Encefalitis herpética - Asociación Colombiana de Neurología

Presentación de Casos
Encefalitis herpética • C. L. Moreno y cols.
20 Años
Encefalitis herpética
Un caso en la unidad de cuidado intensivo (UCI) pediátrica
del Hospital Occidente de Kennedy, Bogotá
Claudia Lucía Moreno, Manuel Guillermo Uribe, Diana María Prada
RESUMEN
PRESENTACIÓN DEL CASO
Presentamos el caso de una lactante con diagnóstico
confirmado de encefalitis herpética mediante la reacción
en cadena de la polimerasa (PCR), hallazgos típicos
por imágenes y pronóstico favorable a corto plazo(Acta
Neurol Colomb 2004;20: 85-89)
Lactante de ocho meses de edad, llevada al Hospital
de Kennedy por “un ataque”. Ingresó el 2 de enero de
2003 por presentar clínica rápidamente progresiva con
alteración de conciencia, palidez generalizada y sialorrea
durante 10 minutos. Presentó fiebre de 39ºC y vómito en
múltiples ocasiones. Posteriormente durante el examen
físico en el servicio de urgencias a su ingreso, se observó
una convulsión focal en hemicuerpo izquierdo con
generalización secundaria. Se le suministraron 8 mg de
diazepam intra rectales, completando con 1 mg adicional
IV, lo que controló la crisis epiléptica.
Palabras clave: ADN polimerasa I, Herpes simple,
adenosin desaminasa (ADA), encefalomalacia, isquemia
cerebral
SUMMARY
We discussed a case of herpetic encephalitis in a
newborn, which was confirmed by polymerase chain
reaction in the cebrospinal fluid and neuroimages. Early
treatment with acyclovir produced a good result (Acta
neurol Colomb 2004;20: 85-89)
Key words: DNA polymerase I, Herpes simplex,
adenosine deaminase (ADA), encephalomalacia, Brain
ischemia.
INTRODUCCIÓN
Los virus del Herpes simplex y el de la rabia son
causales de encefalitis endémica en Estados Unidos. En
EE.UU. y Europa aproximadamente el 10 % de los casos
de encefalitis que ocurren anualmente corresponden a
encefalitis herpética, siendo una causa importante de
encefalitis esporádica aguda. Dentro de las encefalitis
virales agudas es la más grave, y tiene una mortalidad
entre 30-70 %. Muchos pacientes que sobreviven lo hacen
con secuelas neurológicas importantes. La encefalitis
puede ocurrir a cualquier edad y en la mayoría de los casos
es secundaria al virus del herpes simple tipo 1.
Antecedentes. Parto pretérmino a las 32 semanas de
gestación, sin complicaciones. Reflujo gastroesofágico.
Desarrollo psicomotor normal hasta la fecha.
Examen neurológico. Bajo sedación. TA, 104/71, FC:
162 x’. Con soporte ventilatorio y saturación de oxígeno
del 92%. Pupilas isocóricas de 2 mm, reactivas a la luz.
Reflejos óculo- cefálicos y corneanos presentes. Reflejos
3/4 simétricos. Babinski bilateral. Se tomó TAC simple
de cráneo (Figura 1). Se observaron imágenes hipodensas
frontotemporales bilaterales. El tres de enero se realizó
punción lumbar, el líquido cefalorraquídeo (LCR) con
20.000 hematíes frescos por mm3, leucocitos 20 por
mm3, 93% linfocitos, 7% neutrófilos, glucosa 51 mg/dL
y proteínas 38 mg/dL. Hemocultivos negativos a las
72 horas.
Por los hallazgos del LCR el servicio de pediatría
inició tratamiento con ceftriaxona IV. A las 72 horas de
estancia hospitalaria evolucionó tórpidamente con choque
séptico por lo cual fue trasladada a la unidad de cuidado
intensivo (UCI) pediátrica. El 5 de enero se realizó una
segunda punción lumbar con LCR: 910 hematíes crenados
por mm3, 100 leucocitos por mm3, 98% linfocitos y 2%
Recibido: 04/06/2004. Revisado: 04/07/2004. Aceptado: 18/07/2004.
Dra. Claudia Lucía Moreno López: Residente de IV áño de Neurología Clínica Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Fundación
Cardio Infantil; Dr. Manuel Guillermo Uribe Granja: Neurotoxicólogo, Docente Programa de Neurología Clínica, Universidad Colegio Mayor de Nuestra
Señora del Rosario; Dra. Diana María Prada Gaviria: Neuróloga Clínica, Clínica de la Policía. Bogotá D.C.
Correspondencia a la Dra. Claudia Lucía Moreno López: Transversal 40 No. 114A- 66, Tel. 253 0081, Fax 6133161, Bogotá, e-mail:
[email protected]
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Figura 1. TAC de cráneo simple tomado el día del ingreso de la paciente, que evidencia pérdida de la diferenciación
corticosubcortical en lóbulos temporales y parietales de forma bilateral, con borramiento discreto de los surcos en algunas
zonas temporales bilaterales, de predominio derecho.
neutrófilos, glucosa 56 mg/dL y proteínas 32 mg/dL.
Se decidió iniciar acyclovir IV. El 9 de enero se recibió
resultado de adenosina deaminasa (ADA) en LCR: 9 U/L
a 37ºC. El valor positivo de referencia en LCR: mayor
de 5 U/L, según valores obtenidos en el Laboratorio de
Micobacterias del Instituto Nacional de Salud (INS).
Posteriormente por alta sospecha de tuberculosis meníngea
con el resultado del ADA en LCR, se inició tetra conjugado
por el servicio de pediatría.
Fue valorada por el servicio de neurología clínica
que consideró el cuadro clínico y el LCR compatibles
con encefalitis herpética y ADA falso positivo por LCR
hemorrágico y decidió continuar manejo con acyclovir. Se
realizó electroencefalograma de somnolencia anormal por
lentificación difusa. El 14 de enero se recibió el resultado
de PCR en LCR positivo para Herpes virus tipo 1. Durante
la evolución presentó estado mioclónico manejada con
ácido valproico y control de crisis. Se tomó segundo
TAC de cráneo simple (Figura 2) observando imágenes
hipodensas frontotemporales con edema perilesional y focos
hemorrágicos temporales bilaterales. El 21 de enero se
recibió el resultado de PCR en LCR para Mycobacterium
tuberculosis no detectable en la muestra. Se realizó serología
para VIH informada como negativo. La paciente completó
21 días de tratamiento con acyclovir IV, a 10 mg/kg/8 horas
presentó mejoría clínica en las siguientes semanas, persistió
con hiperreflexia y espasticidad de las cuatro extremidades.
Se realizó tercer TAC simple de cráneo (Figura 3) se
evidenciaron zonas de encefalomalacia temporal bilateral y
atrofia cortical bifrontal. Seguimiento neurológico evidenció
desarrollo psicomotor para cuatro meses, para paciente de
ocho meses con edad corregida por prematurez.
DISCUSIÓN
La encefalitis por Herpes simplex ocurre en cualquier
parte del mundo y a cualquier edad, especialmente entre
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los 20 y 50 años. La incidencia de esta infección no varía
si el paciente está inmunocomprometido, por el VIH
por ejemplo, comparado con los inmunocompetentes (1,
2). La mayoría de los casos son por el herpes tipo 1,
el responsable de las lesiones en mucosa oral. No es
usual encontrar lesiones orales asociadas a encefalitis.
El virus tipo 2 también es causante de encefalitis agudas
especialmente en la época neonatal o secundaria a herpes
genital materno. En pacientes adultos con lesiones
herpéticas genitales recientes por el virus tipo 2, se
Figura 2. TAC de cráneo simple tomado diez días después
del ingreso del paciente que evidencia imágenes hipodensas
temporales, parietales y frontales con zonas de aumento de la
densidad por hemorragia en estos sitios, también se observan
hipodensidades en los tálamos de forma bilateral.
Encefalitis herpética • C. L. Moreno y cols.
Figura 3. TAC de cráneo simple tomado al completar 21 días de tratamiento con acyclovir endovenoso, evidenciando
zonas de encefalomalacia extensa en los lóbulos frontales, temporales y parietales bilaterales, que también se observan
en los tálamos bilateralmente.
presentan casos de meningitis asépticas, polirradiculitis
o mielitis (1, 3).
Aproximadamente entre 25-40% y 60% de los adultos
en los Estado Unidos tienen evidencia serológica de
infecciones previas para virus del Herpes tipo 2 y tipo
1, respectivamente. En niños y adultos la encefalitis
típica es por el virus tipo 1, el cuadro clínico inicial se
caracteriza por un pródromo inespecífico, consistente
en cefalea, fiebre, malestar general o vómito y
cambios del comportamiento. Los déficit neurológicos
focales aparecen después e incluyen crisis focales o
generalizadas en 40% de los casos con alucinaciones
olfatorias o gustativas inicialmente y trastornos de
campos visuales que usualmente son del cuadrante
superior. También presentan cambios de comportamiento y de la personalidad o de características
psicóticas, sospechándose enfermedad psiquiátrica.
Se pueden observar signos de disfunción autonómica,
papiledema (en una minoría de pacientes), hemiparesia
y disfasia (4). La evolución puede ser rápidamente progresiva, con crisis epilépticas refractarias, hipertensión
endocraneana y muerte en las siguientes dos semanas.
Por otro lado el curso clínico puede ser indolente,
con alucinaciones, cefalea, pérdida de memoria
o alteraciones comportamentales (5). Además las
infecciones por los virus del Herpes tipo 1 y 2 se
han asociado con casos de parálisis de Bell, mielitis,
encefalitis de tallo y meningitis recurrente de Mollaret
o meningitis asépticas agudas (6).
El 80% de los casos de encefalitis herpética se
manifiestan con una forma de presentación clásica,
donde los síntomas comprenden un cuadro febril agudo,
alteración de conciencia, cambios de comportamiento
y signos de focalización. En 20% de los casos existen
presentaciones clínicas atípicas, como por ejemplo una
meningitis aséptica. El diagnóstico se basa en una
alta sospecha clínica, más estudios diagnósticos como
la tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo,
la resonancia nuclear magnética (RNM) cerebral, el
electroencefalograma (EEG) y la obtención y análisis de
líquido cefalorraquídeo (LCR). El diagnóstico se confirma
detectando el ADN viral con la reacción en cadena de
la polimerasa (PCR) en LCR, a diferencia de la biopsia
cerebral, método utilizado hace varios años (7-11).
El líquido cefalorraquídeo demuestra presión de
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apertura aumentada, pleocitosis linfocítica en 97% de
los casos de 5 a 500 cel/mm3, y un elevado contenido
de proteínas, con glucosa normal, eventualmente puede
ser hemorrágico por presencia de glóbulos rojos o
xantocrómico y en algunos casos es normal. En el EEG,
los hallazgos más comunes son los PLEDS (Periodic
lateralized epileptiform discharges) o descargas periódicas
lateralizadas epileptiformes. Se puede observar actividad
lenta usualmente localizada a la región temporal. La
encefalitis herpética es la forma más común de las
encefalitis agudas y la que más se asocia a complicaciones
neurológicas graves. El diagnóstico diferencial se expone
Tabla 1. Enfermedades que simulan encefalitis por Herpes virus
Causas tratables
Infecciones
Empiema subdural
Bacterianas
Virales
Listeria
Fúngicas
Micoplasma
Tuberculosis
Criptococo
Ricketsias
Toxoplasmosis
Mucormicosis
Meningitis meningocóccica
Hematoma subdural
Lupus eritematoso sistémico
Leucodistrofia adrenal
Causas no tratables
Enfermedades no virales
Enfermedad vascular
Encefalopatía tóxica
Síndrome Reye
Más infecciones virales
Infecciones togavirus
Encefalitis de St. Louis
Encefalitis equina del oeste
Encefalitis de California
Encefalitis equina del este
Son factores de mal pronóstico la presencia de estupor
y coma en las primeras horas de instaurada la infección, la
presencia de descargas periódicas lateralizadas bilaterales
y la demora en el inicio del tratamiento (12). La terapia
estándar es con acyclovir a dosis de 10 mg/kg/cada
8 horas por 14 a 21 días; con este tratamiento se ha
reducido la mortalidad de 70 a 28%. Para evitar la
nefrotoxicidad por este medicamento se recomienda
administrar lentamente y con una adecuada hidratación.
Los corticoesteroides están indicados para tratar el
edema vasogénico derivado del proceso inflamatorio,
especialmente si hay riesgo de herniación. Es importante
realizar un monitoreo de la presión intracraneana y utilizar
medicaciones antiepilépticas en caso de presentarse las
crisis convulsivas (13, 14).
En este caso no se evidenciaron las descargas periódicas
lateralizadas descritas; sin embargo, fue evidente la
evolución imagenológica desde estadios tempranos de
la infección con edema fronto, parietotemporal bilateral
hasta la necrosis. El hallazgo de ADA positivo en LCR
resultó ser un falso positivo secundario a las lesiones
necro-hemorrágicas de los lóbulos temporales (15).
Las encefalitis herpéticas toman gran importancia
mundial por la alta morbimortalidad y las secuelas
neurológicas importantes en el área mnésica. Una alta
sospecha diagnóstica y un inicio rápido del tratamiento
cambian dramáticamente el pronóstico , mejorando la
sobrevida. Se recomienda iniciar la terapia antiviral
en los primeros cuatro días para evitar mortalidad y
complicaciones a corto plazo.
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Otros Herpes virus
Virus del Epstein-Barr
Citomegalovirus
Otros
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en la tabla 1 (1, 2, 7, 8).
Ecovirus
Influenza A
Paperas
Adenovirus
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Coriomeningitis linfocítica
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