Catalina Island Formulario de Solicitud de Variacion

Catalina Island Formulario de Solicitud de Variación
Nombre del usuario:
Número de cuenta de servicio:
Domicilio de servicio:
Dirección postal:
Mejor número de teléfono
para contactarlo:
(
)
Este formulario forma parte de la solicitud de variación de su asignación mensual de agua. En base a los
criterios enumerados más adelante, si usted cree que su asignación indicada en esta carta será
insuficiente para cubrir sus necesidades, debe llenar y enviarnos este formulario. Si fuese aprobada, la
variación se aplicará al ciclo de facturación inmediatamente posterior a su aprobación.
Las respuestas a los Formularios de Declaración y las Solicitudes de Variación podrían enviarse
hasta cuatro semanas después de haberlos recibido. Las variaciones pueden ser aprobadas por
cualquiera de las razones indicadas y Southern California Edison podría reexaminarlas periódicamente.
Debido a la gravedad de esta emergencia, no se garantiza que un usuario recibirá una.
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Sección A: Cuestionario sobre el Consumo de Agua
Medidas obligatorias de conservación: A fin de ser considerado para una variación de su asignación
de agua, el residente del domicilio de servicio mencionado anteriormente debe poner sus iniciales en el
espacio indicado para verificar que cada medida de conservación de agua enumerada a continuación haya
sido implementada/aplicada en la vivienda.
Medidas obligatorias de conservación
Coloque sus
iniciales aquí
1. Todas las tazas de baño, llaves de agua y regaderas de baño han sido
inspeccionadas para asegurar que no tuvieran fugas de agua y cualquier
fuga encontrada ha sido reparada.
2. Todas las duchas tienen regaderas de baño con regulador de caudal.
3. La llave de agua de la cocina tiene un aireador instalado (si aplicara).
4. Las llaves de agua de todos los baños tienen un aireador instalado.
5. Todas las mangueras usan una boquilla con control de riego
(boquilla de cierre positivo).
Solicito una asignación de agua mayor por la o las siguientes razones:
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Sección B: Solicitud de Variación de la Asignación de Agua
Después de colocar sus iniciales junto a cada Medida Obligatoria de Conservación que haya sido
implementada en los casos aplicables (Sección A; Cuestionario sobre el Consumo de Agua), especifique la
razón por la que solicita la variación a su asignación de agua. Marque todos los casilleros aplicables, escriba
las explicaciones correspondientes e incluya la documentación requerida.
• Residencia nueva-vivienda existente: Solicito una variación debido a que me mudé a esta vivienda
después de junio de 2012, y la asignación, que se basa en el consumo de agua (de los propietarios
previos) durante el período de junio de 2012 a mayo de 2013, no es suficiente.
Se requiere documentación para el número de personas que reside en la vivienda.
• Fecha de la mudanza: Mes ____________ Año ____________.
• Número total de personas que reside actualmente en la vivienda: ____________.
• Aumento en el número de residentes: Solicito una variación debido a un aumento en el número de
personas que reside permanentemente en la vivienda desde junio de 2012.
Presente documentación escrita que verifique el número total de personas que reside actualmente
en la vivienda junto a este formulario.
Las pruebas aceptables del número de residentes de la vivienda incluyen copias de recibos de
servicios públicos, contrato de alquiler con los nombres de los residentes, etc. No envíe documentos
originales ya que no podrán ser restituidos.
• Número total de personas que reside actualmente en la vivienda:____________.
• Requisitos médicos:
¿Cuándo comenzó a consumir más agua debido a un problema de salud?
Mes ____________ Año ____________.
• Carta de su doctor: Junto a este formulario, usted deberá presentar una carta del doctor
mencionado a continuación, en papel membrete del médico. La carta (abajo encontrará un ejemplo)
debe especificar la cantidad adicional de agua requerida todas las semanas para propósitos
médicos y debe incluir el período en que esta cantidad adicional de agua será requerida.
La o las siguientes personas, _____________________________________ , residentes del domicilio
indicado anteriormente, sufren un problema de salud que requiere el consumo de ____________
galones de agua semanales por sobre el consumo de agua regular. Si éste es un problema
transitorio, por favor indique hasta qué fecha se requerirá el consumo adicional de agua:
____________ (mes y año).
Nombre del doctor: ____________________________________ Teléfono: _______________________
• Otro: Algunas situaciones demandan una mayor asignación de agua. Si usted cree que este es su caso,
llene este formulario y presente una carta explicando su situación a Southern California Edison.
He llenado este formulario y afirmo que la información ingresada es completa y exacta. Entiendo que todas
las variaciones se encuentran sujetas a cambios dependiendo de los requisitos futuros en materia de
conservación del agua.
Firma del usuario ___________________________________________________ Fecha ___________________________
Por favor, llene, firme y envíe este formulario en el sobre incluido a:
Allotment Variance Request
Southern California Edison
P.O Box 527
Avalon, CA 90704
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