Sobrecrecimiento Bacteriano y perfil fermentativo

Sobrecrecimiento
Bacteriano y perfil
fermentativo
Dr. Luis Soifer – Jefe de Gastroenterologia del CEMIC- Buenos Aires
De la MICROBIOTA a los síntomas
FACTORES EXOGENOS
• Contacto inicial(parto)
• Medio ambiente
• Clima
• Alimentación
• Infección
• Stress
MICROBIOTA
FACTORES ENDOGENOS
Genética
Inmunidad
Motilidad
Secreción
PERMEABILIDAD
FERMENTACIÓN
TRASLOCACIÓN
PRODUCTOS DE LA
FERMENTACIÓN
MODULACION INMUNOLOGICA
INFLAMACIÓN
ALTERACIONES: MOTORAS – SENSORIALES – SECRETORAS - ABSORTIVAS
SINTOMAS
Dig Dis Sci. 2005 Apr;50(4):758-66.
Do interventions which reduce colonic bacterial
fermentation improve symptoms of irritable bowel
syndrome? Dear KL, Elia M, Hunter JO.
• El metronidazol al igual que las dietas polimericas reducen
la producción de H2.
• La reducción en la producción de hidrógeno se acompaña
de una significativa mejoria de los sintomas abdominales
• El SII puede estar asociado una rápida excreción de
productos gaseosos de la fermentación, cuya reducción
mejora los síntomas.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Oct;4(10):1242-7 .
Role of colonic fermentation in the perception of colonic distention in
Irritable bowel syndrome and functional bloating.
Di Stefano M, Miceli E, Missanelli A, Mazzocchi S, Tana P, Corazza GR.
Department of Medicine, University of Pavia, Italy.
Un subgrupo de pacientes con trastornos
funcionales digestivos y moderada a severa
distención abdominal, presentan
hipersensibilidad a los productos de la
fermentación colónica
LA ERRADICACION DEL SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO REDUCE
LOS SINTOMAS DEL SII
Pimentel. Am.J.Gastroenterol 2000; 95:3503
• 202 pac con SII
• 157 con test de
lactulosa + (78%)
• Score: hinchazon (4 a
2), flatos (3,5 a 2,8)
diarrea (3,2 a 1,5) dolor
(3 a 2) fatiga (3,5 a 2,5)
Evacuación (3,4 a 2,2)
60
50
40
erradic
no erradic
30
20
10
0
hinchazon
fatiga
Otras evidencias
• La fermentación con o sin SBI es capaz de inducir
hipersensibilidad visceral
• El SBI es muy prevalente en pacientes con
Fibromialgia, rosacea, SII.
• La constipación y la obesidad están asociadas a
microorganismos productores de metano
• Existe menor frecuencia del MMC en sujetos con
test de lactulosa positivos (¿que fue primero ?)
¿QUE TEST USAR? LACTULOSA, GLUCOSA, OTROS
GLUCOSA
LACTULOSA
Test H2 con Lactulosa
ppm
60
y
Serie 1
Serie 2
50
40
SIBO
30
20
NORMAL
10
x
20
40
60
80
100
120
140
160
180
tiempo
200
Variantes del LBT
Perfil fermentativo incrementado
Sobrecrecimiento bacteriano
Normal
Predominio de bacterias
Consumidoras de H2
¿QUE VARIABLES DEL LBT
TEST MEDIR? Y COMO SE
CORRELACIONAN ENTRE SI LAS VARIABLES?
• Respuesta fermentativa del intestino:
Correlación de variables obtenidas mediante
el test del hidrógeno en aire espirado con
lactulosa.
•
•
•
•
•
BASAL (<20ppm)
INCREMENTO SOBRE EL BASAL > a 25 ppm antes de los 90 min
DOBLE PICO
PICO MAXIMO
AREA BAJO LA CURVA : Representa el acumulado de H2 en el total del
estudio y es una expresión del perfil fermentativo del paciente
AREA BAJO LA CURVA COMO ESTIMADO DEL
PERFIL FERMENTATIVO
65
y
60
Serie 1
55
f(x)=0.28939394*x-2.5454545; R²=0.844
Sombreado 1
50
45
40
35
30
25
20
15
10
AREA BAJO LA CURVA: 4230
5
x
-10
10
-5
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
Ventajas de medir el ABC
• Permite de una manera conveniente combinar
múltiples lecturas en un solo índice.
• Permite transformar mediciones multivariadas
(intensidad y cambios en el tiempo) en una
medición univariada.
• Metodología adecuada cuando las lecturas
sucesivas son dependientes (acumulativas) de
las lecturas anteriores.
¿Como incide la velocidad del
transito en los resultados del LBT?
INTRODUCCIÓN
La velocidad del tránsito intestinal ha sido
considerada como una variable que puede
llevar a equívocos en la interpretación del test
de la lactulosa en el aire espirado para la
interpretación de la respuesta fermentativa
bacteriana del intestino.
OBJETIVOS
Observar si existen diferencias en los tiempos
de tránsito boca ciego entre pacientes
funcionales constipados y diarreicos.
Tratar de determinar si estas eventuales
diferencias tienen influencia en la respuesta
fermentativa acumulativa. (Perfil
fermentativo)
SUJETOS Y MÉTODOS
20 pacientes funcionales
10 constipados (9mujeres,edad 57±16)
10 diarreicos (8 mujeres, edad 50±16)
Test del hidrógeno en el aire aspirado alveolar, en forma basal y
luego de la administración de 10 gr. de lactulosa.
El instrumental utilizado fue un equipo Quintron 12I plus.
En ambos grupos fueron analizados:
tiempos de tránsito boca ciego
actividad fermentativa acumulativa, mediante la medición del
área bajo la curva. (programa Graph, versión 4.2).
Los resultados fueron analizados mediante test de T con dos colas
para datos no apareados.
RESULTADOS
ABC
Tiempo Boca - Ciego
6000
5500
Diarreicos
p=0,03
5000
p=0,13
4500
4000
Constipados
Minutos
D
0
20
40
60
80
100
C
120
Los tiempos promedio de tránsito boca ciego fueron de 110±43.5 minutos en
constipados y de 71,1±26.6 minutos en diarreicos.(p=0,03). El área bajo la curva
en constipados fue de 4735,8±1842 y de 5585±2250 en diarreicos. (p=0,13)
CONCLUSIONES
El tiempo de tránsito boca ciego es menor en
pacientes funcionales diarreicos que
constipados, pero este hecho no parece incidir
significativamente en la respuesta fermentativa
intestinal acumulativa comparativa entre ambos
grupos.
¿EXISTE UNA ASOCIACIÓN ENTRE EL
PERFIL FERMENTATIVO Y LA SEVERIDAD
SINTOMÁTICA?
El estimado de la producción acumulada de
hidrógeno fue calculada mediante la
medición del área bajo la curva de
tiempo/concentración. (ABC) Para la
evaluación clinica de los pacientes fue
empleado un cuestionario validado (IBSSS).
Los casos leves, moderados y severos fueron
indicados por los valores de < 7.5, 17,5 a 30 y
> 30 respectivamente.
Resultados
El ABC en 13 casos leves, 34 moderados y 43
severos fue de 3490 ppm/min, 4657
ppm/min y 6518 ppm/min. Respectivamente
Entre síntomas leves y severos (P=0.03
CI95%±2176 ppm/min) y entre los
moderados y severos (P=0.05 CI95% ± 2049
ppm/min)
Conclusión: En los pacientes funcionales
digestivos parece existir una vinculación
entre el perfil fermentativo intestinal y la
severidad sintomática.
¿MEJORAN MAS CON ATB O CON
PROBIOTICOS?
Efectividad comparativa de un probiótico vs.
un antibiótico en la respuesta terapéutica de
pacientes con sobrecrecimiento bacteriano
del intestino y distensión abdominal crónica
funcional
Objetivo: Establecer la efectividad clínica
comparativa a corto plazo del metronidazol vs.
Probiótico en pacientes con sobrecrecimiento
bacteriano del intestino y distensión
abdominal crónica funcional
Resultados y Conclusiones
• 13/25 (52%) de los sujetos que recibieron
Metronidazol, refirieron mejoría con este
tratamiento. La mejoría clínica con el
probiótico fue de 20/25 (82%) P:0,036
• En base a esta prueba piloto podemos
considerar al probiótico empleado de mayor
efectividad que el Metronidazol en la
respuesta clínica precoz de pacientes con
distensión abdominal crónica y
sobrecrecimiento bacteriano del intestino.
¿MEJORAN LOS PACIENTES
CLÍNICAMENTE CUANDO
DISMINUYE EL PERFIL
FERMENTATIVO?
¿MEJORAN CON UN ESQUEMA
SECUENCIAL?
• Variaciones del perfil fermentativo intestinal
como respuesta al empleo de un esquema
terapéutico secuencial:Rifaximina/probiótico.
• Objetivo: Determinar la efectividad del
tratamiento secuencial con
rifaximina/probiótico en pacientes con
síndrome del intestino irritable a través del
análisis de la variación del perfil fermentativo
del intestino antes y después del mismo.
Resultados y Conclusiones
• En relación a la evaluación pre terapéutica, 14/15
(93%) tuvieron mejoría en el nivel de intensidad
sintomática (δ de variación: 8,36±9,8) P=0,0013. La
reducción del área bajo la curva como expresión del
perfil fermentativo se observo en 14/15 (93%) (δ de
variación: 4456±5965) P= 0,0047.
• El tratamiento secuencial ATB/Probiótico parece ser
efectivo para el mejoramiento clínico y para reducir
la respuesta fermentativa bacteriana del intestino
PERFIL FERMENTATIVO- ABC H2
¿Es un biomarcador para SII?
Casos:75- Controles: 35
apareados por sexo y edad
9000
8000
7000
6000
5000
maximo
4000
minimo
3000
promedio
2000
1000
0
SII
Controles
SII (2610-8390) Prom: 4546 Controles (1435-3435) Prom: 2384
P:0,02
Conclusiones
• CONSIDERAMOS DE UTILIDAD LA EVALUACIÓN NO
INVASIVA DEL PERFIL FERMENTATIVO EN PACIENTES
CON SII, DISTENSION ABDOMINAL CRONICA
FUNCIONAL Y DOLOR ABDOMINAL CRONICO
FUNCIONAL.
• CONSIDERAMOS APROPIADO AJUSTAR EL
TRATAMIENTO DE ESTOS PACIENTES EN BASE AL
PERFIL FERMENTATIVO QUE PRESENTAN MEDIANTE
EL LBT
Methano Brevibacter Smithii
¿ Medir solo H2 es insuficiente?
• 40% de pacientes funcionales estudiados y
que presentan valores normales de H2 tienen
valores elevados de CH4
• 42% de pacientes con valores elevados de H2
tienen también valores elevados de CH4
• 37% de pacientes con valores bajos de H2 no
presentan valores elevados de CH4
Perfiles fermentativos/H2-CH4
Perfil
Metanogénico
Perfil Hidrogénico
Perfil mixto
ATB en SIBO
Tetraciclinas
Kahn et al, 1966 250 mg q.i.d. 4 Sclerodermia 75%
Bjorneklett et al, 1983 NA 3 Small bowel diverticulosis 100%
Di Stefano et al, 2000 333 mg t.i.d. 11 GI surgery, intestinal stasis 27%
Cloramfenicol
Goldstein et al, 1961 500 mg q.i.d. 1 Billroth II +
Lincomicina
Bjorneklett et al, 1983 NA 1 Radiation fibrosis Gorbach et al, 1969 500 mg t.i.d. 2 Small bowel diverticulosis 50%
Ampicilina
Goldstein et al, 1970 250 mg q.i.d. 1 Diabetic autonomic neuropathy +
Metronidazol
Bjorneklett et al, 1983 NA 6 Radiation fibrosis, small bowel diverticulosis 83%
Cotrimoxazol
Elsborg et al, 1977 400 mg b.i.d 1 Small bowel dicerticulosis +
Norfloxacina
Attar et a,l 1999 400 mg b.i.d. 10 GI surgery or intestinal stasis 30%
Amoxicilina-clavulanico
Attar et al 1999 500 mg t.i.d. 10 GI surgery or intestinal stasis 50%
Rifaximina
Trespi et al, 1999 400 mg t.i.d. 8 Chronic pancreatitis and Billroth II 100%
Di Stefano et al, 2000 400 mg t.i.d. 10 GI surgery or intestinal stasis 70%
En Perfil Metanogénico
Que usar?
NO RESISTENTES
RESISTENTES
BACITRACINA
AMPICILINA
METRONIDAZOL
ESTREPTOMICINA
ORNIDAZOL
GENTAMICINA
SQUALAMINA
RIFAMPICINA
ACIDO FUSIDICO
OFLOXACINA
NEOMICINA?
TETRACICLINA
LINCO/CLINDA ?
VANCOMICINA
Delta (SII vs Placebo)
Propuesta Terapéutica en pacientes con
perfil fermentativo incrementado
SBI/IPF
Perfil
Hidrogénico
Perfil
Metanogénico
Perfil
Mixto
Dieta de bajo contenido en
FODMAP´S – Solamente 15d
Rifaximina
1200/1600mg
10 dias
Probiotico
Metronidazol
759 mg 10 dias
Probiotico
Rifaximina +
Metronidazol
10 dias
Probiotico
Con ABC >6000
Investigar causas
probables:
• Enf. Celiaca
• Páncreas
• Alt. Motoras
• Asa ciega
• Hipoclorhidria
Recurrencia del SBI/IPF Luego del trat. con
Rifaximina
Lauritano E., Gabrielli M., Scarpellini E., Lupascu A., Novi M., Sottili S., et al. (2008)Small intestinal overgrowth
.
recurrence after antibiotic therapy. Am J Gastroenterol 103: 2031–2035
• Resilencia de la flora bacteriana intestinal
A los 3 meses : 12,6%
A los 6 meses: 27,5%
A Los 9 meses: 43,7%
¿Que podemos Hacer?
• Repetir ATB en
forma periódica
• Mantener dietas
estrictas
• IMT ?
Transplante Bacteriano
Bacterioterapia fecal
Intestinal microbiota transplantation
IMT
Una alternativa interesante
Comentarios finales
• El mejor tratamiento y lo primero a emplear
es la dieta.
• Ajustar la medicación en base al
perfil fermentativo predominante
• Parece adecuado el empleo
de un esquema secuencial.
Gracias por su atención