Vejiga neurógena

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Vejiga neurógena
Definición
• La vejiga neurógena (VN) es la alteración de la dinámica miccional cuyo origen está en
el sistema nervioso, excluyendo los factores psicógenos. Actualmente se habla de disfunción
neurogénica del tracto urinario inferior (DNTUI), según la terminología en castellano consensuada por la SINUG (Sociedad Iberoamericana de Neurourología y Uroginecología), basada
en la de la ICS (International Continence Society).
Mecanismos de control neurológico de la micción (Fig 1)
ENCÉFALO
• Núcleo simpático (nervio hipogástrico):
- Estímulo alfa: contracción del cuello.
- Estímulo beta: relajación del detrusor.
• Núcleo parasimpático (nervio pélvico):
contracción del detrusor.
• Núcleo pudendo (nervio pudendo):
contracción voluntaria del esfínter externo.
NÚCLEO
PONTINO
Control voluntario
de la micción
Coordinación de los
núcleos medulares
(sinergismo)
NÚCLEOS
MEDULARES
• simpático (D10-L2)
• parasimpático (S2-4)
• pudendo (S3-4)
Control de los reflejos
de la micción
Fig 1. Control neurológico de la micción
Características de las lesiones cerebrales
• Patologías causantes: AVC, Alzheimer, Parkinson, esclerosis múltiple, senilidad, tumores.
• Urodinámica: hiperactividad por liberación de los núcleos medulares, con sinergia esfinteriana (el núcleo pontino sigue ejerciendo su función sobre los núcleos medulares).
• Clínica: incontinencia de urgencia con pérdida del control voluntario de la micción. Existe
deseo miccional que no se puede inhibir. No suele complicarse el TUS.
Características de las lesiones medulares
• Patologías causantes: traumatismos medulares, esclerosis múltiple (EM), estenosis de
canal, accidentes vásculo-medulares, espina bífida (mielomeningocele), hernias discales,
tumores, médula trabada, espondilosis, aracnoiditis, tabes dorsal, TBC vertebral, mielitis,
iatrogenia (tras raquianestesia por ejemplo).
• Urodinámica:
- Lesiones medulares altas (médula cervical y torácica): se pierde el control que el núcleo
pontino ejerce sobre los tres núcleos medulares, produciéndose acciones no coordinadas en vejiga y uretra. Hay hiperactividad con disinergia detrusor esfínter (DDE).
- Lesiones medulares bajas (médula lumbar y sacra): se lesionan los núcleos medulares de
la micción y queda el arco reflejo interrumpido. El detrusor es acontráctil y la uretra hipoactiva, salvo que esté preservado el núcleo simpático y el esfínter interno sea activo.
• Clínica:
- Lesiones altas: hay incontinencia sin que el sujeto sea consciente. Queda orina residual y
se generan altas presiones dentro de la vejiga, poniendo en peligro al TUS.
- Lesiones bajas: hay incontinencia al no haber resistencia uretral. Aun en los casos con
uretra activa por preservación del simpático, si el paciente consigue un buen vaciado
vesical el riesgo de complicaciones para el TUS es menor que en las lesiones altas.
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Características de las lesiones de los nervios periféricos
• Patologías causantes: neuropatías diabética, urémica o alcohólica, enfermedades del
colágeno, porfiria, iatrogenia farmacológica o quirúrgica (cirugía rectal, ginecológica o urológica radical), infecciones VVZ o VIH, Sdr de Guillain-Barré (reversible), agenesia sacra.
• Urodinámica: hipo o acontractilidad detrusoriana en lesiones del nervio pélvico, hipoactividad del esfínter externo en lesiones del pudendo, hipoactividad del esfínter interno en lesiones del nervio hipogástrico + hiperactividad/hipoacomodación del detrusor.
• Clínica: Sdr obstructivo en la lesión del nervio pélvico, IU en la del pudendo e hipogástrico.
Diagnóstico
• Anamnesis:
- General: urológica, neurológica, enfermedades endocrinas y sistémicas, anomalías
congénitas, cirugía urológica, abdómino-pélvica o sobre la columna y fármacos.
- Específica: Hª urinaria (síntomas actuales del TUI, patrón miccional previo, sensación
vesical), Hª digestiva (alteraciones asociadas del hábito intestinal), Hª sexual (alteraciones en la erección, eyaculación y orgasmo, función sexual previa), Hª neurológica (inicio
y evolución de los síntomas, tratamiento, presencia de espasticidad o disrreflexia).
- Valoración de limitaciones físicas o mentales del paciente: importante antes de planear el
estudio diagnóstico y de decidir las posibilidades terapéuticas.
• Exploración física:
- Urológica: palpación suprapúbica, inspección de genitales, tacto rectal.
- Neurológica: sensitiva, motora, reflejos.
- Neurourológica: sensibilidad perineal y genital, tono del esfínter anal, reflejo bulbocavernoso y cremastérico, contracción voluntaria del esfínter anal y del suelo pélvico.
• Laboratorio:
- Orina: anormales y sedimento, urocultivo.
- Sangre: glucemia, función renal, electrolitos, hemograma.
• Radiología:
- Rx simple de aparato urinario: útil para el diagnóstico de litiasis vesical, frecuente en vejigas retencionistas de origen neurógeno.
- Ecografía: vesical (litiasis vesical, medición del RPM), renal (estado del TUS, litiasis).
- UIV: para valorar la morfología y función del TUS.
- CUMS: permite la valoración del TUI y el diagnóstico de reflujo vésico-ureteral.
• Estudios urodinámicos: imprescindibles para caracterizar la disfunción miccional y escoger
el Tto más adecuado. Los hallazgos urodinámicos deben informarse según las recomendaciones y terminología de la Sociedad Internacional de Continencia. Para la descripción de cada
prueba véase cap de Estudios urodinámicos.
- Flujometría libre y medición ecográfica del residuo postmiccional.
- Cistomanometría de llenado.
- Estudio de presión-flujo.
- Presión de punto de fuga del detrusor.
- Electromiografía.
- Perfil de presión uretral.
- Vídeo-urodinámica: en combinación con la cistomanometría de llenado y el estudio de
presión-flujo constituye el estándar en la investigación urodinámica de la DNTUI.
- Urodinámica ambulatoria.
• Estudios neurofisiológicos: EMG de la musculatura del suelo pélvico, esfínter externo y
esfínter anal, estudios de conducción del nervio pudendo, estudios de latencia del RBC y
reflejo anal, potenciales evocados del glande o clítoris, pruebas sensoriales en vejiga y uretra.
• Otras exploraciones: TC, RNM, Rx del raquis, análisis del LCR, EEG, angiografía cerebral y
medular. Para el diagnóstico etiológico de la DNTUI.
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Clasificación de Madersbacher
• Los estudios urodinámicos permiten distinguir entre un detrusor normoactivo, hiperactivo o
hipoactivo, y una uretra normoactiva, hiperactiva o hipoactiva. De las distintas combinaciones se deriva la clasificación de Madersbacher para la DNTUI. (Fig 2)
• Recomendada por las EAU Guidelines para la práctica clínica por ser simple y útil a la hora de
identificar las situaciones de riesgo para el TUS (disinergias) y de plantear un Tto adecuado.
detrusor
esfínter
lesión
espinal
hiperactivo
hipoactivo
normoactivo
lesión
lumbosacra
lesión
suprapontina
lesión
lumbosacra
lesión
subsacra
lesión
lumbosacra
lesión del
esfínter
lesión del
esfínter
Fig 2. Clasificación de Madersbacher
Generalidades del tratamiento
• Apoyo: psicológico y colaboración familiar por las limitaciones físicas del paciente.
• Objetivos del Tto:
- Proteger el TUS con presiones intravesicales bajas (en fase de llenado y vaciado).
- Mejorar la continencia.
- Restaurar en lo posible la función del TUI.
- Mejorar la calidad de vida.
• Modalidades de tratamiento: hay que individualizar para cada caso. Pueden combinarse.
- Ttos conservadores.
- Ttos mínimamente invasivos.
- Ttos quirúrgicos: sólo ante el fracaso de los tratamientos anteriores.
Tratamientos conservadores
• Medidas higiénico-dietéticas: control de la cantidad y el horario de las bebidas.
• Medidas para facilitar el almacenamiento vesical:
- Rehabilitación del TUI: eficacia limitada y sólo útiles en lesiones incompletas.
 Entrenamiento del suelo pelviano (ejercicios de Kegel).
 Retroalimentación (biofeedback).
 Modificación de hábitos: micción programada, entrenamiento vesical.
- Electroestimulación: aplicación de corriente eléctrica para inducir respuesta.
- Fármacos: anticolinérgicos, Desmopresina (MINURIN®). Los fármacos adrenérgicos para
↑ la resistencia uretral no son útiles.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
Oxibutinina
Cloruro de Trospio
Tolterodina
Solifenacina
Fesoterodina
Desmopresina
DITROPAN, DRESPLAN 5 mg
OXIBUTININA JUSTE 5, 10, 15 mg
URAPLEX 20 mg
DETRUSITOL NEO 4 mg
UROTROL NEO 2 y 4 mg
VESICARE 5 y 10 mg
TOVIAZ 4 y 8 mg
MINURIN FLAS 120 µg
liofilizado oral
½-1 comp/8 h
Inicio: 5 mg/24 h. Mantenimiento: 5-20
mg/24 h escalando 5 mg cada semana.
1 comp/12 h
4 mg/24 h (2 mg en IH o IRC)
5-10 mg/24 h
4-8 mg/24 h
Inicial 120 µg sl/noche
(puede aumentarse a 240 µg sl/noche)*
*Precauciones: se debe evitar la ingesta de líquidos 1 h antes y 8 h después de su administración; se vigilará la posible
retención hídrica e hiponatremia en mayores de 65 años a los 3 días tras iniciar el Tto o al incrementar la dosis. Contraindicaciones: IC, IRC o IH, psicofármacos o tiazidas simultáneos, poliuria-polidipsia, Na+ basal bajo en analítica previa.
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- Neuromodulación sacra: sólo útil en vejigas hiperactivas por lesiones incompletas.
• Medidas para facilitar el vaciado vesical:
- Maniobra de Credé (presión sobre la zona suprapúbica) y Valsalva:
 Útiles en pacientes con vejiga acontráctil y uretra hipoactiva.
 Hay riesgo para el TUS si ↑ en exceso la presión intravesical.
 Se debe utilizar sólo si la urodinámica muestra una presión segura.
- Estimulación de zonas reflexógenas (pubis, escroto, clítoris, ano, muslos):
 Desencadenan el reflejo miccional en pacientes con hiperactividad neurogénica.
- Fármacos:
 los fármacos α1-bloqueantes son útiles para ↓ la resistencia uretral, la orina residual
y la disrreflexia autonómica.
 Los que ↑ la contractilidad vesical como el Betanecol en general no son efectivos.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
Terazosina
Doxazoxina
Alfuzosina
Tamsulosina
Silodosina
DEFLOX, ALFAPROST,
MAGNUROL, ZAYASEL 2 y 5 mg
CARDURAN NEO,
PROGANDOL NEO 4 y 8 mg
UNIBENESTAN 10 mg
OMNIC OCAS, SEBRANE
UROLOSIN OCAS 0,4 mg
SILODYX, UROREC 8 mg
Inicial 1-2 mg / noche
Mantenimiento 5-10 mg / noche
Inicial 4 mg / mañana o noche
Mantenimiento 4-8 mg mañana o noche
1 comp / día después de una comida
1 comp / día mañana o noche
1 comp/d mañana o noche
- Cateterismo intermitente aséptico (auto-cateterismo o cateterismo asistido):
 Entre el estéril (menos ITUs y bacteriuria pero más caro) y el limpio de Lapides.
 Se efectúa con catéter estéril, desinfección de genitales y lubricante desinfectante.
 En vejigas hipo o acontráctiles o en hiperactivas si funcionan los anticolinérgicos.
 Hay que hacer 4-6 cateterismos al día para que el volumen vaciado sea <400 mL.
 El nº de cateterismos se ajusta en función del residuo (1 por cada 100 mL aprox).
 Se prefiere la silicona al látex (menos incrustaciones o alergias) y calibre 12-14 Ch.
Tratamientos mínimamente invasivos
• Drogas intravesicales:
- Anticolinérgicos: pueden usarse a mayor concentración y pocas RAM.
- Vaniloides (Capsaicina y Resiniferatoxina): desensibilizan las fibras C, nce.
- Toxina botulínica A:
 Produce denervación reversible en 9 m.
 Requiere varias inyecciones repartidas por la mucosa vesical.
 RAM: ITU, RAO, raramente debilidad muscular.
• Estimulación intravesical: útil en pacientes con lesiones periféricas incompletas. ↑ la
sensación de llenado y puede restaurar el control voluntario de la micción.
• Procedimientos para la ↓ de la resistencia del cuello vesical y esfínter: necesarios a
veces para proteger el TUS. Resulta en IU de esfuerzo requiriendo colector o absorbentes.
- Toxina botulínica intraesfinteriana:
 Útil en las disinergias.
 Dura varios meses.
- Esfinterotomía:
 Con incisiones escalonadas puede evitarse la pérdida completa del mecanismo de
cierre esfinteriano (con láser se obtienen los mejores resultados).
 Hay que repetir el procedimiento en muchos casos al cabo del tiempo.
 Se considera la incisión simultánea del cuello vesical si hay fibrosis del mismo.
- Otros: prótesis intrauretrales.
• Inyección de agentes ocupantes de espacio:
 Para recurrencias tempranas de la IU.
 Los agentes usados son el Colágeno, Dextranómero/Ác.Hialurónico (DEFLUX®), etc.
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Tratamientos quirúrgicos
• Intervenciones que ↑ la capacidad vesical:
- Miomectomía del detrusor o auto-ampliación vesical: supone disecar un 20% de la superficie del detrusor creándose un divertículo en la vejiga. Variantes: miomectomía laparoscópica, miotomía simple.
- Denervación y neuroestimulación: rizotomía posterior sacra + estimulación de las raíces
sacras anteriores SARS (técnica de Brindley) en lesiones completas.
- Neuromodulación de raíces sacras: lesiones incompletas(Véase cap de Neuromodulación).
- Cistoplastias de ampliación o de sustitución: para ↓ la presión intravesical. Mejor ampliación si es posible, sustitución sólo en vejigas de paredes muy engrosadas y fibróticas.
Problemas: ITU, cálculos, alteraciones metabólicas, producción de moco, malignización.
- Derivación urinaria: reservorio continente para pacientes que pueden cateterizarse el
estoma; derivación incontinente (conducto ileal) si el autocaterismo es imposible.
- Desderivación: puede estar indicada en derivaciones de larga evolución con el advenimiento de nuevas técnicas para controlar la presión del detrusor.
• Intervenciones que ↑ la competencia esfinteriana: reconstrucción del cuello vesical
(Young-Dees), cabestrillos o técnicas de suspensión cérvico-uretral, esfínter artificial AMS800® o Flow-secure®, esfínter funcional autólogo con transposición del músculo gracilis al
cuello vesical que se estimula eléctricamente (experimental). Técnicas sólo indicadas si no
hay ↑ presión vesical ni reflujo significativo. Muchas veces requieren autocateterismo.
• Intervenciones que facilitan el vaciado vesical: plastias de reducción, plastias de recubrimiento por músculo estriado que puede ser estimulado eléctricamente (experimental).
• Derivaciones no continentes: como la vesicostomía.
• Tto del reflujo vésico-ureteral: indicado si se ha controlado el ↑ presión intravesical pero
persiste el reflujo. Se usan las técnicas habituales: inyecciones subtrigonales o reimplante.
Tratamientos paliativos
• Dispositivos para la incontinencia: colectores en varones, absorbentes en mujeres/varones. Las pinzas peneanas están contraindicadas.
• Sonda permanente: sólo en última instancia. Preferible de silicona, con recambio cada 2-4
sem (látex 1-2 sem).
• Cistostomía suprapúbica: preferible, en casos seleccionados, a la sonda permanente.
Seguimiento
• Frecuencia de revisiones especializadas: dependiendo de la patología neurológica subyacente y de la estabilidad de la DNTUI puede hacerse cada 1-2 años. En la EM, lesiones medulares agudas al inicio, o en caso de signos de alarma, las revisiones deben ser más frecuentes.
• Pruebas complementarias recomendadas:
- Instrucción al paciente para identificar signos de infección y control con urocultivo.
- Ecografía renal y vesical con medición del RPM anual.
- Exploración física y analítica de sangre anual.
- Estudio urodinámico cuando aparezcan complicaciones, signos de riesgo del TUS o se
prevean intervenciones quirúrgicas. De forma rutinaria, con una cadencia de 2-3 años.
1. Grupo Español de Urodinámica y de SINUG. Consenso sobre terminología y conceptos de la función
del tracto urinario inferior. Actas Urol Esp. 2005; 29(1):16-30.
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4. Madersbacher H. The various types of neurogenic bladder dysfunction: an update of current
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5. Stöhrer M et al. Guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. European Association of
Urology. 2009.
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