenicales y preparaciones de bismuto. Si el proceso es del tipo vascular o reviste naturaleza meningítica, tal vez convendría hospitalizar al enfermo, administrándole una serie preliminar de inyecciones de metales pesados solubles, a saber, 2 CC de yodobismitol o 2 CC de tartrato de bismuto sódico, dos veces por semana, hasta completar de 18 a 24 inyecciones, o 2 CCde tiobismol tres veces por semana, hasta completar igual número de inyecciones. Los yoduros de potasio y de sodio están, desde luego, indicados en esos casos. Algunos favorecen el empleo de dosis masivas, pero es de dudar que produzcan mejores resultados que las de 1 a 3 gm, tres veces al día. En todo caso de sífXs del sistema nervioso central debe ensayarse primero el efecto de la terapéutica específica, pues se trata de una enfermedad producida por un microbio, que cede más que nada a esas medidas específicas. Puede observarse la evolución de la enfermedad practicando la Wassermann al cabo de cada serie de tratamiento, y la punción lumbar cada seis meses, y hasta tres o cuatro veces al año. Sm embargo, la opinión general se inclina cada vez más hacia la terapéutica anespecífica de todos los casos de sí%s resistente del sistema nervioso central. Por consiguiente, si después de un año de tratamiento no se observa gran mejoría, puede recomendarse de preferencia la malarioterapia. En un reciente estudio comparado, Epstein, Solomon y Kopp6 determinaron que la malarioterapia era preferible a la diatermia en la demencia paralftica. Si el enfermo puede tolerarla, debe administrarse una serie de 10 hasta 12 ó 15 accesos febriles. Después de este tratamiento, prefiero una serie de neoarsfenamina, consistente en ocho inyecciones de 0.75 gm cada una, tan pronto como el estado del enfermo 10 permita. Esta serie se administra con el propósito de atacar todo microbio sobreviviente que pueda alcanzar la terapéutica específica. A continuación, después de recibir una breve serie de inyecciones de bismuto, debe administrarse * Epstein, S. H.: Solomon. H. C., y Kopp, Israel: “Dementia 2, 1936, p. 1527. mayo Paralytiea,” Jour. Am. Med. Assn.. 144 OFICINA SANITARIA [Febrero PANAMERICANA al enfermo una serie prolongada de triparsamida, iniciándola con una inyección intravenosa de 0.5 a 1 gm, que se aumenta gradualmente hasta una dosis semanal máxima de 2.5 gm. Antes del tratamiento deben examinarse cuidadosamente los ojos, en cuanto a los campos Si se hallan dentro de un limite normal tanto visual como cromático. (sin contracción) el enfermo tal vez no experimente reacción a esta droga. Sin embargo, el médico debe tener presente el peligro de lesión del nervio óptico. Por lo general los síntomas se presentan dentro de dos o tres semanas, acompañados de empañamiento y turbiedad de la visión. En tal caso suspéndase el tratamiento por una semana o más, reanudándolo después cuidadosamente. A menudo el tratamiento se prosigue hasta administrar un total de 40 6 50 inyecciones. El enfermo de sffilis del sistema nervioso central presenta un problema individual, y se hace diffcil ofrecer algo más que un bosquejo de las medidas que han de ensayarse en estos casos. Una proporción moderada reaccionarán al tratamiento descrito, en tanto que muchos se mostrarán resistentes. Por otra parte, recuerdo haber visto hace 15 años un caso de sífilis vascular y del sistema nervioso central en un sujeto de 50 años, que no había recibido sino series intraglúteas de 0.09 gm de salicilato mercúrico cada semana, o 0.2 gm de subsalicilato de bismuto, y yoduro de potasio por vfa bucal. En la actualidad hállase clínica y serológicamente curado, y su lfquido cefalorraqufdeo es del todo normal. A veces puede que la enfermedad ceda bastante, pero lo más común es que ponga a prueba la destreza y conocimientos del médico a cada momento. SíClis y embarazo.-Moore’ declara que una sifilítica que no ha recibido tratamiento sólo tiene a su favor una de seis probabilidades de dar a luz a una criatura sana, comparado con tres de cuatro para una mujer sana, habiendo además que tomar en cuenta, que las criaturas viables de madres sifilíticas acusan una mortalidad y morbidad mucho mayores que las de madres no sifilíticas. Sin embargo, la sffilis prenatal es una enfermedad absolutamente prevenible. La profilaxia consiste en practicar Wassermanns sanguíneas durante todo el transcurso del embarazo de una mujer, instituyendo en el acto la terapéutica específica tan pronto se descubra sífilis. A toda embarazada debe practicársele la Wassermann en las primeras fases del embarazo, antes del quinto mes, y de nuevo en el séptimo y octavo. El Grupo Clínico Cooperativo* ha establecido que se obtienen resultados muy superiores si se descubre la enfermedad y se inicia la terapéutica antes del quinto mes del embarazo, administrando de preferencia por lo menos 15 inyecciones de arsfenamina o de neoarsfenamina, e igual cantidad de un metal pesado ’ Moore, J. E.: “Modern Treatment 264. 8 Cole, H. N.. y otros: “Cooperativa Assn., fbro. 8, 1936, p. 464. of Syphilii,” Springfield, IU., Charles C. Thomas, 1933, pp. 250- Clinical Studiea in the Treatment of Syphiiis.” Jour. Am. Med. 19391 ANTISIFILfTICOS 145 apropiado; por ejemplo, salicilato de bismuto. Si se descubre la sí& en el período tardío del embarazo y se inicia entonces el tratamiento, prosiguiéndolo hasta el término, puede resultar de suma utilidad en la produccibn de una criatura viable. Si se llega a observar bien temprano a la sil3ítica embarazada, tal vez sea posible administrarle una serie de arsfenamina o de neoarsfenamina o mafarsén, seguida de una serie de bismuto. Conviene siempre concluir la terapéutica con un arsenical, debido a su acción mas potente sobre los espiroquetos. La mujer que ha padecido de sífilis tal vez deba recibir tratamiento en todos sus embarazos, dado el peligro de trasmisión de los microbios al feto, por intermedio de la circulación placentaria. En los casos raros en que la enferma manitieste intolerancia al arsénico, convendría administrar series alternadas de inyecciones de bismuto y unciones de ungüento mercurial fuerte hasta llegar al término del embarazo, estimándose que una serie de tratamiento comprende de 40 a 50 unciones. Las embarazadas parecen tolerar muy bien la terapéutica antisifilftica, pues la frecuencia de las reacciones arsenicales es en ellas inferior que en la sifilítica no embarazada. Tratamiento de la síBis prenatal.-El mejor, y por consiguiente el correcto, tratamiento de la sífilis prenatal, consiste en la profilaxia mediante el descubrimiento temprano de la enfermedad materna, y el tratamiento continuo y adecuado hasta el nacimiento de la criatura. Sm embargo, sucede con demasiada frecuencia que la enfermedad no se descubre hasta ya tarde, o quizás jamás se viene a reconocer sino al nacer la criatura. Hasta cierto punto puede considerarse esa forma de la lúes como comparable a la adquirida, en el perfodo secundario. Trátase de un proceso generalizado en que el enfermo acusa poca o ninguna inmunidad. Además, las lesiones son sumamente virulentas, de manera que desde el punto de vista de la criatura, como así también de la salud pública, es indispensable dominar Ia enfermedad tan pronto como sea posible. Para este fin, ninguna droga se compara con los arsenicales. En la Universidad Western Reserve se disuelve la neoarsfenamina en 2 a 3 CCde agua destilada, y se deposita bajo los tejidos flojos del lado del cuero cabelludo próximo a la aponeurosis. Adminístrase una dosis inicial de 0.005 gm por kg, y se aumenta hasta un máximum de 0.01 gm por kg. La reacción local es muy poca, y las nalgas se reservan para inyecciones de metales pesados. Moore prefiere la sulfarsfenamina a una dosis inicial de 0.015 gm, que aumenta a un máximum de 0.025 por kg. Considera que las criaturas toleran la terapéutica mejor que los adultos, y aconseja una inyección concentrada en 2 a 3 CCde agua destilada en las nalgas. Sm embargo, otros temen su uso y emplean el bismarsén (sulfonato de bismuto y arsfenaminaRemedios Nuevos No Oficiales) a una dosis de 0.005 gm hasta 0.01 gm por kg, inyectado por via intramuscular en 2 CC de agua destilada 146 OFICINA SANITARIA [Febrero PANAMERICANA esterilizada. Puede administrarse a la criatura una serie de 8 a 10 de esas inyecciones seguidas inmediatamente de una serie de inyecciones intramusculares de una sal bismútica, v.g., 2 mg de subsalicilato de Por otra parte, si bismuto por kg hasta completar ocho inyecciones. se administran las inyecciones dos veces por semana, pueden utilizarse las dosis apropiadas de tartrato de bismuto sódico o de yodobismitol. Si se desea, puede utilizarse en lugar del bismuto, 1 gm de ungüento mercurial fuerte colocado cada dfa en la superficie interior de la faja abdominal. El viejo remedio, mercurio con creta por vfa bucal, es susceptible de provocar trastornos gástricos aun cuando puede ensayarse alguna vez en una serie de 10 a 20 mg, tres veces al día. El enfermito debe recibir por lo menos tres o cuatro series del arsenical y del metal pesado alternado. Debe practicarse la Wassermann sangufnea varias veces al año, y la punción lumbar al final de un año de tratamiento. Por regla general éste debe proseguir hasta que la Wassermann sangufnea y la raquídea continúen negativas por un año. Por ahora no me siento inclinado a recomendar el uso indiscreto de acetarsona por vfa bucal en el tratamiento de la sffilis congénita, pues apenas se halla en la fase experimental. Mercurio con creta F$ 100 glldoras de mercurio con creta. .. . Rótulo: Una pildora tres veces al dh. . . 0.01 8. 0.02 gm En cuanto a la sf6lis prenatal tardía, trátase de una enfermedad contra la cual el organismo ya ha establecido una inmunidad bien definida. Cierto es que existen problemas específicos en esta fase de la sífilis prenatal, como por ejemplo queratitis intersticial y sífilis del sistema nervioso central. Excluídos esos procesos, puede tratarse al enfermo más o menos en la misma forma que al de sífilis latente adquirida, utilizando los arsenicales a dosis comparables en proporción al peso del individuo. En estos casos hgllase indicado el yoduro de potasio o de sodio. También cabe considerar el tratamiento de la sffilis prenatal tardfa como posible profilaxia de complicaciones más graves, como las del sistema nervioso central, sordera del octavo par, o queratitis intersticial. En los enfermos con queratitis intersticial es indispensable hacer el diagnóstico lo más pronto posible, alternando series intensas de neoMoore a arsfenamina o de arsfenamina o mafarsén, con bismuto. veces reemplaza el bismuto con inyecciones intramusculares de 0.01 gm de succinimida mercúrica. El yoduro de potasio o de sodio se administra a dosis masivas de 2 a 6 gm diarios en los casos antiguos ya cicatrizados, pero no en los agudos. Desde luego, hállase también indicada la terapéutica local. Si se descubre la queratitis en su fase En los casos más antiguos temprana, suele ceder a este tratamiento. puede haber mayor o menor grado de cicatrización y trastornos visuales. 19391 ANTISIFILÍTICOS 147 Conviene proseguir alternando los arsenicales y los metales pesados por lo menos durante dos años, pues en esta forma pueden acaso prevenirse las recidivas, y posiblemente la invasión del otro ojo. Muchas veces la terapéutica anespecffica ha resultado muy útil en el tratamiento de la queratitis resistente, como por ejemplo, la inyección intramuscular de leche hervida o intravenosa de vacuna tifoidea-paratifoidea. Puede comenzarse con una dosis de l,OOO,OOOde gérmenes, repitiéndola dentro de tres horas, y redoblándola en cada par, y administrando este tratamiento cada tres o cuatro días, hasta completar una serie de cinco a 10 accesos. La malarioterapia es en particular útil en la queratitis antigua resistente, y me ha dado resultado después de fracasar todas las demás terapéuticas. La invasión del sistema nervioso central en la sífilis temprana o tardía prenatal plantea un problema casi independiente. Puede utilizarse el tratamiento aconsejado para la sífilis adquirida. En la tabes juvenil o la demencia paralítica, el pronóstico es muy reservado. Aun cuando se estacione la enfermedad, no suele quedar sino un animal de vida vegetativa. Otras formas puede que respondan bastante a la terapéutica. En la sffilis prenatal no se aconseja la triparsamida, pues se corre demasiado peligro de una mala interpretación y lesión del nervio óptico. Conclusiones.-El mejor tratamiento de la sífilis en todas sus formas es la profilaxia. Esta puede lograrse mediante una educación mejor de1 público y del médico, y por la práctica sistemática de la Wassermann o de floculorreacciones comparables en todos los enfermos, en particular durante el embarazo, en el que deben repetirse en todo su transcurso. La Wassermann sistemática en todos los niños evitarfa muchos casos de queratitis intersticial y sordera por afección del octavo par. Una vez descubierta la sífilis, hay que tratarla a fondo con arsenicales, y preparaciones de bismuto o mercurio, en forma de series consecutivas alternadas. El típico caso de síhlis temprana requiere por 10 menos 30 inyecciones de un arsenical, e igual cantidad de un metal pesado, y debe proseguirse el tratamiento durante un año después de desaparecidos todos los sfntomas y manifestaciones de la enfermedad. Según se ha dicho anteriormente, hay que adoptar medidas especiales en casos de invasión sifilftica de algunos sistemas o de algunos órganos en especial.
