Untitled - Bases de la Medicina Clínica

CASO 1.
/XPEDJRLQIHFFLRVRHVSRQGLORGLVFLWLV
Pacient e sex o m asculino, 78 años. Con ant ecedent es de Diabet es Mellit us t ipo 2, con
regular cont r ol de la glicem ia. Recient em ent e hospit alizado por celulit is de ext r em idad
inferior derecha.
Act ualm ent e consult a por cuadr o de dolor de 1 sem ana de ev olución, que ha sido
progresivo en el t iem po, sit uado en la región lum bar, no irradiado. No r efier e
parest esias ni alt eraciones en la m archa.
I nt err ogado dirigidam ent e pr esent a com pr om iso del est ado general, per o no ha baj ado
de peso.
Pregunt as:
1.- ) ¿Qué hallazgos buscaría en la anam nesis y el exam en físico?
a) Ant ecedent es de t raum a de alt a o baj a energía.
b) Pr esencia de cruj ido art icular.
c) Signos de com presión radicular
d) Pr esencia de sínt om as const it ucionales o fiebre
e) Solo a, c y d
Respuest a: e
En un pacient e añoso con dolor lum bar inespecífico y presencia de com orbilidad, se
debe buscar la presencia de “ banderas roj as” o signos de alarm a que orient en a
pat ologías graves; sínt om as const it ucionales com o fiebr e ( orient ados a infecciones o
neoplasias) , y descart ar presencia de fract uras por t raum a que pueden ser incluso de
baj a energía.
No pr esent a irradiación del dolor, parest esias ni alt eraciones en la m ar cha, por lo cual
es poco pr obable que present e com prom iso radicular, per o igual deben buscar se en el
exam en físico.
La presencia de cruj ido art icular es inespecífico y no nos da orient ación et iológica.
De su exam en físico dest aca:
Peso: 70 kg. Talla 172 cm .
Pulso: 105/ m in.
Presión art erial: 140/ 85 m m / Hg
Tem perat ura: 38° C axilar der echo
Cardiopulm onar norm al
Abdom en blando, depr esible no sensible, sin viscerom egalias.
Al exam en de colum na, present a dolor en r egión lum bar, que se evidencia al percut ir
apófisis espinosas, est e dolor se exacerba con los m ovim ient os. Se obj et iva ciert o
grado de rigidez.
Se solicit a hospit alización para est udio y m anej o.
Se t om an ex ám enes generales, hem ocult ivos y radiografía de colum na.
Exám enes de laborat orio:
Hem at ocrit o: 37%
Leucocit os: 11500
5% baciliform es
VHS : 50 m m / hra
Prot eína C r eact iva: 45
Plaquet as: 260000
Hem ocult ivos pendient es
Per fil bioquím ico norm al
5DGLRJUDItDGHFROXPQD
Pregunt as:
2.- ) ¿Cóm o cat alogaría el lum bago de est e pacient e?
a) Lum bago inespecífico
b) Lum bago de origen infeccioso
c) Lum bago degenerat ivo ( art rosis)
d) Lum bago inflam at orio
e) Con los ant ecedent es act uales no se puede cat alogar.
Respuest a: alt ernat iva b
No es un lum bago inespecífico pues los ant ecedent es que t enem os nos orient an a su
et iología infecciosa. Es un pacient e diabét ico que t iene ant ecedent es de un cuadr o
infeccioso pr evio y post erior a ello presencia de dolor lum bar y fiebre. El hem ogram a
evidencia leucocit osis con desviación izquierda, con VHS alt a y PCR alt a. La radiografía
m uest ra com pr om iso de disco int ervert ebral y dest rucción v ert ebral secundaria. Est o
es com pat ible con espondilodiscit is.
No es com pat ible con pat ología degener at iva, ya que en la art rosis no se pr esent a
fiebre, parám et r os inflam at orios ni dest rucción vert ebral.
El lum bago inflam at orio es m ás caract eríst ico de per sona j óv enes, se present a com o
dolor de predom inio noct urno o m at inal, que em peora con la act ividad. Present a VHS y
PCR alt a, per o no pr esent a leucocit osis ni desviación izquierda.
CASO 2./XPEDJRGHJHQHUDWLYRDUWURVLVIDFHWDULD
Pacient e sex o fem enino, 70 años. Viuda, 4 hij os. Dueña de casa.
Ant ecedent es de Hiper t ensión Art erial
t rat am ient o.
y Diabet es Mellit us t ipo 2, en cont r ol y
Consult a por pr esent ar dolor en r egión lum bar, de apr oxim adam ent e 1 año de
ev olución.
De su exam en físico dest aca:
Peso: 90 kg. Talla 162 cm .
Presión art erial: 160/ 85 m m / Hg
Pulso: 70 lat idos/ m in.
Cardiopulm onar norm al
Abdom en globuloso, blando, depr esible no sensible, sin viscerom egalias.
Al exam en de colum na, present a dolor en región lum bar, sin dolor al per cut ir apófisis
espinosas, est e dolor se exacerba con los m ovim ient os, en especial con la ext ensión de
la colum na. Se obj et iva ciert o grado de rigidez localizada.
Pregunt as:
1.- ¿Qué fact or de riesgo t iene est a m uj er para present ar dolor lum bar?
a) Ser dueña de casa
b) Sobr epeso
c) Mult iparidad
d) Sedent arism o
e) Hipert ensión art erial
Respuest a: b
El t rabaj o dom ést ico, sedent arism o, la HTA o m ult iparidad no son fact or es de riesgo
para pr esent ar dolor lum bar. El sobr epeso sí es un fact or de riesgo im port ant e para
present ar dolor lum bar.
Se inicia est udio con ex ám enes generales y radiografía de colum na.
Exám enes de laborat orio:
Hem at ocrit o: 37%
VHS: 20 m m / hr .
Leucocit os: 5800
Plaquet as: 280000
Pr ot eína C r eact iva: 0,05
Calcem ia: 8.9 m g/ dl
Glicem ia: 150 m g/ dl
Fact or r eum at oideo: posit ivo t it ulo baj o
Radiografía:
Pregunt a:
2.- ) Con los ant ecedent es clínico y los exám enes act uales. ¿Qué indicaciones le daría a
est a pacient e?
a) Debe hospit alizarse para est udiar su lum bago
b) Est á cur sando con ar t rit is reum at oidea por lo cual debe v er a un reum at ólogo
c) Debe usar analgésicos, baj ar de peso y realizar ej er cicios
d) Debe iniciar t rat am ient o con cort icoides
e) Ninguna es cor r ect a
Respuest a corr ect a C.
El cuadro de est a pacient e es com pat ible con una ost eoart rit is ( art rosis) de la colum na,
ést a en una enferm edad crónica, que no r equier e hospit alización ni m ás est udio. No
deben usarse cort icoides, solo analgésicos puros ( ya que por su HTA, t am poco es
conv enient e usar AI NEs) . Com o es una pacient e obesa, dent r o de las prim eras
m edidas se debe insist ir en la baj a de peso y en la realización de ej er cicios ( el
cam inar es un buen ej er cicio, pero t am bién se sugiere la nat ación y ej ercicios de
elongación) .
Est a pacient e no t iene art rit is reum at oidea. La presencia de de un fact or reum at oideo
no hace diagnóst ico de art rit is reum at oidea. Un 20% de la población sana puede t ener
un fact or r eum at oideo posit ivo, especialm ent e los adult os m ay ores.
CASO 3./XPEDJRQHRSOiVLFR
Pacient e sex o m asculino, 70 años. Ant ecedent es de 2 neum onías en el últ im o año,
am bas t rat adas y con buena r espuest a clínica.
Consult a por dolor lum bar de 1 m es de ev olución progresivo en el t iem po, que se
desencadena por los m ovim ient os. No pr esent a dolor noct urno. Act ualm ent e present a
una acent uación brusca del dolor, de int ensidad 8/ 10 que le im pide r ealizar sus de la
vida diaria.
Al exam en físico dest aca:
Peso: 50 kg
Talla: 170 cm
Cabeza y cuello: Mucosas algo pálidas. Rest o norm al. Sin adenopat ías.
Cardiopulm onar norm al.
Abdom en blando, depr esible no sensible, sin viscerom egalia.
Al int errogat orio dirigido present a ast enia, adinam ia, refier e adem ás baj a de peso de 7
kg en los últ im os 3 m eses y dolor generalizado.
Al exam en de colum na: hiperxifosis dor sal, dolor a la palpación en región de L4. Sin
rigidez. Sin cont ract uras m usculares asociadas. Rest o sin alt eraciones.
Pregunt a N°1:
¿Qué banderas r oj as o signos de alarm a t iene est e pacient e?
a) Su edad, el ant ecedent e de neum onía.
b) Su edad, la ausencia de dolor noct urno, com prom iso del est ado general.
c) La presencia de dolor generalizado y baj a de peso
d) Su edad, sínt om as const it ucionales, fiebr e
Respuest a corr ect a: Alt ernat iva d.
Las bander as r oj as son los signos de alarm a que orient an a gravedad en un dolor
lum bar.
Dent r o de ellos est án: edad m enor de 20 o m ayor de 50 años. En est e caso la edad sí
es un signo de alarm a. La fiebr e, sínt om as const it ucionales, baj a de peso t am bién son
signos de alarm a.
El ant ecedent e de neum onía y la hiperxifosis no son signos de alarm a.
Exám enes de laborat orio:
Hem at ocrit o: 32%
260000
norm ocit ico
norm ocróm ico
Leucocit os: 4500
Plaquet as:
VHS : 95 m m / hra
Creat inina plasm át ica: 1,9 m g/ dl
BUN: 25 m g/ dl
Sedim ent o de orina: prot einuria + +
Radiografía de colum na
Pregunt a 2:
¿Cuál será la et iología m ás pr obable de est e dolor lum bar?
a) Pat ología degenerat iva ( art rosis)
b) I nfeccioso ( espondilodiscit is)
c) Neoplásico ( m ielom a m últ iple)
d) Art rit is reum at oidea
e) Ninguna de las ant erior es
Respuest a: alt ernat iva c
El cuadro cor r esponde a un lum bago de origen neoplásico, específicam ent e un
m ielom a m últ iple. Cor r esponde la edad del pacient e, el ant ecedent e de neum onía
( probablem ent e neum ocócica) , el cuadro con sínt om as const it ucionales, baj a de peso.
En los exám enes de laborat orio present a anem ia norm ocít ica norm ocróm ica, VHS
cercana a 100 m m / hra, falla renal y prot einuria. La radiografía evidencia ost eopor osis
difusa severa, y m últ iples fract uras de cuerpos vert ebrales por aplast am ient o, m ás
acent uado en la vért ebra L4 y con abom bam ient o del m uro post erior . Est o es m ucho
m ás claro en la RNM.
La ost eoart rit is ( o art rosis) es una enfer m edad degenerat iva, que no causa
alt eraciones ext raart iculares, no present a sínt om as const it ucionales y los exám enes
de laborat orio son norm ales.
La espondilodiscit is corr esponde a un cuadro infeccioso, present a fiebre y dolor
localizado ( no generalizado) . No causa falla renal.
La art rit is reum at oidea es una enferm edad inflam at oria que com pr om et e m anos en
for m a sim ét rica, es poco fr ecuent e el com prom iso de colum na y cuando exist e, en
general se m anifiest a com o luxación at lant o axoidea. La art rit is reum at oidea no causa
falla renal ni prot einuria.
CASO 4./XPEDJRSRU7%&PDOGH3RWW
Pacient e sex o m asculino, 35 años bailarín de flam enco. Solt ero, sin hij os.
Consult a por dolor lum bar de 1 m es de ev olución m al definido, que le im pide realizar
su t rabaj o en form a adecuada.
De su exam en físico dest aca:
Peso: 50 kg. Talla 172 cm .
Presión art erial: 120/ 80 m m / Hg
Pulso: 80 lat / m in.
Cabeza y cuello sin alt eraciones.
Corazón: rit m o r egular en 2 t iem pos sin soplos.
Pulm ón: Leve espiración prolongada, m urm ullo pulm onar conserv ado sin ruidos
agregados.
Abdom en blando, depr esible no sensible, sin viscerom egalia.
Al exam en de colum na, present a dolor en r egión lum bar, que se exacerba al per cut ir
apófisis espinosas, est e dolor se exacerba con los m ovim ient os. Se obj et iva ciert o
grado de rigidez.
Trae del ext rasist em a un Fact or r eum at oideo: posit ivo t it ulo baj o
Pregunt a:
1.- ) ¿Qué exám enes de laborat orio pediría para com enzar el est udio?
a) Ant icuerpos ant inucleares
b) Radiografía de colum na
c) Hem ogram a con VHS
d) Solo b y c
e) Todas las ant erior es.
Respuest a: alt ernat iva d
Com o est udio inicial es im port ant e part ir con un hem ogram a y VHS, t am bién es út il
un perfil bioquím ico.
Dent r o de los est udios de im ágenes siem pr e hay que com enzar con una radiografía de
t órax .
El est udio de ant icuerpos es de segunda línea, no est á j ust ificado si no exist e la
sospecha clínica. Hay que considerar que hay m uchas enferm edades que pueden
causar fact or r eum at oideo posit ivo ( en especial cuadros infecciosos) .
Exám enes de laborat orio:
Hem at ocrit o: 37%
VHS : 100 m m / hra
Leucocit os: 5800
Linfocit osis + +
Plaquet as: 280000
Pr ot eína C r eact iva: 40
Fosfat asas alcalinas: 150 ( norm al alt a)
Rest o del perfil bioquím ico norm al
Pacient e pr esent a sudoración noct urna y cuadro bronquial obst ruct ivo, por lo cual se
t om a radiografía de t órax, que evidencia com prom iso apical ant iguo, con r et racción
leve.
Se solicit a PPD: posit ivo 25 m m
Radiografía de colum na. ¡¡Hay que ponerla! !
Pregunt a:
2.- ) ¿A qué pat ología corr esponde est e cuadro clínico?
a) Cáncer pulm onar con m et ást asis en colum na
b) Mal de Pot t
c) Art rit is Reum at oidea
d) Ost eoart rit is ( art rosis)
e) Mielom a Múlt iple
Respuest a: alt ernat iva b
Las lesiones pulm onares apicales son suger ent es de TBC pulm onar, en el cont ext o de
un pacient e con VHS alt a y PPD posit ivo, que present a dolor lum bar, hay que pensar
en TBC v ert ebral ( Mal de Pot t ) .
En las TBC puede apar ecer un FR falso posit ivo a t ít ulos baj os.
El cuadro clínico no es com pat ible con pat ología degenerat iva ( art rosis) , ni im presiona
com o neoplasia.