Manejo ambulatorio del aborto incompleto con técnica de AMEU

DIVISION DE ESTUDIOS SUPERIORES
FACULTAD DE MEDICEME
HOSPITAL METROPOLITANO"
DR.
B E R N A R D O
S E P U L V E D A '
S. S. E. S. N. L;
MANEJO AMBULATORIO DEL ABORTO
INCOMPLETO CON TECNICA DE AMEU
T
E
S
I
S
QUE PARA OBTENER EL TITULO EN LA'
ESPECIALIDAD DE
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA'
DRA. FLORENCIA DIAZ MENDOZA
TM
266 í
FM
6 . a .
IS
1020091049
ÜlV
^ OE NUEVO LEON
S E P U L V E D A
M
I N
) E L
NO
A B O R T O
A
D E
A \ 1 E U
;I
)
f,
I *
I I-'S I
K
À'*? Ì
:A7 MENDOZA
0 0 M G^
T M
¿(?B
"F (A
.G .
1. R
8
UNIVERSIDAD
DIVISION
AUTONOMA
DE
ESTUDIOS
FACULTAD
HOSPITAL
DE NUEVO
DE
METROPOLITANO
SUPERIORES
MEDICINA
"DR.
S.E.S,
LEON
BERNARDO
SEPULVEDA"
N.L,
V
MANEJO AMBULATORIO
DEL
TECNICA
ABORTO
DE
INCOMPLETO
CON
AMEU
T E S I S
QUE PARA O B T E N E R
EL
TITULO
EN
LA
ESPECIALIDAD
DE
GINECOLOGIA
Y
OBSTETRICIA
P R E S E N T A
DRA.
FLORENCIA
DIAZ
MENDOZA
A S E S O R
DR.
JOSE
OSCAR MENDOZA
PERALES
D R Í / Í O S E OSCAR MENDOZA ^ E R A L
J E F E D O . D E P T O . DE G I N E C O - O B S T E T R I C I A
HOSPITAL METROPOLITANO,
" DR. BERNARDO S E P U L V E D A
DRA.
OTMIELLY
".
ROMERO T R E V I Ñ O .
J E F E D E L D E P T O . DE E N S E Ñ A N Z A E
H O S P I T A L METROPOLITANO
"DR. BERNARDO S E P U L V E D A
".
D ^ ^ T O ^ ^ I A Z MENDOZA.
T I T U L A R DE L A T E S I S ,
INVESTIGACION
AGRADECIMIENTO.
DEDICO
A
ESTA
TESIS
,
DIOS
QUE
RE
PERMITIÓ
I EN TODOS
A MI
QUERIDO
ESPOSO
POR
SU V A L I O S A
HUBIESE
A MIS
BUEN
A MIS
A MIS
PODIDO
Q U E ME
PADRES
MAESTROS
ESTOS
ME E N S E Ñ A R O N
CIA
DE
LA
LA
CUAL
NO
ADELANTE.
LA
EL
SENDA
ARTE
GINECOLOGÍA
DEL
Y
Y LA
—
Y ALEGRÍAS
GRACIAS.
Y
CON Q U I E N E S
EN
LAS
CIEN-
OBSTETRICIA.
ANESTESIÓLOGOS
CIRUGÍA.
ELLOS
GUIÓ
APRENDIZAJE.
SIN
SEGUIR
QUE
NAS
DE
AYUDA
POR
Y ME
CAMINO,
ROS G I N E C Ó L O G O S
A TODOS
AÑOS
LLEVARON
PEDIATRAS,
COMPAÑEROS
LA VIDA
SALAS
COMPAÑEVIVÍ
DE
PE-
TOCO-
MANEJO AMBULATORIO D E L ABORTO
DE
A.M.E.U
INCOMPLETO
CON
TECNICA
I
N
D
I
C
E
INTRODUCCION
MATERIALES
PAG.
Y METODOS
RESULTADOS
1
6
/
8
CONCLUSIONES
10
ANEXOS
11
-
DESCRIPCION
DEL
-
SITUACIONES
EVENTUALES
-
MANEJO
DE LAS
PROCEDIMIENTO
12
16
COMPLICACIONES
CLINICAS
17
BIBLIOGRAFIA
19
GRAFICAS
22
.
I N T R O D U C C I O N
DADA
LA
FRECUENCIA
DE
ABORTO
LATINOAMERICANA*
LA
41% DE U R G E N C I A S
GINECOLÓGICAS.
LAS
SALAS
CUAL
INCOMPLETO
DE M A T E R N I D A D
REALIZAMOS
ÉSTE
DEL
MANEJO
TERAPEUTICO
LOS
RIESGOS
UTERINO
ESTUDIO
CONSTITUYE
Y
EL
ANESTÉSICOS
ABORTO
Y?'LAS
POBLACIÓN
DE
EL-
DE O C U P A C I Ó N
27%
FIN
LA
APROXIMADAMENTE
29% EN E L
CON E L
DEL
EL
EN
USO DE
CANA
DISMINUIR
INCOMPLETO
COMPLICACIONES
NOCHE,
EL
ASÍ,
DEL
EN
COSTO
COMO
-
LEGRADO
INSTRUMENTAL.
ANTECEDENTES.
DESDE
LOS TIEMPOS
TOS INCOMPLETO
ASPIRACIÓN
LOS
AL
D)
QUE
UTILIZADO
EN
EL
SE
RECONOCIERON
MÚLTIPLES
MUNDO,
LOS
PARA
MÉTODOS
EJEMPLOS
DE
ABOR
ELLO
-
LA
SON
SIGUIENTES.
EN
LA
EN
EDAD MEDIA
SE USARON
SANGRE
UTERO,
1860
TRA
c)
SE HAN
ENDOUTERINA
TRAER
B)
ANTIGUOS
DE
EN
DEL
ESCOCIA.-
LA
REINA
GA
PARA COLOCAR
EN
E,E,U,U,
SIR.
VICTORIA,
SANGUIJUELAS
JAMEN
USA
SANGUIJUELAS
BYNOV.-
J.
SIMPSON
UN T U B O
EN
ASPIRACIÓN
PARA
EL
EX-
OBSTE-
Y UNA
JERIN-
CERVIX.
CON J E R I N G A
PARA
PREVENIR
EL
1934
HUNGRÍA,
DÉLA
LUVINEZ,-
BOMBA
EMIL,
NOVAK.-
SUCCIÓN
MANUAL
EMBARAZO.
ELÉCTRICA
DE
-
SUCCIÓN.
E)
1935
E.E.U.U.
PARA
COMPROBAR
F)
1961
U.R.S.S.
MELKS.-
G)
1972
E.E.U.U.
KARMAN Y P O T T O , -
LOGÍA
EL
CON
CURETAJE
OVULACIÓN.
ASPIRACIÓN
ELÉCTRICA
JERINGA
COMO
TECNO
CONTRACEPTIVA.
VACIAMIENTO
DE
LA
CAVIDAD UTERINA
EN
DIVERSAS
FOR
-
MAS DEL
ABORTO O PARA D I A G N O S T I C O
GRA,
ACTUALMENTE
ES
COLOGfA,
GIONAL
LA
O GENERAL,
ADEMÁS D E
PACIENTE,
VICAL
PROCEDIMIENTO
S I N EMBARGO R E Q U I E R E
LO C U A L
GOS YA C O N O C I D O S /
ELLO,
EL
DE
LA
LA
OCASIONES
A
DE
DIMIENTO
SEA
T A N T E ES
QUE DURANTE
TRIO,
POR
REALIZADO
ENTRE
LA CAPA
FUNCIONAL
LO TANTO S I E M P R E
NES DE LOS
PLANOS
PROFUNDOS
EXISTE
INCLUSO
ZAR
LEGRA M É T A L I C A ,
LA
SISTEMA
ESTERILIDAD.
DE V A C I A M I E N T O
EN LA C A V I D A D DEL
FERIDOS,
LA
CON E L
DIVERSOS
ACTORES
POR A S P I R A C I Ó N
HEMORRAGIA
CONDUCE
Y
CONSEEL
PELJL
PROCE
OTRA C O S A
-
IMPOR
IMPOSIBLE
DEL
-
ENDOMEDE
LESIO
MIOMETRIO
MISMO,
AMENORREA,
INFEC-
PROPOSITO
DE NO U T L L I
HAN U T I L I Z A D O
ELÉCTRICA
ÚTERO TANTO EN ABORTOS
TERAPÉUTICOS,
QUE
EXISTE
BASAL
SINEGUIAS,
—
CEF?
ORIFICIO
CASI
EL
RIES
DEL
POSIBILIDAD
INCLUYENDO
LO QUE T R A E COMO C O N S E C U E N C I A
CIÓN E
Y LA
RE-
DE-
CERVICAL
ES
GINE
PARA
AÚN CUANDO E L
PROCEDIMIENTO
-
HOSPITALARIA
POR MANOS E X P E R T A S ;
EL
EN
ESPECIAL
TAMBIÉN
UTERINA
LE
A LOS
LESIONES
INCOMPETENCIA
GRO C O N S T A N T E DE P E R F O R A C I Ó N
DISTINGUIR
PACIENTE
ESTANCIA
C U E N T E M E N T E ABORTOS DE R E P E T I C I Ó N .
USO DE
Y ANESTESIA
EQUIPO,
ES MOTIVO F R E C U E N T E
EL
EMPLEADO
POR OTRO LADO t , LA D I L A T A C I Ó N
UTERINO
EN M Ú L T I P L E S
EXPONE A
PROLONGA
MAS
EXPERIENCIA
SE REQUIERE
QUE
MEDIANTE
UN
-
CONTINUA
-
INCOMPLETOS,
UTERINA
-
ANORMAL
Y
DI
-
EMBA-
RAZO M O L A R ,
ESTE
PROCEDIMIENTO
PRODUCE
NO D A Ñ A
POR
TÉSICOS
LA MISMA
ES MENOR,
MÁS
EL
AMENORREA
ANESTESIA.
LA
Y
NO
-
O ESTERILIDAD
-
DE
LEGRA
LA C A N T I D A D DE
ANES-
ADEMÁS EN MUCHOS CASOS
OTRA V E N T A J A
MIOMETRIO
R Á P I D O QUE L A C U C H A R I L L A
MENOR D E B I D O AL V A C I A M I E N T O
ÚTERO,
O
R Á P I D E Z DEL MÉTODO,
P L E T O NO SE N E C E S I T A
DEL
BASAL
POR LO TANTO S I N E Q U I A S ,
ES UN P R O C E D I M I E N T O
DO,
LA
DE ABORTO
PÉRDIDA
INCOM-
SANGUINEA
ES-
RÁPIDO Y CONTRACCIÓN PRECOZ
E S LA M E D I C I Ó N
EXACTA
DE
-
HEMORRA-
GIA,
LAS
FICIL
CARACTERÍSTICAS
LA
PERFORACIÓN
PROCEDIMIENTO
SUCCIÓN
IRREGULARIDADES
DE
UTERINA,
12 SEMANAS,
CIONES
DE
LA CÁNULA,
CAVIDAD
LOS
EL
VACÍA,
LA
SOBRE
DI
ÉSTE
CÁNULA
FINURA
-
DE-
LAS
-
EN GESTACIONES POR
-
BLOQUEAN
RIESGO
MÁS
EMBARGO
SUFICIENTE
FRAGMENTOS
EXISTE
TOTALMENTE
SIN
HACEN
SUS D E S V E N T A J A S ,
LA
DE
ROMAS
ÚTERO,
CON
DE
NO Q U E D E
TIENE
CÁNULAS
DISTINGUIR
ARRIBA
NA
LAS
Y TRAUMA
TAMBIÉN
NO P E R M I T E
DE
QUE
LA
TODO EN
LAS
FENESTRA
CAVIDAD
LAS
UTERJ.
ZONAS
COR-
NUALES,
ANALIZANDO
LAS TÉCNICAS
SENTAN
VENTAJAS
ZAR
TÉCNICA
LA
COMBINA
EN
LA
PSIA
Y DESVENTAJAS,
DE A S P I R A C I Ó N
PRINCIPIOS
ACTUALIDAD
TRATAMIENTO
DE
RESTOS
QUIRÚRGICAS
DE
LA
DE ABORTO
ENDOMETRIO,
RA
SUPERA AL
DE A P R E N D E R
ANESTESIA
BLOQUEO
CERVICAL
ES
SINO
UTERINO
SEGÚN
(AMEU)
UTILIZA
TAMBIÉN
QUE
PARA
PARA
EL
BLO
Y ASPIRACIÓN
—
DE-
PUES
O PARACERVICAL
REDUCEN
TASA DE COMPLICACIONES
ES
NO E S T A
EXENTO DE
CRITAS
EN D I F E R E N T E S
CUANDO SE U T I L I Z A
MENOR,
PUEDE
SIN
RIESGOS,
ARTÍCULOS
UNA
PARA
CÁNULA
SON:
DE
LITERATU-
LOS
FACIL
-
MANE
-
BASTA
REALIZARLO;
DE
-
UN
EVITA
INSTANCIAS
DE
SEN
RIESGOS
SIEMPRE
O EN LAS
Y EQUIPADA.
MIENTO
CASI
LOS D Í A S
E INSTRUMENTAL
LIMPIA
REDUCE
LA
P O R S E R MÁS
E S MÁS S E G U R O ,
O EPIDURAL,
SE
DESCRIBE
INSTRUMENTAL
Y ESTERILIZACIÓN;
NECESARIA
INSTALACIÓN
QUE
DE H O S P I T A L I Z A C I Ó N
ADIESTRAMIENTO
TA
SE
TERAPÉUTICOS
Y EFECTUAR;
GENERAL
NECESIDADES
LA
LEGRADO
MANTENIMIENTO
ESTA
ANALI-
POST-PARTO.
A M E U E S UN P R O C E D I M I E N T O
JO,
PRE
PROCEDIMIENTOS,
INCOMPLETO,
LA
CILLO
QUE
PRETENDEMOS
ENDOUTERINA
NO S O L A M E N T E
ABORTOS
MENCIONADAS
NOSOTROS
MANUAL
AMBOS
AMEU
YA
-
LAS-
EN QUE
-
INTERNAMIENTO.
UN M É D I C O CON
ADECUADO
REALIZARLO
CUALQUIER
EMBARGO
LAS
LA
ÉSTE
EN
PROCEDI
COMPLICACIONES
EVACUACIÓN
DEMASIADO
PEQUEÑA,
-
DES
-
INCOMPLESIN
EM
-
BARGO
CIÓN
ÉSTO
DEL
PUMOSO ,
GO D E
SE
PUEDE
EVITAR
PROCEDIMIENTO
SENSACIÓN
DE
PERFORACIÓN
O BIEN
CERVIX
CON P I N Z A
ADEMÁS
E S COMÚN P A R A
RIESGOS
ASPEREZA
CUANDO
COMO L A
COMO S O N L A
PUEDE
BRUSCO
DE
VIGILANDO
POSSI
LOS
SIGNOS
APARICIÓN
Y CONTRACCIÓN
OCURRIR
EXISTE
LOS
DURANTE
UNA
HEMORRAGIA
DE
INFECCIÓN,
TAMBIÉN
SANGRADO
UTERINA,
ES-
EL
RIES
LACERACIONES
POCA
SE
MUY
DE
-
FRECUENCIA
PROCEDIMIENTOS,
QUE
TERMINA-
UN P R O C E D I M I E N T O
O C U R R E N CON MUY
OTROS
DE
EXISTEN
PUEDE
-
OTROS
PRESENTAR
EN
OTRAS
FORMAS DE
LEGRADO
UTERINO,
UNA C O M P L I C A C I Ó N
MUY
TANTE
EN
SE
DEBE
DE
ESPECIAL
CUIDADO
ES
LA
CCIÓN
VAGAL
ES
GENERALMENTE
EMBARGO
LA
PERSONA
LA QUE
QUE
REALICE
JAR
UN
TE
DE
UN E S T Í M U L O
UN V A S O
VAGAL
SANGUINEO
ARRITMIAS
INTRODUCCIÓN
VASO
SI
PROCEDIMIENTO
COMPLICACIONES
Y LAS
LA
EL
SANGUINEO,
EL
ÉMBOLO DE
TRO DEL
ÚTERO,
LA
QUE
PUDIESE
OTRO
LA
MISMA
LO QUE
DE
PUEDAN
EL
EMPUJADO
PROVOCARÍA
DEJAR
CRISIS
EMBOLIA
MANE-
SE
PRESEN
DE^ E X C L U I R ,
ATRAVES
-
VERIFICANDO
PUEDE
ESTANDO
REA-
CONVULSIVAS
ADECUADO
MUY O C A S I O N A L
ES
QUE
EVITAR
SITIO
PARA
XILOCAINA
PROVOCAR
SE
EN
RIESGO
JERINGA
PUEDA
ABSORCIÓN
QUE
PREPARADO
E S MUY R A R O
NO S E
SON
LA
SIN
ESTAR
QUE
Y QUE
CARDIACAS
DE
LEVE,
DEBE
PARO C A R D I O R E S P I R A T O R I O
BAJO
OTRAS
QUE
TENER
IMPOR-
FUERA
DE
UN
PRESENTARSE
LA
GASEOSA
CÁNULA
DEN
Y/O
ENDOME-
LOS
ESTUDIOS
TRITIS,
A PESAR DE
LA
REALIZADOS
ANTERIORMENTE
BARGO
LOS
COMPLICACIONES
BENEFICIOS
QUE
SE
SE MENCIONA
DESCRIBEN
QUE
EN
SON M Í M I N A S ,
QUE
ESTE
MÉTODO DE
EVACUACIÓN
ESPERAMOS Q U E
ESTA
INVESTIGACIÓN
SIN
UTERINA
EM
-
OFRECE,LAS SUPERA,
POR
LO
CUÁL
NEFICIOS
TO Y
TES
QUE
OFRECE
CON ÉSTO A B A T I R
CON ABORTO
COMO D I S M I N U I R
REDUCIR
LOS
EL
AMEU
LOS
GASTOS
INCOMPLETO
LA
ESTANCIA
RIESGOS
QUE
SOBRE
EL
MANEJO
LOS
DE
INCOMPLE
HOSPITALARIOS
Y HEMORRAGIA
HOSPITALARIA
OFRECE
DEMUESTRE
EL
UTERINA
DE
LEGRADO
ABORTO
DE
LAS
BE
PACIEN-
ANORMAL,
ASÍ-
DICHAS
PACIENTES;
UTERINO
INSTRUMEN-
TAL,
CAPAZ
ADEMAS
DE
RIAMENTE
DE T E N E R
RESOLVER
DE
MANO UN P R O C E D I M I E N T O
UN A B O R T O
UN M É D I C O
RESOLUCIÓN
RÁPIDO
CESIDAD
INTERNAR
DE
A LA
DE
INCOMPLETO
ANESTESIÓLOGO
HEMORRAGIAS
LAS
SIN
PACIENTES,
DEPENDER
Y OFRECER
UTERINAS
QUIRÚRGICO
NECESA
UN M E D I O
ANORMALES
SIN
DE NE-
«ATERIALES
ESTE
ESTUDIO
1991
AL
SE
PACIENTES
SE
AL
LES
REALIZÓ
FÍSICA
BAJO
DE LA
FUÉ
190 PACIENTES
DE
O
A LAS
MENOR D E
LEGRADO
AGOSTO
12
CUALES
DE
LOCAL
SE
SEMANAS, A
CON T É C N I C A
A'NESTESIA
UNA H I S T O R I A
CON É N F A S I S
MISMO T I E M P O
DE
-
LES
DICHAS
ASPIRACIÓN
PARACERVICAL
ESPECIAL
SE
SE
P O R UN M É D I C O
A LA
CLÍNICA
SALA
DE
COMPLETA
EN LA
INVESTIGARON
CON
XI
CAPACITADO.
TOCOCIRUGÍA
ASÍ
COMO
SE
LE
2)
DESCOMPENSACIÓN
3)
DIABETES
EXPLORACIÓN-
EXPLORACIÓN
GINHCOLÓGICA-
FACTORES
EXCLUSIÓN
DE
ALÉRGICAS
A LA
CARDIACA
ANESTESIA
AVANZADA
Y
LOCAL
ARRITMIAS
PSIQUIÁTRICOS,
STRESS
INCONTROLABLE,
MENTAL.
5)
BARRERAS
6)
EPILEPSIA,
7)
ASMA
DEL
LENGUAJE
8)
ABORTO MAYOR DE
9)
IMPOSIBILIDAD
STATUS
BRONQUIAL,
MAL
11)
ABDOMEN
EPILÉPTICOS.
ENFISEMA
ASMÁTICO
12
SEMANAS
PARA
ESTIMAR
ESTADO GENERAL
EVALUACIÓN
QUE
DESCOMPENSADA
TRASTORNOS
10)
-
MENCIONAN.
REACCIONES
TARDO
HECHO
PACIENTE
1)
LA
I
1%.
A CONTINUACIÓN
EN
DEL
1992.
REALIZÓ
PROCEDIMIENTO
INGRESO
Y AL
DE
INCOMPLETO
ENDOUTERINA
LOCAINA
AL
ABORTO
HETODOS
A CABO A P A R T I R
E N UN GRUPO D E
DIAGNÓSTICO
ESTE
LLEVÓ
30 DE A B R I L
REALIZÓ
MANUAL
SE
Y
EL
POR A N E M I A
TAMAÑO D E L
O
ÚTERO
INFECCIÓN
AGUDO
PREOPERATORIA
SE
EXPLICÓ
Y
SE
PREPARÓ
RE-
PSICOLÒGICAMENTE
MAS D E T O M A R S E
DE
LA
EL
SÉPTICO
TAMAÑO
UNA V E Z
EN
FÌA
TA
NAUSEAS
PREVIA
EL
PROCEDIMIENTO
DE
EMBARAZO
Y PACIENTE
UTERINAS
QUE
DE T R A S T O R N O S
ECTÓPLCO,
INESTABLE
CARDIÁCA,
ADE-
ANEMIAHEMODINA
HEMORRAGIA
DIFICULTEN
-
O
CHO-
DETERMINAR
i
EL
PROCEDIMIENTO
TOMA
DE
SIGNOS
LA
PACIENTE
VITALES
SE
EGRESÓ-
Y VIGILANCIA
DEL
TRANSVAGINAL,
A LA
PÉLVICA
DEL
Y FIBROMAS
UTERINO,
3 HORAS
CITÓ
UTERINA
PARA
ANTECEDENTES
A ENFERMEDAD
REALIZADO
SANGRADO
SE
DEBIDO
LOS
SOSPECHA
MALFORMACIÓN
MICAMENTE
PACIENTE
EN CUENTA
COAGULACIÓN,
SEVERA
QUE
A LA
PACIENTE
CON
ÚTERO,
EL
O ANTES
Y VÓMITO,
POSTERIORMENTE
FIN
SE
A LA
DE
SI
SEMANA
PARA
CONFIRMAR
SE
PRESENTABA
SANGRADO ABUNDANTE
REVISARON
LA
AL
O
MES PARA
LA
TOMA DE
EVACUACIÓN
DOLOR
ECOGRACOMPLE
INTENSO,-
-
FIEBRE.
CONFIRMAR
LA
MENS
TRUACIÓN.
ADEMÁS
TODO
A ANATOMÍA
EL
TEJIDO
PATOLÓGICA.
OBTENIDO
DURANTE
LA
AMEU
SE
ENVIÓ—
R E S U L T A D O S
SE^LOGRO
SEGUIMIENTO
FUÉ DE 2 4 AÑOS;
EN
LAS
LO QUE
SE
18
CUYO PROMEDIO DE EDAD
LA MENOR DE 1 4 AÑOS Y LA MAYOR DE
REFIERE
COMPLICACIONES
1)
EN 6 8 P A C I E N T E S
A PARIDAD
REPORTADAS
40% F U E R O N
PRIMIGESTAS
26%
SECUNDIGESTAS
35%
MULTIGESTAS
FUERON
40.
:
REACCIONES
VAGALES
LEVES
2)
5 REACCIONES
VAGALES
MODERADAS
3)
1 R E A C C I Ó N VAGAL
4)
1
ENDOMETRITIS
5)
1
LACERACIÓN
6)
2 CASOS DE EMBARAZO E C T Ó P l C O NO D I A G N O S T I C A D O ,
E N LOS
190
SEVERA
CERVICAL
PROCEDIMIENTOS
CALCIFICAMOS
MODERADO E INTENSO Y LOS RESULTADOS
1)
125
PACIENTES
PRESENTARON
2)
4 0 DOLOR MODERADO
3)
2 5 DOLOR
EL
SEGUIMIENTO
MA C E R V I C A L
FUERON
DOLOR
COMO
LEVE,
:
LEVE
INTENSO
ECOGRÁFICO DEMOSTRÓ 6 6 ECOS N O R M A L E S ,
Y 2 CASOS DE TUMOR A N E X I A L
A LOS CASOS DE EMBARAZO E C T Ó P l C O
LA V A L O R A C I Ó N
EL DOLOR
INICIAL
DE EMBARAZO E C T Ó P l C O
CORRESPONDIERON
NO D I A G N O S T I C A D O S
DE LA P A C I E N T E ;
SE R E A L I Z Ó
QUE
UN MIO
EN E S T A S
SALPINGECTOMÌA.
DURANTE
PACIENTES
-
EGRESARON
LOS
A LOS
REPORTES
TRES
DE
ANATAMÍA
1,
66
REPORTES
2.
13
DECIDUITIS
(DE
ÉSTAS
COMPLETO
LA A P A R I C I Ó N
TEMPRANA
DÍAS,
DE V E L L O C I D A D E S
11
Y 2 A LOS
LA
APARECIÓ
QUE C O R R E S P O N D I Ó
FUERON
LOS
SIGUIENTES:
CORIALES,
AGUDA,
ÚLTIMAS
DE
PATOLÓGICA
CORRESPONDIERON
CASOS
MENSTRUACIÓN
A LOS
A LOS
21
DIAS
CASOS DE
DE
A PACIENTES
EMBARAZO
FUÉ
Y LA
DE
32.5
-
ECTÓPICO).
EN
MÁS T A R D Í A
EMBARAZO
CON A B O R T O
PROMEDIO;
A LOS
ECTÓPICO
NO
60
LA
MÁS
DÍAS,
DIAGNOSTICADO,
C O N C L U S I O N E S
-
LA
ASPIRACIÓN
TIVA
DEL
CENTROS
DE
-
MANUAL
LEGRADO
ENDOUTERINA
UTERINO
HOSPITALARIOS
ES
UNA T É C N I C A
INSTRUMENTAL
DONDE
EXISTE
SOBRE
POCO
ALTERNA
TODO
EN
PERSONAL
LOS-
MEDICO
ANESTESIAS.
LA
A M E U E S UN P R O C E D I M I E N T O
NO
INSTRUMENTAL
MIENTO
E
INSTRUMENTAL
TALACIÓN
CA,
VA Q U E
LIMPIA
CONSULTORIO
QUE
SUPERA
UN M É D I C O
PUEDE
AL
CON S U F I C I E N T E
REALIZARLO
EN
Y ADECUADAMENTE
EQUIPADA
MÉDICO,
URGENCIAS
SALA
DE
LEGRADO
UTERJ.
ADIESTRA
CUALQUIER
COMO U N A
O DE
INS
CLÍNI-
CIRUGÍA-
AMBULATORIA.
-
LA
AMEU
DE
S E R MÁS S E G U R 0
• EVITA
ES
LA
CIAS
SENCILLA
Y DE
NECESIDAD
EN QUE
ESTA
DE A P R E N D E R
FACIL
Y DE
ADEMÁS
-
MANEJO,
DE H O S P I T A L I Z A C I Ó N ,
ES N E C E S E S A R I A
REALIZAR
O EN
LAS
INSTAN
SE
REDUCEN
LOS
DÍAS
ANESTESIA
GENERAL
O EPIDURAL
-
DE
-
INTERNAMIENTO.
REDUCE
PUES
CAL
LA
LOS
CASI
PARA
TASA
RIESGOS
SIEMPRE
LLEVARLO
DE
DE
BASTA
A
UN B L O Q U E O
MUY
IMPORTANTE
ABATE
LOS
GASTOS
CERVICAL
O
-
PARACERVI
CABO.
COMPLICACIONES
FORMA
PITAL.
LA
EL
ES MENOR YA Q U E
RIESGO
DE
HOSPITALARIOS
DE
SE
REDUCE
EN-
PERFORACIÓN.
LA P A X I E N T E
Y DEL
HOS
A N E X 0 S
I X . - DESCRIPCION D E L PROCEDIMIENTO
1.)
EQUIPO Y PROVISIONES G E N E R A L E S
A). ESPEJO VAGINAL
B).
P I N Z A DE POSSI
C ) . P I N Z A DE FORESTER
D). P I N Z A UTERINA
E ) . GASAS
F).
J E R I N G A DE 10 CC. Y AGUJA PARA CARGAR A N E S T E S I C O
6).
AGUJA DE RAQUIA N o . 22
H). ANESTESICO ( X I L O C A I N A \%)
2.)
i).
ANTISEPTICO
j).
GUANTES
K).
DIACEPAM
E Q U I P O PARA ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA
A ) . J E R I N G A DE VALVULA S I M P L E Y DOBLE
B). CANULAS DE VARIOS C A L I B R E S
c).
ADAPTADORES
D). GLUTARALDHEIDO 2%
E ) . CAMPOS E S T E R I L E S
3.)
PROVISIONES DE EMERGENCIA
A ) . ATROPINA Y DERIVADOS DE ERGOTAMINA
B). SOLUCIONES INTRAVENOSAS Y E Q U I P O DE V E N O C L I S I S
c ) . AMBU, OXIGENO
D).
4.)
CARRO ROJO
PREPARACION DE J E R I N G A S Y CANULAS
TENGA L I S T A S VARIAS CANULAS SEGUN SEA E L TAMAÑO D E L
-
UTERO,
SE CALCULA
TAMAÑO
UTERINO
DE
LA
SIGUIENTE
MANERA.
CALIBRE
APROX.
5-7
X
FUM
5-6
MM
7-9
X
FUM
6-7
MM.
9-12 X FUM
DICIONES
EN
SELECCIONE
CANULA
7 - 1 2 MM.
INSPECCIONAR
EL
D F LA
LA
CANULA
QUE SE
CASO CONTRARIO
LA
JERINGA
MISMO C O L O R Q U E
Y
LOS
ENCUENTRE
NO
EN BUENAS
CON-
UTILIZARLA.
ADAPTADORES,
PUNTOS
QUE
LOS
CUALES,
IDENTIFICAN
TIENEN
CADA
CA-
NULA.
INSPECCIONE
CONECTE
EL
LAS
JERINGAS,
ADAPTADOR
CIRRE
LA V A L V U L A
ABAJO
EN D I R E C C I O N
PREPARE
LA
EL
SE ABRAN HACIA
LA
A LA
DE
LA
AFUERA
HASTA
Y
OPRIMIENDO
PUNTA
S E TOMA
EMBOLO
QUE
HAGA
VACIO.
JERINGA.
DE SEGURIDAD
JERINGA,
SE TRACCIONA
CERCIORANDOSE
EL
DE
LA
QUEDEN
BOTON
HACIA
JERINGA.
CILINDRO
QUE LOS
EL
CON UNA
BRAZOS
ANCLADOS
EN
DEL
LA
MANO
Y
MISMO
BASE
DE
JERINGA.
CONFIRME
EL
VACIO
PREPARACION
COLOQUE
REALIZAR
EL
DEL
LA
CERVIX
ESPEJO
ASEO
DE
JERINGA.
Y
VAGINA
VAGINAL.
DE CERVIX
Y VAGINA
CON S O L U C I O N
ANTISEP-
TICA.
INSPECCIONAR
EL
CERVIX
E N BUSCA D E
LACERACIONES
6.)
ANESTESIA
E L E C C I O N DE LA
ANESTESIA:
E S I M P O R T A N T E LA S E L E C C I O N TOMANDO E N
L A P A R I D A D D E LA P A C I E N T E ,
TADO
CUENTA:
UMBRAL A L D O L O R ,
Y SU
ES-
ALERGICO.
-BLOQUEO
PARACERVICAL
- E S T A B I L I Z A R E L C E R V I X CON P I N Z A DE P O S S I A L A S
12 DEL
RELOJ.
- I N Y E C T A R E L A N E S T E S I C O L I D O C A I N A A L 1% A . 5 C M .
DE
-
PROFUNDIDAD A LAS 4 Y 8 ó 3 Y 9 ,
- A S P I R A R PARA COMPROBAR QUE NO S E HA I N Y E C T A D O E N ALGUN
VASO.
- E S P E R A R E F E C T O D E A N E S T E S I A POR 3 A 5 M I N U T O S .
- V A L O R A R P O S I B L E S R E A C C I O N E S A LA
7.)
XILOCAINA.
ASPIRACION
- T O M E E L C E R V I X CON LA P I N Z A DE P O S S I Y T R A C C I O N E
—
SUAVEMENTE.
- I N T R O D U Z C A LA CANULA C U I D A N D O D E NO C O N T A M I N A R L A
P A S A R POR L A PARED
AL
VAGINAL.
- C O N E C T E L A J E R I N G A P R E V I A M E N T E PREPARADA CON E L
VACIO.
- S U E L T E L A S V A L V U L A S D E S E G U R I D A D PARA H A C E R P A S A R
V A C I O A T R A V E S DE LA CANULA H A C I A E L
-EVACUE E L CONTENIDO:
ROTANDO 360 GRADOS T R A S L A C I O N
P O S T E R I O R M E N T E R E A L I Z A R UN
S U A V E L E G R A N D O L A S P A R E D E S EN E L MISMO
CCION
UTERINA.
-
MANECI-
CÜRETAJE
SENTIDO.
- V E R I F I C A R LOS S I G N O S DE E V A C A C I O N C O M P L E T A :
ROJA EN L A C A N U L A ,
EL
UTERO.
D E ATRAS H A C I A A D E L A N T E EN E L S E N T I D O D E L A S
LLAS DEL RELOJ,
-
S E N S A C I O N DE A S P E R E Z A Y / O
ESPUMA
-
CONTRA-
8.)
RETIRE
LOS
9.)
INSPECCIONE
INSTRUMENTOS.
EL
TEJIDO
Y ENVIELO
A
1020091049
PATOLOGIA.
SITUAC10NES
1.)
LA
JERINGA
-SEPARE
-VACIE
LA
EL
PERDIDA
-SAQUE
-VACIE
LA
DE
LA
SE TAPA
LA
LA
Y
-SEPARE
LA
JERINGA
DE
MATERIAL
NUEVAMENTE
-REINTRODUZCA
-SUELTE
LAS
NUEVAMENTE
O
INSERTE
VACIO.
OTRA.
CANULA
Y
-RECONECTE
CANULA.
JERINGA.
JERINGA
-HAGA
VACIO.
CANULA.
CANULA
LA
EL
LA
HAGA
-RETIRE
-REMUEVA
CAMBIELA.
CONTAMINARLA.
DE
JERINGA
LA
Y
NUEVAMENTE
A LA
SIN
JERINGA
-RECONECTE
CANULA
HAGA
JERINGA
CANULA
LA
LA
VACIO
-REINTRODUZCA
3.)
DE
CONTENIDO,
LA
-SEPARE
LLENA
JERINGA
-RECONECTE
2.)
ESTA
EVENTUALES
LA
LA
EL
LA
CANULA.
LA
QUE
CANULA.
OBSTRUYE
VACIO.
CANULA.
JERINGA.
VALVULAS
Y
ASPIRE.
. " U 7
LA
CANULA
HANEJO DE LAS COFSPLICACIONB
CLINICAS
1)
E V A C U A C I Ó N I N C O M P L E T A . S I S E U T I L I Z A UNA C Á N U L A D E M A S I A D O P E Q U E Ñ A O S E D E T I E N E MUY P R O N T O L A A S P I R A C I Ó N S E D A L U G A R A UN P R O C E D I M I E N T O I N C O M P L E T O Y L A C O N S I
GUIENTE HEMORRAGIA Y PROBABLE I N F E C C I Ó N . LA OBSERVACIÓN CUIDADOSA DE LOS SIGNOS DE T E R M I N A C I Ó N D E L PROC E D I M I E N T O Y E L E X A M E N D E L T E J I D O O B T E N I D O S O N L A ME
J O R FORMA DE P R E V E N I R UNA E V A C U A C I Ó N I N C O M P L E T A ,
ELTRATAMIENTO CONSISTE EN VOLVER A HACER LA ASPIRACIÓN
Y E M P L E A R A N T I B I Ó T I C O S CUANDO SE R E Q U I E R E N .
2)
P E R F O R A C I Ó N . E S L O QUE P U E D E O C U R R I R CON MAYOR PRO _
B A B I L I D A D D U R A N T E UNA D I L A T A C I Ó N BRUSCA O B I E N SI E L
ÚTERO ESTÁ R E B L A N D E C I D O D E B I D O A UNA I N F E C C I Ó N , E L C O N O C I M I E N T O DE LA P O S I C I Ó N DE Ú T E R O ES F U N D A M E N T A L PARA E V I T A R ESTA C O M P L I C A C I Ó N .
3)
L A C E R A C I O N E S C E R V I C A L E S . EN TANTO QUE L A S P E Q U E Ñ A S R A S G A D U R A S POR E L T E N Á C U L O SON F R E C U E N T E S , L A S L A C E R A C I O N E S C E R V I C A L E S OCURREN CON POCA F R E C U E N C I A , A VE
CES ES N E C E S A R I O SUTURARLAS,
4)
I í F E C C I Ó F J , L A U T I L I Z A C I Ó N DE CÁNULAS E S T E R I L E S ,
UNATÉCNICA CUIDADOSA Y EL TRATAMIENTO DE LAS I N F E C C I O NES P R E E X I S T E N T E S , REDUCIRÁN LA F R E C U E N C I A DE I N F E C C I O N E S - P O S T E R I O R E S A L P R O C E D I M I E N T O . S I NO S E T R A T A LA I N F E C C I Ó N P U E D E P R E S E N T A R S E UNA E I P Y EN A L G U N O S CASOS OCURRIR E S T E R I L I D A D Y HASTA M U E R T E ,
E L USO P R O F I L Á C T I C O DE A N T I B I Ó T I C O S D E A M P L I O E S P E C T R O ES UN E S T R A T E G I A Ú T I L QUE D E B E T O M A R S E E N C U E N T A
E S P E C I A L M E N T E SI HUBO I N T E N T O P R E V I O D E I N T E R R U M P I R EL EMBARAZO,
5)
HEMORRAGIA. EL TRATAMIENTO DEPENDE DE LA CAUSA Y S E VERIDAD Y PUEDE COMPRENDER LA R E E V A C U A C I Ó N , LOS U T E ROTÓNICOS, EL MASAJE U T E R I N O , LA SUTURA DE LAS L A C E RACIONES LAS TRANSFUSIONES Y LA C I R U G Í A .
6)
H I P O T E N S I Ó N . DEBEN V I G I L A R S E ESTRICTAMENTE LOS SIGNOS
V I T A L E S , LA CAUSA Y S E V E R I D A D DE L A H I P O T E N S I Ó N D E T E R
MINAN E L MANEJO A P R O P I A D O ( G E N E R A L M E N T E ES POR H I P O V O
L E M I A Y/O CHOQUE E N D O T Ó X I C O ) .
7)
R E A C C I Ó N V A G A L S E V E R A . ES RARO PERO PUEDE DAR LUGAR A
PARO C A R D I A C O , SI OCURRE UNA R E A C C I Ó N V A G A L S E V E R A ,
EL
T R A T A M I E N T O V A R I A D& A C U E R D O A NORMAS Y C I R C U S T A N C I A S
LOCALES.
8)
R E A C C I Ó N VAGAL MENOR. C O N S I S T E EN N A U S E A S , VÓMITOS O A M B O S , D E S V A N E C I M I E N T O , S I N C O P E Y P U L S O L E N T O . SE TRATA
M E D I A N T E LA OBSERVACIÓN Y T R A N Q U I L I Z A C I Ó N DE LA P A C I E N
TE.
9)
H E M A T O M E T R A A G U D O . E S T E E S UN E S T A D O E N E L Q U E E L F L U J O DESDE E L ÚTERO ESTÁ OBSTRUÍDO DANDO LUGAR A SANGRADO I N T R A U T E R I N O , C Ó L I C O S E V E R O Y S Í N T O M A S V A G A L E S ,
GEN E R A L M E N T E D E N T R O D E L A S DOS HORAS P O S T E R I O R E S A L P R O C E D I M I E N T O , E L Ú T E R O E S T A MÁS G R A N D E Q U E A N T E S D E T R A T A M I E N T O Y MUY D O L O R O S O .
E S T E E S T A D O E S T R A T A D O H A B I T U A L M E N T E V O L V I E N D O A EVACUAR
E L ÚTERO Y DANDO U T E R O T Ó N I C O S O MASAJE AL ÚTERO PARA CONSERVARLO CONTRAÍDO.
10)
EMBARAZO E C T Ó P I C O NO D I A G N O S T I C A D O . PUEDE E V I T A R S E M E D I A N T E UNA E X P L O R A C I Ó N G I N E C O L Ó G I C A C U I D A D O S A Y UNA —
I N S E P C C I Ó N A C U C I O S A DE LOS RESTOS E V A C U A D O S ,
11)
E M B O L I A G A S E O S A . ES RARA PERO P O D R Í A P R E S E N T A R S E SI E L
É M B O L O D E L A J E R I N G A F U E R A E M P U J A D O H A C I A A D E L A N T E MIEN
TRAS LA CÁNULA SE ENCUENTRA EN EL ÚTERO.
IV.-
USO D E A S P I R A C I O N
MIENTO
DE ABORTO
MANUAL
A.
RIENCIA
RIÑO:
J.R.
DE
MORALES
GOIL
EL
TRATA
L.C.
RIZOS,
V.
J.
«AHAM H . J .
DE SUCCION
PARA
EXPE-
LEGRADO
-
UTE
M E X . .» 4 3 ' 3 8 7 , 1 9 7 8 .
MD,
SUCTTION
CURETTAGE
IN
THE
-
EMERGENCY
DEPARTMENT:
THE
TRAINING
RESIDENTS.
11;12
OF
APPROPIATENESS
DECEMBER
DECENZO,
INCOMPLETE
ANNALS
A.
OBST.SGYNEC.
97:17-20,
FARREL,
ROY G . E T
ABORTO
AL.
LEGRADO
EMERGENCY
DENIS,
TO THE
-
MEDICINE,
-
MANAGEMENT
ANNALS
OF
BASIC.
JANUARY
EMERGENCY
EN
OF
AMERICAN
1967.
INCOMPLETO
POR S U C C I O N
G.M.
ET
A.
CONCEPTION
IN
A TREATMENT
ANAESTHESIA.
84
THIS
E
INEVITABLE;
EL
-
DEPARTAMENTO
MEDICINE,
11;12,
-
1982.
FILSHIE,
OF
DE
EMRGENCÍAS.
DIC.
ADDING
ON AN O U T P A T I E N T
JOURNAL
DE
OF
AND C A V A N A G H ,
ABORTION
TRATAMIENTO
OF
1982.
JOSEPH
514-516
FORTNEY,
JUDITH
PARA TRATAR
LATINA,
GL BOS *
SPONTANEOUS
JOURNAL
OF
RETAINED
PRODUCTS
ROOM A N D W I T H O U T
OF O B S T E C .
-
GENERAL
AND G Y N A E .
VOL.
1977.
A.
ABORTOS
PUBLIC
C.C.
EVACUATION
BRITISH
JUL
-
BIBLIOGRAFICAS
UN M E T O D O S I S T E M A
GL N E C . O B S T E T "
ANDERSON,
PARA
INCOMPLETO.
REFERENCIAS
AHUED,
ENDOUTERINA
EL
INCOMPLETOS:
HEALTH
RAYER,
USO D E RECURSOS
REPORTS.
D,A,
INCOMPLETE
V.
TRATMENT
ABORTION.
HOSPITALARIOS
EJEMPLOS
EN
-
AMERICA
96(6)579,NOV.1981.
ROOM C U R E T T A G E
38;124.1968.
AFTER
HIGUERA CACETES" G L O R I A ,
INCOMPLETO;
MANEJO H O S P I T A L A R I O D E L ABORTO
E S T U D I O COMPARATIVO D E L C U R E T A J E U T E R I N O
VERSUS L A A S P I R A C I O N POR V A C I O S .
G I O N A L DE P O B L A C I O N MONOGRAPHS
HILL,
DAVID L .
C O R P O R A T I V O CENTRO R E 16:45-81,1981.
HAMAGEMENT OF I N C O M P L E T E A P O R T I O N WITH -
VACUUM C U R E T T A G E .
FAVORITY.
H.E.I.
MINNESOTA M E D I C I N E .
ET.
OF
MARCH
1971.
'SUCTION A P O R T I O N V E R S U S
TRADI-
T I O N A L E V A C U A T I O N I N T H E MANAGEMENT OF F E D E R A T I O N
TABLE ABORTIONS.
2 5 - 2 8 NOVEMBER.
RI2Z0.
-
T H E F I F T H AMERICAN F E D E R A T I O N
1985,
CAIRO.
INEVI-
CONGRESS,
EGYPT.
APM
AND KO ROGO" ASSESMENT OF T H E MANUAL VACCUM
ASPIRATION
(MUA) E Q U I P M E N T IN T H E MANAGEMENT OF INCOM -
P L E T E ABORTION.
No.
EAST AFRICTION MEDICAL J O U R N A L . V O L .
1 1 NOVEMBER 1 9 9 0 .
LADIPO 0 , A .
T R A T A M I E N T O D E L ABORTO I N C O M P L E T O :
C I O N Y MANEJO DE LAS C O M P L I C A C I O N E S
CHRISTOPHER' T I E T Z E
NEIRO,
BRASIL,
LEWIS,
J.A.A
APORTION:
MARIK,
RIO DE JA
-
1988.
AND C O C E R E S ,
E.M.
MANAGEMENT O F
INCOMPLETE
I M P A T I E N T AND O U T P A T I E N T P R O C E D U R E S ,
NATIONAL F E R T I L I T Y
PARK,
-
I N M E D I A T A S . - THE -
I N T E R N A T I O N A L SYMPOSIUM,
OCT.
PREVEN
C O M P L E T I O N BY VACUUM A S P I R A T I O N AND BY SHARP -
CURETTAGE,
N..C.
INTER -
RESEARCH PROGRAM, RESEARCH T R I A N G L E
JUROSLAV J .
AND L A N G L O S S .
INCOMPLETE ABORTION.
1;2 P,187-189
MARSHALL, B.
-
SEPTEMBER . 1 9 7 9 .
PETER L .
C L I N I C A L AND -
P A T H O L O G I C E V A L U A T I O N D E U T E R I N E VACUUN C U R E T T A G E FOR
NE,
67-
THE JOURNAL OF REPORFUCTIVE
MARCH-APRIL
-
MEDICI-
1968.
EMERGENCY ROOM VACUUM C O R E T T A G E F O R
INCOMPLE
TE
ABORTION,J..
POLOND,
SALUD
AM.
B.J.
MILLER,
REPRODUCTIVA
J.
OBSTET.
ROSHID.
FOR
REPRODUCTIVE
JR.
EN
MED:
JONES
DC.
PACIENTES
GYNEC.
127;
6;61,1971.
ET
CON
ABOSTO
AND S M I T H
P.
INCOMPLETE
APORTION.
THE JOURNAL
OF THE B R I T ,
EN
ESPONTANEO.
685-691,1977.
SOKEND
GYNECOLOGY
AL.-CONSEJERIA
SUCTION
CWLTH.
EVACUATION
VOL.
OF
UTERUS
OFCOBSTETRICS
77
P.
AND
1047-1048
-
NOV.
1970.
SODERSTROM,
NE
RICHARD
EVACUATION,
TAP.
PAUL
TION
IN THE
SYNDEC.
H.
AND
OF
FIRST
N ENGL.
S.P.
VACUUM
OF
INCOMPLETE
ABORTION,
76 P.
SEPT.
MICHAEL
VOL
C.
ABORTION
MED.
295
CURETTAGE
AN E M E R G E N C Y
MEDICINE,
LEVEL.
836,
SUCTION
ORGANIZATION,
REFERRAL
I.
1991.
TREATMENT
CWLTH,
11;12
FOR
INCOMPLETE
PROCEDURE
DECEMBER
OBSTETRIC
GENEVA
DICIEMBRE
OBSTET.
1969.
P.84-85
WHO F H E / 8 6 , 4
UTERI
ASPIRA-
J.
MEDICINE
ESSENTIAL
1397-1399
FOR
APRIL
AND Q U E K ,
EMERGENCY
WORDL H E A L T H
OB/GYN
S.S.
INEVITABLE
ANNALS
AT
CONTEMPORARY
RATNAM,
BRIT,
TOMLANOVICH,
MANUAL VACUUM S Y R I N G E
M.A,
16
1982.
FUNCTIONS
1986,
1976.
o
H
P H
O
O
O
U ì
w
H
O
H
ft
ft
H
O
P H
O
OD
W
C O
U i
2t.-
w
o
^—1
Q C\2
CO co
o o
£
<!
T—JR
*
Q O
W Q
W W
O
O
PÍ V
c
1
o
• H
0 .
w
o
A
W
m
< 1
H
H
F-H
W
O
m
o
O
&
W
à
M
H - }
N-
I-J
<1
H
O
O
o
H
O
«
n
c
H
C O
W
S
r
««W*
vir»
o
K£7>
o
H
£
W
*SS¡
Q
W
o
o
tó
W
W
H
Î 3
tó
D
Q
0 5
O
O
£
o
t {
U
«¡
•
03 co
H 1s—H1
CO Q co
£
<¡
>—I
M
Q
^
cv?
•rH
co
W
C\2
O o
W
£ Q Q
O W
k—1 fceH V
CJ
k—1 O
05 Oí
«
«
CU
P-I
<i
CO
<î
Q
o
CO
w
Q
A