TER del paciente con inso 1529

TER del paciente con inso 1529
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TERAPÉUTICA
Terapéutica del paciente con insomnio
J. Albares, V. de la Fuente, F. Segarra y E. Estivill
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Clínica del sueño Dr. Estivill. Instituto Universitario Dexeus. Barcelona. España.
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l insomnio es una alteración altamente prevalente, y se trata
de la enfermedad del sueño más frecuente. El insomnio crónico afecta a un 10% de la población1 y si al insomnio crónico se le
suma el transitorio, las cifras llegan hasta el 34%2. El impacto social y sanitario es alto, de ahí la importancia de realizar un tratamiento adecuado. El insomnio debe tratarse tras un diagnóstico
correcto, que debe orientarse hacia un tratamiento etiológico con
medidas no farmacológicas y, eventualmente, farmacológicas.
El término insomnio hace referencia a la incapacidad para dormir o a la falta total de sueño, lo que en términos clínicos es una
percepción subjetiva de insatisfacción con la cantidad y/o calidad
del sueño, que incluye una dificultad para iniciar o mantener el
sueño y/o un despertar precoz, y que va asociada a una queja por
un sueño no reparador acompañado de un mal funcionamiento
diurno3 (tabla I)4.
Por su alta prevalencia, es importante conocer el insomnio causado por el síndrome de piernas inquietas. Este tipo de alteración
se caracteriza por una desagradable sensación de inquietud en las
piernas. Los síntomas siguen un curso de aparición circadiano, y
son más intensos a última hora de la tarde y por la noche. Es característico que estas molestias aumenten con el reposo y disminuyan
o desaparezcan con el movimiento de las extremidades inferiores,
lo que ocasiona dificultades para iniciar el sueño y da lugar a un insomnio de inicio. Con mucha frecuencia se asocia a un mioclonus
nocturno (sacudidas de las extremidades), y precisamente por un
despertar nocturno puede volver a aparecer la sensación de “piernas inquietas”. Es muy importante entender que “no se trata de
contracturas, ni de parestesias, ni de dolor, ni de problemas en la
circulación” sino una sensación real de “inquietud”. Es vital para
los pacientes la necesidad de movilizar las piernas con el fin de
mejorar esta desagradable sensación. Este trastorno puede llegar a
ser grave cuando alcanza una fase avanzada, ya que la persona no
puede estar acostada para dormir, y lo que en un principio pueden
ser molestias termina convirtiéndose en una sensación desesperante.
La intensidad varía según los casos y puede aparecer, ocasionalmente, incluso en formas gravísimas que conducen a una incapacitación, ya que, al no poder conciliar el sueño a pesar de la “gran
cantidad de sueño que se acumula”, el paciente llega a ser considerado “enfermo psiquiátrico” cuando no se conoce este síndrome.
Normalmente, se observa en distintos miembros de una familia,
y ocasionalmente también se manifiesta durante el día (aunque
siempre de forma más llamativa durante la noche); en alguna ocasión, los síntomas aparecen también en las extremidades superiores. En la tabla II se presenta el esquema diagnóstico5.
TABLA I Clasificación del insomnio
Por duración
Transitorio o agudo: menos de 4 semanas
A corto plazo o subagudo: más de 4 semanas pero menos de 3-6 meses
A largo plazo o crónico: más de 3-6 meses
Por gravedad
Leve o ligero: casi cada noche. Asociado a mínimo deterioro de la calidad
de vida
Moderado: cada noche. Asociado a moderado deterioro de la calidad de
vida con síntomas asociados (irritabilidad, fatiga, ansiedad)
Grave: cada noche. Asociado a importante deterioro de la calidad de vida
con síntomas asociados (irritabilidad, fatiga, ansiedad) intensos
Por forma de presentación
Insomnio de inicio o de conciliación
Insomnio de mantenimiento
Insomnio de final de sueño
Clasificación por etiología
Asociado con trastornos comportamentales/psicofisiológicos
Asociado con trastornos psiquiátricos
Asociado con factores ambientales
Asociado con dependencia de drogas
Asociado con empeoramiento respiratorio inducido por el sueño
Asociado con trastornos del movimiento
Asociado con trastornos del modelo temporal del ciclo sueño-vigilia
Asociado con parasomnias
Asociado con trastornos del sistema nervioso central (SNC)
Insomnio idiopático
TABLA II Diagnóstico del insomnio
Diagnóstico: entrevista
Exploración psicopatológica
Factores predisponentes, desencadenantes, perpetuantes
Trastornos depresivos/ansiedad/trastornos de la personalidad
Exploración de la afectación diurna
Consumo de sustancias y fármacos
Entorno psicosocial
Hábitos
Diagnóstico: exploraciones complementarias
Estudio psicopatológico
MMPI, SCL-90R
Evaluación de la ansiedad y/o la depresión
Hamilton de ansiedad, STAI
Escala de depresión de Beck
Polisomnografía nocturna
Analítica
al menos, mitigar los problemas subyacentes para prevenir la evolución de un insomnio agudo hacia un insomnio crónico y mejorar
la calidad de vida del paciente. Si solamente eliminamos las quejas,
sin conseguir una mejor calidad del sueño, con el tiempo es posible que ejerzamos un efecto negativo en la salud del paciente.
Las posibilidades de abordaje del insomnio giran alrededor de 2
tipos de medidas, generalmente complementarias: biológicas (psicofarmacológicas y cronobiológicas) y psicológicas (cognitivas y
conductuales), de forma que se pueden utilizar varios recursos:
TRATAMIENTO DEL INSOMNIO
Una vez realizada una correcta evaluación de los problemas médicos y/o psiquiátricos, el objetivo del médico debería ser eliminar o,
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1. Tratamiento etiológico: implica el diagnóstico diferencial de
las causas del insomnio, ya que su etiología determinará su tratamiento6.
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TABLA III Consejos para una mejor noche (todo lo que produce relajación
reduce la ansiedad y favorece la aparición del sueño)
Procure levantarse cada día a la misma hora. Por la noche acuéstese cuando
sienta sueño pero nunca antes de las 23 h
Tomar un baño caliente antes de acostarse relaja (procure estar al menos
10 min dentro del agua)
El café, el té, las colas y el chocolate son excitantes. Evítelos
El alcohol “atonta” y da un sueño de mala calidad. No tome
Deje pasar al menos 2 h después de la cena antes de acostarse
Mantenga una temperatura constante en la habitación (18-22 °C)
El ruido y la luz excesiva rompen el sueño. Duerma sin luz y sin ruido
TABLA IV Consejos para un mejor día
Seguir horarios regulares de comida, trabajo y ocio
Realice ejercicios suaves (andar o gimnasia), al mediodía o por la tarde
Aprenda a saber decir que no está siempre disponible
Guarde momentos para “desconectar” y reflexionar sobre su actividad
La vida se compone de tareas por acabar que requieren un tiempo
Organice su tiempo, haga listas de las cosas que deba hacer, establezca
prioridades
Durante al menos 2 momentos durante el día, y con una duración de 5 min,
relájese y respire profundamente
2. Intervenciones psicológicas y educativas: medidas de higiene
del sueño, técnicas de control de estímulos, técnicas de relajación,
restricción de sueño y terapias cognitivas7 (tablas III y IV).
3. Cronoterapia y fototerapia.
Farmacología
Como norma general, al iniciar un tratamiento con fármacos hipnóticos, deben asociarse siempre medidas de higiene del sueño.
Sin embargo, el tipo de tratamiento dependerá del tipo de insomnio:
– Insomnio transitorio: el tratamiento hipnótico puede estar indicado desde el principio del síntoma.
– Insomnio subagudo: el tratamiento hipnótico puede estar
también indicado desde el inicio del síntoma, y además se debe recomendar tratamiento cognitivo-conductual.
– Insomnio crónico: si se administra medicación hipnótica, deberá ser de manera temporal e intermitente. Siempre debe realizarse terapia cognitivo-conductual, que será la piedra angular del
tratamiento.
En pacientes cuyo insomnio sea secundario a otra enfermedad,
por ejemplo psiquiátrica (ansiedad, depresión, esquizofrenia, demencia), se dará prioridad al tratamiento de ésta, con antidepresivos, ansiolíticos, etc. En otros casos, el insomnio es secundario a
afecciones que causan dolor, como por ejemplo la fibromialgia, y
será de vital importancia asociar un correcto tratamiento analgésico e hipnótico, ya que estos tratamientos usados conjuntamente
consiguen interrumpir la retroalimentación positiva que existe entre los mecanismos del dolor y los del insomnio.
Fármacos más utilizados en el tratamiento del insomnio
Fármacos hipnóticos. En la mayoría de los casos son de elección
los hipnóticos no benzodiacepínicos de acción rápida y vida media
corta, tomados a demanda y de forma intermitente antes de acostarse8. Los más usados por sus características son el zolpidem, 10
mg, o el zaleplón, 10 mg. Éstos tienen distintas ventajas sobre los
hipnóticos benzodiacepínicos:
– Son hipnóticos puros (acción selectiva) y no presentan efecto
ansiolítico, miorrelajante ni anticonvulsivo, como los hipnóticos
benzodiacepínicos.
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– Respetan la arquitectura del sueño en personas sanas e incluso la mejoran en pacientes insomnes.
– No producen insomnio de rebote ni síndrome de retirada administrados a dosis terapéuticas.
Hay que tener especial cuidado en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y síndrome de apnea
obstructiva del sueño (SAOS); en estos casos son siempre de elección los hipnóticos no benzodiacepínicos, ya que, como ya se ha
comentado, producen miorrelajación, por lo que dificultan aún
más la función respiratoria ya comprometida.
Fármacos ansiolíticos. En el caso del insomnio secundario a un
trastorno de ansiedad diurna, están indicados los ansiolíticos. Los
fármacos de elección son las benzodiacepinas de vida media-larga,
administradas durante el día. Un fármaco útil en este caso es el
cloracepato dipotásico, en dosis variables, entre 5 y 10 mg/día, en
función del tipo de trastorno.
Fármacos antidepresivos. Si el insomnio es consecuencia de un
trastorno depresivo, se recomendarán los antidepresivos administrados durante el día, pero hay pocos datos que apoyen su uso en
otros insomnios. Hay que tener especial cuidado por la posibilidad
de efectos adversos, y hay que informar de antemano al paciente
acerca de su posible aparición, para que si llegan a aparecer el paciente pueda llevarlos mejor.
En la actualidad, son muy eficaces los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina (ISRS). En función del tipo de paciente, se puede utilizar la paroxetina, 20 mg, o la fluoxetina, 20
mg. Otro fármaco que se puede administrar es la venlafaxina. El
modo de administración de los antidepresivos es el siguiente:
– ISRS: los primeros 6 días, medio comprimido en el desayuno;
a partir del séptimo, un comprimido (mínimo durante 3 meses).
– Venlafaxina: empezar por 25 mg durante 6 días; después, 50
mg durante otros 6 días, para pasar después a 75 mg.
Otros tratamientos. Los principales son:
– Antihistamínicos: la doxilamina y la difenhibramina son antihistamínicos que se usan habitualmente como inductores de sueño, a pesar de que producen sedación diurna, deterioro psicomotor y efectos adversos anticolinérgicos. No son recomendables, por
su larga duración.
– Valeriana: en su uso como hipnótico, los estudios son escasos y
poco concluyentes. Utilizada durante el día, puede ser útil para
mejorar el sueño debido a su efecto ansiolítico, ya que evita la acumulación de ansiedad durante el día.
– Melatonina: se ha demostrado su implicación en la regulación
del ciclo sueño-vigilia. Tiene una especial eficacia terapéutica para
disminuir el jet-lag, así como para tratar el síndrome de fase retrasada de sueño. Los estudios sobre eficacia hipnótica no son concluyentes. En España no está disponible para prescripción.
CONCLUSIONES
En primer lugar, debe quedar claro que para tratar el insomnio no
hay que utilizar sólo hipnóticos, sino que la medicación debe seleccionarse según el tipo de insomnio, el perfil y la demanda del paciente, así como por el riesgo/beneficio del fármaco.
En segundo lugar, no hay que olvidar que un importante número de pacientes permanecen sin tratamiento por insatisfacción con
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las medicaciones existentes, por lo que son necesarios nuevos enfoques terapéuticos.
Por último, es importante recalcar que se precisa algo más que
hipnóticos para tratar el insomnio. Siempre será interesante intentar combinar enfoques farmacológicos y no farmacológicos, y es de
gran utilidad mejorar los conocimientos de los pacientes sobre sus
consecuencias y profundizar en el estudio de la etiología. Bibliografía
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