¹ - Universidad de Cuenca
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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA RESUMEN PARAMETROS DE COMPARACIÓN DEL FIBRINÓGENO CON TÉCNICAS MANUAL Y AUTOMATICA Esta investigación “parámetros de comparación del fibrinógeno con técnicas manual y automática” tiene por objeto valorar en cien pacientes que asistieron al laboratorio clínico de atención al público de la Universidad de Cuenca y a las personas de la fundación Pablo Jaramillo (Clínica Humanitaria), la prueba de fibrinógeno con técnicas; “manual”, y “automática” con la finalidad de hacer una comparación entre las dos técnicas y ver cuál es la más precisa. En la técnica manual partiendo con una muestra de cien personas, obtenemos un coágulo de fibrina por generación de reacciones químicas, procesos físicos, realizando una corrida comparativa de color empleando patrones, en el espectro fotómetro, finalmente ejecutar los cálculos, obtener los valores de fibrinógeno, comparar con los rangos normales. En la técnica automática se utilizó un set normalizados por de reactivos (Fibri-prest) la fábrica stago, y con ayuda del coagulómetro se obtiene los resultados, estos datos son analizados en tablas. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 1 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Los valores de fibrinógeno obtenidos en la técnica manual y automática son expresadas a través de métodos estadísticos, que relacionan las dos técnicas y permiten especificar numéricamente cual de ellas resulta más conveniente por su precisión y tiempos de marcha logrados. INDICE AGRADECIMIENTO DEDICATORIA INTRODUCCIÓN RESUMEN CAPÍTULO I HEMOSTASIA 1.1 Generalidades 16 1.2 Fases de la hemostasia 17 1.3 Proceso hemostático 18 1.3.1 Exposición a la luz vascular del subendotelio por daño directo 18 1.3.2 Cicatrización 19 1.3.2.1 Fase inflamatoria 19 1.3.2.1.1 Coagulación y hemostasia 21 1.3.2.1.2 Reacciones inflamatorias 22 1.3.2.1.3 Fagocitosis y defensa contra la infección 24 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 2 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 1.3.2.1.4 El papel central de los macrófagos . 1.3.2.2 La fase proliferativa o de proliferación 26 28 1.3.2.2.1 Reconstitución vascular y vascularización 28 1.3.2.2.2 Tejido granular 30 1.3.2.2.3 Fibroblastos 30 1.3.2.2.4 Peculiaridades del tejido granular o de granulación 32 1.3.2.3 Fase de diferenciación y de reconstitución 33 1.3.2.3.1 La contracción de la herida 34 1.3.2.3.2 Epitelización 35 1.3.2.3.3 Mitosis y migración 35 1.3.2.3.4 Peculiaridades de la reepitelización 37 1.4 Pruebas para el estudio de la hemostasia 38 CAPITULO II COAGULACION SANGUINEA 2.1 Generalidades 42 2.2 Función y mecanismos del sistema de coagulación 45 2.3 Plaquetas 47 2.4 Vía intrínseca 50 2.5 Vía extrínseca 51 2.6 La vía clásica común 52 2.7 Sistema fibrinolítico 53 2.7.1 Plasminógeno 53 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 3 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 2.8 Factores de la coagulación 56 2.8.1 Factor I (fibrinógeno) 58 2.8.2 Factor II (protrombina) 58 2.8.3 Factor III (tromboplastina) 61 2.8.4 Factor IV (calcio) 61 2.8.5 Factor V (labil, proacelerina o inactivo) 62 2.8.6 Factor VI (acelerina o activo) 63 2.8.7 Factor VII (estable o proconvertina) 64 2.8.8 Factor VIII (antihemofílico o globulina antihemofílica) 65 2.8.9 Factor IX (Chritsmas) 67 2.8.10 Factor X (Stuart prower) 69 2.8.11Factor XI (precursor de la tromboplastina plasmática 70 2.8.12 Factor XII (Hageman) 72 2.8.12.1 Precalicreína 72 2.8.12.2 Cininógeno 73 2.8.13 Factor XIII (factor estabilizador de la fibrina) 74 2.9 Otros componentes de la coagulación 76 2.9.1 Trombina 76 2.9 2 Fibrina 76 2.9.3 Vitamina K 76 2.9.4 Tromboplastinogenasa de las plaquetas 77 2.9.5 Fosfolípidos procoagulantes 77 2.9.6 Trombomodulina 77 2.10 Inhibidores del mecanismo de la coagulación 77 2.10.1 Inhibidores de proteasas plasmáticas 78 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 4 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 2.10.1.1Antitrombina III 78 2.10.1.2 Alfa I antitripsina 79 2.10.1.3 Inhibidor C1 79 2.10.1.4 Alfa- 2 – antiplasmina 80 2.10.1 5 Alfa – 2 – macroglobulina 80 2.10.1.6 Cofactor II heparina 81 2.10.1.7 Proteína C 81 2.10.1.8 Proteína S 82 2.10.1.9 Inhibidor de la proteína C activada 83 2.10.1.10 Factor tisular 83 CAPITULO III FIBRINOGENO 3.1 Marco teorico 85 3.2 Alteraciones 87 3.2.1 Hiperfibrinogenemia (hiperinosis) 88 3.2.2 Hipofibrinogenemia adquirida 89 3.2.3 Hipofibrinogenemia congénita (hipoinosis) 89 3.2.4 Afibrinogemenia congénita 91 3.2.5 Disfibrinogenemia congénita 92 3.2.6 Síndrome de desfibrinación 92 3.2.7 Aumento del fibrinógeno por diversos factores 93 3.2.8 Fibrinógeno y fármacos 95 3.2.9 Fibrinógeno en enfermedad coronaria 95 3.3 Productos de degradación del fibrinógeno 96 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 5 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA CAPÍTULO IV ALTERACIONES ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIÓN 4.1 Alteraciones adquiridas de la coagulación 98 4.1.1 Síntesis disminuida de los factores vitamina K dependientes 101 4.1.2 Ingesta inadecuada-enfermedad hemorrágica del recién nacido 103 4.1.3 Terapia con agentes antibacterianos con amplio espectro 104 4.1.4 Síndrome de mala absorción 104 4.1.5 Uso terapéutico de laxantes a base de aceites 105 4.1.6 Obstrucción biliar 106 4.1.7 Anticoagulantes orales 106 4.2 Enfermedad hepática 108 4.3 Consumo de factores 110 4.3.1 Coagulación intravascular diseminada 110 4.3.1.1 Causas de la coagulación intravascular diseminada 111 4.3.1.2 Infecciones 111 4.3.1.3 Anormalidades obstétricas 111 4.3.1.4 Tumores malignos 112 4.3.1.5 Trauma tisular 113 4.3.1.6 Shock 113 4.3.1.7 Vasculitis 114 4.3.1.8 Venenos de serpientes 114 4.3.1.9 Hemólisis intravascular 114 4.3.1.10 Alteraciones hepáticas 115 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 6 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 4.4 Perdida de factores 115 4.5 Inhibidores patológicos 115 4.6 Alteraciones hereditarias de la coagulación 116 4.6.1 Hemofilia 116 4.6.2 Hemofilia A 117 4.6.3 Hemofilia B 119 4.6.4 Hemofilia C 120 CAPÍTULO V METODOLOGÍA 5.1 Tipo de estudio clínico descriptivo 121 5.2 Procedimiento de extracción de la muestra 121 5.3 Muestreo 122 5.4 Técnica 1 122 5.4.1 Fibrinógeno manual 122 5.4.1.1Fundamento 122 5.4.1.2 Reactivos 123 5.4.1.3 Procedimiento 123 5.4.1.4 Estandarización 124 5.5 Técnica 2 128 5.5.1 Método de fibri-prest 128 5.5.1.1 Fundamento 128 5.5.1.2 Composición de los reactivos 128 5.5.1.2.1 Reactivo 1 128 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 7 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 5.5.1.2.2 Reactivo 2 129 5.5.1.3 Preparación de Reactivos 129 5.5.1.4 Método de funcionamiento 130 5.5.1.5 Procedimiento en un coagulómetro 131 CAPÍTULO VI COAGULÓMETRO 6.1 Identificación del equipo 132 6.2 Principio de funcionamiento 132 6.3 Características técnicas 132 6.4 Instalación 133 6.5 Operación 133 6.6 Realización de la prueba 134 6.7 Medidas preventivas 136 6.8 Medidas correctivas 136 CAPITULO VII RESULTADOS: 7.1Análisis estadísticos 138 7.2 Cuadro obtenido en las diferentes pruebas clínicas 138 7.3 Tabla 1 prueba F para varianzas de dos muestras 142 7.4 Tabla 2 valor del fibrinógeno manual 143 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 8 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 7.5 Tabla 3 valor del fibrinógeno de equipo 144 7.6 Desviación estándar relativa y Coeficiente de variación 145 para los dos métodos 7.7 Grafico 1 Composición de los pacientes según el género 146 7.8 Grafico 2 Relación entre el fibrinógeno manual y automático 148 7.9 Grafico porcentual del fibrinógeno manual y el fibrinógeno automático 149 CAPÍTULO VIII ANEXO: 1 Formación de polímeros de fibrina 150 ANEXO: 2 Vías de la coagulación 151 CONCLUSIONES 156 RECOMENDACIONES 157 OBSERVACIONES 158 BIBLIOGRAFIA 159 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 9 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA PARAMETROS DE COMPARACIÓN DEL FIBRINÓGENO CON TÉCNICAS MANUAL Y AUTOMATICA Tesis previa a la obtención del Título de Doctoras en Bioquímica y Farmacia. AUTORAS: Ignacia Estela Calderón Sacoto Doris Elizabeth Pesántez Solano DIRECTORA: Dra. Yolanda Elizalde CUENCA – ECUADOR 2006 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 10 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA AGRADECIMIENTO Agradecemos en primer lugar a Dios por darnos la vida para emprender nuestras metas. A nuestros queridos padres, esencia de nuestra vida También agradecemos a la Directora de Tesis Doctora Yolanda Elizalde, que con su apoyo incondicional y su dirección en esta tesis hizo posible culminar exitosamente la presente. A la Doctora Lourdes Jerves Directora del laboratorio clínico de atención al público, por brindarnos su apoyo personal y permitirnos realizar nuestras prácticas, y al personal del laboratorio Clínico de la Fundación “Pablo Jaramillo” quienes nos proporcionaron las muestras necesarias para desarrollar la tesis. A la Doctora Alexandra Vazquez por la amistad, confianza y apoyo brindados durante el desarrollo de la tesis. A la Dra Donoso por brindarnos la ayuda necesaria. A todos quienes en forma directa e indirecta estuvieron pendientes de nuestra investigación. De todo corazón: ¡! GRACIAS !! Estela y Doris IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 11 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA DEDICATORIA A Dios por haber hecho posible la culminación de esta tesis A mi esposo que con esmero me Encaminó y me apoyo, a mis hijos mi razón de vivir Dennís y Adrián por la paciencia brindada y el sacrificio de muchos días y horas de justa recreación A mi madre que supo orientarme y apoyarme Con sapiencia durante mi niñez y juventud A mis Papás políticos que con paciencia me apoyaron incondicionalmemte A mis hermanos y hermanas Mis amigos incondicionales ESTELA IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 12 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA DEDICATOTIA A Dios quién a sido mi guía Y mi protección A mis padres quienes con esfuerzo me han apoyado durante todos estos años A mi esposo quién me ayudo a culminar mi objetivo A mi hijo Mateo razón de mi vida DORIS IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 13 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA INTRODUCCION Los factores del plasma que entran en el mecanismo de la coagulación están representados por el fibrinógeno, la protrombina, el calcio y otras numerosas sustancias, pero la coagulación no sería suficiente por sí sola para detener la salida de sangre de la lesión de un vaso. Son necesarias plaquetas tromboplastina, acelerina, proacelerina, proconvertina, factor antihemofílico, factor Stuart prower, entre otros, aunque, en realidad es el mecanismo más importante y perfeccionado que como parte de un conjunto de fenómenos, se orientan todos a detener la hemorragia, la hemostasia. La coagulación sanguínea constituye la tercera y más compleja fase del proceso de hemostasia mediante el cual se produce la detención espontánea de la hemorragia, las reacciones antes mencionadas requiere también la intervención coordinada de diversos factores entre ellos el fibrinógeno, es una glucoproteína de elevado peso molecular, compuesta por tres pares de cadenas polipeptídicas. Se sintetiza en el hígado y tiene una vida media de unas 100 horas durante las cuales se degrada lentamente en dímeros, perdiendo peso molecular. Se presenta en forma soluble y por IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 14 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA acción de la trombina se transforma en fibrina insoluble, siendo esta transformación el principal rol del fibrinógeno en el proceso de la coagulación. Las primeras comunicaciones acerca de la asociación entre fibrinógeno y enfermedad vascular datan de hace medio siglo. A partir de ese momento muchos investigadores coincidieron en este hallazgo. Al principio se plantearon dudas acerca de su valor como factor de riesgo independiente, dado que se asociaba frecuentemente con otros factores de riesgo coronario, pero últimamente se han realizado investigaciones pronóstico en función que de la le otorgan mayor valor tasa de complicaciones que se observa con su incremento. En la actualidad se atribuye al fibrinógeno un papel destacado en los procesos de aterotrombosis. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 15 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA CAPÍTULO I HEMOSTASIA 1.1 GENERALIDADES Se entiende por hemostasia normal todos aquellos mecanismos que tienden a evitar la pérdida de sangre por extravasación. No solamente implica la hemorragia por pérdida de continuidad de las paredes vasculares, especialmente de pequeño calibre, sino también evitar la extravasación en las condiciones normales de reposo fisiológico del organismo humano sin trauma de ninguna clase.1 Los elementos necesarios para el desarrollo de esta hemostasia deben estar cuantitativa y cualitativamente normales; puesto que en ocasiones los problemas de falla en los mecanismos hemostáticos son debidos no solamente a disminución en la cantidad de algunos factores o compuestos mediadores sino también por anormalidad en su función por defectos del tipo molecular.1 Se requieren de elementos que se inician desde las paredes vasculares y sus alrededores, plaquetas, proceso de la coagulación del plasma cuyo producto final es el coágulo de fibrina y finalmente el sistema fibrinolítico encargado de la remoción de la fibrina.1 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 16 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 1.2 FASES DE LA HEMOSTASIA La hemostasia se desarrolla en cuatro fases: 1. La primera fase es la constricción del vaso dañado con el objeto de disminuir el flujo distal de sangre a la herida. 1 Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987. 2. La segunda fase consiste de la formación de un tapón plaquetario laxo temporal en el sitio del daño. Las plaquetas se unen a la colágena en el sitio lesionado de la pared vascular y son activadas por trombina, formada por la cascada de la coagulación en el mismo sitio o por ADP liberado de otras plaquetas activadas. Por la activación las plaquetas cambian de forma y en presencia de fibrinógeno, se agregan para formar el tapón plaquetario 3. La tercera fase de la hemostasis es la formación de una malla de fibrina o coágulo que atrapa al tapón de plaquetas (trombo blanco) y/o eritrocitos (trombo rojo) creando un trombo más estable. 4. La cuarta fase es la disolución parcial o completa del coágulo por plasmina. En la hemostasis normal hay un IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 17 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA equilibrio dinámico en donde los trombos se forman y disuelven en forma constante.11 Anexo 1 1.3 PROCESO HEMOSTATICO Tiene dos formas para iniciar su serie de reacciones: 1.3.1Exposición a la luz vascular del subendotelio por daño directo: Ya sea por procesos intravasculares, patológicos, o un trauma exterior por medio del cual se daña el endotelio, se expone el subendotelio donde hay compuestos y tejidos donde inician reacciones y cambios que permiten que las plaquetas se adhieran al subendotelio firmemente seguido por agregación plaquetaria que forma progresivamente un trombo y por activación del sistema de coagulación del plasma, y entre las plaquetas y sobre el trombo por activación del sistema de coagulación del plasma la generación de trombina y la conversión del fibrinógeno a monómeros de fibrina estable, esta se une a receptores específicos de fibrina sobre plaquetas y une con mayor fuerza las plaquetas, y con ayuda de la enzima plaquetaria produce retracción de la fibrina con lo cual el trombo se hace más pequeño, impermeable, separando de la luz vascular para impedir la oclusión vascular.1 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 18 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 1 Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987. 11 Bioquímica de Harper 1.3.2 Cicatrización • Fase inflamatoria y / o exudativa: hemostasia y limpieza de la herida. • Fase de proliferación: reconstrucción de los tejidos granulares. • Fase de diferenciación: maduración, cicatrización y epitelización. 1.3.2.1 La fase inflamatoria / exudativa La fase inflamatoria / exudativa se inicia en el momento en que se produce la herida y su duración es aproximadamente de tres días dependiendo de las condiciones fisiológicas. Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten en la coagulación y la hemostasia y concluyen después de haber transcurrido aproximadamente 10 minutos.15 El proceso pro-conversión de fibrinógeno a fibrina, libera dos fibrinopéptidos, el A y el B. El fibrinopéptido B, se cree es el causante de una contracción muscular directa por sinergismo de la acción de la bradiquinina, la cual produce vasoconstricción y contribuir a la hemostasia propiamente por ese mecanismo.1 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 19 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA El aumento de viscosidad de la sangre que resulta en el interior de los vasos como consecuencia del aumento de permeabilidad capilar secundaria a la activación del factor XII de la coagulación del plasma; se producen péptidos que son capaces de aumentar la permeabilidad y también suavizar la contracción de los músculos. Este efecto también se puede obtener por la liberación de sustancias por parte de las plaquetas.1 Por medio de la dilatación vascular y un aumento de la permeabilidad vascular se consigue intensificar la exudación de plasma sanguíneo en el intersticio. Con ello se fomenta la migración de los leucocitos hacia la zona de la herida, sobre todo de granulocitos y macrófagos neutrófilos, cuya función prioritaria consiste en limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a través de la fagocitosis.15 1 Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987. 15 www.ulceras.net/cicatrizacion.htm Al mismo tiempo liberan mediadores bioquímicamente activos, que activan y estimulan células de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo de la herida. Los macrófagos juegan un papel clave en esta fase. Su numerosa presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curación de la herida.15 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 20 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 1.3.2.1.1 Coagulación y hemostasia El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia. Al producirse una lesión desde las células dañadas se liberan substancias vasoactivas, que provocan una constricción de los vasos (vasoconstricción) evitando una mayor pérdida de sangre, hasta que la aglomeración de trombocitos consiga una primera obliteración vascular. Los trombocitos que circulan en el plasma sanguíneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesión formando un tapón, el cual en un primer momento cierra los vasos de manera provisoria. El sistema de coagulación se activa a través del complejo proceso de aglomeración de trombocitos, para de ese modo cerrar de manera permanente el lugar de la lesión. La coagulación que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulación) y en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores, conduce a la formación de una retícula de fibrina compuesta por fibrinógeno. Se origina un coágulo que detiene la hemorragia, cierra la herida y la protege de posibles contaminaciones bacterianas.15 Al mismo tiempo la aglomeración de trombocitos y los procesos de coagulación sanguínea deben permanecer IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 21 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA localizados en el lugar de la lesión, para que los procesos trombóticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la totalidad del organismo. Es por ello que en la sangre en circulación se controla continuamente el proceso de coagulación mediante substancias del sistema fibrinolítico (disolventes de coágulos).15 15 www.ulceras.net/cicatrizacion.htm 1.3.2.1.2 Reacciones inflamatorias La infamación representa la compleja reacción de defensa del organismo ante la acción de diferentes agentes nocivos de procedencia mecánica, física, química o bacteriana. El objetivo es la eliminación de los agentes nocivos, o en su defecto su inactivación, limpiar el tejido y establecer las condiciones óptimas para los sucesivos procedimientos proliferativos.15 Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas, incluso en las heridas internas con una superficie cutánea intacta. Se ven reforzadas en heridas abiertas, y siempre presentan contaminación bacteriana, se deben eliminar los microorganismos infiltrados y proceder a IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 22 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA la limpieza de detritos así como también otros cuerpos extraños.15 La inflamación se caracteriza por presentar cuatro síntomas: la rubescencia (rubor), el calor, la hinchazón (tumor) y dolor. Las arteriolas, que se constriñeron brevemente al momento de producirse la lesión, se dilatan por medio de la acción de substancias vaso activas como la histamina, la serotonina y la quinina. Esto conduce a que se produzca una intensa irrigación sanguínea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local tan necesario para que se lleve a cabo la eliminación de los agentes nocivos. Los síntomas clínicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la zona inflamada.15 La dilatación vascular (vaso dilatación) provoca un aumento de la permeabilidad vascular con un aumento de la exudación de plasma sanguíneo en el intersticio. Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos después de que se produzca la herida, y un segundo después de transcurridas entre una y dos horas.15 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 23 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 15 www.ulceras.net/cicatrizacion.htm Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazón, a cuya formación contribuyen de forma adicional la ralentización de la circulación sanguínea, pero también la acidosis local (desplazamiento del equilibrio ácido básico hacia la banda ácida) en la región de la herida. Actualmente se ha constatado que de acidosis local intensifica los procesos catabólicos y el aumento del humor hístico diluyen los productos tóxicos de descomposición producidos por los tejidos y las bacterias.15 El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones nerviosas que quedan al descubierto, por la inflamación, y también por algunos productos inflamatorios, como por ejemplo la bradiquinina. Un dolor intenso puede traer como corolario una limitación funcional.15 1.3.2.1.3 Fagocitosis y defensa contra la infección Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas después que se produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la migración de leucocitos, que, como bien los denomina la definición IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 24 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA técnica con el nombre de fagotitos (célula devoradora), se encuentran capacitados para fagocitar detritos, además de material y gérmenes exógenos15 En la fase inicial de la inflamación predominan los granulositos neutrófilos, los cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la inflamación, las llamadas citocinas (TNF-α e ínter leucinas), fagocitan bacterias, pero también liberan enzimas disgregadores de proteínas, que se encargan de eliminar las partes dañadas y sin vitalidad de la matriz extracelular. Esto representa una primera limpieza de la herida. Transcurridas 24 horas y a continuación de los granulositos, se produce la migración de los monocitos hacia el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macrófagos en la zona de lesión) continuando la fagocitosis, e interviniendo de manera decisiva en los sucesos a través de la liberación de citocinas y de factores de crecimiento.15 15 www.ulceras.net/cicatrizacion.htm La migración de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente 3 días, cuando la herida se encuentra “limpia”, y la fase de inflamación se acerca a su IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 25 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA final. Sin embargo, si se produjese una infección, la migración de leucocitos se mantendría, y se intensificaría la fagocitosis, prolongándose la fase inflamatoria y retrasando la curación de la herida.15 Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus. La destrucción del material bacteriano en el interior de las células solo puede llevarse a cabo con la ayuda del oxígeno, por ello es de gran importancia para la defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre constantemente provista de suficiente cantidad de oxígeno.15 1.3.2.1.4 El papel central de los macrófagos La curación de una herida no sería posible sin la participación de los macrófagos. Los macrófagos tienen su origen en los monocitos, cuya diferenciación y activación en macrófagos tiene lugar en la zona de la herida. Atraídos mediante estímulos quimiotácticos provocados por toxinas bacterianas y la activación adicional a través de los granulocitos neutrófilos, las células migran en densas filas desde la sangre en circulación hasta llegar a la herida. En el marco de sus funciones fagocitadoras, que representan el máximo grado de actividad de las células, los IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 26 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA macrófagos no limitan sus funciones a la mera acción directa sobre los microorganismos, sino que también ayudan en la presentación de antígenos a los linfocitos. Los antígenos que son capturados y parcialmente modificados por los macrófagos son puestos a disposición de los linfocitos en una forma reconocible.15 Los macrófagos liberan además citocinas que fomentan las inflamaciones (interleucina-1, IL-1, factor de necrosis tumoral α, TNF-α) y diversos factores de crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor básico de crecimiento fibroblástico, EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epidérmico, PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombocítico, así como también TGF-α y –β).15 15 www.ulceras.net/cicatrizacion.htm Estos factores de crecimiento son polipéptidos que influyen de diversas maneras sobre las células que intervienen en la curación de la herida atraen células y fomentan la circulación en el sector de la herida (quimiotaxis), estimulan la proliferación y diferenciación celular.15 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 27 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 1.3.2.2 La fase proliferativa o de proliferación En la segunda fase de la curación de la herida predomina la proliferación celular con el fin de alcanzar la reconstitución vascular y de volver a rellenar la zona defectuosa mediante el tejido granular. Esta fase comienza aproximadamente a partir del cuarto día desde que se produjo la herida, las condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase inflamatoria-exudativa: los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden migrar al coágulo y a la retícula de fibrina que ha sido formados mediante la coagulación sanguínea y utilizarla como matriz provisoria, las citocinas, y los factores de crecimiento estimulan y regulan la migración y proliferación de las células encargadas de la reconstitución de tejidos y vasos.15 1.3.2.2.1 Reconstitución vascular y vascularización. La curación de la herida no puede progresar sin nuevos vasos, ya que éstos deben garantizar un aporte adecuado de sangre, oxígeno y substancias nutritivas. La reconstitución vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en el borde de la herida. Gracias a la estimulación de los factores de crecimiento, las células de la capa epitelial, que revisten las paredes vasculares (endotelio), están capacitadas para degradar su membrana IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 28 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA basal, para movilizarse y proceder a migrar a la zona lesionada y al coágulo sanguíneo colindante.15 A través de sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada, la cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botón. Estos botones vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas vasculares, que a su vez se seguirán ramificando, hasta que se topen con un vaso aún mayor en el que pueden finalmente desembocar. 15 www.ulceras.net/cicatrizacion.htm Sin embargo, recientemente se han descubierto en la sangre células germinales endoteliales, las cuales ponen en entredicho la doctrina vigente hasta el momento.15 Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada. Incluso la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho más alta que la de los capilares normales, con lo cual se responde al aumento del metabolismo de la herida.15 Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecánica, es por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos. Con la IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 29 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA posterior maduración del tejido granular que se transforma en tejido cicatricial también se vuelven a reducir nuevamente los vasos.15 1.3.2.2.2 El tejido granular En interdependencia temporal con la reconstitución vascular, a partir del cuarto día de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante nuevo tejido. Se desarrolla el denominado tejido granular, cuya formación es iniciada preponderantemente por los fibroblastos. Éstos producen por una parte colágeno, que madura fuera de las células hasta transformarse en una fibra y le otorga su resistencia al tejido, y por otra parte también proteoglicanos que constituyen la sustancia básica de tipo gelatinoso del espacio extracelular.15 1.3.2.2.3 Fibroblastos Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la circulación sanguínea, sino que proceden principalmente de los tejidos locales lesionados y son atraídos por quimiotaxis. Los aminoácidos actúan como substrato nutritivo y se forman durante la degradación del coágulo sanguíneo.15 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 30 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 15 www.ulceras.net/cicatrizacion.htm De forma simultánea los fibroblastos utilizan la retícula de fibrina que se formó durante la coagulación sanguínea como matriz para la formación de colágenos. La estrecha relación que existe entre los fibroblastos y la retícula de fibrina condujo en el pasado a la hipótesis, de que la fibrina se transformaba en colágeno. Lo cierto sin embargo es que con la progresiva constitución del colágeno se va degradando la retícula de fibrina, los vasos cerrados son nuevamente controlado recanalizados. por la Este enzima proceso, plasmina, se que es denomina fibrinólisis.15 Así los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan disponibles los aminoácidos de los coágulos disueltos, y se halla despejado el tejido necrótico de la herida. Si por el contrario existiesen todavía hematomas, tejido necrótico, cuerpos extraños y bacterias, se retrasarán tanto la reconstitución vascular como también la migración de fibroblastos. El alcance de la granulación se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulación sanguínea y la dimensión del incidente inflamatorio, incluido el desbridamiento endógeno llevado a IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 31 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA cabo con la ayuda de la fagocitosis. Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un “tipo celular uniforme”, cobra especial importancia para la curación de la herida, el que difieran desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones. En una herida se pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades, los cuales se diferencian unos de otros tanto en sus funciones de secreción así como también en el tipo de reacción que tienen frente a los factores de crecimiento.15 Durante el desarrollo de la curación de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en miofibroblastos, los cuales a su vez ocasionan la contracción de la herida.15 1.3.2.2.4 Peculiaridades del tejido granular o de granulación: El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad hística que cierra “definitivamente” la herida y hace las veces de “lecho” para la sucesiva epitelización. Tras haber cumplido con su cometido se va transformando paso a paso en tejido cicatricial.15 15 www.ulceras.net/cicatrizacion.htm IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 32 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA A cada uno de estos pequeños gránulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos capilares, como los que se originan durante la reconstitución vascular. Sobre los nudos se asientan el nuevo tejido. Al producirse una óptima granulación los gránulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan también su número, de tal modo que finalmente se forma una superficie húmeda, brillante y de color rojo asalmonado.15 Este tipo de granulación es síntoma de una curación bien encaminada. En los casos de procesos de curación alterados o estancados, cuando la granulación se encuentra recubierta con costras pegajosas, presenta un aspecto pálido, fofo y poco consistente o tiene una coloración azulada.15 1.3.2.3 La fase de diferenciación y de reconstitución Aproximadamente entre el 6º y el 10º día comienza la maduración de las fibras de colágeno. La herida se contrae, se reduce cada vez más la presencia vascular y de agua en el tejido granular, que gana en consistencia y se transforma finalmente en el tejido cicatricial. La epitelización cierra el proceso de curación de la herida. Este proceso incluye la reconstitución de las células epidermales a través de la IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 33 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA mitosis y la migración celular, principalmente desde los bordes de la herida.15 1.3.2.3.1 La contracción de la herida La contracción de la herida conduce, por medio de las substancias tisulares no destruidas, a que la zona de “reparación incompleta” se mantenga lo más reducida posible y las heridas cierren de forma espontánea. La contracción de la herida repercute tanto más cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su lecho. En contraposición con el antiguo concepto de que la contracción de la herida se producía mediante la retracción de las fibras colágenas, hoy en día se sabe que ésta sólo desempeña un papel secundario.15 15 www.ulceras.net/cicatrizacion.htm Los fibroblastos del tejido granular tienen una intervención mucho más decisiva en la contracción, ya que una vez finalizan sus actividades de secreción se transforman parcialmente en fibrositos (estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en mio-fibroblastos. Los mio-fibroblastos se asemejan a las células de los músculos involuntarios y, al igual que éstos, contienen miosina, una proteína muscular que hace posible las contracciones. Al IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 34 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA contraerse los mio-fibroblastos, provocan que se tensen al mismo tiempo las fibras colágenas. El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se astringe el tejido epitelial, desde los bordes de la herida.15 1.3.2.3.2 Epitelización La epitelización de la herida cierra el ciclo de curación de la herida, con lo cual los procesos de la epitelización se hallan íntimamente relacionados con la formación de la granulación de la herida. Por una parte, es del tejido granular que parten las señales quimiotácticas para que se inicie la migración de los epitelios desde los bordes de la herida, y por otra parte, las células epiteliales necesitan una superficie húmeda deslizante para poder llevar a cabo su migración.15 1.3.2.3.3 Mitosis y migración: Las células de la capa basal con un metabolismo activo son capaces de llevar a cabo la reacción curativa de la herida. Poseen un ostensible e ilimitado potencial mitótico, el cual se encuentra normalmente restringido por el represor específico del tejido, las calonas. Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente en caso de producirse una lesión. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ Al producirse una lesión de la 2006 35 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA epidermis desciende el nivel extracelular de calonas; de ello resulta el consecuente aumento de la actividad mitótica de las células del estrato basal y se da comienzo a la requerida multiplicación celular para llevar a cabo el relleno de la zona defectuosa.15 15 www.ulceras.net/cicatrizacion.htm También la migración celular presenta sus peculiaridades. En tanto que durante la maduración fisiológica de la epidermis las células migran desde la capa basal hacia la superficie de la piel, el reemplazo reparativo de células se realiza mediante el avance de las células en línea recta hacia los contrapuestos bordes de la herida. La epitelización desde el borde de la herida comienza ya con la rotura de la continuidad de la epidermis. Las células epiteliales desgarradas se deslizan por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a otras, y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura. Este proceder sin embargo, sólo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte longitudinal. En todas las demás lesiones de la piel la migración del epitelio de los bordes de la herida depende del tejido granular, ya que los epitelios no descienden, sino que necesitan una superficie deslizante lisa y húmeda.15 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 36 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA La migración de las células periféricas de la epidermis no se produce de manera uniforme e incesante, sino más bien pasó a paso, dependiendo del eventual estado en que se encuentra la granulación de la herida. A la primera preformación del epitelio periférico le sigue una fase de engrosamiento del estrato epitelial, que al principio es de una sola capa, y que se lleva a cabo a través de la superposición de las células. Por lo demás, las capas epiteliales que en breve estarán formadas por múltiples estratos, volverán a recuperar su grosor y capacidad de resistencia.15 1.3.2.3.4 Peculiaridades de la reepitelización: Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan según el patrón de regeneración fisiológica, en virtud de lo cual el resultante queda completo y uniforme. Todas las demás heridas reemplazan la pérdida de tejido resultante, como ya se especificó, mediante la migración celular desde el borde de la herida y mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel. 15 www.ulceras.net/cicatrizacion.htm IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 37 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA El resultado de esta reepitelización no representa un reemplazo de la piel en toda regla, sino que es un tejido sustitutivo delgado y vascular, al que le faltan componentes esenciales de la epidermis como son: las glándulas y los pigmentóforos, e importantes atributos de la piel, como por ejemplo una aceptable inervación.15 1.4 PRUEBAS PARA EL ESTUDIO DE LA HEMOSTASIA 1. Plaquetas: 150 – 350/ mm cúbico intervienen en la coagulación formando el tapón plaquetario. Genera algunos factores de la coagulación • Factor Trombocítico I, favorece la conversión de protrombina en trombina • Factor Trombocítico II, favorece la conversión de fibrinógeno en fibrina • Factor Trombocítico III, interviene conjuntamente con otros factores en la formación de tromboplastina activa • Factor Trombocítivo IV, inhibe la acción de la heparina. 2. Resistencia capilar, es la dificultad que presentan los capilares a romperse cuando se ejerce sobre ellos una acción traumática directa o indirecta. Positivo débil: máximo 6 petequias en el pliegue del codo no hay alteración IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 38 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Positivo (+) 6 – 50 petequias en el pliegue del codo indica una alteración capilar.9 Positivo (++) innumerables petequias en el codo, antebrazo y dorso de la mano indica alteración capilar. Positivo (+++) innumerables petequias de mayor tamaño en el codo, antebrazo y dorso de la mano. Positivo (++++) innumerables petequias de color violeta distribuidas en la zona del brazo y antebrazo indican un grave trastorno capilar Esta prueba es negativa en hemofilia y positiva en púrpuras angiohepáticas y trombopénicas.9 15 9 www.ulceras.net/cicatrizacion.htm Flores G. Manual de análisis clínico. 3. Tiempo de sangría: 1 – 3 min, Sirve para valorar la hemostasia y la coagulación. Deepende de la capacidad del fluido tisular en acelerar el proceso de coagulación de la función plaquetaria y de las plaquetas. Interpretación: cuando el tiempo de sangría es prolongado se puede deber a la deficiencia de los factores V y VII. Es normal en la hemofilia A y B, ya que el número y calidad de plaquetas es normal. Su valor está alterado en la insuficiencia hepática grave y en la IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ anemia, en púrpura, 2006 escorbuto y 39 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA trombocitopenia, en pacientes que han ingerido aspirina una semana antes de la prueba. 4. Tiempo protrombina: 13 - 14 s (vía extrínseca), Indica la rapidez de formación del coágulo sanguíneo, es decir de la conversión de fibrinógeno en fibrina por acción de la trombina, es la única prueba que mide la actividad del factor VII.9 La prueba se utiliza para el diagnóstico diferencial de: • Ictericia • Control del tratamiento crónico con anticoagulantes orales Cumarina • Evaluación de la función hepática • Evaluación de las alteraciones de la coagulación 9 5. Tiempo parcial de tromboplastina: 25 - 40 s (vía intrínseca); es la prueba de coagulación más sensible y útil. Mide la velocidad general tanto de la vía intrínseca como de la vía común.5 6. Tiempo trombina: 10 - 12 s (vía común) actúa sobre el fibrinógeno transformándolo en fibrina. Normalmente en la coagulación el 90% de la protrombina se transforma en trombina, y por alteraciones de este IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 40 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA proceso se afecta la coagulación. Detecta un fibrinógeno anómalo. 7. Fibrinógeno: 2 - 4 g/l Esta prueba permite detectar alteraciones en el tiempo de protrombina y en el tiempo parcial de tromboplastina. 9 5 Manual Merck quinta edición, 1974 Flores G. Manual de análisis clínico. 9 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 41 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA CAPÍTULO II COAGULACIÓN SANGUÍNEA 2.1 GENERALIDADES La coagulación es, en cierto sentido, un mecanismo de defensa de enorme utilidad para el organismo. En condiciones normales, tiene la misión concreta de limitar, hasta detenerlas, las pérdidas de sangre debidas a eventuales lesiones de los vasos sanguíneos. Este dispositivo, muy delicado y complejo, está confiado a unos factores que se encuentran en el plasma, y a las plaquetas; unos componentes celulares que figuran entre los “elementos corpusculares” de la sangre. En realidad, las plaquetas no son células, sino simplemente; fragmentos de citoplasma (sin núcleo) de dos o tres milésimas de milímetro de diámetro, que se desprenden de células muy grandes llamadas megacariocitos. Los megacariocitos residen en la médula ósea y, habitualmente, no penetran en la circulación; sólo los trocitos de citoplasma que se desprenden de ellos son transportados por la sangre. Las plaquetas sobreviven tres días o poco más, por término medio; y luego, si no han sido utilizadas en el proceso de IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 42 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA detención de una hemorragia, sufren el mismo destino de los demás elementos de la sangre, es decir, son destruidos por las células del “sistema reticuloendotelial”.¹ En casi todos los vertebrados, excepto los mamíferos la sangre contiene pequeñas células ovaladas a las que se denominan trombocitos, y que presentan núcleos. En los mamíferos los trombocitos son pequeños fragmentos esféricos de citoplasma, sin núcleo; por lo general se denomina plaquetas. En la sangre humana existen unas 300 000 plaquetas por cada ul.12 ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 12 Ville C. Biología de Ville Los factores del plasma que entran en el mecanismo de la coagulación están representados por el fibrinógeno, la protrombina, el Calcio y otras numerosas sustancias, Pero la coagulación no sería suficiente por sí sola para detener la salida de sangre de la lesión de un vaso. Aunque, en realidad es el mecanismo más importante y perfeccionado; forma parte de un conjunto de fenómenos orientados todos a detener la hemorragia, la hemostasia.¹ La hemostasia constituye el conjunto de mecanismos fisiológicos que contribuyen a detener una hemorragia y IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 43 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA reducir al mínimo la pérdida de sangre, e involucra por lo menos tres mecanismos estrechamente relacionados: la vasoconstricción, la aglomeración (adhesión y agregación) o hemostasia primaria, la activación de los factores de la coagulación o hemostasia secundaria. La intervención de los factores de la coagulación se puede realizar a través de varias vías: vía Intrínseca y vía extrínseca que al final se unen para llegar a la vía común, con la finalidad de formar una malla de fibrina para proteger el coágulo de sangre.¹ Anexo 2 Después que se ha formado el coágulo de fibrina para reparar o detener la hemorragia del vaso lesionado, debe ser destruido para restituir el flujo sanguíneo normal.¹ Este proceso mediante el cual la fibrina es degradada enzimáticamente, se denomina fibrinólisis, mediante un sistema fisiológico y se realiza precursor denominado plasminógeno se transforma en plasmina que destruye el coágulo.¹ El tiempo trombina se prolonga en casos de deficiencias cuantitativas de fibrinógeno, en presencia de anticoagulantes heparínicos o en presencia de productos de degradación del fibrinógeno, como por ejemplo en la coagulación intravascular diseminada.¹ IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 44 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 Existen además una serie de enfermedades donde se encuentran afectados los vasos sanguíneos, en lugar de los mecanismos de hemostasia primaria y secundaria, estas enfermedades son las Púrpuras Vasculares, que corresponden a un grupo heterogéneo de desórdenes clínicos no trombocitopénicos; caracterizados por manifestaciones hemorrágicas localizadas principalmente en piel También se describen lesiones a nivel de la mucosa nasal, oral, tracto gastrointestinal y aparato genitourinario y el defecto principal reside en una anormalidad en la microvasculatura que puede ser endotelial con o sin compromiso del subendotelio.¹ 2.2 FUNCIÓN Y MECANISMOS DEL SISTEMA DE COAGULACIÓN El sistema de la coagulación se consideró como “cascada” y a sufrido algunas modificaciones en especial a la introducción de nuevos componentes que han sido descubiertos, básicamente el esquema de coagulación se ajusta a los postulados de Morawitz.¹ IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 45 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA La teoría considerada como válida de Morawitz proponía que 4 componentes interactuaran en la presencia de Calcio para formar un coágulo de la siguiente forma: Protrombina ……… tromboplastina cálcica ………… ……….. trombina trombina Fibrinógeno ……………………….. coáagulo de fibrina Se presume que este mecanismo es aplicable a cualquiera de los dos sistemas de coagulación sanguínea.9 El sistema de coagulación tiene que cumplir con tres objetivos de su fase pro-coagulante: ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 9 Flores G. Manual de análisis clínico. En primer lugar la formación de la protrombinasa, tromboquinasa y tromboplastina. Actualmente Complejo de Protrombinasa. En segundo lugar se efectuará la conversión de protrombina a trombina, y En tercer lugar el fibrinógeno se transformará en el coágulo de fibrina.¹ IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 46 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 2.3 PLAQUETAS Las plaquetas que circulan en la sangre son células anucleadas con forma de disco y reciben estimulación para contribuir en el proceso de hemostasias. La activación de las plaquetas genera cuatro respuestas fisiológicas principales.10 La primera es un proceso de adhesión al endotelio vascular lesionado o a superficies extrañas. Este proceso es fundamental para evitar hemorragias y depende de la presencia de glucoproteínas normales para plaquetas en las membranas. Tras la adhesión la plaqueta activada se contrae y forma pseudópodos, y los compuestos intraplaquetarios se concentran en su centro. Al continuar la segunda respuesta la forma se hace más pronunciada. La tercera respuesta es la secreción de gránulos Alfa y del contenido denso del cuerpo al exterior de la plaqueta. Los productos que se secretan interactúan con las plaquetas adyacentes y provocan la cuarta respuesta: la agregación plaquetaria.10 El adenosín monofosfato, AMP cíclico de las plaquetas desempeña una función clave al regular el funcionamiento intraplaquetario. El AMP cíclico se combina con una proteína dependiente del AMP cíclico y forma una cinasa. A su vez, esta cinasa transforma una proteína receptora en IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 47 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA una proteína receptora fosforilada capaz de enlazarse con el Calcio. Cuando el Calcio intraplaquetario está enlazado, la plaqueta no puede funcionar de manera correcta y experimenta hipoagregación.10 ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 10 Anderson S. Cockayne S. Qímica Clínica Primera edición. 1995. Si hay una alta concentración de Calcio en la plaqueta, ésta se transforma en hiperagregable. El AMP cíclico se produce a partir de adenosín trifosfato, ATP gracias a la ciclasa de adenilato. Esta enzima se inhibe frente a la adrenalina, trombina, colagena, serotonina y tromboxano A2. Cuando la enzima está inhibida, los niveles de AMP cíclico disminuye, provoca un aumento de los niveles de Calcio ionizado y ésto conduce a hiperagregabilidad de las plaquetas.10 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 48 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA ATP Ciclasa de adenilato AMP cíclico Proteína dependiente del AMP cíclico cinasa Proteína receptora Proteína receptora fosforilada Ca++ Fosforo Ca++ Complejo de proteína receptora y Ca++ Hiperagregante Hipoagregante IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 49 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Funcionamiento intraplaquetario 10 10 Anderson S. Cockayne S. Qímica Clínica Primera edición. 1995. 2.4 VÍA INTRÍNSECA En el sistema intrínseco el factor XII es activado in vivo posiblemente por lesión vascular y en contacto con el colágeno convirtiéndose en XIIa. El XIIa actúa como una enzima u activa el factor XI convirtiéndolo en XIa. Esta activación se da en presencia de iones Calcio. El factor XIa activa al factor IX convirtiéndolo en IXa, también en presencia de iones Calcio, Una vez activado el factor IX actúa junto con el factor VIIIa, iones de Calcio y fosfolípidos provenientes de las plaquetas para transformar enzimáticamente el factor X en su forma activa Xa, punto de encuentro de la vía común del sistema intrínseco; es el factor X donde convergen las vías intrínseca y extrínseca. El factor Xa actúa con el factor V en presencia de iones de Calcio y fosfolípidos para formar tromboplastina plasmática o cálcica y transforman a protrombina en trombina que hace que el fibrinógeno pase a ser fibrina, que es estabilizada con el factor XIII.¹ IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 50 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA La red de filamentos de fibrina atrapa glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas formando un coágulo. Este mecanismo que incluye una serie de reacciones está adaptado para proporcionar rápida coagulación cuando se lesione un vaso sanguíneo.¹ 2.5 VÍA EXTRÍNSECA La vía extrínseca, llamada actualmente vía alternativa, se inicia con el contacto de la sangre con el factor tisular (FT). El FT es una proteína presente en células endoteliales, monocitos y macrófagos, en el tejido extravascular especialmente en la adventicia, en el epitelio y mucosas, en astrositos en el cerebro, y en el estroma de células del endometrio.10 FT no plasmático que activa al factor VII; como factor único independiente del sistema intrínseco no queda incluido en la vía común. Esta vía activa el factor VII, a través del factor tisular III en presencia de Calcio. ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 10 Anderson S. Cockayne S. Qímica Clínica Primera edición. 1995. Se produce en la activación el factor VIIa y un complejo de activación del factor VIIa junto con el FT para activar el factor X de la vía común. La actividad coagulante IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 51 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA del factor VII aún en presencia del factor tisular es muy baja y aumenta considerablemente al convertirse en VIIa.¹ 2.6 LA VÍA CLÁSICA COMÚN Comprende las últimas 2 fases definitivas en la coagulación del plasma: la activación de la protrombina a trombina; la transformación de fibrinógeno a coágulo de fibrina por la trombina, y la estabilización del coágulo por el factor XIIIa. En la vía común el factor Xa se une a la plaqueta aprovechando el factor V; el cual se activa a Va en su unión a la plaqueta adsorbiéndose a su superficie a partir del plasma y activado por una proteasa plaquetaria o también liberado en su forma activa de la misma plaqueta a partir de sus gránulos. Las plaquetas no estimuladas unen factores Va y Xa y con la presencia de Calcio y el factor V puede servir en parte como receptor del factor Xa en la superficie plaquetaria. Este complejo formado por factores Xa y Va en la superficie plaquetaria esta cerca de las moléculas de protrombina unidas a las plaquetas. Constituye el complejo así formado la actividad de protrombinasa asociada a las plaquetas o complejo de protrombinasa.¹ El Factor Va junto con el factor VIIIa son activados por pequeñas cantidades de trombina constituyendo el ciclo IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 52 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA catalítico de la protrombina. El complejo Xa-Va protrombina divide las moléculas de protrombina en dos partes. Una que contiene los residuos del ácido carboxiglutámico y que permanece unido en forma transitoria a la plaqueta a través de puentes de Ca; y otra parte se libera hacia el plasma como trombina, enzima proteolítica,. Cumple diversas funciones: es un agregante plaquetario local, puede inducir uniones del complejo de factor VII a las plaquetas; además de activación de la fracción VIII.¹ ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 El Calcio, el factor VIII, y el factor V a Va activa el factor XIII en presencia de Calcio a factor estabilizador de la fibrina (XIII) y finalmente continúa el proceso de coagulación en la conversión del fibrinógeno hacia el coágulo de fibrina.¹ 2.7 SISTEMA FIBRINOLÍTICO 2.7.1 PLASMINÓGENO El plasminógeno es un componente del sistema fibrinolítico. Es una glucoproteína de una sola cadena con peso molecular de aproximadamente 92 000. La molécula consta de 790 aminoácidos y tiene 24 puentes de disulfuro, IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 53 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA lo que da lugar a 5 estructuras de triple hélice. Se sintetiza en el hígado y circula en el plasma a concentración de aproximadamente de 21mg/100ml. Su vida media es 2.2 días. La plasmina tiene una vida media muy corta en el plasma de 0.1 segundos.10 La enzima fibrinolítica plasmina es la forma activa de la sustancia inactiva que circula en el plasma denominado plasminógeno. El plasminógeno es adsorbido sobre los polímeros de coágulos de fibrina, y debido al trauma de las células endoteliales o tisulares entran en circulación enzimas activadoras del plasminógeno, las cuales se unen a los polímeros de fibrina y transforman el plasminógeno unido a la fibrina, en plasmina. Esta plasmina que permanece formando un complejo unido a la fibrina ejerce su acción sobre esta degradándola en fragmentos solubles que continúan en la circulación. Un ejemplo específico de activadores del plasminógeno, es la uroquinasa que se produce en los lisosomas del endotelio glomerular del riñón y de las células tubulares, que mantienen el riñón libre de coágulos de fibrina. También el sistema intrínseco puede una vez que se produce kalikreina después de la activación de esta vía, obrar sobre el plasminógeno unido a la fibrina para convertirlo en plasmina y así, en el complejo que continúa formado entre fibrina y plasmina se produce degradación del polímero de fibrina. ¹ IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 54 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 10 Anderson S. Cockayne S. Qímica Clínica Primera edición. 1995. La enzima estreptoquinasa puede también unirse al plasminógeno circulante formando un complejo, los cuales se activan sin producirse lisis proteica. Estos complejos plasminógeno-estreptoquinasa son capaces de hidrolizar otras moléculas de plasminógeno circulante a plasmina.¹ Los productos de degradación del fibrinógeno y la fibrina son de tipo x-y, los cuales tienen propiedades antitrombínicas y los fragmentos D y E que forman complejos con los monómeros de fibrina, evitando polimerización de estos, traduciéndose en un efecto anticoagulante. Además de producir un efecto de hidrólisis sobre la fibrina, la plasmina puede hidrolizar factores V y factor VIII:C. Con el fin de evitar este efecto destructivo de elementos tan importantes, el plasma posee los inhibidores de la plasmina en el plasma de las personas normales. La alfa 2-antiplasmina, encargada de unirse de inmediato sobre las moléculas de plasmina que pudiesen encontrarse libres en circulación en un momento dado, con el fin de inactivarlas formando un complejo inactivo.¹ IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 55 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA La alfa 2-antiplasmina opera rápidamente. La alfa-2 macroglobulina también tiene la capacidad de inhibir la plasmina formando complejo con esta, pero lo hace más lentamente.¹ Por su efecto especial los PDF han sido denominados antitrombina VI. Tanto el mecanismo protrombótico-procoagulante, como el sistema fibrinolítico, trabajan en forma continua a un nivel adecuado para mantener la sangre en su estado fluido. Desviaciones de estos hacia uno de los extremos ocasionan la anormalidad en la hemostasia. Estos dos grandes oponentes se encuentran en estado dinámico permanente.¹ ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 2.8 FACTORES DE LA COAGULACION Factores de la coagulación Duración Factor Nombre del factor media I Fibrinógeno 4 a 5 días II Protrombina 3 días IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ de la vida 2006 56 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA III Tromboplastina Tisular IV Calcio V Proacelerina, F. Lábil VI Acelerina. F. Activo VII Proconvertina, F. Estable 4 a 6 horas VIII F. Antihemofílico A 12 a 18 horas IX F. Antihemofílico B, F. Christmas 18 a 24 horas X Factor Stuart 1 a 2 horas XI Precursor de la 1 día tromboplastina plasmática 2 a 3 horas XII Factor Hagemann, F. de contacto 2 horas XIII F. Estabilizante de la fibrina 5 días Se pueden dividir en las siguientes categorías: 1. Factores dependientes de la vitamina K, • Protrombina ( Factor II ) • Factor X • Factor IX • Factor VII 2. Factores V y VIII 3. Los factores de activación por contacto: ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 • Factor VII • Factor IX IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 57 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA • Pre-kalikreina • Kininógeno de alto peso molecular 4. Fibrinógeno y factor XIII ¹ 2.8.1 FACTOR I: (FIBRINÓGENO) El fibrinógeno es una glucoproteína de elevado peso molecular, responsable de la formación de fibrina por degradación. En la población su nivel en plasma varía entre 200 y 400 mg/dl. Está presente en el plasma, se sintetiza en el hígado, interviene en la coagulación activamente formando fibrina por acción de la trombina.2 Es el único factor plasmático que se encuentra en cantidad suficiente para poder medirlo y expresarlo en término de miligramos de proteína. Los otros factores se encuentran en cantidades pequeñas que se pueden expresar en el sentido de su actividad biológica.¹ 2.8.2 FACTOR II: (PROTROMBINA) Es una glucoproteína de cadena sencilla de un peso molecular aproximado de 72000 Daltons, y que consiste de 600 aminoácidos aproximadamente. La protrombina consiste de una mitad con terminal carboxilo; la parte que forma la trombina en la molécula y la mitad terminal amino; IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 58 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA el llamado fragmento de protrombina 1-2 (fragmento PT-12) el cual es liberado durante la activación por el factor Xa.¹ 1 Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 2 Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M. 1988. Es una proteína estable del tipo de las globulinas alfa 2 Se sintetiza en el hígado bajo la influencia de la vitamina liposoluble K es indispensable para este proceso; la protrombina es el precursor inactivo de la trombina.9 Enzima proteolítica activa presente en el plasma. Sus valores varían de 10 – 15 mg/100ml, en presencia de iones Calcio se transforman en trombina por la acción enzimática de las tromboplastinas extrínseca e intrínseca, también es activada por una concentración elevada de citrato. Su deficiencia se asocia con déficit de otros factores de la coagulación.2 Alteraciones: La deficiencia de este factor es rara. Suele ser adquirida y se debe a enfermedades que impiden la absorción de vitamina K en el intestino o su utilización por el hígado. Se encuentra vitamina K en los vegetales, pero la mayor parte de la vitamina absorbida y utilizada es producida por las bacterias intestinales. La supresión de la IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 59 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA flora bacteriana del intestino (antibióticos) durante un periodo prolongado puede llevar a una insuficiencia relativa, pues la vitamina no se almacena en el organismo. 2 Un ejemplo clásico es la ictericia obstructiva (falta de bilis, que facilita la absorción de las grasas) y la esteatorrea.4 Las enfermedades hepáticas graves como hepatitis infecciosa y cirrosis avanzada disminuyen las cifras plasmáticas de protrombina porque la célula hepática enferma ya no puede utilizar la vitamina K para producir cantidades suficientes de protrombina. Los anticoagulantes (dicumarol) en dosis terapéuticas normales hacen descender moderadamente las cifras plasmáticas de protrombina, pero las dosis excesivas pueden ocasionar una hipoprotrombinemia grave. En los recién nacidos suelen encontrarse cifras de protrombina y los factores VII, IX y X inferiores a los normales, pero aumentan gradualmente con la edad.4 9 Flores G. Manual de análisis clínico. Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M. 1988. 4 Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Wallach J. cuarta edición, 2003 2 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 60 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 2.8.3 FACTOR III: (TROMBOPLASTINA) Tromboplastina activa existe en los tejidos liberándose cuando estos son lesionados. El pulmón y el cerebro son ricos en este factor.9 Encargada de acelerar la coagulación transformando la protrombina plasmática en trombina. Interviene en 2 mecanismos, en el factor extrínseco y el intrínseco; ambos producen tromboplastina. Reaccionan con los factores V y X y se logra el mismo resultado la transformación del fibrinógeno en fibrina ( coagulación).2 2.8.4 FACTOR IV: (CALCIO) Es el elemento esencial en el proceso de la coagulación. Es utilizado en tres momentos: 1. Durante la producción o activación finales de la tromboplastina por interacción de los productos tromboplastínicos del sistema intrínseco o extrínseco con el factor V y X 2. Durante la transformación enzimática de la protrombina en trombina bajo la acción de la tromboplastina activa 3. Durante la formación de fibrina. 2 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 61 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Las sustancias que se combinan con el Calcio impiden la coagulación de la sangre. No existen enfermedades hemorrágicas por escasez de Calcio pues es necesario en cantidades mínimas.9 2.8.5 FACTOR V: (LÁBIL O PROACELERINA O INACTIVO) Se forma en el hígado. Se anula rápidamente en la sangre, se encuentra en forma inactiva en el plasma y se activa en presencia de tromboplastina y Calcio. El factor V es indispensable para las últimas fases de formación de tromboplastina. 9 9 Flores G. Manual de análisis clínico. Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M. 1988. 2 También se encuentra en las plaquetas, monocitos, y células endoteliales . El Factor V tiene una susceptibilidad alta en el ataque proteolítico. Este factor es una molécula glicoprotéica de 330 000 Daltons de peso molecular. Este factor es activado por su co-factor que relaciona las bajas concentraciones de trombina. La actividad coagulante aumenta después de la segunda división. El factor V consiste en una cadena pesada aminoterminal cadena liviana IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ carboxilo terminal 2006 que no y una son 62 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA covalentemente unidas en la presencia de iones Calcio (Ca++).¹ Los factores V y Va, se unen a fosfolípido o membrana plaquetaria vía molécula de cadenas livianas. El factor Va unido a plaquetas o fosfolípido funciona como un receptor del factor Xa; la función del receptor normal requiere Ca++, interacción mediada del factor Xa con la superficie del fosfolípido.¹ Déficit hereditario autonómico recesivo o adquirido, asociado con una hepatopatía grave o con coagulación intravascular diseminada. Los tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial activada están aumentadas pero se corrigen con la adición de plasma absorbido. 4 En su déficit congénito sólo se describen hemorragias infrecuentes en el homocigoto, aumento variable del tiempo de protrombina, consumo de protrombina y tiempo de coagulación que no se corrigen mediante la administración de vitamina K. 4 2.8.6 FACTOR VI: (ACELERINA O ACTIVO) Su acción en la coagulación es la de ayudar en la transformación de protrombina en trombina en presencia de otros factores de la coagulación, su carencia produce IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 63 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA procesos hemorrágicos, coagulación y protrombina. aumento del tiempo de 2 1 Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 4 Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Wallach J. cuarta edición, 2003 2 Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M. 1988. 2.8.7 FACTOR VII: (ESTABLE O PROCONVERTINA) El factor VII es una glicoproteína, el factor VII es inactivo en su sustrato protéico fisiológico en la ausencia del factor tisular. El factor VII es activado por el factor Xa, el Ixa y el XIIa.¹ No se destruye ni se desgasta en el proceso de la coagulación. Tiene como tromboplastinas titulares y funciones: activar las acelerar la producción de trombina a partir de protrombina. No constituye un componente esencial del mecanismo intrínseco de producción de tromboplastina.2 Su déficit congénito depende del gen autonómico recesivo y es excepcional. El tipo adquirido puede deberse a hepatopatía, déficit de vitamina K o tratamiento con IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 64 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA dicumarol. La insuficiencia se traduce por tendencia hemorrágica, moretones, sangrado o hemorragias después de las operaciones en pacientes carentes del factor VII que no hayan recibido vitamina K. El tiempo de protrombina está aumentado, pero se corrige con suero, el tiempo de tromboplastina parcial activada es normal.4 2.8.8 FACTOR VIII: (ANTIHEMOFILICO O GLOBULINA ANTIHEMOFILICA) Se encuentra en el plasma en forma de complejo (VIII:C/VIII:vW). La fracción VIII;C comprende la menor parte del peso de la molécula y puede ser separada por bloqueo del Ca++ por EDTA. La Fracción VIII:C presenta una cadena polipeptídica de 2 332 aminoácidos con un peso molecular de 300 000. La subunidad básica de la fracción VIII:vW tiene un peso molecular de 230 000.¹ La presencia en el plasma de formas del VIII;vW tiene importancia funcional y son eficientes hemostáticamente por su potencial para la interacción con plaquetas y su gran afinidad para ligarse al subendotelio. Esta fracción ha 4 Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Wallach J. cuarta edición, 2003 2 Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M. 1988. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 65 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 1 Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 sido detectada en las paredes vasculares de arterias, venas y capilares. No se conoce con detalle como se efectúa la unión de las 2 fracciones para formar el complejo factor VIII.¹ La fracción VIII:C es un cofactor en la activación del factor X. Su déficit da lugar a: 1. Hemofilia clásica o hemofilia A; es una globulina que es consumida durante la coagulación de manera que no existe en el suero. Es un factor lábil. Es indispensable para el mecanismo intrínseco de producción de tromboplastina. Es regulado por el bazo. 2 De origen congénito, presenta un sangrado repetido en articulaciones y a nivel de mucosas, riñones y otros órganos. Puede producir la invalidez o la muerte, muestra una prolongación de los tiempos de coagulación, de consumo de protrombina y del tiempo parcial de trombina; el tiempo de sangría está prolongado. Existe una deficiencia adquirida del factor VIII debida a anticuerpos inhibidores de tipo Inmunoglobulina G (IgG) Frecuentes en hemofílicos IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 66 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA que recibieron muchas transfusiones de sangre, pueden llegar a presentarse en mujeres después del parto y en algunos ancianos. 2. Hemofilia moderada, muestra tiempos de coagulación y de consumo de protrombina normales, pero con prolongación del tiempo parcial de trombina. 3. Hemofilia leve, estas pruebas de laboratorio pueden ser normales rara vez hay hemorragias, excepto después de cirugías 4 ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 2 Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M. 1988. 4 Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Wallach J. cuarta edición, 2003 2.8.9 FACTOR IX: (CHRISTMAS) Es una glicoproteína de un peso molecular de 55 000 al igual que los otros factores dependientes de la vitamina K. Sintetizado en el hígado, su vida media es de 18 a 24 horas. La proteína es una cadena polipeptídica simple que contiene un número de residuos de ácido glutámico en la región aminoterminal de la molécula. Está forma de proteína, no es funcional en la coagulación hasta que una IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 67 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA carboxilasa convierta vitamina 12 aminoterminal de a K dependiente los los residuos residuos de de enzimáticamente ácidoglutámico ácido gamma- carboxiglutámico (gla).¹ Estos residuos gla también característicos de otros factores vitamina K dependientes participan en uniones fosfolipídicas dependientes del Calcio, lo cual es crítico para la formación del complejo con el factor VIIIa, y para la subsecuente conversión del factor X a factor Xa.¹ Es un factor proteínico estable. No se consume durante la coagulación ni se destruye con el tiempo; se encuentra en el plasma y en el suero. Es un componente esencial del sistema intrínseco de producción de tromboplastina y actúa más sobre la cantidad de tromboplastina producida. 2 Su carencia produce otro tipo de hemofilia menos frecuente llamada hemofilia B. Hereditaria, se trata de un trastorno recesivo ligado al sexo, la mitad de las hijas de una madre portadora son portadoras también. 4 Presenta leves hemorragias, en los casos más graves existe aumentos de los tiempos de coagulación, de sangría, de consumo de protrombina y de tromboplastina parcial IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 68 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA activada; el defecto se corrige mediante plasma congelado, así como mediante sangre de donantes. 4 4 Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Wallach J. cuarta edición, 2003 ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 2 Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M.1988. 2.8.10 FACTOR X: (STUART PROWER) El factor X circula en el plasma como una glicoproteína de 2 cadenas polipeptídicas con un peso molecular de 55 000. La cadena pesada del factor X es homóloga a la protrombina 2 y contiene los residuos en los sitios enzimáticos activos. La cadena liviana del factor X es unida covalentemente a la cadena pesada por puentes di-sulfuro.¹ Después de la activación del factor X ya sea por factor IXa o factor VIIa, un péptido de activación aminoterminal es liberado de la cadena pesada del factor X y la cadena liviana no modificada permanece unida a la cadena pesada del factor Xa.¹ IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 69 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Es un factor relativamente estable que no desaparece durante el proceso de coagulación. Su actividad está relacionada con el factor VII. Junto con el factor V en presencia de iones Calcio representan la vía final común, por lo cual los productos de los sistemas extrínseco e intrínseco de producción de tromboplastina logran formar la tromboplastina final que transforman la protrombina en trombina con ayuda de la vitamina K.2 Su alteración se manifiesta por hematomas, epistaxis que se parecen mucho a la insuficiencia del factor VII. Muestra una prolongación de los tiempos de coagulación, protrombina y tiempo parcial de trombina.4 2.8.11 FACTOR XI: (PRECURSOR DE LA TROMBOPLASTINA PLASMATICA) El factor XI consiste en dos cadenas polipeptídicas idénticas unidas por disulfuros de 80 000 de peso molecular cada una. Una proteólisis limitada por alfa-factor XIIa en una unión sencilla interna arginil-isoleucina en cada una de 2 Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M.1988. 4 Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Wallach J. cuarta edición, 2003 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 70 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 las cadenas polipeptídicas de cada factor XI resulta en cadenas pesadas aminoterminales unidas por disulfuro y cadena liviana carboxiterminal conteniendo el residuo activo de serina. Este factor circula en el plasma no covalentemente asociada con Cininógeno. ¹ Es una globulina beta, presente en suero. Es indispensable para el mecanismo intrínseco de producción de tromboplastina durante la coagulación y es un factor de contacto de la coagulación junto con el factor XII.2 Sus alteraciones se presentan hereditariamente como característica dominante, no ligadas al sexo afecta tanto a hombres como a mujeres, y da lugar a la hemofilia C que se presenta con hemorragias ligeras o moderadas (cortes, traumatismos, extracciones dentales). En la forma leve la coagulación puede ser normal, el tiempo de consumo de protrombina se encuentra ligeramente aumentada; en los casos graves se observa tiempos de coagulación y de consumo de protrombina prolongados, la hemorragia postoperatoria puede no iniciarse hasta varios días después de la cirugía.4 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 71 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 2.8.12 FACTOR XII: (HAGEMAN) Se denomina Hageman por el apellido del paciente que sin sintomatología clínica ni antecedentes hemorrágicos presentaba alteraciones en los tiempos de coagulación, protrombina y tiempo parcial de Trombina. Es una globulina estable que no desaparece durante el proceso de la coagulación ni aún con el envejecimiento de suero y plasma.2 Su deficiencia produce alargamiento del tiempo de la coagulación con escasa sintomatología, pues el paciente sólo muestra tendencia a sangrar con tiempos de coagulación y de consumo de protrombina aumentados.4 ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 2 Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M.1988. 4 Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Wallach J. cuarta edición, 2003 2.8.12.1 Precalicreina: Es una glucoproteína de una sola cadena con un peso molecular de 88 000 daltons. Se sintetiza en el hígado, su IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 72 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA concentración plasmática normal es de 35 a 45 ug/ml y tiene una vida media de 35 horas. El factor XIIa activa la precalicreína a calicreína. Esta última es similar al factor XIIa porque es una molécula de dos cadenas.10 Los pacientes con deficiencia de precalicreína no tienen afecciones hemorrágicas y como en el caso de deficiencia de factor XII, con frecuencia se descubre la deficiencia porque el tiempo parcial de tromboplastina es prolongado.10 2.8.12.2 Cininógeno de alto peso molecular (Cininógeno-APM) El plasma humano contiene por lo menos dos tipos diferentes de Cininógeno: cininógeno de alto peso molecular (Cininógeno-APM), y cininógeno de bajo peso molecular (Cininógeno-BPM); la de alto peso molecular acelera la activación por contacto con el plasma. La de bajo peso molecular es inerte y no tiene actividad para la coagulación. El cininógeno de alto peso molecular es una glucoproteína de una sola cadena con peso molecular de 120.000 daltons. Su concentración plasmática normal es de 80ug/ml y su vida media es de 6,5 días.10 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 73 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 2.8.13 FACTOR XIII: ( FACTOR ESTABILIZADOR DE LA FIBRINA) El factor XIII es un tetrámero compuesto por dos cadenas-a y dos cadenas-b unidas por fuerzas no covalentes; su peso molecular es de 320 000 y la forma molecular se describe como a2 b2. La cadena-a contiene un grupo cisteina que es el grupo activo. La cadena a y b posiblemente son sintetizadas en el hígado, pero la cadena-a también se ha encontrado en megacariocitos, cytosol de las plaquetas y en otros tejidos. El factor XIII en las plaquetas consiste de dos cadenas-a.¹ ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 10 Anderson S. Cockayne S. Química Clínica Primera edición. 1995. La forma activa XIIIa se produce así: la trombina divide un péptido de activación pequeño de la cadena-a para formar un intermediario inactivo, al cual se lo designa b2. En la presencia de Ca++ las cadenas-b se disocian y el residuo de cisteína activo se expone, resultando en la enzima activa a2.¹ El factor XIIIa obrará sobre el coágulo o polímero otorgándole una estabilización de tipo bioquímico. Esto quiere decir, IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ que microscópicamente no hay diferencia 2006 74 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA entre el coágulo de fibrina no estabilizado y el coágulo estabilizado.¹ Recientemente se ha demostrado que la estabilización cruzada de alfa2-antiplasmina a la fibrina probablemente explica la resistencia relativa de los coágulos formados en el plasma contra la digestión de la plasmina, enzima que produce fibrinólisis. La cadena alfa de fibrina puede ser unida cruzadamente a fibronectina, y esta por otro lado se ha demostrado que se encuentra unida al colágeno por enlaces cruzados, lo cual haría que el factor XIIIa además de lo mencionado, puede tener un papel de anclaje del coágulo de fibrina al tejido conectivo. Más aún la unión del factor XIIIa a fibronectina y colágeno tendría un efecto importante en el proceso de cicatrización explicaría porque se encuentra una tisular y cicatrización defectuosa en algunos pacientes con deficiencia de este factor.¹ Cuando se activa por la trombina cataliza la formación de enlaces peptídicos entre las moléculas de fibrina contribuyendo a estabilizar el coágulo. Produciendo un coágulo de fibrina más compacto, interviene en la formación del coágulo con ayuda del plasminógeno y la plasmina.2 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 75 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Su deficiencia es congénita, se traduce por tendencia a sangrar, con escasa capacidad de cicatrización. El tipo adquirido puede observarse en leucemia mieloide aguda, hepatopatía, asociación complicaciones con obstétricas, hipofibrinogenemia, presencia de en inhibidores circulantes.4 ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 2 Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M.1988. 4 Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Wallach J. cuarta edición, 2003 2.9 OTROS COMPONENTES DE LA COAGULACIÓN 2.9.1 TROMBINA, es una globulina hidrosoluble, termolábil, no existe en la sangre circulante sino se forma en el momento mismo de la coagulación a partir de la protrombina, es la enzima activa que transforma el fibrinógeno en fibrina. Existen en la sangre dos inactivadores de trombina: una globulina y una albúmina. 2.9.2 FIBRINA, se obtiene por acción de la trombina sobre el fibrinógeno 2.9.3 VITAMINA K, es indispensable en el epitelio hepático para que se efectúe la síntesis de protrombina y de otros factores. Esta ingresa al organismo por los alimentos o puede ser sintetizada por acción de las bacterias IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 76 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA intestinales, es absorbida junto con las grasas por lo cual es indispensable que sea emulsificada por la bilis. 2.9.4 TROMBOPLASTINOGENASA DE LAS PLAQUETAS, se trata del factor trombocítico III se libera de las plaquetas al inicio de la coagulación por acción mecánica de contacto y lisis de las plaquetas, este factor se une a los principales factores tromboplastinógenos del plasma dando lugar a la tromboplastina. Las plaquetas también liberan factores que aumentan la vasoconstricción, (serotonina y tromboxano). 2.9.5 FOSFOLIPIDOS PROCOAGULANTES, son fosfolípidos ácidos presentes en la superficie de las plaquetas activadas de otras células, actúa como un componente activador del factor X, IX, VIII y de la protrombina. 2.9.6 TROMBOMODULINA, receptor de la trombina en la superficie de la célula endotelial cuando se une con la trombomodulina la trombina activa fácilmente la proteína C. 2.10 INHIBIDORES DEL MECANISMO DE COAGULACION Una vez que el estímulo inicial se haya efectuado, la coagulación se activa y mecanismos de retro-activación pueden estimular la formación de fibrina en una forma IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 77 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA masiva. Por lo tanto son de una gran importancia los mecanismos que puedan limitar y localizar los procesos de la coagulación con el fin de evitar contra la tendencia de la formación de trombosis localizada o generalizada. El mecanismo inhibidor no opera únicamente como mecanismo de alarma es decir cuando se presente una crisis de aumento en la coagulación sino que se encuentra presente y actuando en forma equilibrada durante todo momento con el fin de mantener la sangre en su fase líquida.¹ 2.10.1 INHIBIDORES DE PROTEASAS PLASMATICAS: son los siguientes. 2.10.1.1 Antitrombina III: (AT III) Es una glicoproteína de cadena sencilla con un peso aproximado de 58.000. Este compuesto es inhibidor fisiológico más importante de la trombina y el factor Xa, pero también actúa sobre los factores IXa, XIa y XIIa, kallikreina plasmática y plasmina en sistemas purificados.¹ La heparina aumenta en forma marcada la reacción de la enzima AT III. Este efecto se lleva a cabo por unión de la heparina a la molécula de la AT III induciendo un cambio del inhibidor lográndose una aceleración 2.000 veces mayor en la interacción del inhibidor-trombina. La inhibición IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 78 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA de otras proteasas por la AT III, como por ejemplo factor Xa es reforzado por la heparina.¹ La deficiencia hereditaria del AT III produce enfermedad tromboembólica venosa recurrente. 2.10.1.2 Alfa-1-Antitripsina (alfa-1-AT) Es una glicoproteína de cadena sencilla de peso molecular 55.000. Esta sustancia inhibe la trombina in-vitro, y a pesar de encontrarse en el plasma en altas concentraciones no contribuye a la actividad antitrombínica del plasma. A pesar de corresponderle el 70% del papel inhibitorio sobre el factor XIa su función como modulador del sistema de coagulación es impreciso.¹ ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 2.10.1.3 Inhibidor C1: (Inh-C1) Es una glicoproteína del plasma de cadena sencilla y peso molecular de 105.000. Este compuesto además de inhibir la fracción C1 del complemento también actúa sobre subcomponentes C1s y C1r y plasmina. También neutraliza la kallikreina del plasma, el alfa-factor XIIIa, beta-factor XIIa y factor XIa. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 79 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA A pesar de la importancia del Inh-C1 como regulador de la fase de activación de contacto su deficiencia congénita la cual produce edema angio-neurótico, no parece estar asociada con ninguna alteración hemostática o trombótica.¹ 2.10.1.4 Alfa-2-Antiplasmina. (alfa-2-AP) Es una glicoproteína de cadena sencilla con peso molecular de 70.000. Efectúa una reacción rápida de proteína a proteína y la alfa-2-AP es el inhibidor más importante de la plasmina. También inhibe el beta-factor XIIa, kallikreina plasmática, factor XIa y trombina al igual que el factor Xa.¹ 2.10.1.5 Alfa-2-Macroglobulina (alfa-2-M) Es una glicoproteína grande tetramérica de 725.000 en peso molecular. Se trata de dímeros y está compuesta por cuatro cadenas polipeptídicas idénticas de peso molecular de 180.000 cada una, dos cadenas unidas covalentemente una por puente disulfuro y los dos dímeros covalentes son mantenidos juntos en forma no covalente. Se ha demostrado que la alfa-2-M contribuye alrededor del 35 al 50% de toda la actividad antikallikreina del plasma y cerca del 25% de toda la actividad antitrombina. Cifras elevadas de alfa-2-M en jóvenes proveen protección contra la trombosis en la deficiencia hereditaria de AT III.¹ IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 80 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 2.10.1.6 Co-factor II Heparina (C-II-H) Este es un compuesto de tipo lipoproteína dependiente de heparina, el cual inhibe la trombina y ha sido aislado del plasma humano. Es diferente a la AT-III y probablemente idéntico al cofactor-A heparina. Su peso molecular es 60.000 e inhibe la trombina in-vitro. Es aún desconocido si una deficiencia hereditaria de C-II-H estaría asociada a una enfermedad trombótica.¹ 2.10.1.7 PROTEINA C (PC) Ha sido purificada de plasma bovino y recientemente de plasma humano. Su peso molecular es aproximadamente 62.000. Es una molécula de dos cadenas livianas: la menor se une a través de un puente disulfuro a la cadena más pesada, la primera con un peso molecular de 22.000 y la segunda con un peso molecular de 40.000. Es un compuesto Vitamina K-dependiente.¹ La PC debe ser activada para convertirse en un compuesto anticoagulante. Esta PC debe ser activada por IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 81 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA la trombina para convertirse en el principio activo proteína C activada (PCA).¹ La PCA efectúa su acción anticoagulante destruyendo en forma proteolítica el factor Va y al factor VIII:Ca en sus actividades coagulantes. La actividad de factores mencionados activados por trombina, factor Va y factor VIII:Ca son destruidos mucho más rápidamente que la actividad de los procofactores nativos y es acelerada por fosfolípidos y Ca++. Existe una deficiencia trombótica en deficiencia parcial de proteína C.¹ 2.10.1.8 PROTEINA S (PS) También esta es una proteína dependiente de la Vitamina K aislada tanto de plasma humano y posteriormente de plasma bovino. ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 Se trata de una glicoproteína de cadena simple con un peso molecular para la proteína de tipo humano 69.000. En un sistema purificado la PS acelera la inactivación del factor Va inducida por la PCA en la presencia de Ca++ y fosfolípido.¹ IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 82 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Un efecto anticoagulante de la PS es observado en el plasma al cual se le ha añadido PCA. La prolongación del tiempo de coagulación inducida por PCA es casi abolido cuando el plasma ha sido repletado de PS, pero se ha restaurado cuando la PS se le ha añadido PCA.¹ 2.10.1.9 INHIBIDOR DE LA PROTEINA C ACTIVADA (Inhibidor PCA) Es una proteína de cadena sencilla con un peso molecular de 57.000. Este compuesto purificado inhibe la acción proteolítica de la PCA hacia el factor Va y factor VIIIa y también la actividad amidolítica de la PCA hacia los sustratos peptídicos pequeños; el inhibidor ha demostrado inhibir trombina y factor Xa. La reacción es 30 veces acelerada por concentraciones altas de heparina. Parece ser que el inhibidor PCA es un co-factor de la heparina junto con la antitrombina III y con el C-II-H.¹ 2.10.1.10 FACTOR TISULAR Es una proteína denominada apoproteína III. Factor tisular trabaja como un cofactor para el factor VIIa en la activación proteolítica dependiente de Ca++ y factor X e inclusive el factor IX. El factor VII es el único que exhibe alguna actividad intrínseca en su forma nativa y se puede penar que adquiere baja actividad de coagulación tan IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 83 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA pronto como se une formando complejo con el facto tisular convirtiéndose en un factor más activo por activación proteolítica de retroactivación. El factor tisular está distribuido en el cerebro, placenta y pulmones. También se puede encontrar factor tisular con cierto grado de actividad en las paredes de los vasos sanguíneos, en las células endoteliales y en los monocitos.¹ ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 84 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA CAPÍTULO: III FIBRINOGENO 3.1 MARCO TEORICO Llamamos fibrinógeno sérico; fibrinógeno en plasma; factor I. El fibrinógeno es una glicoproteína compleja con un peso molecular de 340.000. Es una molécula con una estructura trinodular. Está compuesta de tres pares de cadenas. Las cadenas polipeptídicas diferentes denominadas cadenas Aalfa, Bbeta y gama.¹ Las uniones son a base de radicales disulfuro. La molécula tiene un área central que conecta los terminales amino de las seis cadenas. Las cadenas polipeptídicas, se disponen formando dos espirales independientes con sus tres cadenas cada una, y terminan ambas en un área globular (área Terminal) que consiste principalmente de los terminales carboxilo dos tercios de cadenas Bbeta y gama mientras que la Aalfa se prolonga solo como un Terminal libre que es muy sensible al ataque proteolítico.¹ Los fibrinopéptidos A y B que se liberan por el efecto de la trombina, corresponden a los terminales amino de las cadenas Aalfa y Bbeta. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 85 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Este efecto de trombina reduce el peso del fibrinógeno alrededor de un 3% que corresponde a los fibrinopéptidos A y B, con una carga negativa, y genera los monómeros y su polimerización por agregación término-terminal y laterolateral conformando un polímero inestable de fibrina, insoluble.¹ Es un factor dominante en la viscosidad sanguínea y cofactor de la agregación plaquetaria, es componente sanguíneo lábil. Se encuentra en concentración de 200 – 400mg/dl. 2 ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 2 Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M.1988. Se sintetiza en el hígado, no pasa al intersticio vascular. Interviene activamente en la sedimentación de los eritrocitos acelerándola cuando está aumentada y retardándola cuando está disminuida. Por exposición a la trombina el fibrinógeno pierde dos péptidos quedando un monómero de fibrina, estos monómeros se polimerizan a base de puentes de hidrógeno formando una masa insoluble voluminosa. El reforzamiento final de la fibrina polimerizada se debe al factor XIII ( es un factor estabilizador de la fibrina) que crea enlaces covalentes IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ dentro del 2006 polímero de fibrina. 86 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Interviene en la coagulación mediante la acción de la trombina, formando fibrina, es un monómero filamentoso, autopolimerizable para dar progresiva firmeza al coágulo.2 Es el único factor plasmático que se encuentra en cantidad suficiente para poder medirlo y expresarlo en término de miligramos de proteína.¹ 3.2 ALTERACIONES La proporción de fibrinógeno puede variar ampliamente en condiciones patológicas, por lo general, aunque no siempre, en forma paralela al contenido de globulinas. Tiene mucho más interés clínico la disminución que el aumento de fibrinógeno. La fibrinogenopenia acentuada se pone de relieve en el tiempo de coagulación: se encuentra alargado, y el coágulo es friable y pequeño. La fibrinólisis aumentada puede dar también un tiempo de coagulación infinito.7 La concentración se modifica dependiendo a la edad, mala nutrición, hábito de fumar, masa corporal por encima de la presuntiva por talla, inactividad física, valores plasmáticos crecidos de LDL y de Lipoproteína (a), incremento leucocitario (en especial de monocitos) y menopausia. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 87 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 2 Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M.1988. ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 7 Bacells A. La clínica y el laboratorio. Décimo sexta edición. Los aumentos pueden hacerse fijos y aun en progresión en la diabetes y sus complicaciones, inflamación, mieloma múltiple, nefrosis, embarazo, siendo circunstancial tras traumatismos, quemaduras extensas y cirugía mayor reciente; apareciendo como variable en infecciones sistémicas, bacterianas o virales, algunas discrasias sanguíneas y blastomas. 3.2.1 Hiperfibrinogenemia (hiperinosis) Se observa en todas las infecciones agudas, exceptuando la tifoidea y con mayor intensidad en los procesos neumónicos, lo que explica los cambios de sedimentación.6 • Sedimentación elevada (VSG ), • En la fase de regeneración hemática posthemorrágica, • En el infarto agudo del miocardio, • Después de irradiaciones por rayos X • En el síndrome nefrótico. • Mieloma múltiple IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 88 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA • En hepatopatías leves y en muchos casos de insuficiencia hepática donde el fibrinógeno puede alcanzar cifras muy altas. • En la hipertensión arterial • En edemas • En el embarazo la sedimentación se aumenta, porque hay concentraciones elevadas de esta fracción proteica.7 3.2.2Hipofibrinogenemia adquiridas Por insuficiencias hepáticas graves, coagulación intravascular diseminada y en fibrinólisis. 3 6 Angel G. Angel M. Interpretación clínica del laboratorio, edición sexta, 2000 7 Bacells A. La clínica y el laboratorio. Décimo sexta edición. 3 Ulloa C. Hematología básica, primera edición, 1989 3.2.3 Hipofibrinogenemia congénita (Hipoinosis) Es hereditaria autosómica dominante, el fibrinógeno plasmático se encuentra moderadamente disminuido (<80mg/dl), los tiempos de sangría y de coagulación son IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 89 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA normales, los coágulos sanguíneos son blandos y de pequeño tamaño.4 Hay retardo de VSG, puede obedecer a un defecto de síntesis, a un exceso de consumo, generalmente por coagulación intravascular o extravascular masivas, o bien a una desfibrinación por destrucción (fibrinólisis masiva).7 • Es frecuente durante el trabajo del parto • Placenta previa y feto muerto • Por formación de depósitos de fibrina en los espacios ínter placentarios, • Hay disminución acentuada en hemorragias persistentes si sus niveles no se corrigen, hay casos mortales si se llega a la afibrinogenemia. • En la necrosis aguda, cirrosis avanzada, en quemaduras extensas, en tuberculosis hepática • En grandes hemorragias • En afecciones difusas de la médula ósea, leucemia mieloide, anemia perniciosa • En la fiebre tifoidea en sus comienzos la sedimentación está muy disminuida por niveles bajos de fibrinógeno (VSG). • En la afibrinogenemia • En las infecciones por virus IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 90 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA • En los síndromes de coagulación intravascular diseminada, por shock séptico, embolia del líquido amniótico, púrpura trombocitopénica trombótica, neoplasias. • En cáncer de próstata.7 4 Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Wallach J. cuarta edición, 2003 7 Bacells A.. La clínica y el laboratorio. Décimo sexta edición. También se observa disminución del fibrinógeno con la administración de plasma que contenga fibrinolisina, en anemias intensas, ictericia por retención hepática, fiebre amarilla y atrofia hepática.6 3.2.4 Afibrinogenemia congenita Es un raro proceso congénito hereditario autosómico recesivo. Es la ausencia de fibrinógeno plasmático. El tiempo de sangría a menudo está aumentado (en un tercio de pacientes). Los tiempos de protrombina, tromboplastina parcial activada, de trombina y la adhesividad plaquetaria son anómalos.4 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 91 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 3.2.5 Disfibrinogenemia congénita Raro grupo heterogéneo de alteraciones congénitas autosomicas dominantes, debidas a las síntesis de moléculas anormales de fibrinógeno. La formación de fibrina es anormalmente lenta, con un tiempo de trombina plasmática prolongado. Existe disfibrinogenemia si el fibrinógeno inmunológico es mayor 2 veces el fibrinógeno funcional. Los otros factores de la coagulación son normales, también puede producirse disfibrinogenemia en caso de hepatopatía, cáncer, fibrinólisis y coagulación intravascular diseminada.4 3.2.6 Síndrome de desfibrinación Es un trastorno complejo de la coagulación, resultante de la destrucción acelerada del fibrinógeno de otros diversos factores de la coagulación y de las plaquetas. 6 Angel G. Angel M , Interpretación clínica del laboratorio, edición sexta, 2000 4 Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Wallach J. cuarta edición, 2003 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 92 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Este es uno de los más graves entre los trastornos adquiridos de la coagulación y la mayoría de los casos se cree que es resultado de una coagulación intravascular diseminada, puede ser iniciado por la entrada en la circulación de metastásico). sustancias Pueden tromboplásticas ser responsables (carcinoma factores no específicos como sepsis, shock o anoxia. Con frecuencia se desarrolla una fibrinólisis acelerada como fenómeno secundario que produce productos de degradación del fibrinógeno que actúan como antitrombinas 3.2.7 Aumento del fibrinógeno por diversos factores El fibrinógeno plasmático aumenta con la edad, alrededor de 10 mg por cada década, y se sabe que la edad es un factor de riesgo coronario independiente. El aumento progresivo del fibrinógeno podría ser una de las explicaciones de este fenómeno. El segundo elemento en importancia entre los que aumentan el nivel de fibrinógeno en plasma es el tabaquismo, reconocido factor de riesgo para la aterosclerosis; y es el aumento del fibrinógeno uno de los elementos que explicarían la estrecha relación tabacoenfermedad vascular aterosclerótica. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 93 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Hay correlación positiva entre fibrinógeno plasmático y nivel de lípidos aterogénicos como colesterol total y colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL). A la vez se relaciona inversamente con el nivel de colesterol de las antiaterogénicas lipoproteínas de alta densidad (HDL) Los hipertensos tienen niveles de fibrinógeno relativamente más elevados que los normotensos. Hay una relación bastante estrecha entre fibrinógeno e hipertensión arterial como predictores de riesgo de ACV. Los pacientes que padecen síndrome metabólico presentan una significativa asociación entre niveles de insulinemia, resistencia a la insulina y nivel plasmático de fibrinógeno. Los diabéticos tipo 2 tienen niveles de fibrinógeno más elevados que la población que no padece diabetes mellitus. La menopausia se asocia con elevación de fibrinógeno plasmático. El fibrinógeno más elevado es uno de los factores que explicarían el mayor riesgo de enfermedad vascular en las mujeres postmenopáusicas. Los niveles plasmáticos de fibrinógeno (hiperfibrinogenemia) también se encuentran aumentados en condiciones de estrés, frío e infecciones, ya que es un IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 94 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA reactante de respuesta aguda en niños y adultos, y en la obesidad. Todos estos son factores relacionados con aterosclerosis, como predisponentes o desencadenantes de eventos aterotrombóticos. Algunos marcadores de riesgo elevado de eventos isquémicos, como nivel de leucocitos y de proteína C reactiva, se asocian con hiperfibrinogenemia. Se encuentra menor nivel de fibrinógeno en los individuos que desarrollan mayor cantidad de actividad física. 3.2.8 Fibrinógeno y fármacos Algunos fármacos disminuyen el nivel de fibrinógeno, entre ellos los trombolíticos, antiagregantes como los hipolipemiantes, los betabloqueantes, etc. 3.2.9 Fibrinógeno en enfermedad coronaria El nivel de fibrinógeno se relaciona positivamente con el porcentaje de oclusión de puentes coronarios y con la presencia de enfermedad arterial periférica clínica o subclínica. En estudios que valoran el desarrollo de aterosclerosis mediante la medición del grado de calcificación arterial, el fibrinógeno IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ se encontró asociado 2006 con una mayor 95 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA calcificación de las arterias carótidas, femorales, coronarias y aorta. El fibrinógenono incrementa su nivel durante un infarto de miocardio y episodios de angina inestable. Algunos hallaron niveles mayores en los pacientes con enfermedad coronaria más desarrollada. El fibrinógeno en los estudios epidemiológicos: En varios estudios prospectivos se encontró que la hiperfibrinogenemia (HFgno) es un factor de riesgo para enfermedad vascular isquémica, vasculopatía aterosclerótica, cardiopatía periférica, accidente cerebrovascular, etc. 3.3 PRODUCTOS DE DEGRADACION DEL FIBRINOGENO (PDF) La fibrinólisis.- Es una respuesta fisiológica permanente del organismo ante la continua reparación y remodelación de la pared de los vasos sanguíneos. En esta actúa la plasmina produciendo lisando los progresivamente coágulos una de fibrina segmentación enzimática de la fibrina que son fragmentos pequeños de proteínas X, Y, D y E, influyendo los monómeros de fibrina denominados productos de la separación de la fibrina (FSP). IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 96 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA En el suero normal hay pequeñas cantidades de PDF pero están muy elevados en pacientes con trastornos tromboembólicos como infarto del miocardio, trombosis venosa profunda, embolias pulmonares, coagulación intravascular diseminada (CID) o con el uso de fibrinolíticos como la estreptoquinasa y urocinasa. Los valores de referencia recomendados son: de 5 microg/ml. Cifras mayores o iguales a 10 indican un estado fibrinolítico importante, donde traduce una depleción grave de plaquetas, fibrinógeno, factores V y VIII. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 97 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA CAPÍTULO IV 4.1 ALTERACIONES ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIÓN Una disminución o bloqueo en la síntesis de los factores de la coagulación, una utilización o consumo exagerado anormal o pérdida de los factores de la coagulación, la presencia de inhibidores circulantes contra los factores de la coagulación, son los mecanismos usuales de los desórdenes adquiridos de la coagulación en pacientes en quienes no se ha presentado historia previa de sangrado.¹ Las causas de sangrado o alteraciones de la coagulación más comunes son las adquiridas. Es importante insistir en la historia clínica, tanto en la anamnesis como en el examen físico del paciente, puesto que la hemorragia puede presentarse desde un sangrado catastrófico masivo o iniciarse solamente con equimosis o petequias, sangrado gingival, epistaxis, hematuria. Acompañado de esto un examen físico que pueda contribuir con la presencia de viseromegalia en relación al hígado, ganglio linfático, bazo o masas abdominales, torácica, etc. Que puedan sugerir la presencia de una neoplasia maligna y otro tipo de patología asociada. Las IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 98 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA neoplasias malignas son quizá la causa más importante de alteraciones adquiridas de la coagulación y las neoplasias primarias más involucradas están localizadas en mamas, pulmones, próstata, colón. La presencia o no de ictericia, atrofia testicular, ginecomastia, edema o ascitis, deben ser investigados en los pacientes en forma exhaustiva, así sea un mínimo grado.¹ Aquellas pacientes embarazadas que ya sea en momento de trabajo de parto o aún antes que éste se inicie o en post-parto, presenten sangrado anormal inexplicable vaginal, hematuria, gingivorragia, presencia de equimosis ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 petequias y sangrado fácil en los sitios de punción venosa donde se colocan sueros y líquidos parenterales en general, o cuando se obtienen muestras de sangre para laboratorio, debe hacer pensar en algunas de las condiciones obstétricas anormales causante del síndrome de defibrinación.¹ Síntesis disminuida de los factores vitamina k dependientes: IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 99 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA • Ingesta inadecuada-enfermedad hemorrágica del recién nacido • Terapias con agentes bacteriostáticos o bactericidas. Especialmente por vía oral • Síndromes de mala absorción-esteatorrea • Abuso de laxantes con aceite mineral • Obstrucción biliar • Anticoagulantes orales: uso terapéutico pesticidas¹ 1. ENFERMEDADES HEPATICAS: • Aguda • Crónica 2. CONSUMO DE FACTORES: a. Coagulación intravascular diseminada. • Síndrome de defibrinación aguda. • Coagulación intravascular diseminada subaguda y crónica b. Fibrinólisis primaria (Hiperplasminemia) c. Púrpura trombocitopénica trombótica IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 100 ¹ UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 3. PERDIDA DE FACTORES • Factor X: en amiloidosis, síndrome nefrótico • Factor IX: síndrome nefrótico, amiloidosis, enfermedad de Gaucher 4. INHIBIDORES PATOLOGICOS: • Anticuerpos contra factores de la coagulación. • Inhibidor del lupus eritematoso sistémico (anticoagulantes del lupus) • Anticoagulación parenteral (heparina).¹ 4.1.1 SINTESIS DISMINUIDA DE FACTORES VITAMINA K DEPENDIENTES Generalidades: Los factores que son dependientes de la vitamina K, Factor IX, X, VII, II o protrombina, proteína C, proteína S, pueden estar alterados en su síntesis siempre y cuando las reservas de esta vitamina en el organismo estén disminuidas, lo cual se puede presentar por alteraciones del metabolismo de esta a través de varios mecanismos; IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 101 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA una baja de estos factores y como consecuencia tendencia a sangrar.¹ La vitamina K1 útil en el organismo tiene dos orígenes, uno de los cuales es a partir de los vegetales de hojas verdes, al igual que la vitamina K procedente del intestino sintetizada por las bacterias de la flora intestinal normal. Es necesario tener una fuente dietética adecuada de vitamina K para mantener un equilibrio, una síntesis normal de los factores involucrados, y es de especial interés en las personas que reciben anticoagulantes orales del tipo warfarina sódica, puesto que un exceso de vegetales de este tipo en la dieta puede ser acompañada de una resistencia a la anticoagulación y requerir dosis mayores para lograrlo.¹ ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 La vitamina K1 es liposoluble pero las de origen sintético son hidrosolubles menos eficientes que la primera para la corrección de las deficiencias. La vitamina K induce carboxilación de los residuos de ácido glutámico específico de los factores vitamina K dependientes para dar el ácido gama-carboxiglutámico que facilita un sitio de unión para IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 102 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA los iones Calcio. Cuando existe una deficiencia de vitamina k se producen unas proteínas análogas a los factores vitamina K dependientes con la diferencia que estas no han pasado por el proceso de carboxilación y tienen un efecto antagonista sobre las formas activas.¹ También es necesario la vitamina K para la carboxilación de la proteína C, la cual inhibe los factores Va y VIIIa. 4.1.2Ingesta inadecuada – Enfermedad hemorrágica del recién nacido. En la misma forma descrita en los factores dependientes de la vitamina k se pueden presentar alteraciones en la síntesis de estos factores vitamina k dependientes en niños recién nacidos que está asociado una ingesta inadecuada de la vitamina K en los primeros años de vida, puesto que la leche de origen humano contiene muy poca vitamina K y la síntesis intestinal de ésta aún no es suficiente puesto que el intestino aún no esta suficientemente colonizado con la flora bacteriana normal. Esta puede ser corregida con la administración de vitamina K que en los recién nacidos no debe ser mayor a 1mg de vitamina K IM y se administrará de acuerdo a la respuesta del tiempo de protrombina (TP).¹ IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 103 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 4.1.3Terapia con agentes antibacterianos de amplio espectro. La administración prolongada de antibacterianos (bacteriostáticos y bactericidas), especialmente de amplio espectro como antibióticos, sulfas, comprometen de grado variable la población bacteriana de la flora intestinal normal la cuál sintetiza la vitamina K. ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 Esto se acompañará de síntomas hemorrágicos en ocasiones que se reflejará en alteración de las pruebas de la coagulación como el TP y el TTP.¹ 4.1.4 Síndrome de mala absorción. El síndrome de mala absorción puede presentarse con cuadro hemorrágico ya sea de los sitios del trauma, o a través de las membranas mucosas, epistaxis, o una hemorragia gastrointestinal de mayor o menor grado. La historia clínica al igual que el examen médico es de gran importancia. Pueden encontrarse estados de deficiencias múltiples, deficiencias de varias vitaminas incluyendo aquellas que pueden acompañarse de tendencia hemorrágica como es el escorbuto, el cual se acompaña de IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 104 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA una fragilidad vascular, anemia por deficiencia de hierro o ácido fólico.¹ Estas deficiencia incluyendo la desnutrición protéica, provocará alteraciones marcadas en el intestino delgado que inducirá a la pérdida de muchos elementos por diarrea, y en el caso de la vitamina K especialmente la esteatorrea en la cual se perderá vitamina K puesto que esta es liposoluble como se mencionó antes.¹ Las causas más comunes de estos síndromes en adultos son el Sprue Tropical, la Enfermedad Celiacao, la Enteropatía por gluten, algunos problemas como la tuberculosis intestinal, fibrosis quística y la colitis ulcerativa, que puede causar el mismo tipo de problemas. Debe tenerse en cuenta que esteatorrea no es obligatoria para inducir una deficiencia de vitamina K, puesto que la diarrea per se, si es lo suficientemente severa, es capaz de inducir mala absorción, no solamente de vitamina K.¹ 4.1.5Uso terapéutico de laxantes a base de aceite. El uso y abuso de laxantes a base de aceite mineral, producen una deficiencia de vitamina K por ser esta liposoluble. ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 105 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Se recomienda como primera medida, no usar este tipo de compuesto en forma crónica y si esto debe hacerse por indicaciones precisas, el paciente debe ser controlado medicamente, pues puede requerir Vitamina K1 parenteral periódicamente.¹ 4.1.6 Obstrucción biliar. La vitamina K requiere para su absorción de sales biliares solo suministradas en el tracto gastrointestinal para la correcta absorción de la vitamina K tanto de la dieta como aquella producida por las bacterias intestinales. En los pacientes con obstrucción biliar se presenta una tendencia hemorrágica progresiva, y las pruebas de coagulación se prolongan progresivamente tales como el tiempo de protrombina y el TTP. A la vez, el tiempo de trombina es normal.¹ 4.1.7 Anticoagulantes orales La complicación más común quizás de la terapia de anticoagulantes orales es la hemorragia que generalmente se presenta por sobredosis, por el mal uso de esta droga. Debe tenerse en cuenta que pacientes que están bajo anticoagulantes orales (Warfarina Sódica debe hacer sospechar también en la presencia de una lesión del tracto gastrointestinal si la hemorragia proviene de esa área: IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 106 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA várices esofágicas, gastritis aguda hemorrágica, úlcera péptica, etc.¹ El efecto de los cumarínicos que causan tendencia hemorrágica, la resistencia a la anticoagulación como sucede con cierto tipo de drogas, también con ingestión de altas cantidades de vegetales de hojas verdes, especialmente en dietas de reducción, en el cual por el aumento del aporte de Vitamina k, la dosis de anticoagulante oral tendrá que ser superior. Un cambio en el tipo de dieta en un momento dado, puede hacer que la dosis que fue aumentada en base a la resistencia, sea excesiva en un momento dado y el paciente haga un problema hemorrágico sobreagregado.¹ ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 También la presencia de ictericia, mala absorción o diarrea pueden potencializar el efecto de los anticoagulantes orales, comprometiendo la absorción natural de la Vitamina k al igual que pacientes con lesión hepática debida a enfermedad hepática crónica como cirrosis, o alcoholismo, pueden agregarse a una excesiva disminución de los factores Vitamina k dependientes en su síntesis.¹ IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 107 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA La sobredosis de anticoagulantes se manejará de acuerdo con la tendencia hemorrágica en el paciente: cuando el sangrado es discreto y asociado a una prolongación del TP, puede ser suficiente la suspensión de la droga por uno o más días, controlando el TP y reiniciando la droga a las dosis de mantenimiento. Si el sangrado es más severo el uso de vitamina K1 endovenoso (fitomenadiona) a la dosis de 10mg debe administrarse.¹ 4.2 ENFERMEDAD HEPATICA Es importante recordar que el hígado sintetiza la mayoría de los factores de la coagulación del plasma, los factores XI, XII, XIII, V, fibrinógeno, Factor I, II, VII, IX y X al igual que el plasminógeno y los inhibidores alfa-2antiplasmina y antitrombina -3. Esto sugiere que en enfermedades hepáticas agudas o crónicas, puede presentarse un déficit severo de esta serie de compuestos, que puede tener como consecuencia una tendencia hemorrágica.¹ El hígado es el órgano principal de depuración de los factores de coagulación activados circulantes a través del sistema retículoendotelial y especialmente el activador del plasminógeno, cuya depuración está marcadamente disminuida, por lo tanto la fibrinólisis estará aumentada en algunos casos de falla hepática celular, la síntesis IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 108 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA defectuosa de los factores de la coagulación está asociada con coagulación intravascular diseminada y una fibrinólisis aumentada debido a la disminución de la eliminación del activador del plasminógeno.¹ ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 Desde el punto de vista de laboratorio, la prolongación del TP, del TTP y una prolongación del TT, el cual es sensible a una serie de anormalidades asociadas con enfermedad hepática: • Hipofibrinogenemia. Los niveles de fibrinógeno están disminuidos o bajos en síntesis hepática. • Disfibrinogenemia. Se asocia al aumento de ácido ciálico en la molécula de fibrinógeno, lo cual hace que la polimerización de la fibrina no se haga adecuadamente y se prolongue. Aumento de los productos de degradación de la fibrina (PDF): interfiere con la polimerización de la fibrina puesto que los PDF se unen a los monómeros de fibrina formando complejos que no se polimerizan.¹ La determinación del factor V contribuye al diagnóstico diferencial puesto que este factor es independiente del IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 109 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA grupo de los factores Vitamina k dependientes y revelaría una lesión hepatocelular pura. También la determinación de la concentración de antitrombina III es importante puesto que encontraría reducida muy característicamente en la enfermedad hepatocelular y a la producción temprana de coagulación intravascular diseminada.¹ 4.3 CONSUMO DE FACTORES 4.3.1 Coagulación Intravascular Diseminada (CID) Es ésta una alteración patológica inducida por la activación intravascular del sistema hemostático en respuesta a un trauma. Esta activación del sistema de coagulación lleva a la producción de trombina y enzimas proteolíticas que convierten el fibrinógeno en el coágulo de fibrina intravascularmente y las plaquetas contribuyen a formar el trombo con una activación secundaria del sistema fibrinolítico. El mayor problema clínico de este síndrome es la hemorragia en vez de la microtrombosis, puesto que el síndrome se acompaña del consumo intravascular de los factores de la coagulación que lleva múltiples ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 110 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA deficiencias. Hay un agotamiento de fibrinógeno de las plaquetas y gran producción de los productos de degradación del fibrinógeno y la fibrina los cuales a su vez operan como anticoagulantes puesto que unos son antitrombínicos y otros forman complejos con los monómeros de fibrina impidiendo su polimerización.¹ 4.3.1.1 CAUSAS DE LA COAGULACION INTRAVASCULR DISEMINADA Las enfermedades que pueden causar una coagulación intravascular diseminada se presentan en: 4.3.1.2 Infecciones: El síndrome de CID se encuentra más frecuentemente asociado con infecciones con gram negativos y posiblemente asociados con la liberación de endotoxinas. Una forma muy severa se encuentra asociada a la septicemia por meningococo, la cual presenta hemorragia difusa severa, inclusive dentro de las glándulas suprarrenales que pueden llevar al shock y es usualmente fatal. También se ha encontrado a este síndrome infecciones por malaria, virus.¹ 4.3.1.3 Anormalidades obstétricas: en la cuales se ha presentado con relativa frecuencia en las condiciones gineco-obstétricas, la coagulación intravascular diseminada, éstas son: IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 111 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA • Aborto séptico • Feto muerto retenido y macerado • Placenta previa • Pre-eclampsia, eclampsia • Embolia del líquido amniótico El mecanismo por el cual estas condiciones pueden iniciar un cuadro de CID, es la entrada a la circulación general de sustancias tromboplásticas (tromboplastina), proveniente de la placenta, la cual es rica en ésta.¹ ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 4.3.1.4 Tumores malignos: La CID está asociada en ocasiones a neoplasias malignas y entre ellas especialmente los. : • Carcinomas metastáticos (Carcinomatosis) De los tumores sólidos más frecuentemente involucrados se encuentran el páncreas, el pulmón, estómago, próstata y ovarios. Entre los problemas hematológicos causantes de CID se encuentra la. • Leucemia promielocítica IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 112 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 4.3.1.5 Trauma Tisular: se presenta en ocasiones CID en pacientes que han sufrido un trauma severo, como es el: Traumatismo con daño tisular marcado /aplastamiento), hay daño extenso y marcado de tejidos, macerados hasta el extremo de posible paso de sustancias provenientes de tejidos como tromboplastina tisular a la circulación general con la consecuente activación del sistema extrínseco y el cuadro de CID. Entre los traumas serios, que llevan al síndrome se encuentra el. • Trauma de la cavidad craneana con daño severo del cerebro, puesto que el tejido nervioso contienen grandes cantidades de tromboplastina tisular. • Algunas cirugías, mayores e inclusive menores, especialmente si hay demasiado trauma de los tejidos comprometidos dentro del proceso quirúrgico, por las mismas razones, tromboplastina tisular puede pasar a la circulación general y desencadenar el síndrome de CID.¹ 4.3.1.6 Shock: se puede ver en pacientes con shock asociado a trauma. • Parece ser una combinación hipotensión, acidosis, IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ de hipóxia aguda, y liberación de tromboplastina 2006 113 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA tisular nuevamente, desde los tejidos deteriorados u órganos en caso de trauma.¹ • ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 4.3.1.7 Vasculitis. • Enfermedades de colágeno. • Síndrome hemolítico urémico, hay enfermedad renal de comienzo súbito que lleva a la falla progresiva y asociada a trombocitopenia y anemia hemolítica microangiohepática • Púrpura trombocitopénica trombótica, fatal en los adultos en la cual hay compromiso del SNC, daño renal, anemia hemolítica microangiohepática y en algunos casos consumo de factores distintos a las plaquetas las cuales forman aquí trombos.¹ 4.3.1.8 Venenos de serpientes, es una de las causas frecuentes de CID en las áreas tropicales. 4.3.1.9 Hemólisis intravascular • Malaria • Reacción trasfuncional IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 114 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA • Ahogamiento por inmersión 4.3.1.10 Alteraciones hepáticas: • Cirrosis • Necrosis hepatocelular aguda 4.4 PERDIDA DE FACTORES: En algunos posiblemente se trata de la formación de complejos con tejidos anormales y en algunos la pérdida a través de los mecanismos de excreción. Se ha demostrado que en la amiloidosis se presenta en algunas ocasiones disminución de las concentraciones de los factores IX y X. ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 El síndrome nefrótico es otro de los problemas clínicos que puede inducir una deficiencia de factores especialmente el factor X y IX. En la misma forma se ha demostrado que no se trata de una deficiencia congénita.¹ 4.5 INHIBIDORES PATOLOGICOS: Se encuentra con relativa frecuencia anticoagulantes circulantes adquiridos que usualmente son anticuerpos contra los factores de la coagulación: Anticuerpos dirigidos IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 115 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA contra factores VIII, IX, V, XII, XI, XIII. El inhibidor del factor VIII se ve en un 10% de los hemofílicos y está dirigido contra la parte coagulante del complejo VIII o sea sobre el factor VIII:C. Los pacientes con lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunes pueden desarrollar anticoagulantes que parece actúan contra fosfolípidos que proveen el sitio de reacción para el factor X y V en su interacción, causando una prolongación del TTP. Este anticoagulante Lúdico puede ser un problema en el embarazo pues puede causar abortos repetidos o muerte intrauterina.¹ 4.6 ALTERACIONES HEREDITARIAS DE LA COAGULACION 4.6.1 Hemofilia Deficiencias hereditarias de factores V, VII, XII, X, fibrinógeno, factor XIII. De todos los efectos hereditarios de la coagulación, las hemofilias ocupan el primer lugar en incidencia en la población mundial y se ha caracterizado por ser una enfermedad hereditaria transmitida por las mujeres y solamente manifiesta en los hombres y que se evidencia por tendencia hemorrágica en las mucosas tanto nasal como de vías digestivas, articulaciones, piel y hematuria.¹ IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 116 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Se ha podido identificar varios tipos de esta enfermedad, encontrándose una hemofilia tipo A o hemofilia clásica, por deficiencia del factor VIII, y que se presentaba con la más alta frecuencia dentro del grupo de las otras dos como ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 son la hemofilia tipo B por deficiencia de factor IX o enfermedad Christmas y finalmente la hemofilia tipo C o enfermedad de Rosenthal por deficiencia del factor XI.¹ 4.6.2 HEMOFILIA A (CLASICA) Es una alteración hereditaria ligada al sexo y que se caracteriza por una deficiencia de la actividad coagulante del factor VIII, más exactamente la fracción procoagulante VIII:C.¹ Incidencia Se ha descrito una incidencia de 1 caso en 10.000 en general. En nuestro país no hay estadísticas. Genética La hemofilia clásica es un típico ejemplo de una alteración que se transmite como un rasgo recesivo ligado al sexo. Un hombre hemofílico y una mujer normal tendrán IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 117 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA hijos hombres que no pueden heredar ni transmitir la hemofilia paterna porque ellos recibirá el cromosoma Y de su padre y no el X. La hijas mujeres de esta misma unión serán todas portadoras porque recibirán necesariamente del padre, el cromosoma X y uno de ellos con el gen de la enfermedad.¹ La hemofilia grave es aquella en la cual los niveles del factor VIII no son superiores al 1% en concentración y por debajo de ese nivel. La sintomatología son frecuentes las hemorragias intramusculares, las hemartrosis, espontáneas o causadas por traumatismos mínimos y es aquella que se empieza a manifestar más temprano en la vida. Estos pacientes suelen hacer hemorragias del tubo gastrointestinal también espontáneamente, hematuria sin traumas, epistaxis y existe el gran riesgo de la hemorragia intracraneana con traumas ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 mínimos por contragolpe y aún espontáneamente. Estos pacientes suelen presentar secuelas por las hemartrosis repetidas es decir, cambios severos en sus articulaciones.¹ Los pacientes con hemofilia moderada, tienen niveles del factor VIII:C que van del 2 al 5% únicamente, estos IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 118 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA sangran con traumatismos leves, hacen hemartrosis o hemorragias intramusculares con traumas moderados o severos, pero rara vez hacen hemartrosis espontáneamente. La hemofilia leve presenta una actividad del factor VIII:C que va del 5 al 30% y solamente hacen hemorragia cuando se presentan traumas serios o durante cirugías. Estos pacientes no hacen hemorragias por traumas mínimos o espontáneamente.¹ 4.6.3 HEMOFILIA B Por deficiencia del factor IX o enfermedad de Christmas se hereda con carácter recesivo ligada al sexo. Como en la hemofilia clásica hay formas graves, moderadas y leves en familias distintas, relacionadas a nivel de deficiencia del factor comprometido. La tendencia a sangrar, o sea lo referente al cuadro clínico es semejante a lo que se presenta en la hemofilia A y relacionada al estado de gravedad de la deficiencia, pero es una enfermedad mucho menos frecuente que esta última. Generalmente dan una historia familiar más constante que en la hemofilia A.¹ IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 119 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 4.6.4 HEMOFILIA C Esta es una enfermedad que produce tendencia hemorrágica. Su transmisión se hace como rasgo autonómico recesivo. Esta ha recibido también el nombre de enfermedad de Rosenthal, es una enfermedad muy rara.¹ ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 Esta alteración tiende a presentarse con un grado de benignidad en relación a la tendencia hemorrágica que básicamente se manifiesta por epistaxis y metrorragias, equímosis como principales manifestaciones clínicas. Muy rara vez se encuentra hemartrosis y las hemorragias intramusculares. En general el paciente refiere tendencia hemorrágica después o durante un procedimiento quirúrgico menor o mayor.¹ ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 120 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA CAPÍTULO V METODOLOGIA 5.1 Tipo de estudio clínico – descriptivo Los pacientes a considerarse serán los que ingresan al laboratorio clínico de la Universidad de Cuenca y la Fundación Pablo Jaramillo, su determinación se efectuará considerando los siguientes parámetros: edad, sexo y manifestaciones clínicas recientes o antes padecidas, sin ninguna exclusión. 5.2 PROCEDIMIENTO DE EXTRACCION DE LA MUESTRA Para el estudio comparativo del fibrinógeno con las técnicas manual y automática se procede a la extracción de muestras de sangre de tipo venosa con anticoagulante. Es indispensable que el paciente se encuentre en ayunas. Para la obtención de sangre venosa resulta recomendable la utilización de tubos descartables al vacio con anticoagulantes (vacutainer). En el brazo se aplica un torniquete sin presionar exageradamente se localiza la vena, se desinfecta con una torunda humedecida en alcohol, y afirmando la vena con el IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 121 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA pulgar de la mano izquierda se procede a la punción, con un ángulo aproximado de 45 grados abordando la vena, se retira el torniquete y se extrae la sangre hasta conseguir el volumen deseado, se retira la aguja, se desinfecta con una torunda de algodón humedecida con alcohol, se ejerce alguna presión en la zona de la punción durante un par de minutos ya sea por flexión del brazo o con la otra mano del paciente.9 5.3 MUESTREO Las muestras serán obtenidas de los pacientes que ingresarán al laboratorio de Atención al Público de la Universidad de Cuenca y la Fundación 9 Flores G. Manual de análisis clínico. Pablo Jaramillo y de los que necesiten esta determinación, se tomará un universo de 100 pacientes. 5.4 TECNICA 1 5.4.1 FIBRINOGENO MANUAL 5.4.1.1 Fundamento: El plasma diluido con EDTA se coagula con una solución de cloruro de Calcio y la fibrina formada, se recoge con una varilla de vidrio. La fibrina se la trata con una IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 122 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA solución de sosa y calor y al producto resultante se hace reaccionar con reactivo de biuret; el color resultante se compara con el obtenido con una solución patrón de proteínas contra un blanco de reactivos. 5.4.1.2 Reactivos: 1. Solución molar de cloruro de Calcio: pesar 11.1g de cloruro de Calcio anhidro y aforar a 100ml con agua destilada. 2. Sosa 0.2N pesar 0.8g de sosa aforar a 100ml con agua destilada. 3. Reactivo de weichselbaum 5.4.1.3 Procedimiento • En un vaso de precitación colocar 25ml de agua destilada • 1ml de plasma obtenido de sangre tratada con EDTA como anticoagulante y • 0.5ml de solución molar de cloruro de Calcio • Homogenizar y dejar en reposo de 30 a 45 minutos • Con una varilla de cristal con movimiento rotatorio recoger toda la fibrina formada de manera que forme un mango en el extremo de la misma. • Lavar con abundante agua destilada y desprender la fibrina colocándolo en el fondo de un tubo.9 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 123 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 9 Flores G. Manual de análisis clínico. • Adicionar 0.5ml de hidróxido de sodio 0.2N y colocar en un baño a ebullición durante 10 minutos para conseguir la digestión de la fibrina. • Adicionar 2ml de solución salina (suero fisiológico) y 2.5 ml de reactivo de weichselbaum y permitir el desarrollo de color a 45 -50 grados centígrados durante 10 minutos o a la temperatura ambiente durante 30 minutos. • Preparar un blanco que contenga 2.5ml de solución salina y 2.5 de reactivo de weichselbaum. Hacer la lectura a 540nm contra la prueba en blanco. • En este método es mejor utilizar como anticoagulante EDTA en vez de oxalato, porque con éste el Calcio precipita alterando las lecturas por la turbiedad producida.9 5.4.1.4 Estandarización Con una mezcla de sueros cuyo contenido de proteínas ha sido determinado, o utilizando un suero patrón proporcionado por las casas comerciales preparar una serie de diluciones con solución salina que equivalgan a concentraciones de 800, 400, 200 y 100mg/100ml de cada IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 124 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA una de las diluciones, agregar a todos los tubos 1.5ml de solución salina y 2.5ml de la solución de trabajo del reactivo de weichselbaum. Homogenizar, colocar en baño de 45 – 50 grados centígrados durante 10 minutos o a la temperatura ambiente durante 30 minutos.9 Hacer la lectura a 540nm. De cada uno de los patrones contra la prueba en blanco, conteniendo 2.5ml de solución salina y 2.5 de reactivo de weichselbaum. Con los valores correspondientes y su respectivas lecturas graficar una curva de calibración.9 Concentración de proteínas: 6.71g%ml 1g 1000mg 6.71g X= 6710mg%ml de proteínas. 9 Flores G. Manual de análisis clínico. 6710mg 100ml 1000mg X= 14.90ml 14.90ml /4 = 3.725ml 3.725ml se afora a 25ml “ 10ml X= 1.49ml 1.49ml suero valorado 8.51ml agua destilada 10ml volumen aforado IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 1000mg/dl 125 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 1.6ml + 0.4suero fisiológico dilución 800mg/dl + 1ml suero fisiológico dilución 400mg/dl 2ml 1ml 2ml 1ml + 1ml suero fisiológico dilución 200mg/dl 2ml 1ml + 1ml suero fisiológico dilución 100mg/dl CONCENTRACION LECTURA FACTOR X factor 800mg/dl 0,323 2.476 2.425 400mg/dl 0,175 2.285 200mg/dl 0,080 2.500 100mg/dl 0,041 2.439 Reactivo de Biuret de weichselbaum. METODO: se pesan las siguientes sustancias químicamente puras 9g de tartrato doble de sodio y potasio IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 126 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 3g de sulfato de cobre hidratado (CuSO4.5H2O) 5g de yoduro de potasio Cada una se disuelve por separado en un pequeño matraz en unos 100ml de agua destilada. Si hay que calentar se deja enfriar antes de realizar el siguiente paso. En un matraz volumétrico de 1 litro, se pone 200ml de hidróxido de sodio N y se añaden las soluciones de los otros reactivos, terminando por la de sulfato de cobre, y mezclando bien durante cada adición. Se afora con agua destilada y se mezcla cuidadosamente. Se pasa inmediatamente a un frasco ambar, pues la exposición a la luz puede causar descomposición. Si el reactivo de biuret se prepara en esta forma, disminuye la capacidad de que aparezcan precipitados amorfos. Reactivos Blanco ml Patrón ml Suero 2.5 2.4 Muestra ml fisiológico Muestra 2.5 (plasma) Patrón 0.1 Reactivo de 2.5 2.5 2.5 biuret • Esperar 20 minutos y leer contra un blanco de reactivos IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 127 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA • Leer en el espectrofotómetro a 540 nm Valor normal del fibrinogeno 200 – 400 mg/dl 9 5.5 TECNICA 2 5.5.1 METODO DE FIBRI-PREST (Determinación cuantitativa de fibrinógeno) 5.5.1.1 Fundamento: El fibrinógeno es una proteína plasmática que pasa de un polímero soluble a uno insoluble por acción de la trombina, dando como resultado la formación de un coágulo de fibrina. 5.5.1.2 COMPOSICION DE LOS REACTIVOS 5.5.1.2.1 Reactivo 1: trombina cálcica titulada, liofilizada, contiene un inhibidor específico de heparina que permite la cuantificación de fibrinógeno plasmático en pacientes tratados con este anticoagulante. Este reactivo contiene productos de origen humano o animal, siempre que se utilice plasma humano con este reactivo se detectará un antígeno HBs y 2 anticuerpos antiHCV y anti HIV1 o anti-HVI2. No obstante este test puede garantizar de forma absoluta la ausencia de cualquier agente infeccioso. 8 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 128 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 5.5.1.2.2 Reactivo 2: Tampón (pH 7.35 (<1g/l) como aproximadamente) Este reactivo contiene azida sódica conservante. Como este reactivo contiene azida sódica deben ser eliminados con precaución. 9 8 Flores G. Manual de análisis clínico. Set de reactivos FIBRI-PREST Recolección de sangre • Recoger sangre en solución de citrato trisódico 0.109M 1 vol. de citrato para 9 volúmenes de sangre. • Centrifugar por 10 minutos a 2500rpm • Conservación del plasma: 8 horas a 20+/- °C8 5.5.1.3 PREPARACIÓN DE REACTIVOS: Reactivo 1: Reconstruir cada frasco con 2ml de agua destilada. Dejar estabilizar la solución durante 30 minutos a temperatura ambiente (18- 25 °C). En seguida homogenizar antes de utilizar. Estabilidad de lo reconstruido • 4 horas a 37°C • 8 horas a 20-/+ 5°C IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 129 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA • 24 horas a 2-8 °C Dado que la trombina puede sufrir adsorción con el vidrio y el reactivo 1 debe ser conservado en frasco de origen. Reactivo 2: utilizar pronto. 5.5.1.4 Método de funcionamiento: • Se efectúa una dilución del plasma de forma que el tiempo de coagulación esté comprendido entre 8 a 25 segundos. Se obtiene una dilución del plasma a 1/10 con reactivo # 2 • Si una fibrinogenia esta elevada o el tiempo de coagulación es inferior a 8 segundos repetir el examen de la dilución a 1/20 o 1/30 y multiplicar los resultados por 2 o 3 respectivamente. • Si la fibrinogenia es baja o el tiempo de coagulación es superior a 25 segundos, repetir la dilución a 1/5 o ½ y dividir los resultados para 5 o 2 respectivamente. • Verificar los resultados obtenidos con el control si se sitúan dentro de los intervalos indicados en la etiqueta. Si esto resultados están fuera de los intervalos indicados verificar el funcionamiento correcto de todo el sistema. 8 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 130 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 5.5.1.5 Procedimiento: • Diluir el plasma citratado: 450ul de reactivo # 2 con 50ul de plasma citratado • Agitar la dilución • Colocar en las cubetas de lectura la barra magnética y adicionar100ul de la dilución • Incubar a 37°C por 2 minutos • Colocar la cubeta en el orificio de lectura • Adicionar el reactivo 1: 100ul preincubado a 37°C • Registrar el tiempo de coagulación (segundos) • Los resultados obtenidos interpretar en tablas Valor normal del método fibri-prest 200 – 400mg/dl 8 8 Set de reactivos FIBRI-PREST IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 131 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA CAPÍTULO: V COAGULOMETRO 6.1 IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO El coagulómetro modelo (Quick-Timer) es un analizador de coagulación micro-procesado de fácil operación, que permite realizar todos los exámenes relativos de los factores de la coagulación como (TP- tiempo de protrombina, TTPa- tiempo de tromboplastina parcial activada, TT- tiempo de trombina, Fibrinógeno y otros factores), usando plasma citratado. 13 6.2 PRINCIPIO DE FUNCIONAMIENTO: Este coagulómetro determina el tiempo de coagulación de una muestra de plasma sanguíneo (150ul) utilizando sistema óptico que detecta la variación brusca de densidad óptica de la muestra en el instante de coagulación. Un sistema electrónico microprocesado responsable del control general del aparato y también para la interfase con el usuario a través de un visor de cristal líquido, teclado de comandos e impresora. 6.3 CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS: • Sistema detector: Fotómetro con agitador magnético IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 132 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA • Sensor de cubeta: Optico refector • Teclado: cuatro teclas con múltiples funciones • Memoria: permite el almacenamiento de curvas de calibración para TP y fibrinógeno con los cien últimos resultados • Alimentación: 90 a 240 voltios; 50/60Hz • Dimensiones: 285 X188X90mm • Peso: 2.2kg 13 Manual del usuario del Coagulómetro (Quick Timer) 6.4 INSTALACION: Este aparato debe ser instalado en una mesa plana con dimensiones adecuadas, evitando que provoquen vibraciones, ruidos eléctricos o que produzcan calor y evitar la exposición de la luz solar directa. 6.5 OPERACIÓN: Una vez encendido entra en funcionamiento, permanece así hasta que llegue a la temperatura mínima de trabajo 36.2°C. Este coágulometro debe estar encendido cerca de 10 a 15 minutos antes de las lecturas de las muestras. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 133 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Teclado • Test - la función del “test” habilita al aparato a seleccionar el método según el requerimiento. • Incub - permite el acceso al cronómetro utilizado para controlar el tiempo de incubación de las muestras y del reactivo. Después del tiempo seleccionado sonará la alarma del aparato. • Anula - esta tecla permite abandonar la operación del tiempo de incubación. • Res - esta tecla permite consultar los resultados de los test anteriores almacenados en la memoria. El coagulómetro guarda los resultados de los 100 últimos test efectuados.13 6.6 REALIZACION DE LA PRUEBA Para realizar la lectura de las muestras en el coagulómetro, deben seguir los siguientes pasos. 13 Manual del usuario del Coagulómetro (Quick Timer 1. Prepare las muestras o los reactivos de acuerdo a la casa comercial o al set de reactivos. El coagulómetro requiere un volumen mínimo para la lectura (muestra más reactivo) de 150ul, o que este de acuerdo con la memoria de los kits de fabricantes. Coloque una cantidad necesaria de muestra o reactivo en las cubetas plásticas de lectura de IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 134 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA acuerdo con la indicación del set utilizado, introduzca en cada cubeta una barra metálica. Para la incubación de las muestras o reactivos coloque en los orificios existentes, active el cronómetro del coagulómetro utilizando la tecla “incub” conforme lo descrito. 2. Presione la tecla “test” y el visor exhibe el menú de las pruebas, como el coagulómetro posee un sistema para detectar la presencia de la cubeta. Si se observa una cubeta utilizada anteriormente queda la tecla test presionada y en el visor aparecerá un mensaje “retire la cubeta” hasta que la misma sea retirada. 3. Seleccione el tipo de prueba a través de la tecla “selec” escoja TP, TTPa, TT, Fibrinogeno u otros factores. 4. Coloque la primera cubeta en el medidor de lectura, y aparece en el visor el mensaje pipetear. 5. Pipetear el reactivo o la muestra para efectuar la lectura. Si la cubeta a ser leida con la muestra de plasma previamente incubada, pipetee el reactivo con la cantidad indicada. Centre bien la pipeta en el medidor de lectura para evitar que el reactivo se escurra por las paredes de la cubeta. Una vez pipeteado en el coagulómetro automáticamente se efectuará la lectura del tiempo de coagulación. Para efectuar la próxima prueba basta retira IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 135 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA la cubeta anterior del medidor de lectura y colocar la siguiente.13 6.7 MEDIDAS PREVENTIVAS. Limpie el equipo con un paño húmedo, si es necesario use un detergente neutro. No utilice alcohol o solventes porque estos productos pueden dañar la pintura y manchar la placa de aluminio del aparato. 13 Manual del usuario del Coagulómetro (Quick Timer) 6.8 MEDIDAS CORRECTIVAS. • Verifique el fusible del equipo • Verifique que el voltaje del aparato este seleccionado de acuerdo con la red. Si en el aparato no aparecen lecturas de las muestras verifique los siguientes puntos. 1. Cubetas: no deben estar ralladas, y deben estar limpias y secas. 2. Pipetas: verifique que las pipetas utilizadas estén funcionando con precisión. 3. Reactivos: verifique el plazo de validez y procure conservarlos refrigerados de acuerdo a las recomendaciones del fabricante, los reactivos una vez reconstituidos deben ser consumidos de preferencia IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 136 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA en el mismo día o guardarlos en refrigeración cuando no son usados. Para la reconstitución de los reactivos utilice agua destilada 4. Verifique que estén colocadas las barras metálicas en las cubetas antes de efectuar las lecturas. 5. Si el aparato no inicia la lectura al pipetear: verifique que el set utilizado sea el adecuado para el uso del equipo automático, o verifique si necesita calibración. • Si el equipo no detecta la cubeta en el orificio de lectura: verifique las fallas de origen electrónico • Si la barra metálica no gira dentro de la cubeta al inicio de la lectura: este problema refiere un defecto en el sistema de agitación magnética y debe ser solucionado a través de un servicio técnico autorizado. • Si el aparato no lee correctamente: verifique si el reactivo utilizado sea el adecuado para el uso en el equipo automático. El coagulómetro comienza a detectar la coagulación de la muestra después de los seis segundos, observe que la muestra no coaguló antes de los seis segundos iniciales, si esto ocurre puede haber un problema de manipulación de los reactivos o de la muestra, si esto ocurre contrate asistencia técnica. 13 13 Manual del usuario del Coagulómetro (Quick Timer) IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 137 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA CAPÍTULO VII ANÁLISIS ESTADÍSTICO 7.1 RESULTADOS: En la presente investigación se han considerado pacientes de diferentes edades y sexo (hombres, mujeres y niños) con o sin alteraciones. 7.2 Cuadro obtenido en las diferentes pruebas clínicas # EDAD SEXO PACIEN EMBARA ALTERACIO VALOR VALOR ZADAS NES DEL DEL FIBRINO FIBRINOG GENO ENO MANUAL EQUIPO TES 1 13 Femenino NO Apendicitis 370 384 2 14 Femenino SI - 323 342 3 35 Femenino NO Aborto 267 295 4 41 Masculino - - 241 233 5 38 Femenino SI - 261 282 6 26 Femenino NO - 288 295 7 16 Femenino NO - 304 325 8 31 Femenino NO - 234 225 9 20 Femenino SI - 351 342 10 29 Femenino SI 250 245 11 20 Femenino SI - 321 342 12 31 Femenino SI - 280 274 13 21 Femenino NO - 343 362 14 16 Femenino SI - 310 321 15 24 Femenino SI - 228 218 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 DE 138 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 16 58 Masculino - - 218 205 17 60 Femenino No - 343 362 18 68 Femenino No - 369 384 19 46 Femenino No 242 225 20 72 Masculino - Diabetes 317 309 21 65 Femenino No Diabetes 276 250 22 53 Masculino - Hipertensión 237 295 23 37 Masculino - - 398 384 24 18 Femenino Si - 275 260 25 25 Masculino - - 266 282 26 22 Femenino Si - 295 282 27 29 Femenino No Diabetes 293 271 28 36 Femenino No - 259 233 29 35 Femenino No - 208 189 30 44 Masculino - Inicio de 326 309 de 310 325 232 218 diabetes 31 52 Masculino - Inicio diabetes 32 71 Masculino - Artritis crónica 33 29 Femenino No - 214 199 34 27 Femenino No - 277 288 35 42 Femenino No Hipertensión 307 325 36 24 Masculino - - 182 179 37 59 Femenino No - 181 199 38 33 Femenino Si - 264 282 39 25 Masculino - - 305 311 40 21 Femenino Si - 288 295 41 57 Femenino No - 352 384 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 139 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 42 66 Femenino No - 368 362 43 28 Masculino - - 221 211 44 72 Masculino - - 209 194 45 75 Masculino - - 352 325 46 55 Masculino - Colesterol 319 342 Diabetes tipo 325 295 alto 47 64 Femenino No II 48 31 Femenino No Diabetes 285 272 316 325 Insulina dependientes 49 62 Masculino - Colesterol alto 50 45 Masculino - - 275 299 51 68 Masculino - - 383 362 52 20 Femenino Si - 271 250 53 87 Masculino - - 186 189 54 17 Femenino Si - 266 288 55 77 Femenino No - 252 288 56 80 Femenino No - 295 325 57 57 Femenino No - 235 207 58 31 Femenino Si - 369 384 59 20 Masculino - - 205 199 60 51 Femenino No - 320 353 61 21 Femenino Si - 319 322 62 51 Femenino No - 290 304 63 20 Femenino No - 243 271 64 32 Femenino No - 248 261 65 19 Femenino Si - 265 222 66 18 Femenino Si - 358 325 67 27 Femenino Si - 217 205 68 46 Femenino No - 180 179 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 140 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 69 52 Masculino - - 266 230 70 27 Masculino - - 352 362 71 22 Masculino - - 178 163 72 24 Femenino No - 294 325 73 35 Femenino Si - 351 380 74 29 Femenino No - 250 271 75 61 Femenino No - 240 282 76 53 Femenino No - 261 271 77 36 Masculino - - 201 211 78 49 Femenino No - 195 179 79 52 Masculino - - 301 342 80 39 Masculino - - 362 384 81 61 Femenino No - 284 272 82 20 Femenino Si - 390 384 83 26 Femenino Si - 280 309 84 46 Femenino No - 301 342 85 14 Femenino si - 244 271 86 40 Femenino No - 235 260 87 32 Femenino No - 296 325 88 19 Femenino Si - 192 205 89 18 Femenino Si - 248 295 90 28 Femenino Si - 310 298 91 21 Femenino No - 304 325 92 64 Femenino No Diabetes 244 260 93 47 Masculino - - 195 211 94 33 Femenino No - 186 179 95 38 Femenino No - 255 282 96 36 Femenino No Menopausia 285 309 97 33 Femenino No - 274 262 98 36 Femenino No - 195 211 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 141 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 99 15 Femenino No - 243 260 100 35 Femenino No - 275 282 Los resultados obtenidos en las dos técnicas del fibrinógeno realizadas en el laboratorio clínico de la Universidad de Cuenca serán expuestos a continuación mediante los siguientes cuadros y gráficos estadísticos. 7.3 Tabla 1 PRUEBA F PARA VARIANZAS DE DOS MUESTRAS VALOR DEL FIBRINOGENO VALOR DEL FIBRINOGENO DE MANUAL EQUIPO Media 276,64 282,31 Varianza 2943,78828 3508,317071 Observaciones 100 100 Grados de libertad 99 99 F 0,83908844 P(F<=f) una cola 0,19213879 Valor crítico para (una cola) F 0,71732859 La prueba F nos indica la similitud o diferencia de las dos técnicas, esto se observa de acuerdo a la varianza si son iguales los resultados. El F de prueba es mayor al F crítico o valor crítico por lo tanto no se comprueba la hipótesis por ser estadísticamente diferentes. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 142 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 7.4 Tabla 2 VALOR DEL FIBRINOGENO MANUAL Media 276,64 Error típico 5,42566888 Mediana 275 Moda 310 Desviación estándar 54,2566888 Varianza de la muestra 2943,78828 Curtosis -0,63022666 Coeficiente de asimetría 0,13036251 Rango 220 Mínimo 178 Máximo 398 Suma 27664 Cuenta 100 Excel Para el fibrinógeno manual, la media representa el valor medio de la suma de las 100 muestras, la mediana es el valor que separa el número de valores por la mitad, la moda es el valor que más se repite, la desviación estándar está ligeramente disminuida en relación al fibrinógeno en equipo; esto se espera por tratarse de personas con rangos IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 143 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA de valores normales amplios, la curtosis hace referencia al pico de la curva que se encuentra ligeramente aplanada, en el coeficiente de asimetría la curva esta desviada a la derecha, el mínimo indica el valor mínimo de los resultados, el máximo es el valor más alto de las muestras de un universo de 100 pacientes. 7.5 Tabla 3 VALOR DEL FIBRINOGENO DE EQUIPO Media 282,31 Error típico 5,92310482 Mediana 282 Moda 325 Desviación estándar 59,2310482 Varianza de la muestra 3508,31707 Curtosis -0,88230472 Coeficiente de asimetría -0,08139419 Rango 221 Mínimo 163 Máximo 384 Suma 28231 Cuenta 100 Excel IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 144 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Para el fibrinógeno de equipo, la media representa el valor medio de la suma de las 100 muestras, la mediana es el valor que separa el número de valores por la mitad con relación al fibrinógeno manual esta ligeramente elevado el valor, la moda es el valor que más se repite, la desviación estándar está ligeramente elevada, esto se espera por tratarse de personas, la curtosis hace referencia al pico de la curva que esta ligeramente aplanada; con este valor negativo la curva esta desviada ligeramente a la izquierda, el coeficiente de asimetría la curva esta desviada a la izquierda, el mínimo indica el valor mínimo de los resultados, Máximo es el valor más alto de las muestras de un universo de 100 pacientes. 7.6 Desviación estándar relativa y Coeficiente de variación para los dos métodos Tabla 4 Desviación estándar relativa (RSD) MANUAL RSD = S (desviación estándar) X ( media) 54,2566 = 0.19 276,64 Coeficiente de variación (CV) Manual CV = % RSD = S x 100 54,2566 x 100 = 19% IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 145 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA X (media) 276,64 Tabla 5 Desviación estándar relativa (RSD) EQUIPO RSD = S (desviación estándar) X ( media) 59,2310 = 0.20 282,31 Coeficiente de variación (CV) Equipo CV = % RSD = S x 100 59,2310 x 100 = 20% X (media) 282,31 La desviación estándar relativa es la comparación de la desviación estándar con respecto a la media y es frecuentemente calculada o expresada en porcentaje.16 14 Livsmedels Verket Nacional Food Administration IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 146 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 7.7 GRAFICO # 1 COMPOSICION DE LOS PACIENTES SEGUN EL GENERO GENERO F % MASCULINO 27 27% FEMENINO 73 73% TOTAL 100 100% Grafico 1: En lo referente al sexo el 27% de los pacientes son de sexo masculino y el 73% son de sexo femenino IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 147 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 7.8 GRAFICO 2 RELACION ENTRE EL FIBRINOGENO MANUAL Y AUTOMATICO Del universo de los cien pacientes analizados con las dos técnicas del fibrinógeno manual y el fibrinógeno automático son similares según este gráfico. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 148 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 7.9 GRAFICO PORCENTUAL DEL FIBRINOGENO MANUAL Y EL FIBRINOGENO AUTOMATICO Tabla del fibrinógeno manual Tabla del fibrinógeno automático RANGOS REFERENCIA mg/dl RANGOS FRECUENCIA % REFERENCIA mg/dl FRECUENCIA % Limite inferior 178 – 195 10 10 Limite inferior 163 - 199 11 11 Límite normal 201 – 398 90 90 Límite normal 205 - 384 89 89 De los cien pacientes analizados tanto del fibrinógeno manual como del fibrinógeno automático se observa que son similares debido que en la técnica manual el 10% esta por debajo del límite normal, en la técnica automática esta el 11% dando una diferencia de 1%. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 149 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA CAPÍTULO: ANEXO: 1 Vlll FORMACION DE POLIMEROS DE FIBRINA La hemostasis Uno de los primeros pasos es la formación del complejo activador de protrombina, en respuesta a la lesión del endotelio vascular. Este cataliza la conversión de protrombina a su forma activa, trombina, la cual actúa como una enzima que convierte el fibrinógeno inactivo a fibrina, que se organiza en verdaderas "mallas" para atrapar los acúmulos de plaquetas, células sanguíneas y plasma. El resultado final es un trombo con mayor resistencia que el tapón plaquetario y con mayor capacidad hemostática. 13 15 .www.ulceras.net/cicatrizacion.htm IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 150 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA ANEXO: 2 Vías de la coagulación IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 151 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Reposo del fibrinógeno manual antes de la lectura en el espectrofotómetro . IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 152 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Realización de la lectura de las muestras en el espectrofotómetro a 540nm. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 153 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Análisis y medición de las muestras en el coagulómetro. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 154 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA Realización del Fibrinógeno automático con plasma citratado en el coagulómetro (modelo Quick-Timer). IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 155 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA CONCLUSIONES • De la investigación realizada se determinó que las dos técnicas de fibrinógeno son similares, luego del análisis del coeficiente de variación, que entregó valores de 20% para la técnica en equipo y 19% para la técnica manual. • Para las técnicas Manual y Automática de fibrinógeno analizados presentan rangos amplios como el citado de 200 – 400 mg/dl de fibrinógeno, por lo que se acepta un coeficiente de variación de hasta un 20% para la determinación de la precisión. • De los cien casos analizados el 11% realizados con la técnica del fibrinógeno automático y el 10% con la técnica del fibringeno manual están por debajo de los valores normales. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 156 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA RECOMENDACIONES • La calibración del coagulómetro debe ser siempre individualizada para cada uno de los factores de análisis. • Para optimizar la técnica con el coagulómetro se recomienda realizar como máximo tres muestras a la vez evitando de esta manera que las mismas coagulen o se obtengan resultados erróneos. • La técnica manual resulta ser la más idónea por su bajo costo, y los reactivos pueden ser conservados por largos periodos de tiempos • Se debe realizar la prueba lo más pronto posible luego de la extracción sanguínea para evitar modificaciones químicas intrínsecas propias al medio ambiente oxidante externo evitando así alteraciones de los resultados IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 157 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA OBSERVACIONES • No se utilizó diferentes variables para correlacionar los resultados por ser una comparación técnica; estos factores no inciden en los resultados. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 158 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA BIBLIOGRAFIA 1. Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de tercera Medicina, Hematología. edición, corporación para investigaciones biológicas, Medellín Colombia, 1987. 2. Métodos de Laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M. segunda edición, Editorial interamericana S.A. tomo I y II, 1988. 3. Ulloa C. Hematología básica, primera edición, 1989 4. Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Wallach J. cuarta edición, Editorial Masson, 2003 5. Manual Merck quinta edición, 1974 6. Angel G. Angel M, Interpretación Clínica del Laboratorio, edición sexta, Editorial Media internacional LTDA, Año 2000 7. Bacells A. La Clínica y el Laboratorio. Décimo sexta edición. Editorial Masson. 1994 8. Set de reactivos FIBRI-PREST 9. Flores G. Manual de Análisis Clínico. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 159 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA 10. Anderson S. Cockayne S. Qímica Clínica, primera edición. 1995. 11. Bioquímica de Harper 12. Villee C. Biología 1990 13. Manual del usuario del Coagulómetro (Quick Timer) 14. Livsmedels Verket Nacional Food Administration 15. www.ulceras.net/cicatrizacion.htm IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ 2006 160
