PROTOCOLO CANCER DE CUELLO UTERINO DIAGNOSTICO

PROTOCOLO
CANCER DE CUELLO UTERINO
DIAGNOSTICO
En el cancer preclínico, estadios Ia y algunos Ib 1, el diagnóstico se
realiza mediante conización. La afectación del espacio vascular ya sea
venoso ó linfático , no debe alterar la clasificación del estadio, pero se debe
registrar de una manera específica puesto que puede afectar a decisiones
terapéuticas futuras.
En los casos clínicos el diagnostico suele ser fácil ya que al
visualizar el cuello con valvas o especulo se observa una lesión más o
menos extensa que debe biopsiarse.
ESTADIAJE. ESTUDIO DE EXTENSION
1.- TECNICAS QUE SE PUEDEN REALIZAR
A.- EXPLORACION CLINICA : Es el examen primero y
fundamental y se recomienda que se realice bajo anestesia. Permite valorar
tanto el volumen tumoral como la extensión vaginal y parametrial del
proceso neoplásico. Su exactitud varia del 85%(YANG) al 92%
(HANSEN).
Con el tacto rectal es imposible decidir si un parámetro liso e
indurado es en realidad canceroso ó solo inflamatorio. En el caso de un
parametrio corto e indurado, hasta pared pélvica, pero no nodular, debe
adjudicarse al estadio II b. Por tanto deben clasificarse como estadios III b
solo cuando el parametrio es nodular hasta pared pélvica ó el propio tumor
crece hasta la pared.
B.- PROCEDIMIENTOS :
.- HISTEROSCOPIA : La invasión del cuerpo uterino no afecta al
estadiaje.
Puede ser útil para la visualización del canal endocervical y la practica de
biopsia dirigida, en caso de invasión del mismo.
.- CISTOSCOPIA: La invasión vesical ocurre muy raramente 3 a 4% de los
estadios III, por lo que hoy se considera una técnica innecesaria.
Estaría indicada solo en los casos de sospecha clínica ó por técnicas de
imagen de invasión del tabique vesico-vaginal.
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1-
.- RECTOSCOPIA: Tampoco existe hoy en día indicación excepto
en la sospecha de invasión del tabique recto-vaginal.
C.- TECNICAS DE IMAGEN :
Pielografías intravenosas, enema de bario, radiografía de tórax y
radiografías de esqueleto se encuentran hoy en día obsoletas, y solo
deben realizarse en casos especiales.
Todas las indicadas anteriormente son las únicas
exploraciones admitidas por la FIGO para realizar estadiaje del
cancer de cuello uterino.
2- ESTUDIOS OPCIONALES:
No deben emplearse en la clasificación de estadios FIGO, pero
pueden realizarse para planificar el tratamiento.
.- TAC : No es la técnica adecuada para valorar la infiltración del
cuello uterino y tejidos adyacentes. Es dudoso en utilidad para el
diagnóstico de la invasión ganglionar (sensibilidad =75%, VPP =
36,2%).
.- ECO SONDA VAGINAL: Sirve únicamente para descartar otra
patología pélvica tumoral.
.- RNM : Puede servir fundamentalmente para medir el volumen
tumoral. Su exactitud para valorar la infiltración neoplásica:
.- Varia enormemente de unos estudios a otros.
.- Normalmente tiende a valorar por exceso la extensión de la
enfermedad.
.- Depende del estadio. Así en los estadios iniciales Ia a IIa, el
grado de acierto es considerablemente menor que en estadios
avanzados.
.- Su exactitud es menor que el estadiaje realizado por la
exploración clínica.
RESUMEN
La primera maniobra a efectuar debe se la EXPLORACION
CLINICA.
Si la lesión es mayor de 2 cm (o 4 cm) realizar una RNM.
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Opcionalmente se realizaran otras exploraciones según el resultado de
los hallazgos clínicos y la RNM.
IMPORTANTE
1º.- La RNM no debe suplantar a la exploración clínica a la hora de
realizar el estadiaje.
2º.- Cuando hay DUDA, en relación con el estadio que debe atribuirse
al caso, es obligatorio asignar el estadio anterior.
3º.- Después de asignar un estadio no debe cambiarse una vez
comenzado el tratamiento.
ESTADIOS FIGO
Ia
Ia1
Ia2
Ib
Ib 1
Ib2
II
IIa
IIb
Tumor limitado al cuello uterino
Invasión estromal no superior a 3 mm. La extensión
horizontal no será superior a 7 mm
Tumor limitado a cérvix con un componente invasivo
profundo entre 3 y 5 mm. La extensión horizontal no será
superior a 7 mm.
Tumor limitado al cuello uterino con dimensiones superiores
al Ia.
Tumor infiltrante de cérvix con un tamaño inferior a 4 cm.
Tumor infiltrante de cérvix con un tamaño superior a 4 cm.
Tumor extendido fuera del cuello, sin llegar a la pared pélvica
y/o extensión a vagina sin llegar al 1/3 inferior
Afecta a vagina sin llegar a 1/3 inferior. El parametrio no está
afectado
Se extiende al parametrio, sin llegar a pared pélvica.
- 3-
III
III
Extensión hasta la pared pélvica, hasta el 1/3 inferior de la
vagina, o existe hidronefrosis ó anulación funcional de un
riñón
Extensión al 1/3 inferior de la vagina pero no a la pared
pélvica.
Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis
IV
Va
IVb
Extensión fuera de la pelvis, o mucosa del recto de la vejiga
Extensión a órganos pélvicos vecinos.
Extensión a órganos distantes
III
CORRELACIÓN ESTADIAJES
TNM
Cuello uterino
AJCC/UICC
Tis
Tal
Tal
Ia
FIGO
In situé
0
Limitado al útero
Diagnosticado sólo
0
I
Ia
microscópicamente
Invasión estromal mínima
Tla1
Ia1
Tla2
Profundidad <5 mm,
Ia2
Extensión horizontal <7 mm
Tlb
Lesiones mayores que Tla 2
Ib
T2
Más allá del útero, pero no la
pared pélvica o el tercio inferior
de la vagina
T2a
No presente en parametrio
IIa
T2b
Presente en parametrio
IIb
T3
Tercio inferior de la vagina/
Pared pélvica/hidronefrosis
T3a
Tercio inferior de la vagina
III
Ib
II
IIa
IIb
III
III
T3b
III
T4
M1
Pared pélvica/hidronefrosis
Mucosa vesical/recto/más allá de
la pelvis menor
Metástasis a distancia
III
Va
Va
IV
IVb
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TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS ESTADIOS PRECOCES
(I-IIa)
La cirugía junto con la radioterapia más quimioterapia son las tres
técnicas de que disponemos para el tratamiento curativo del cancer de
cuello.
En los estadios iniciales, aunque los resultados son similares, la
cirugía presenta una serie de ventajas que es preciso recalcar :
a).- Actuación inmediata de carácter radical sobre la lesión.
b).- Permitir un correcto conocimiento de la extensión de la lesión
anatómica.
Los inconvenientes principales son el riesgo de recurrencias locales y el
aumento de morbilidad cuando necesita ser complementada con
radioterapia.
Según el estadio FIGO tenemos las siguientes posibilidades
terapéuticas:
I.- ESTADIO Ia
a)
Estadio Ia1- (invasión estromal < de 3 mm). En este caso se
considera que la posibilidad de invasión ganglionar es < 1%, por
lo que no se considera necesario realizar linfadenectomía pélvica .
Sin embargo es necesario valorar la presencia de invasión del
espacio linfovascular (I.L.V.), ya que estas pacientes tienen
mayor riesgo de tener afectación ganglionar o recurrencias
pélvicas centrales.
Existen por lo tanto dos posibilidades:
1.- I.L.V. (-): .- Deseo de fertilidad : CONO con bordes
quirúrgicos libres de enfermedad. Cuando los márgenes del cono
están afectados se debe repetir la conización ó realizar una
histerectomía radical.
.- Descendencia cumplida : HISTERECTOMIA
TOTAL EXTRAFASCIAL.
2.- I.L.V. (+): HISTERECTOMIA RADICAL TIPO II, con
resección de las mitades médiales de los parametrios y
uterosacros más LINFADENECTOMIA PELVICA.
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b).- Estadio Ia2 -(invasión estromal de 3 a 5 mm) : Históricamente se
ha valorado que el riesgo de invasión ganglionar varia entre el 510%, por lo que se considera necesario la realización de una
linfadenectomía pélvica.
Se deberá realizar por lo tanto una HISTERECTOMIA
RADICAL TIPO II más LINFADENECTOMIA PELVICA.
Sin embargo el estudio del G.O.G. (1.998) encuentra en 51 casos:
.- Ninguna invasión ganglionar.
.- Ninguna recurrencia.
.- Ningún paciente murió de cancer a los cinco años.
Por lo tanto a la vista de estos resultados se podría proponer el
siguiente esquema terapéutico :
CONO MARGENES LIBRES
DESEO DE FERTILIDAD
CONTROL
Ó
I.O. LINFADENECTOMIA
PELVICA
FERTILIDAD CUMPLIDA
I.O.LINFADENECTOMIA PELVICA
-
+
HTA EXTRAFASCIAL
OP.WERTHEIMS
-
+
II.- ESTADIO Ib
a).- Ib 1 - (tamaño tumoral < 4 m): El tratamiento de elección es la
clásica operación de Werthein-Meigs : HISTERECTOMIA
RADICAL TIPO III más LINFADENECTOMIA PELVICA y
VALORACION DE GANGLIOS PARAAORTICOS.
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b).- Ib 2 - (tamaño tumoral > 4 cm)
RT + QT + HTA extirpación
III.- ESTADIO II2
Igual que estadio Ib 1
RADIOTERAPIA (Y QUIMIOTERAPIA?) POSTOPERATORIA :
Esta indicada cuando :
1.- Ganglios invadidos.
2.- Parametrios afectados.
3.- Márgenes quirúrgicos afectados.
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