hipertensión en el embarazo

HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Autores:
Dr. Bernardo Lowenstein, Dr. Leonardo Mezzabotta, Dra. Silvina Paladino, Dr. Gastón
Senyk. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group.
Esta guía de práctica clínica no reemplaza el juicio clínico para el paciente individual,
pero ha sido realizada en base a la mejor evidencia científica disponible.
Objetivos:
 Diagnosticar y tratar en forma temprana y adecuada los trastornos hipertensivos del
embarazo.
 Disminuir la morbilidad materna severa y la morbimortalidad perinatal vinculados a la
hipertensión en el embarazo.
Ámbito asistencial y profesionales a los que va dirigida la guía:
Esta guía será aplicada a las embarazadas hipertensas que requieran atención en la
guardia o en internación de las clínicas del grupo.
Va dirigida a los profesionales propios de los distintos servicios (Centro Obstétrico,
Internación General, Terapia Intensiva, Recuperación, Cardiología, Guardia Externa,
Enfermería) y a los equipos médicos externos intervinientes.
Definición:
Es el conjunto de los trastornos hipertensivos que complican el embarazo.
Clasificación:
 Hipertensión gestacional:
Valores de TA ≥140/90 mmHg en dos tomas separadas por 6 hs luego de las 20
semanas de edad gestacional, volviendo la TA a valores normales luego de las 12
semanas postparto.
 Preeclampsia:
Desorden multisistémico que se manifiesta a partir de las 20 semanas de Edad
gestacional con TA≥ 140/90 mmHg asociado a proteinuria.
Puede subclasificarse en:

Preeclampsia leve: valores de TA ≥ 140/90 mmHg en dos ocasiones
separadas por al menos cuatro horas, con proteinuria ≥ 300 mg/ 24hs. o
proteinuria en muestra aislada de 1+ (30 mg/dL) o > 30 mg/ mL.

Preeclampsia grave: valores de TA ≥160/110 mmHg o TA < a 160/110 pero
asociados a uno o más de los siguientes eventos clínicos o de laboratorio
(indicativos de daño endotelial en órgano blanco).










Proteinuria > 5g/24 hs
Alteraciones hepáticas: ↑ GOT ↑GPT > 70 UI/l
Alteraciones hematológicas: Plaquetas < 100.000/mm³, Hemolisis
(LDH >600 UI/L, ↓Hto)
Alteraciones en la función renal: Creatinina > 0.9 mg/dl, oliguria (< 500
ml/24hs)
Alteraciones neurológicas (hiperreflexia, cefalea, hiperexitabilidad
psicomotriz, alteración del sensorio, confusión).
Alteraciones visuales (visión borrosa, escotomas, diplopía, fotofobia)
Dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho.
Restricción del crecimiento intrauterino.
Desprendimiento de placenta normo inserta.
Cianosis, edema pulmonar no atribuible a otra causa.
 Hipertensión crónica:
Hipertensión conocida desde antes de la gestación o previo a las 20 semanas de
edad gestacional o que no resuelve pasadas las 12 semanas del puerperio.
Se subclasifica como:
 Leve: TA mayor o igual a 140/90 mmHg
 Severa: mayor o igual a 160/110 mmHg
 Hipertensión crónica con preeclampsia sobreimpuesta:
 Proteinuria > 300 mg/24 hs antes de la semana 20 de gestación o proteinuria
en muestra aislada.
 Aumento de TA en mujeres previamente hipertensas bien controladas.
 Aumento de transaminasas hepáticas.
 Trombocitopenia ( < 100.000/mm³)
 Presencia de síntomas neurosensoriales.
 Dolor persistente en epigastrio y/o hipocondrio derecho.
 Hiperreflexia.
 Eclampsia:
Convulsiones tónico clónicas generalizadas durante embarazo, parto o puerperio no
atribuible a otras patologías.
 Emergencia hipertensiva:
TA ≥160/110 mmHg
 Síndrome HELLP:
Caracterizado por hemolisis, aumento de enzimas hepáticas y plaquetopenia.
Evaluación de la paciente:
 Evaluación clínica:
 Anamnesis
 Evaluación clínica general: sensorio, TA, pulso, presencia de edemas, reflejos
osteotendinosos, palpación abdominal.
 Evaluación obstétrica: edad gestacional, altura uterina, presencia de movimientos
fetales, FCF, pérdidas por genitales, contractilidad uterina.
 Exámenes complementarios: hemograma con recuento de plaquetas,
coagulograma, hepatograma, función renal, ácido úrico, proteinuria en muestra
aislada, por tiras o de 24 hs..
 En caso de Hipertensión o pre eclampsia grave agregar: PDF, fibrinógeno, LDH.
 Vigilancia de la Salud fetal: según edad gestacional.
Criterios de internación:
TA s ≥ 160 mmHg o TA d ≥ 110 mmHg
Presencia de síntomas neurosensoriales.
Preeclampsia grave.
Alteraciones de laboratorio indicativos de daño endotelial en órgano blanco.
Manejo Terapéutico - Objetivos del tratamiento:
Prevención del daño cerebro vascular materno (antihipertensivos).
Prevención de eclampsia (sulfato de magnesio).
Tratamiento antihipertensivo:
 Drogas recomendadas en tratamiento vía oral:
α METIL DOPA (RECOMENDACIÓN I A)
Agonista α adrenérgico central. Disminuye la resistencia periférica.
Dosis: 500 mg a 2gr/d de 2 a 4 dosis/d.
Máximo efecto hipotensor 4 a 6 horas post administración vo
Segura durante el embarazo y lactancia
LABETALOL (RECOMENDACIÓN I A)
Dosis: 200mg a 1,2 g/d (comprimidos de 100 y 200 mg) De 2 a 4 dosis.
Bloqueante no selectivo α y β.
Disminuye la resistencia periférica por bloqueo α periférico.
Seguro durante embarazo y lactancia.
NIFEDIPINA (RECOMENDACIÓN I A)
Dosis: 10 a 80 mg/día. Comprimidos de 10 a 20 mg, en 1 a 4 dosis.
Bloqueante cálcico, disminuye la resistencia periférica
Evitar disminuir pronunciadamente la TA materna dado que produce hipoflujo feto placentario.
 Drogas recomendadas en la emergencia:
Objetivo del tratamiento: Evitar la hemorragia intracraneana.
Respuesta satisfactoria del tratamiento: disminución de la TA sistólica 30 mmHg y TA
diastólica en 20 mmHg.
1° OPCION - LABETALOL (RECOMENDACIÓN I A)
(ver cuadro – click aquí)
Frecuencia cardiaca materna > 60 lat/min
Ampolla de 4ml (20 mg)
Administración diluida en 100 ml de Dx 5% pasar en 10 a 15 min por bomba de
infusión
Efecto máximo a los 5 min de administración
2° OPCION - NIFEDIPINA (RECOMENDACIÓN I A)
(Ante la imposibilidad de administrar labetalol)
Bloqueante de canales de calcio
Comprimidos de 10 y 20 mg de liberación lenta.
Dosis 10 mg vo cada 30 a 40 min
Dosis máxima: 40 mg.
Efecto materno: cefaleas, rubicundez.
Contraindicaciones: edad > 45 años, DBT > 10 años evolución,
Efecto fetal: taquicardia.
Ante la falta de respuesta puede repetirse la dosis previa expansión volumétrica para
evitar la hipotensión.
No se aconseja asociar con SOMg dado que potencia la acción hipotensora.
Si la paciente no está recibiendo medicación antihipertensiva de base, debe comenzar
antes de retirar la medicación iv.
Volver a Drogas recomendadas
Volver al Algoritmo de HTA
Prevención de la eclampsia (Pre eclampsia severa y emergencia HTA):
SULFATO DE MAGNESIO (Esquema iv)
Ataque
Mantenimiento
5 gr de SOMg al 25% (4 ampollas de 5 ml o 2 ampollas de 10 ml)
diluidos en 100cc de Dx 5% a pasar en 20 minutos.
25 gr de SOMg al 25 % (20 ampollas de 5 ml ó 10 ampollas de 10 ml) en
500 cc Dx 5% a pasar en 24 hs (7 gotas por minuto o 21 micro gotas por
minuto) (1,04 g/h). Por bomba de infusión para mayor seguridad.
Ante convulsiones, puede repertirse la dosis de ataque.
Monitoreo
clínico
 Reflejo patelar presente.
 Frecuencia respiratoria ≥ 16 ciclos respiratorios /min.
 Diuresis > 100 ml/h (en bolsa colectora)
Volver
INTOXICACIÓN POR SOMg
Disminución o abolición del reflejo patelar
Oliguria o anuria
Disminución de la frecuencia respiratoria
Bradicardia
TRATAMIENTO - ANTÍDOTO
Gluconato de Calcio (1g/iv lento) (1 ampolla)
O2 a 4l/min por cánula nasal o 10 l/min por máscara.
Oximetría de pulso.
Eclampsia:
Convulsiones tónicos clónicos generalizadas.
OBJETIVO
1. No intentar abolir el cuadro.
ACTIVIDAD
Solicite ayuda.
2. Prevenir la injuria materna:
Aspiración.
Traumatismo.





3. Soporte respiratorio
 Máscara de O2 al 8-10%
 Oximetría de pulso
 Asegurar permeabilidad de la vía
aérea
4. Prevención de recurrencia
5. Manejo de la HTA
Tubo de Mayo-mordillo
Lateralizar la cabeza
Aspirar secreciones
Barras elevadas
Sujeción
SO4Mg:
Carga 5 gr iv lento
Mantenimiento: 1 gr/h por 24hs.
 Labetalol iv.
 Nifedipina (sólo con sensorio normal)
6. Vigilancia fetal
Auscultación – Monitoreo continuo
7. Control de diuresis
Colocar sonda Foley y registro /hora
8. Control del medio interno: gases en
sangre
Corrección de la acidemia
9. Realizar laboratorio seriado
Evaluar complicación con Sindr Hellp, falla
renal o coagulopatía.
10. Finalización del embarazo
Una vez estabilizado el estado de la madre
y el feto.
Algoritmo manejo HTA: consulta ambulatoria en guardia:
(1) ADVERTENCIA: No administrar nifedipina por vía sublingual.
(2) Labetalol EV (click aquí).
(3) Sulfato de magnesio (click aquí).
Recomendaciones medico legales:
Registrar las condiciones clínicas de la paciente al momento del alta.
Registrar las indicaciones médicas al momento del alta y las pautas de alarma.
Ante urgencias en ausencia del médico de cabecera la resolución del caso es
responsabilidad del médico de guardia.
Ante situaciones conflictivas o discrepancias con el equipo tratante consultar con Jefatura
de Servicio Obstetricia y/o Gerencia de Riesgo.
Lecturas recomendadas:
 Proyecto de capacitación para la atención integral de la Emergencia Obstétrica.
Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión en el
embarazo. Dirección Nacional de Maternidad e infancia. Ministerio de salud de la Nación.
Septiembre 2011.
http://www.msal.gov.ar/DD1DEF65-435A-40B7-BE848BEE0B68F37D/FinalDownload/DownloadId8792B64C5444C28982BF20CF05823F80/DD1DEF65-435A-40B7-BE848BEE0B68F37D/plan-reduccion-mortalidad/descargas/manual-breve-practica-clinica.pdf
 Etiology and management of post partum hypertension – preeclamsia
AJOG Septiembre 2011. Sibai y col.
http://sigo.it/pdf/management_postpartum_hyperten_preeclampsia.pdf
 Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during
pregnancy. NICE clinical guideline n° 107. Agosto 2010.
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24122
 Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy.
Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand.
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology 2009; 49: 242 – 246.
 Diagnosis, evaluation and management of the Hypertensive disorders of pregnancy.
Society of Obstetrics and Gynaecologists of Canada.
Journal of Obstetrics and Gynecology of Canada. Volúmen 30, número 3, suplemento 1.
Marzo 2008
http://www.preeclampsia.org/pdf/gui206CPG0803_001.pdf
 The management of severe pre eclampsia/ eclampsia.
Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Guideline n° 10. Marzo 2006.
http://www.neonatalformulary.com/pdfs/uk_guidelines/MAGNESIUM-SULPHATERCOG_preeclampsia_guideline.pdf