Lumbago y Lumbociática - Bases de la Medicina Clínica
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Lum bago y Lum bociát ica I nt roducción El dolor lum bar se present a en un 80 a 90% de la población adult a, en algun m om ent o de su v ida y frecuent em ent e se pr esent a com o dolor es r epet it iv os. El dolor agudo o cr isis , se define com o una sit uación que pr ov oca int olerancia a la act ividad cot idiana. El dolor lum bar agudo t iende a m ej orar en 4 a 6 sem anas, independient em ent e de su causa. Los pacient es con dolor lum bar crónico que se pr olonga por m ás de seis sem anas, deben ser est udiados en form a m ás ex haust iva. Epidem iología El lum bago se present a en 15 a 20% de la población adult a de USA al año. Los desordenes m ecánicos de la colum na, causan m ás del 90% de t odos los episodios de lum bago .Un 50% de los pacient es con lum bago m ej ora a las dos sem anas y 90% m ej or a a las cuat r o a seis sem anas. Et iología y Pat ogenia La colum na lum bar t iene com o función m ant ener la posición erect a, desafiando la grav edad, su post ura norm al es lordosis suave, la que se alt era en caso de lum bago, apreciandose m ayor r igidez. El lum bago o dolor lum bar no radicular ( dolor que se irradia desde la part e baj a de la espalda hast a el m uslo arr iba de la rodilla) es la present ación m ás frecuent e del dolor lum bar. La m olest ia es regional y se int ensifica con los m ovim ient os o cam bios de posición. Con frecuencia se denom ina t am bién lum bago m ecánico, post ural, funcional o m uscular .Los hallazgos clínicos son escasos. En algunos pacient es se apr ecia falt a de acondicionam ient o físico, debilidad de m úsculos abdom inales, acort am ient o de m úsculos isquiot ibiales y t rast or nos post urales. Algunos pacient es norm ales, experim ent an una crisis dolor osa lum bar por sobr euso. La lum bociát ica o dolor lum bar r adicular ( dolor que se irradia desde la part e baj a de la espalda baj o la rodilla a veces hast a el pie) t iene su or igen frecuent em ent e en la enferm edad discal, la fisiopat ología del dolor radicular es cont r ov ert ida. La t esis del or igen en la com presión m ecanica es at ract iva, pero es fact ible, que m ecanism os m icr ovascular es o hist oquím icos del disco alt er en la fisiología de la raiz nerv iosa. Cuadr o Clínico - Lum bago m ecanico o dolor lum bar no radicular : se present a com o un dolor en la part e baj a de la espalda , que puede irradiarse al m uslo , siem pr e sobre la rodilla . Est e dolor m ej ora con el r eposo y aum ent a con la act iv idad. Com o hallazgos al ex am en físico se puede encont rar una rect ificación de la colum na por dolor , flaccidez de los m úsculos abdom inales , obesidad y al exam en neurológico dir igido no hay ev idencias de com prom iso radicular . - Lum bociát ica : dolor lum bar en la part e baj a de la espalda , que se irr adia baj o la rodilla , puede llegar hast a el pie . La causa m ás frecuent e es la hernia del núcleo pulposo , que ocurr e en un 90% de los casos en L4- L5 y L5- S1. La her nia L4- L5 pr oduce dolor lum bar , espasm o , escoliosis ant álgica , coj er a , sensación dolor osa de la part e ext er na de la pier na , part e m edia del pie y en el hallux. Se encuent ra debilidad dorsiflex ora del pie y ort ej os .Los reflej os ost eot endineos son norm ales . La hernia L5- S1 pr oduce dolor y espasm o lum bar , dolor glut eo , m olest ias en la part e post er ior del m uslo , pierna y borde ext er no del pie . Hay arreflexia aquiliana , debilidad plant ar flex ora y en m úsculos peroneos . La her nia L3- L4 es m ucho m enos fr ecuent e , produce dism inución de la fuerza del cuadr iceps , alt eración del reflej o pat elar , hipoest esia en cara lat eral del m uslo y m edial de la pier na . Para el diagnóst ico de hernia del núcleo pulposo , es de gran valor el signo sem iológico de Lasegue , que consist e en que al levant ar la ext r em idad con la rodilla ext endida , se reproduce o aum ent a el dolor radicular en la ext r em idad com prom et ida . La discopat ía crónica por engr osam ient o del anillo fibroso , esclerosis ósea , ost eofit osis y est r echam ient o del foram en int er vert ebral , puede com prim ir la raiz nerv iosa en la unidad funcional v ert ebral y pr oducir un cuadr o clínico de irr it ación radicular o present ar dolor facet ar io con ir radiación del dolor a la cadera , arcada inguinal y r egión prox im al de la ext rem idad . La est enor raquis lum bar o est enosis segm ent aria por enferm edad degenerat iva ( canal lum bar est recho) usualm ent e es bilat eral , unisegm ent ar ia o puede afect ar var ios niv eles. El pacient e m anifiest a cansancio en ext r em idades infer ior es , que lo obligan a sent arse al cam inar t rechos cort os . El ex am en físico a veces puede ser negat iv o. Se define que debe haber una apr ox im ación urgent e de un lum bago ( banderas roj as) osea dent r o de las 24horas , si se acom paña de : - fiebre de 38º por m ás de 48horas - dolor noct urno - debilidad de ext r em idades inferior es - perdida de cont rol esfint er iano en v ej iga o int est ino - déficit neurológico pr ogresivo Diagnóst ico de Lum bago Es m uy im port ant e la hist or ia clínica , com o se inicio el dolor , si es el pr im er episodio o son episodios int ercurr ent es.Si hay ant ecedent e de t raum a , infección , neoplasia , laborales y em ocionales pr edisponent es. Pr egunt ar si ex ist en sínt om as generales asociados com fiebre , com prom iso del est ado general , diar rea et c Al exam en físico , es im port ant e realizar un exam en segm ent ario, para descart ar dolores refer idos de origen sist em ico. Muy im port ant e es la exploración de la m archa , la que nos podr ía or ient ar a la presencia de una radiculopat ía. La inspección est át ica de la colum na es relevant e , puede est ar rect ificada por dolor , puede haber aum ent o de la lordosis , x ifosis o escoliosis. La inspección dinám ica de la colum na se realiza observ ando la flexión , ext ensión y rot aciones , v er que m ovim ient os desencadenan m ay or dolor . La palpación de la colum na perm it e buscar espasm os y zonas m ás sensibles. Exploración neurologica com plet a( sensit iv om ot ora ) buscar reflej os ost eot endineos de las ext r em idades infer ior es , la alt er ación del r eflej o aquiliano indica com prom iso de raiz S1 y el com pr om iso del reflej o pat elar indica com prom iso raiz L4 .La raiz L5 se explor a por la fuerza m uscular del t ibial ant er ior ( dorsiflex ión del pie) . En el caso del lum bago m ecanico no com plicado , bast a con el exam en físico , no se requeren pedir exam enes. En el caso del lum bago crónico o lum bociát ica , es necesar io solicit ar r adiografía de colum na lum bosacra , TAC de colum na lum bosacra y RNM de colum na lum bosacra para pesquizar una her nia del núcleo pulposo. Diagnóst ico Difer encial del lum bago 1- Alt eraciones de est r uct uras m usculoligam ent osas a) lum bago de causa m ecánica b) lum bago de causa m ecánica con anom alía de la colum na v ert ebral ( escoliosis , v ert ebra de t ransición , espondilolisis ) c) fibrom ialgia 2- Alt eración de la colum na vert ebral m ism a a) t raum át icas y / o degenerat ivas - fract uras - discopat ías : espondilosis , espondiloart rosis , her nia del núcleo pulposo b) inflam at or ias - infecciosas : t uberculosis , m icot ica , bact eriana - no infecciosa : pelviespondilopat ía c) m et abólicas - ost eopor osis - ost eom alacia - ost eít is fibr osa quíst ica - Paget d) neoplasias ( pr im ar ias o secundarias ) 3- Alt eración de las sacroiliacas - sacroileít is infecciosas o no infecciosa 4- Síndr om e de ent ram pam ient o o com pr esión nerv iosa - m eralgia parest ésica ( nerv io fem orocut áneo ) - pir iform e o piram idal ( nerv io ciát ico) - com pr esión del peroneo com un 5- Alt eración del canal r aquideo y de est r uct uras nerv iosas - t um or de la cola de caballo - m eningit is - aracnoidit is - poliom ielit is - herpes zost er - sir ingom ielia - esclerosis lat eral am iot rófica - neur it is 6- Afecciones int r apelv icas y abdom inales - inflam aciones o neoplasias de : rect osigm oide , r iñon , v ías ur inar ias , ut ero y anex os , pr óst at a , páncreas - aneur ism as de la aort a abdom inal 7- Trast or nos psíquicos - neur osis - psicopat ías - sim ulación Evaluación y pronóst ico El lum bago m ecanico no com plicado , t iende a m ej orar independient em ent e de su causa con o sin reposo , a las dos sem anas m ej oran un 50% de los pacient es y a las cuat ro a seis sem anas m ej oran un 90% de los pacient es. En el caso de la lum bociát ica secundar ia a her nia del núcleo pulposo, en la m ayor ía de los pacient es el dolor cede a las doce sem anas . Sólo un 5% de las her nias del núcleo pulposo r equeren descom presión quir ur gica. Trat am ient o En el lum bago m ecánico no com plicado , se indica reposo r elat ivo , lo que im plica rest r ingir act iv idades de la v ida diar ia , per o no requer e licencia m édica , a m enos que se t rat e de un pacient e que r ealice t r abaj os de esfuerzo . El dolor agudo se t rat a con analgesicos o ant inflam at orios , según las condiciones del pacient e . Es im port ant e cam biar las condiciones generales que induj eron la aparición del lum bago , si hay sobr epeso dism inuir lo , si hay m alas posiciones corr egirlas y realizar una buena rehabilit ación k inesica. Lum bociát ica secundaria a her nia del núcleo pulposo : el t rat am ient o incluy e reposo en posición fet al , por un per iodo de t iem po lim it ado ( 1 o 2 sem anas según ev olución) , post er iorm ent e act ividad física cont rolada. Para t rat ar el dolor se han usado analgesicos, ant inflam at or ios , gabapent ina y en casos m uy r efract arios la iny ección epidural de est eroides . En la m ayor ía de los pacient es , el dolor cede a las doce sem anas . Sólo un 5% de las hernias del núcleo pulposo requer en descom presión quir urgica . Recom endaciones - El r et or no t em prano a la act iv idad física nor m al y lim it ar el t iem po de reposo en cam a - La incapacidad labor al prolongada , est im ula la percepción negat iva de la enferm edad - Los pacient es que son inst ruídos a hacer ej ercicios aeróbicos , dism inuir de peso , ev it ar el cigarr illo , evit ar m ov im ient os bruscos , no levant ar exceso de peso y sent arse en sillas con buen apoyo lum bar ev olucionan m ej or. - La r ealización de pr ogram as de fisiot erapia y r ehabilit ación física , han sido evaluados y m uest ran m ej oría m ás rapida que los cont r oles. - Los soport es m ecánicos ( corse y faj as ) prev ienen la hiperflex ión del t ronco , pero los r esult ados para prevenir el dolor son cont radict or ios y act ualm ent e m uy cont r ov ert idos Der ivaciones - Los pacient es con lum bago crónico , se deben der ivar a at ención secundaria con r eum at ología , al m enos una v ez , para est udio de la causa. Los pacient es con dolor radicular , que no puedan est udiarse adecuadam ent e en at ención pr im ar ia Los pacient es con las banderas roj as del lum bago , cit adas prev iam ent e se deben der iv ar en for m a urgent e a at ención secundar ia. Bibliografía 1- A.Villa Vèlez et al . Dolor lum bar en Guías de Pract ica Clínica basadas en la ev idencia . Pr oy ect o I SS – Ascofam e. 2- H.Aris , F Valenzuela Ravest , Edit or es .Lum bago y lum bociát ica , en libro Reum at ología , Sant iago 1995 .Carv allo A. , pag 535- 547. 3- T Pincus et al .Fear av oidance and prognosis in back pain . Art hr it is and Rheum at ism Vol 51 , Nº 12 , Decem ber 2006 , pages 3999 - 4010. 4- Guidelines for t he init ial ev olut ion of t he adult pat ient wit h acut e m usculoskelet al sym pt om s . Art hr it is and Rheum Vol 39 , Nº 1 , January 1996 , page 1 a 8. 5- Jeffrey N. et al .Degenerat iv e lum bar spinal st enosis .Art hr it is and Rheum Vol 38 , Nº 9 , Sept em ber 1995 , pages 1236- 1241. Caso clínico Hom bre de 30 años , sin ant ecedent es m órbidos prev ios , relat a apar ición de dolor lum bar int erm it ent e , hace un año , que se exacerba por las m añanas y a veces le dificult a el sueño por la noche. ¿ Qué a) b) c) d) e) diagnóst ico le par ece plant eable? dolor lum bar m ecánico dolor lum bar t ipo lum bociát ico dolor lum bar agudo dolor lum bar crónico dolor lum bar inflam at orio La r espuest a cor rect a es E , por definición un dolor lum bar noct ur no , que no se aliv ia con el reposo , es un dolor lum bar inflam at or io.
