Discusión final sobre los casos clínicos

Discusión final
sobre los casos clínicos
F. Arias
Los casos clínicos descritos previamente aportan una información de enorme interés sobre la relación entre consumo de
cannabis y sus consecuencias psicopatológicas. Esta información es complementaria con la que ofrecen los grandes estudios epidemiológicos que se han revisado en los artículos primeros. Estos estudios ofrecen información sobre lo que ocurre
a nivel poblacional, es decir, si el consumo de cannabis conlleva un mayor riesgo de cuadros psicóticos o afectivos, pero no
nos informan de lo que ocurre a nivel individual. Los casos clínicos aportan esa visión, nos indican que puede ocurrir en un
individuo concreto. Lógicamente, hay que ser cauteloso a la
hora de intentar extrapolar dicha información de un individuo a
la población, sería un error concluir que el consumo de cannabis aumenta el riesgo de depresión por que tenemos un caso
que parece sugerirlo, pero si que ofrecen múltiples sugerencias
que deben servir de estímulo para el desarrollo de estudios clínicos metodológicamente adecuados que confirmen o rechacen dicha hipótesis. Otro aspecto relevante de los casos clínicos es que sugieren que el consumo de cannabis puede inducir
cuadros “raros” que, por su frecuencia, los estudios epidemiológicos no lo detectan, pero que se pueden ver en la clínica.
Por lo tanto, consideramos que de estos casos clínicos se puede extraer una información interesante y bastante útil para la
práctica clínica habitual. Es la forma de poder aprender de
nuestros pacientes y la manera de que surjan preguntas de investigación que después deben de servir para el desarrollo de
estudios clínicos.
Al revisar los diferentes casos presentados podemos destacar
una serie de aspectos que consideramos de interés clínico:
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1. Tenemos pocas dudas ya de que la dependencia de cannabis existe, de esta forma vemos como algunos casos describen los fenómenos nucleares de la dependencia. El deseo de
consumir, la pérdida de control sobre el consumo, la incapacidad para mantenerse abstinente a pesar de las consecuencias negativas del consumo y del deseo del paciente
por conseguir la abstinencia o la aparición de intenso malestar y deseo de consumir cuando se suprime el consumo
(por ej. el caso clínico 13).
2. La existencia de un síndrome de abstinencia es un tema
más controvertido y se ha propuesto su inclusión para las
nuevas ediciones de los sistemas diagnósticos. Aquí observamos como un caso describe un claro síndrome de abstinencia caracterizado por ansiedad, irritabilidad e insomnio
(caso clínico 1), y en otro caso como persistían síntomas
después de dos semanas de abstinencia (caso clínico 2).
3. La relación del consumo de cannabis con el descenso en el
rendimiento académico y laboral y la interferencia con las
relaciones sociales es algo que aparece en muchos de los
casos descritos, y parecen claramente inducidos por el consumo dada la mejoría que se presenta cuando el sujeto consigue la abstinencia, es decir, no es el descenso en el funcionamiento sociolaboral o académico la causa del consumo
sino la consecuencia.
4. Las repercusiones cognitivas del cannabis. También de forma bastante generalizada en los distintos casos, se describen disminución en el rendimiento cognitivo de los sujetos,
con fallos en la atención, concentración y memoria, en algunos casos bastante acusados. Igualmente parecen alteraciones inducidas por el consumo dada la mejoría observada
con la abstinencia en muchos de ellos.
5. La relación con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad infantil. Cada vez disponemos de más información
que sugiere que estos cuadros son factores de riesgo establecidos para el consumo de diversas drogas. En dos casos
se sugiere que esto es así (casos clínicos 12 y 13).
6. El controvertido síndrome amotivacional se plantea en varios de los casos descritos (casos clínicos 2, 5 y 7). Es un
cuadro que los estudios clínicos y epidemiológicos no han
podido establecer con rotundidad pero que observamos en
ciertos consumidores que acuden a nuestras consultas. El
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cuadro de apatía, abulia, aplanamiento afectivo y falta de
motivación se describe en varios de los casos. En estos se
sugieren que este cuadro es inducido por el estado de intoxicación crónica y cuando este remite, el cuadro mejora
notablemente. En uno de ellos aparece la duda de diagnóstico diferencial entre este y un cuadro depresivo y en dos de
ellos se presentan en sujetos que desarrollan psicosis inducida por cannabis. Así queda la duda de sí puede tratarse
de un síndrome depresivo, sí son manifestaciones del síndrome deficitario de las psicosis o se trata de un cuadro independiente. Posiblemente los estudios epidemiológicos
sobre el cannabis hayan incluido pacientes con estas características clínicas tanto para sugerir el incremento del riesgo
de depresión como de psicosis debidas al consumo de cannabis.
7. La capacidad de inducción de una amplia variedad de cuadros psicopatológicos por el consumo más o menos intenso
de cannabis:
Cuadros depresivos que remiten con la abstinencia y no con
los antidepresivos (caso clínico 1).
Cuadros de ansiedad en relación con el consumo que mejoran con la abstinencia (caso clínico 13).
Crisis de pánico inducidas por los intentos de abstinencia
de cannabis o de descenso en su consumo (caso clínico 3).
Cuadros de manía disfórica inducidos por el consumo de
cannabis (caso clínico 4).
Y otros cuadros más anecdóticos pero sugerentes de la
extensa influencia del consumo sobre el funcionamiento
mental, como el caso de flash-back inducido por el consumo
(caso clínico 12).
8. Por otro lado se observa como el consumo se puede mantener por la sensación de alivio de los síntomas depresivos o
ansiosos presentes que el propio consumo parece haber
desencadenado.
9. La mayoría de los casos, como era esperable debido a la
gravedad del tema, son de psicosis relacionadas con el consumo de cannabis. De estos también podemos extraer una
serie de aspectos de interés.
Se pueden perfilar 4 tipos de psicosis: 1. Una psicosis inducida
por el consumo de cannabis como antecedente de una esquizofrenia en un sujeto vulnerable (casos clínicos 1 y 4); 2. Los más
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numerosos son cuadros de psicosis inducidas de forma reiterada por el consumo mantenido de cannabis, con recuperación
completa posterior con la abstinencia, sin desarrollo posterior
de una esquizofrenia, por lo menos inicialmente, el tiempo nos
dirá si esto es así (casos clínico 5, 6, 7, 11); 3. Cuadros de psicosis inducidas por cannabis que con el tiempo terminan en un
cuadro psicótico persistente. Si esto se debe considerar una esquizofrenia o si habría que hablar de una psicosis cannábica
propiamente dado que presenta una serie de características clínicas diferenciales es un tema polémico no resuelto aún (caso
clínico 8); 4. Cuadros delirantes crónicos, similares a los desarrollos paranoides, que se inician con el consumo de cannabis y
que se mantienen a pesar de la abstinencia. Estos cuadros tienen un enorme interés dado que para nuestro conocimiento no
se habían planteado en la literatura aún (casos clínico 9, 10).
Hay que destacar que los casos descritos ocurren en sujetos
con un inicio precoz en el consumo, sobre los 14 años, y con
un consumo muy intenso, hasta 20-30 cigarros diarios. Apoyando la idea de que la psicosis puede ser un efecto dosisdependiente y que la adolescencia es una etapa crítica de mayor vulnerabilidad para los efectos psicotomiméticos del cannabis.
Respecto a la clínica de estos casos de psicosis no se objetivan
unas características diferenciales de un episodio psicótico funcional. Vemos que predominan las ideas delirantes de perjuicio
y de autorreferencia, las conductas agresivas y la disforia, es
decir, datos que no nos ayudan a realizar un diagnóstico diferencial entre psicosis inducidas y funcionales. Posiblemente no
son tan frecuentes las alucinaciones auditivas pero también se
objetivan en algunos de los casos. En algunos de los casos inducidos aparecen ideas megalomaníacas pero tampoco están
son patognomónicas del cuadro.
La duración de los episodios es muy variable, de días, varias
semanas o incluso algunos meses. Por lo que habría que revisar los criterios temporales que habitualmente se proponen
para las psicosis inducidas.
La personalidad previa es variada, personalidad previa adecuada, esquizoide o trastorno límite o antisocial.
Respecto al tratamiento queda claro que lo principal es intentar
obtener la abstinencia del cannabis. Los antipsicóticos mejoran
el cuadro pero si persiste el consumo no consiguen la remisión
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total. Sin embargo, cuando se alcanza la abstinencia del cannabis, la mejoría en muchos casos es muy evidente a pesar de que
se encuentren sin tratamiento psicofarmacológico. El mismo fenómeno se observa en el caso descrito de depresión inducida
por cannabis (caso clínico 1). En presencia de episodios reiterados parece que va empeorando la respuesta al tratamiento.
Cuando ya se establece un cuadro psicótico persistente o cuadro
delirante crónico, la abstinencia mejora la clínica pero debe
mantenerse el tratamiento farmacológico.
Por lo tanto, consideramos que del estudio de casos clínicos
particulares podemos aprender mucho sobre lo que sucede
con el consumo de cannabis y da lugar a múltiples interrogantes que nos hacen pensar sobre el tema y a los que debemos
de intentar dar una respuesta científicamente válida a través
de estudios clínicos metodológicamente adecuados. Os animamos a que sigáis enviando casos clínicos que nos permitan
profundizar en el conocimiento de las relaciones entre consumo de cannabis y alteraciones psiquiátricas, con la intención
de poder editar un nuevo libro que sirva de continuación de este.