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268.270
ORIGINALES
Incidencia y estabilidad diagnóstica
de los trastornos psicóticos agudos
y transitorios CIE-10
Augusto Castagninia, Aksel Bertelsenb y German E. Berriosa
aDepartment
bCentre
of Psychiatry. University of Cambridge. Cambridge. Reino Unido.
for Basic Psychiatric Research. Aarhus Psychiatric University Hospital. Risskov. Dinamarca.
OBJETIVO: La décima revisión de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10) introdujo
una nueva categoría diagnóstica –F23: trastornos
psicóticos agudos y transitorios (TPAT)– para
abarcar conceptos clínicos, como el término francés
bouffé délirante, las psicosis cicloides descritas por
Kleist y Leonhard y las psicosis reactivas y
esquizofreniformes descritas por autores de los países
escandinavos. La relativa infrecuencia de estos
procesos y el número insuficiente de estudios de
seguimiento con un número adecuado de pacientes
hacen que la clasificación de los TPAT sea tan
incierta como su validez. El objetivo del presente
estudio es evaluar la incidencia y la validez de esta
entidad respecto de la estabilidad diagnóstica.
MÉTODO: Desde el 1 de enero al 31 de diciembre de
1996, se efectuó un análisis de 6 años de los patrones
de reingreso de todos los individuos citados en el
registro central psiquiátrico danés como haber sido
ingresados por primera vez en el hospital o tratados
en los servicios ambulatorios con un diagnóstico de
TPAT.
RESULTADOS: La incidencia de TPAT fue de
9,6/100.000 habitantes, con una tasa de mujeres
mayor que la de varones (9,8 frente a 9,4). Las tasas
de incidencia por grupo de edad fueron mayores
entre los varones que entre las mujeres, con una
inversión destacada de este patrón en los mayores de
50 años. Esto contrastó con la incidencia de
esquizofrenia, que fue casi el doble en varones que en
mujeres, en particular en el grupo de 20-29 años de
edad. De los 416 casos con un diagnóstico del primer
Publicado previamente en Compr Psychiatry. 2008;49:255-61.
Correspondencia: A. Castagnini.
Darwin College. Cambridge CB3 9EU. Reino Unido.
Correo electrónico: [email protected]
Manuscrito recibido el 26-8-2008 y aceptado el 27-10-2008.
ingreso de TPAT, en un número cada vez mayor se
observó una tendencia a un cambio en los ingresos
posteriores, y casi la mitad se clasificaron en otra
categoría F2 de esquizofrenia y trastornos
relacionados. La tasa de estabilidad general sólo
alcanzó el 39%.
CONCLUSIONES: Aunque las diferencias
demográficas de la esquizofrenia merecen estudios
adicionales, la falta de estabilidad diagnóstica va en
contra de las tentativas de separar el TPAT de los
trastornos límite.
Palabras clave:
Clasificación. Diagnóstico. Epidemiología.
Incidence and diagnostic stability of ICD-10
acute and transient psychotic disorders
OBJECTIVE: The 10th Revision of the International
Classification of Diseases (ICD-10) introduced a new
diagnostic category, F23 acute and transient
psychotic disorders (ATPD) to embrace clinical
concepts such as the French bouffée délirante, Kleist
and Leonhard's cycloid psychoses, and the
Scandinavian reactive and schizophreniform
psychoses. The relative rarity of these disorders and
insufficient follow-up studies with adequate numbers
of patients makes ATPD classification as uncertain as
their validity. The aim of this study was to evaluate
incidence and validity of ATPD in terms of diagnostic
stability.
METHOD: A 6-year analysis of readmission patterns
of all subjects listed in the Danish psychiatric central
register as having been first-ever admitted to hospital
or treated in outpatient services with a diagnosis of
ATPD from January 1 to December 31, 1996, was
conducted.
RESULTS: The incidence of ATPD was 9.6 per 100
000 population, with a higher rate of females than
Psiq Biol. 2008;15(6):187-94
187
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Castagnini A et al. Incidencia y estabilidad diagnóstica de los trastornos psicóticos agudos y transitorios CIE-10
males (9.8 vs 9.4). Incidence rates by age group were
higher for males than for females, with a marked
reversal of this pattern above 50 years. This
contrasted with incidence of schizophrenia that was
almost twice as high in males as in females,
particularly in the 20-29 year age group. Of 416 cases
with a first-admission diagnosis of ATPD, an
increasing number tended to change on subsequent
admissions, nearly half to another F2 category
schizophrenia and related disorders. The overall
stability rate reached only 39%.
CONCLUSIONS: Although demographic differences
from schizophrenia are topics that deserve further
research, poor diagnostic stability argues against
attempts to separate ATPD from borderland
disorders.
Key words:
Classification. Diagnosis. Epidemiology.
INTRODUCCIÓN
Aunque fundamental para la clasificación actual de
los trastornos psicóticos, la distinción tradicional entre
esquizofrenia y depresión maníaca1 sigue siendo problemática y ha alentado la creación de categorías adicionales para abordar los procesos que difieren en algunos aspectos de las dos principales psicosis.
En el grupo F2 –esquizofrenia y trastornos relacionados–, la décima revisión de la clasificación internacional
de enfermedades (CIE-10) introdujo en los trastornos
mentales y conductuales2 la categoría F23 de trastornos
psicóticos agudos y transitorios (TPAT) para abarcar
conceptos clínicos como el término francés bouffée délirante3, las psicosis cicloides de Kleist4 y Leonhard5 y las
psicosis reactivas y esquizofreniformes descritas por expertos de los países escandinavos6-8. Los trastornos psicóticos agudos y transitorios se caracterizan por: a) inicio agudo (en un plazo de 2 semanas); b) presencia de
síndromes típicos, como polimórficos, de tipo esquizofrenia o predominantemente delirantes, y c) estar relacionados o no con el estrés psicológico agudo. Es previsible
un restablecimiento completo al cabo de 1 o 3 meses de
acuerdo con la duración de los síntomas estipulada para
excluir, respectivamente, un diagnóstico de esquizofrenia (F20) y un trastorno delirante persistente (F22).
Aunque la “agitación emocional” y los síntomas afectivos pueden ser prominentes, el TPAT no satisface los
criterios para episodios maníacos (F30) o depresivos
(F32).
Igualmente, el Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (Manual Diagnóstico y Estadístico de
188
Psiq Biol. 2008;15(6):187-94
las Enfermedades Mentales) ha citado desde su cuarta
edición9 una categoría similar pero no idéntica de trastorno psicótico breve (298.8), que puede “ser o no ser
consecuencia de factores de estrés destacados” o puede
iniciarse en el periodo puerperal.
Las pruebas disponibles indican que el TPAT no es
frecuente10. Con un inicio entre los primeros años de la
vida adulta y la mediana edad, este proceso se ha descrito como prevalente en mujeres11-13. Aunque el desenlace es más favorable que en la esquizofrenia, los estudios
de seguimiento han descrito tasas elevadas de recaídas y
falta de estabilidad, puesto que un 30-60% de los pacientes con el proceso experimentaron conversión a esquizofrenia o a trastorno afectivo, a corto y largo plazo10-15.
Además, apenas se identifica concordancia entre el
TPAT y los conceptos clínicos a los que es probable que
se refieran los términos como bouffée délirante16, psicosis cicloides17-19, psicosis reactivas propuestas por autores de países escandinavos20 y psicosis agudas con remisión según lo descrito con frecuencia en los países en
desarrollo21. Estos hallazgos ponen en duda la validez
de los criterios diagnósticos y la utilidad de la clasificación de los TPAT en diversas subcategorías.
La metodología desarrollada para examinar la validez
de las categorías psiquiátricas indica que la estabilidad
temporal es un criterio de referencia y un parámetro de
su valor predictivo22,23. La presunción que es la base de
esta estrategia es que cuanto más estable es el diagnóstico más probable es que refleje un sustrato neuropatológico común que permita tomar decisiones terapéuticas y
predecir el curso y el pronóstico de la enfermedad. La
estabilidad diagnóstica también tiene posibles implicaciones para la planificación de servicios y asignación de
recursos24.
El objetivo del presente estudio es determinar la incidencia y la validez de los TPAT en cuanto a estabilidad
diagnóstica en una cohorte de pacientes representativos
de la población danesa.
MÉTODO
Desde 1994, la CIE-10 ha reemplazado a la CIE-8 como clasificación oficial de las enfermedades en Dinamarca. Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de
1996, se efectuó un análisis de 6 años de los patrones de
reingreso de todos los individuos citados en el registro
central psiquiátrico danés (RCPD) como ingresados por
primera vez en el hospital o tratados en los servicios
ambulatorios con un diagnóstico principal de TPAT
F23.
La estabilidad diagnóstica se consideró relacionada
con la proporción de casos con un diagnóstico del pri-
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Castagnini A et al. Incidencia y estabilidad diagnóstica de los trastornos psicóticos agudos y transitorios CIE-10
mer ingreso de TPAT en 1996 que no desarrollaron otro
diagnóstico psiquiátrico hasta finales de 2001. La tasa
de estabilidad general del proceso también incluyó a los
pacientes que nunca reingresaron en el hospital ni fueron tratados en servicios comunitarios después del primer episodio.
De acuerdo con la CIE-10, se da prioridad al diagnóstico más pertinente (diagnóstico principal) que a los
otros (diagnósticos adicionales); los trastornos orgánicos (cerebrales) (F0) y la esquizofrenia y trastornos relacionados (F2) tienen prioridad sobre las categorías menores en la jerarquía diagnóstica (es decir, F3, F4, etc.).
Las tasas de incidencia estandarizadas por edad y sexo se calcularon utilizando los datos de población danesa de 1996 y se expresaron como número de nuevos casos cada 100.000 habitantes.
La base de datos electrónica del RCPD comprende todos los ingresos psiquiátricos en Dinamarca, islas Feroe
y Groenlandia y abarca alrededor de 5,1 millones de habitantes. Desde 1969, almacena información clínica de
pacientes hospitalizados y desde 1995, sobre servicios
ambulatorios. Este registro proporciona datos para obtener estadísticas nacionales, para la planificación de salud mental y la investigación epidemiológica. Los informes del registro incluyen la información obtenida de las
historias y el diagnóstico establecido de acuerdo con las
revisiones de la CIE25. La fiabilidad de la evaluación
diagnóstica aumenta gracias a la uniformidad de la formación en psiquiatría en todo el país, que comprende
supervisiones y cursos que proporcionan enseñanza y
formación en el Present State Examination para usar
junto con la CIE-10.
Bajo el título de TPAT se citan seis subcategorías:
trastorno polimórfico sin y con síntomas de esquizofrenia (F23.0, F23.1), trastornos psicóticos de tipo esquizofrenia (F23.2), trastorno predominantemente delirante
(F23.3), otros y trastorno psicótico agudo y transitorio
no especificado (F23.8, F23.9). Para indicar si cada trastorno se asocia o no con el estrés agudo, puede usarse
un quinto dígito (F23.x1, F23.x0).
Durante el período de estudio, de la cohorte inicial habían fallecido 87 individuos (17,3%), por lo que se retiraron de los análisis adicionales efectuados en el presente estudio.
Puesto que los datos disponibles para la investigación
basada en el registro no incluyen información que podría dar lugar a la identificación de los individuos estudiados, no se requirió la aprobación del comité de investigación del RCPD.
El análisis de los datos se efectuó utilizando el programa estadístico para ciencias sociales SPSS (SPSS
Inc, Chicago, Illinois, Estados Unidos).
RESULTADOS
En 1996 hubo 21.389 individuos codificados como ingresados por primera vez o tratados como pacientes ambulatorios. Se identificó un diagnóstico de TPAT en 503
casos, lo que representó el 2,3% de todos los pacientes y
el 9,8% de aquellos con trastornos psicótico y afectivos
no orgánicos (categorías F2 + F3; el 34,4% del grupo
F2).
La incidencia de TPAT fue de 9,6/100.000 habitantes,
con un tasa ligeramente mayor de mujeres que de varones (9,8/100.000 y 9,4/100.000). Las tasas de incidencia
por grupo de edad fueron mayores para varones que para mujeres, con una notable inversión a una edad mayor
de 50 años (tabla 1).
La media de edad fue significativamente mayor en
mujeres que en varones (46,2 frente a 37,8 años; p <
0,001).
Las subcategorías más frecuentes fueron predominantemente un trastorno delirante (F23.3), un trastorno psicótico agudo y transitorio no especificado (F23.9) y un
trastorno polimórfico sin síntomas de esquizofrenia
(F23.0) (tabla 2).
La mayor parte de los pacientes con características
polimórficas y esquizofrénicas (f23.1) y trastorno psicótico similar a la esquizofrenia (F23.2) eran varones. Su
media de edad fue significativamente más baja que la
media de edad general de TPAT (31,8 frente a 42,2
años; p = 0,001 y 27,8 frente a 42,2 años; p < 0,001).
En el periodo de estudio habían fallecido 87 individuos. De los 416 restantes con TPAT, 70 (16,8%) no
reingresaron en el hospital después del primer episodio,
mientras que 346 (83,2%) habían sido ingresados, como
mínimo, en una ocasión adicional a finales de 2001.
TABLA 1. Incidencia de trastornos psicóticos agudos y transitorios F23 en 1996
Grupos de edad (años)
Varones
Mujeres
Total
< 19
20-29
30-39
40-49
50-59
3,5 (22)
3,1 (19)
3,3 (41)
18,7 (74)
14,5 (55)
16,6 (129)
15,6 (63)
14,3 (55)
15 (118)
10,3 (40)
8,7 (33)
9,5 (73)
3,7 (12)
9 (29)
6,3 (41)
> 60
7,2 (32)
11,7 (69)
9,4 (101)
Todos
9,4 (243)
9,8 (260)
9,6 (503)
Las cifras expresan tasa/100.000 habitantes (n).
Psiq Biol. 2008;15(6):187-94
189
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Castagnini A et al. Incidencia y estabilidad diagnóstica de los trastornos psicóticos agudos y transitorios CIE-10
Los patrones de ingreso mostraron que, en un número
de pacientes cada vez mayor, en los ingresos posteriores
TABLA 2. Pacientes ingresados por primera vez
con trastornos psicóticos agudos y transitorios F23
en 1996 por sexo y subcategoría diagnóstica
F23 ATPD
Varones
(n)
Mujeres
(n)
F23.0
F23.1
F23.2
F23.3
F23.8
F23.9
Total
49
19
23
75
10
67
243
52
16
15
81
20
76
260
Total,
n (%)
Edad
(media ± DE)
101 (21,1)
35 (7)
38 (7,6)
156 (31)
30 (6)
143 (28,4)
503 (100)
42,3 ± 18,8
31,8 ± 13,9
27,9 ± 10,6
46,9 ± 20,8
35,2 ± 14
45,4 ± 22
42,2 ± 20,2
el diagnóstico cambió principalmente a esquizofrenia y
trastornos relacionados F2 o trastornos afectivos F3 (tabla 3). En su último ingreso, el TPAT no cambió en 92
casos. La tasa de estabilidad general, incluidos los nunca reingresados después del episodio inicial, tan sólo alcanzó el 38,9%.
Los cambios diagnósticos principales fueron un
29,3% de esquizofrenia y trastornos relacionados F2, un
11% de trastornos afectivos F3, un 4,8% de trastornos
neuróticos, relacionados con el estrés y somatomorfos
F4, un 4,8% de trastornos de la personalidad F6, un
3,1% de trastornos orgánicos F0 y un 3,1% de trastornos
por consumo de sustancias psicoactivas F1 (tabla 4).
Entre las categorías F2, la esquizofrenia F20 y el trastorno delirante persistente fueron los más frecuentes.
Los trastornos bipolares (F31), episodios depresivos
DE: desviación estándar.
TABLA 3. Cambios del diagnóstico en los ingresos posteriores en pacientes con trastornos psicóticos agudos
y transitorios (TPAT) F23
Patrones de ingreso, n (%)
Categorías CIE-10
1
F23 TPAT
F0 Trastornos orgánicos
F1 Trastornos por consumo
d sustancias psicoactivas
F2 Esquizofrenia y trastornos
relacionados
F3 Trastornos afectivos
F4 Trastornos neuróticos
y relacionados con estrés
F6 Trastornos de personalidad
y conductuales
Otros
Total
416 (100)
–
–
2
3
4
217 (62,7) 112 (41,5)
9 (2,6)
9 (3,3)
14 (4)
9 (3,3)
5
10
15
67 (30,7)
11 (5,1)
7 (3,2)
47 (28)
8 (4,8)
6 (3,5)
2 (3,1)
2 (3,1)
4 (6,2)
1 (4)
1 (4)
1 (4)
–
53 (15,3)
71 (26,3)
67 (30,7)
67 (39,9)
40 (62,5)
18 (72)
–
–
22 (6,3)
13 (3,7)
38 (14,1)
12 (4,4)
34 (15,6)
17 (7,8)
23 (13,7)
7 (4,2)
9 (14,1)
3 (4,7)
2 (8)
–
–
8 (2,3)
8 (3,7)
2 (1,2)
2 (3,1)
1 (4)
–
–
8 (3)
10 (2,9)
11 (4,1)
346 (83,2) 270 (78)
7 (3,2)
8 (4,8)
218 (80,1) 168 (62,2)
2 (3,1)
64 (38,1)
1 (4)
25 (39,1)
TABLA 4. Distribución de las categorías CIE-10 en pacientes con TPAT F23 en su último ingreso
F23 ATPD, n (%)
Categorías CIE-10
F0 Trastornos orgánicos
F1 Trastornos por consumo
de sustancias psicoactivas
F2 Esquizofrenia y trastornos
relacionados
F3 Trastornos afectivos
F4 Trastornos neuróticos
y relacionados con estrés
F6 Trastornos de personalidad
y conductuales
Otros
F23 TPAT
No reingresado
Total
F23.0
F23.1
F23.2
F23.3
4 (4,6)
–
–
3 (2,4)
4 (4,6)
1 (3,1)
3 (8,3)
2 (1,6)
22 (25,6)
9 (10,5)
14 (43,7)
2 (6,2)
16 (44,4)
2 (5,5)
33 (26,2)
16 (12,7)
4 (4,6)
2 (6,2)
1 (2,7)
9 (7,1)
3 (3,5)
4 (4,6)
19 (22,1)
17 (19,8)
86
2 (6,2)
1 (3,1)
4 (12,5)
6 (18,7)
32
1 (2,7)
5 (4)
1 (2,7)
7 (5,5)
6 (16,6) 33 (26,2)
6 (16,6) 18 (14,3)
36
126
CIE: clasificación internacional de enfermedades; TPAT: trastornos psicóticos agudos y transitorios.
190
Psiq Biol. 2008;15(6):187-94
F23.8
F23.9
F23.x
–
6 (5,4)
13 (3,1)
–
3 (2,7)
13 (3,1)
5 (20)
6 (24)
32 (28,8)
11 (9,9)
122 (29,3)
46 (11)
1 (4)
3 (2,7)
20 (4,8)
1 (4)
3 (12)
7 (28)
2 (8)
25
8 (7,2)
4 (3,6)
23 (20,7)
21 (18,9)
111
20 (4,8)
20 (4,8)
92 (22,1)
70 (16,8)
416
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Castagnini A et al. Incidencia y estabilidad diagnóstica de los trastornos psicóticos agudos y transitorios CIE-10
Otros
29,1%
F20
32,3%
F60
6,3%
F43
5,9%
F22
10,6%
F33
4,3%
F32
5,9%
F31
5,5%
Figura 1. Frecuencia relativa de los cambios diagnósticos principales en pacientes con TPAT F23 en el último
ingreso: F20 esquizofrenia, F22 trastorno delirante, F31
trastorno bipolar, F32 episodio depresivo, F33 trastorno
depresivo recurrente, F43 trastornos de reacción y ajuste
al estrés, F60 trastorno de la personalidad.
(F32) y trastorno depresivo recurrente (F33) representaron la mayor parte de cambios diagnósticos del grupo
F3 (fig. 1).
El trastorno polimórfico sin síntomas de esquizofrenia
(F23.0) y el trastorno predominantemente delirante
(F23.3) fueron las subcategorías más estables. Sólo un
reducido número de pacientes con síntomas polimórficos y esquizofrénicos (F23.1) y trastorno psicóticos de
tipo esquizofrenia (F23.2) no ingresaron de nuevo en el
hospital. También tuvieron más probabilidades de desarrollar otro diagnóstico del grupo F2 (tabla 4).
Las categorías residuales otros (F23.8), trastornos psicóticos agudos y no especificados (F23.9) incluyeron
casi a un tercio de los pacientes en que persistía un diagnóstico de TPAT.
DISCUSIÓN
Hasta donde conocemos, esta investigación es la primera que evalúa la incidencia y estabilidad del TPAT en
una cohorte representativa extraída de un registro psiquiátrico exhaustivo de ingresos hospitalarios y de pacientes ambulatorios que abarca todo el país. Se detectaron 503 casos citados en el RCPD con un diagnóstico de
primer ingreso de TPAT en 1996, lo que representaba el
2,3% de todos los pacientes y el 9,8% de aquellos con
trastornos psicóticos y afectivos no orgánicos. La incidencia de TPAT fue de 9,6/100.000 habitantes, con una
mayor tasa de mujeres que de varones. Más del 80% de
los pacientes ingresaron de nuevo en el hospital como
mínimo en una ocasión adicional durante el periodo de
estudio. En su último ingreso, en el 60% hubo un cambio de diagnóstico, la mitad por otra categoría F2 y el
11% por trastornos afectivos. Conservaban el diagnóstico de TPAT 93 casos con una tasa de estabilidad del
38,9%, incluidos los que nunca ingresaron de nuevo
después del primer episodio.
Quizá debido a los hábitos diagnósticos centrados en
el concepto de psicosis reactiva, utilizado con frecuencia en Dinamarca como diagnóstico del primer ingreso
hasta la adopción de la clasificación CIE-10 en 1994, e
inmediatamente añadido en el apartado de TPAT como
una subcategoría “con estrés agudo asociado”, las tasas
de incidencia de TPAT descritas hasta la fecha podrían
sobrestimar la incidencia real.
La media de edad fue significativamente mayor en
mujeres que en varones y los pacientes con TPAT fueron de mayor edad que aquellos con esquizofrenia, cuya
prevalencia es mayor en varones jóvenes26. Las tasas de
incidencia de esta enfermedad en 1996 fueron casi el
doble en varones que en mujeres (9,2 frente a
4,7/100.000 habitantes) con un aumento destacado de
este patrón, en particular en el segmento de edad de 2029 años (26,8 frente a 8,1/100.000 habitantes).
No se dispone de datos con los que hacer comparaciones significativas. Singh et al10 estimaron una tasa de
incidencia de 3,9/100.000 habitantes en Nottingham,
con un cociente varones:mujeres de 1,87. La preponderancia masculina insólita se atribuyó al hecho de que tuvieron más probabilidades de presentar un diagnóstico
falso positivo de TPAT, ya que sólo unos pocos casos
mantenían el diagnóstico inicial después de 3 años.
El análisis de los patrones de ingreso emprendido en
el presente estudio permite definir, como mínimo, tres
subgrupos: a) casos con sólo una descompensación psicótica seguida de remisión estable (TPAT monoepisódicos); b) casos con dos o más episodios psicóticos (TPAP
recurrentes), y c) un número más extenso de casos que
presagiaban el inicio de un trastorno psicótico o afectivo
de duración más prolongada. También es evidente que
se produjo una mayor variabilidad en los primeros reingresos después del episodio inicial porque casi el 60%
de los pacientes desarrollaron otro diagnóstico psiquiátrico en el momento de su tercer ingreso.
Los estudios de seguimiento indican que la estabilidad de los TPAT varía entre los países en desarrollo y
los desarrollados. Sajith et al27 encontraron una estabilidad relativamente alta y tasas de recidiva en el curso de
3 años. Ese estudio incluyó una cohorte seleccionada de
pacientes indios con un diagnóstico de primer ingreso
de trastorno psicótico polimórfico sin síntomas esquizofrénicos (F23.0). En otro seguimiento se documentó que
en más del 60% de pacientes con TPAT no se modificó
Psiq Biol. 2008;15(6):187-94
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Castagnini A et al. Incidencia y estabilidad diagnóstica de los trastornos psicóticos agudos y transitorios CIE-10
el diagnóstico y sólo un 10% tuvieron tendencia a una
recaída después de 1 año28.
Igualmente, las psicosis agudas con remisión se caracterizan por una estabilidad elevada, en particular en países en desarrollo, donde estos trastornos manifiestan un
pronóstico favorable29,30, pero rara vez cumplen los criterios de TPAT21. La mayor parte de la investigación
efectuada hasta la fecha se derivaba de cohortes de pacientes reclutados por estudios culturales cruzados coordinados por la Organización Mundial de la Salud en la
década de los ochenta, que coincidieron con las observaciones clínicas de que los pacientes con esquizofrenia en
países en desarrollo tienen un mejor pronóstico que los
de Europa y Norteamérica e incluyeron la psicosis de
inicio agudo, cuya incidencia es mayor31.
En los países industrializados, en los estudios longitudinales se han encontrado tasas de estabilidad bajas o
moderadas de TPAT, que han variado desde el 37%32
hasta algo más del 50%10. Marneros et al12, Suda et al13
y Ave et al33 han descrito tasas mayores en seguimientos prolongados.
A excepción del estudio de Amin et al32, los pacientes
se obtuvieron a partir de ingresos consecutivos (es decir,
muestras de prevalencia), más que en su primer contacto
o primer ingreso en centros de tratamiento (es decir,
muestras de incidencia), de modo que la variancia en la
estabilidad diagnóstica podría reflejar, como mínimo en
parte, diferencias en los métodos de muestreo. Otros
problemas pueden atribuirse a las diferencias en el diseño por la naturaleza retrospectiva de algunos estudios,
duración de los seguimientos, distribución de los subtipos de TPAT, y pequeño tamaño de las muestras.
En el presente estudio, la estabilidad general fue más
similar a la descrita por Amin et al32 que cualquiera de
los estudios mencionados previamente. Esto respalda el
concepto de que la estabilidad de los TPAT probablemente no está sobrerrepresentada.
Los trastornos psicóticos y transitorios agudos son
una categoría diagnóstica inestable porque supuestamente los síntomas polimórficos fugaces y la breve duración descartan la esquizofrenia y un trastorno delirante34,35. También se ha señalado que la estabilidad de los
TPAT podría mejorar excluyendo las características
afectivas, es decir, el trastorno emocional36.
Y lo que es más importante, los pacientes afectados
tienen más probabilidades de presentar un curso episódico con remisiones más prolongadas entre episodios que
aquellos que más tarde desarrollan esquizofrenia13. Un
inicio súbito o agudo, una duración breve (< 1 mes), el
sexo femenino y un funcionamiento premórbido adecuado predijeron la estabilidad diagnóstica y un pronóstico
favorable 10,13,27 . También están predispuestos a los
acontecimientos vitales de acuerdo con el modelo de
vulnerabilidad al estrés37, y en la patogenia de los tras192
Psiq Biol. 2008;15(6):187-94
tornos psicóticos floridos con un buen pronóstico podría
intervenir una mayor reactividad al estrés diario38. No
obstante, ninguna variable independiente registrada en
el RCPD, como la edad del primer ingreso, el sexo, el
estrés agudo y la duración del episodio inicial, se asoció
con TPAT. En particular, el estrés agudo es un código
adicional para el diagnóstico CIE-10 de TPAT, de modo
que probablemente se subestimó en los informes del registro en el sentido de que sólo hubo 39 (7,7%) casos
con estrés agudo.
La distribución de los TPAT incluyó al 30% de pacientes con un trastorno predominantemente delirante
(F23.3), mientras que los subtipos psicóticos polimórficos (F23.0 o F23.1), que habitualmente se describen como las subcategorías más frecuentes11,12,27,37, representaron cifras relativamente más reducidas.
El trastorno predominantemente delirante ha asumido
una importancia cada vez mayor debido al concepto formulado por investigadores de países escandinavos de
que la psicosis reactiva no sólo se ha restringido como
consecuencia de los cambios requeridos para adaptarla
al paradigma de TPAT, sino también para adaptarla más
al trastorno delirante entre las subcategorías de TPAT20.
Sin embargo, proporciones elevadas de clases residuales de trastornos psicóticos agudos, otros (F23.8) y no
especificados (F23.9) indican que los trastornos polimórficos y esquizofrénicos esenciales definidos como TPAT
pueden ser difíciles de aplicar en el contexto clínico.
Otro hallazgo compatible con los seguimientos del
primer episodio de psicosis10 es que casi un tercio de
casos de diagnóstico de TPAT en el registro se convirtieron en esquizofrenia y trastorno delirante persistente,
mientras que sólo una proporción relativamente reducida se convirtió en trastornos afectivos F3.
Los subgrupos de combinación de síntomas polimórficos y esquizofrénicos (F23.1) y trastorno psicótico de
tipo esquizofrénico (F23.2) mostraron una distribución
de sexos inversa en la que preponderaban en varones,
que tuvieron tendencia a cambiar con más frecuencia a
otra categoría del grupo esquizofrenia y trastornos relacionados F2.
A pesar del número relativamente reducido de casos,
surgieron diferencias significativas entre la media de
edad en la categoría F23.1 y F23.2 y la general de los
TPAP, indicio de una relación más estrecha con la esquizofrenia. Estas subcategorías han reemplazado la categoría CIE-9 de episodio esquizofrénico agudo (295.4);
su duración es inferior a 1 mes porque el diagnóstico
CIE-10 de esquizofrenia debe establecerse cuando los
síntomas persisten más tiempo.
Por otra parte, los estudios de seguimiento que incluyeron la mayor parte de los trastornos psicóticos polimórficos, derivados de las psicosis cicloides descritas
por Kleis y Leonhard y el concepto francés de boufée
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Castagnini A et al. Incidencia y estabilidad diagnóstica de los trastornos psicóticos agudos y transitorios CIE-10
délirante, tuvieron más probabilidades de describir cambios ulteriores por trastornos afectivos11,12,27.
Por último, el trastorno psicótico polimórfico agudo
(F23.0) no tiene un nivel de estabilidad significativamente más alto. Esto respalda el concepto de que la estabilidad diagnóstica y un pronóstico favorable no se
asocian con ninguna subcategoría concreta10,14.
tos originalmente como enfermedades diferentes, este
estudio proporciona pruebas de que forman una categoría combinada con una estabilidad diagnóstica dudosa y
ofrece razones en contra de la tentativa de proceder a
una separación prematura de los otros trastornos del
grupo F2. Sin embargo, el inicio agudo, la remisión precoz, los síntomas polimórficos cambiantes y las diferencias de edad y sexos en relación con la esquizofrenia
son temas que merecen más estudio.
PROBLEMAS METODOLÓGICOS
Aunque las diferencias en el método de muestreo y el
diseño del estudio dificultan las comparaciones significativas con los primeros estudios, la presente investigación se comparó más favorablemente con los seguimientos de los primeros episodios de psicosis10,32. Es importante prestar atención al diagnóstico del primer ingreso
para excluir los casos con una duración variable de la
enfermedad, que tiene probabilidades de afectar al curso
y la estabilidad de los TPAT.
Se han recomendado datos de registro con objetivos de
una investigación sobre el curso a largo plazo de los trastornos mentales, ya que relacionan la información con el
tiempo y se basan en las áreas de captación que incluyen
poblaciones íntegras39. Otra ventaja metodológica incumbe la posibilidad de garantizar que la muestra no sólo incluye la subcategorías más frecuentes, sino que también es representativa de todo el grupo de TPAT.
Sin embargo, las tasas de primer ingreso de TPAT podrían sobrestimar la incidencia real porque los conceptos escandinavos de psicosis reactivas, en la actualidad
incluidas en el encabezamiento de TPAT, podrían afectar al reconocimiento de la enfermedad.
Una limitación adicional es basar el diagnóstico de
TPAT en un registro no validado. Es bien conocido que
los trastornos psicóticos agudos y transitorios se caracterizan por una fiabilidad diagnóstica relativamente baja. Aparte del trastorno psicótico de tipo esquizofrenia,
las subcategorías de TPAT no alcanzaron los estándares
establecidos de fiabilidad34. Dependen de si las características polimórficas, esquizofrénicas o predominantemente delirantes remiten en 1 o 3 meses, de acuerdo con
la duración de síntomas definida para descartar la esquizofrenia y el trastorno delirante persistente.
Parece poco probable que los factores socioeconómicos puedan haber sesgado los resultados porque el tratamiento psiquiátrico es reembolsado y en Dinamarca no
están disponibles centros privados.
CONCLUSIONES
Como sería predecible a partir del hecho de que los
TPAT incluyen un número de procesos clínicos descri-
AGRADECIMIENTOS
Deseamos expresar nuestro agradecimiento a la Sra.
G. Perto, programadora del RCPD, por su ayuda con el
análisis de los datos del registro.
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