síndrome premenstrual

SÍNDROME PREMENSTRUAL
Lombardia, Cristina. Paidopsiquiatra
Unitat de Psiquiatria. Hospital Maternoinfantil Vall d’Hebron
Durante la vida "reproductiva" de la mujer, son frecuentes una serie de cambios tanto
físicos como psicológicos (molimia premenstrual), que acompañan a los distintos ciclos
menstruales; tan sólo, una pequeña proporción de mujeres (3-5%) llegan a presentar el
llamado síndrome premenstrual (SPM) definido como la recurrencia cíclica de una
combinación de malestar físico, psicológico y/o cambios en la conducta presentes en la
fase luteínica de la mayoría de los ciclos, que remiten al final de la menstruación, con un
intervalo libre de síntomas de al menos una semana por ciclo y de tal severidad que
producen un deterioro de las relaciones interpersonales y/o interfieren con otras actividades
cotidianas (1).
TABLA I: SINTOMATOLOGÍA EN LA MOLIMINA Y EN EL SPM
MOLIMINA
-Acné
-Craving por dulces
-Constipación
-Edemas
-Tensión en los pechos.
S. PREMENSTRUAL
-Irritabilidad
-Ansiedad, depresión
-Fatiga, insomnio, cefaleas
-Agresividad física y verbal
-Pensamiento e impulsos suicidas.
EPIDEMIOLOGÍA
A pesar de ser uno de los cuadros clínicos que más interés están suscitando en los
últimos tiempos, son escasos los estudios con rigor científico y epidemiológico que se han
realizado a cerca del mismo, aquellos basados en estudios retrospectivos están
potencialmente contaminados por falsificaciones y recuerdos subjetivos del paciente, los
que sólo se basan en estudios prospectivos tienen en contra que la sintomatología varía
mucho de unos síntomas a otros y que existe una importante influencia de los
acontecimientos de la vida diaria (2).
Entre los trabajos más serios destaca el realizado por Anna Rivera (3), en EE.UU..
Estudiando la incidencia del SPM en mujeres universitarias, encontró que la misma era de
un 4,8%, afirmando que la severidad de los síntomas se incrementaba a lo largo del tiempo,
y que las causas por las que las mujeres solicitaban ayuda médica eran la depresión
severa, fátiga y disminución de la concentración.
SINTOMATOLOGÍA
En el DSM-IV aparecen los siguientes criterios diagnósticos del SPM o del Trastorno
Disfórico Premenstrual (son criterios de investigación):
A.cinco (o más) de los siguientes síntomas durante la mayor parte del día de la última
semana de la fase lútea de la mayoría de los ciclos menstruales del último año, que
empiezan a remitir 2 días después del inicio de la fase folicular y que desaparecen
completamente en la semana siguiente a la menstruación, teniendo en cuenta que al
menos uno de estos síntomas debe ser alguno de los cuatro primeros:
1) estado de ánimo deprimido, sentimientos de desesperanza e ideas de
autodesaprobación acusadas;
2) ansiedad, tensión, sensación de agobio o de estar "al limite";
3) labilidad emocional evidente;
4) enfado, irritabilidad o aumento de los conflictos interpersonales de forma acusada y
persistente;
5) pérdida del interés por las actividades cotidianas;
6) sensación subjetiva de dificultad de concentrarse
7) letargia, fatigabilidad fácil o falta evidente de energía;
8) cambios significativos del apetito, atracones o antojos por determinadas comidas;
9) hipersomnia o insomnio;
10) sensación subjetiva de estar rebasada o fuera de
control;
11) otros síntomas físicos como hipersensibilidad o aumento
del tamaño mamario,
dolores de cabeza, molestias articulares o musculares, sensación de hinchazón o ganancia
de peso.
B. Estas alteraciones interfieren acusadamente con el trabajo, la escuela, las actividades
sociales habituales o las relaciones interpersonales.
C. La alteración no representa una simple exarcebación de síntomas de otro trastorno.
D. Los criterios A, B y C deben ser corroborados por técnicas de valoración diaria y
prospectiva de los síntomas en al menos dos ciclos sintomáticos consecutivos.
ETIOLOGÍA
En la actualidad es desconocida; se han propuesto tanto biológicas como psicológicas
para explicar el origen del SPM.
A.- HIPÓTESIS BIOLÓGICAS
Postulan que los síntomas pueden surgir como resultado de alteraciones
neuropsicológicas causadas por la acción a nivel del SNC de esteroides gonadales,
neurotransmisores o sustancias neuromoduladoras (2).
Ciertos hallazgos fisiológicos apoyan el origen orgánico-biológico:
-Alteraciones de la conductividad cutanea.
-Cambios a nivel del EEG ciclo-dependiente, con aparición de ondas alfa y aumento de
la duración de la fase REM durante el sueño, siendo directamente proporcional a la
severidad de los síntomas (4).
-Otros hallazgos en el EOG (Electrooculograma).
No existe una hipótesis única para explicar todas las alteraciones clínicas de este
síndrome. Aunque la mayoría de las teorías hormonales resaltan el importante papel de los
acontecimientos que ocurren en la fase luteínica (aumento de estrógenos y progesterona)
(5), pocos estudios han podido demostrar la relación del SPM con tales hallazgos e incluso
se han publicado casos de SPM con ciclos anovulatorios (6).
Se ha intentado ir más allá y relacionar cambios hormonales con alteraciones en las
monoaminas (5HT, NA), centrándose en algunos trabajos en las alteraciones del sueño (7)
y de la termoregulación (aumento de la temperatura corporal nocturna) (8).
TABLA II: ALTERACIONES DEL SUEÑO EN EL SPM (7)
-Despertares frecuentes
-Sueño no reparador
-Dificultad para despertarse a
esperada
-Cansancio matutino
-Terrores nocturnos
-Hipersomnia
-Letargo
-Importante actividad mental.
la hora
Se sabe que la serotonina (5HT) disminuye los niveles de estrógenos y de progesterona al
inhibir la LHRH (9), y que la noradrenalina (NA) modula los receptores de progesterona
situados en los núcleos septales y en la amígdala (implicados en la termorregulación,
conducta sexual y emociones) (8).
Algunos autores han encontrado otros hallazgos como:
-Alteraciones en los niveles de prolactina (5)
-Aumento de los niveles de prostaglandinas (PG)
-Disminución de los niveles de PG.
-Disminución de los niveles de Piridoxina
-Aumento de los niveles de Aldosterona
-Disminución de los niveles de Beta-endorfinas (2).
En varias publicaciones se sugiere la posibilidad de una influencia génetica, dado que
existe una mayor concordancia de síntomas en gemelos monocigóticos que en gemelos
dicigóticos (2), (10).
B.- HIPÓTESIS PSICOLÓGICAS
El SPM es más frecuente en mujeres con un elevado nivel de neuroticismo, que a su vez
muestran un pobre ajuste psicológico y una gran sensibilidad a la frustración (5). Dada la
frecuencia de síntomas afectivos (disforia, ansiedad e irritabilidad) y la ciclicidad inherente
en su definición, se ha hecho hincapié en la relación de este cuadro y de otros trastornos
psiquiátricos (ciclotimia y distimia) (11).
En este sentido, se han dado tres teorías básicas que intentan relacionarlos:
1.- Episodios afectivos tempranos, anteriores a la menarquía, que determinarían las
características de los cambios del humor posteriores (menstruales) (6) (11).
2.- Cambios en el humor menstrual pueden servir como desencadenante de otras
patologías afectivas mayores en personas predispuestas genéticamente (6) (10).
3.- O la teoría de la "indefensión aprendida" (1).
TRATAMIENTO
El tratamiento biológico más utilizado es el suplemento de progesterona, con resultados
contradictorios (5). La bromocriptina se ha empleado en mujeres que tienen altos niveles de
prolactina. Otros han pautado altas dosis de piridoxina, diuréticos, litio, terapias hormonales
(anticonceptivos orales, implantes de estradiol subcutáneo, LHRH). danazol (12).
Para aliviar los dolores provocados por el SPM se han utilizado inhibidores de la síntesis
de PG (ácido mefenámico), aunque éstos se muestran inefectivos para modular los
cambios del humor. En casos aislados, han dado buenos resultados el uso de precursores
de la síntesis de prostaglandinas como el Efanol.
Se ha experimentado el tratamiento con clomipramina al inicio del ciclo menstrual en dosis
de de 10-50 mg/d, consiguiendo una importante mejoría al cabo de 5 ciclos (13).
No existen recomendaciones terapéuticas simples, ya que tratamientos que muestran
resultados positivos al ser provocados en estudios de doble ciego, se observa una alta
respuesta a placebo.
En conjunto, se recomiendan una serie de medidas físicas y educacionales generales,
como la restricción de la ingesta de sal y metil-xantinas (chocolate, café, té,...), utilizar
diuréticos, para la mastodinia dar bromocriptina y en caso de sismenorrea, naproxén y
ácido mefenámico. Si existe ansiedad o depresión hay que valorar el uso de
benzodiazepinas y antidepresivos o litio respectivamente.
CONSIDERACIONES FINALES
Para mejorar los conocimientos del SPM, y poder realizar un tratamiento efectivo del
mismo, son necesarios más estudios exhaustivos y prospectivos, en los que, a ser posible,
se utilicen criterios diagnósticos y escalas de valoración homogenizadas como el P.A.F.
(premenstrual assement form).
Sociológicamente, son muy importantes las repercusiones que pudieran surgir del
reconocimiento de tal cuadro clínico como una enfermedad psiquiátrica. Algunas feministas
(1) han presentado argumentos para y en contra de su aceptación como una entidad clínica
diferenciada, porque consideran que por una parte podría ayudar a la mujer afligida, pero
por otra, serviría para disminuir la igualdad entre varones y mujeres.
Expertos legalistas (1), se resisten a introducir el diagnóstico del SPM hasta que no esté
aclarado científicamente, ya que el mismo podría ser utilizado para mitigar o eximir la
responsabilidad en actos delictivos.
Por último, señalar la importancia de los factores culturales como reflejan el hecho de que
este cuadro clínico únicamente está descrito en occidente y países industrializados.
BIBLIOGRAFÍA
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