El tubo de derivación salival de Montgomery: una solución

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Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 467-470
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
El tubo de derivación salival de Montgomery:
una solución sencilla para las fístulas faringocutáneas
M. A. Sevilla García1, V. Suárez Fente1, J. P. Rodrigo Tapia1,2, J. L. Llorente Pendás1,2
1
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Central de Asturias. 2Instituto Universitario de Oncología.
Universidad de Oviedo. Oviedo.
Resumen: Introducción: Una de las complicaciones más temidas por los cirujanos y el personal de enfermería en el
paciente sometido a una laringectomía son las fístulas faringocutáneas (FFC) por su complejidad en prevenirlas
y/o curarlas. El tubo de derivación salival de Montogomery ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de las
mismas. Se describe nuestra experiencia en el uso del bypass salival en el tratamiento de la FFC. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de 21 casos de pacientes intervenidos de laringectomía total por carcinoma
epidermoide de laringe e hipofaringe entre 1999 y 2005,
los cuales desarrollan una FFC y en los que se empleó el
by-pass salival. Se evaluó la eficacia del by-pass en la solución de la fístula. Resultados: Las FFC aparecieron entre
el 2º y 20º día (media: 7º día tras la cirugía) y como tratamiento de la misma se les colocó un by-pass salival, con
anestesia local a 12 y con anestesia general a 9 pacientes.
En todos los casos, excepto en uno, la fístula se cerró en
una mediana de 26 días con el by-pass, no requiriendo
otro tratamiento. El caso en que la fístula persistió tras la
retirada del by-pass, ésta se cerró de forma espontánea
posteriormente. Concluciones: El by-pass salival es una
importante ayuda en el tratamiento de las FFC pues ningún paciente requirió tratamiento quirúrgico.
was to describe our experience with salivary bypass in
the treatment of the PCF. Methds: This was a retrospective analysis of pharyngocutaneous fistulas in 21 patients
in whom total laryngectomy was performed for squamous cell carcinoma of the larynx or hypopharynx (January 1999-December 2005). We determinate the overall
efficacy of the Montgomery salivary bypass tube in the
treatment of the PCF. Results: A pharyngocutaneous fistula developed within a mean time of 7 days from surgery (from 2nd to 20th day). Montgomery salivary
bypass tube was the therapeutic option in all these
PCF.12 patients required local anesthesia to introduce
the tube and in 9 patients the insertion method was with
general anesthesia with direct vision of the hypopharynx. The mean healing time was 26 days, except in
one case. This PCF achieved spontaneous closure with
local wound care after the bypass was removed. Conclusions: The observed results corroborated the relevance of
Montgomery salivary bypass tube as an important therapeutic option in the treatment of the PCF. There was no
need of surgical treatment.
Palabras clave: By-pass salival. Fístula. Laringectomía.
INTRODUCCIÓN
Montgomery salivary bypass tube: a simple solution
for pharyngocutaneous fistulas
Abstract: Introduction: The pharyngocutaneous fistulas
(PCF) are among the complications surgeons and nursing personnel fear the most due to their complexity to
prevent and/or cure them. Montgomery salivary bypass
tube is an effective therapeutic option in the treatment of
the PCF following laryngectomy. The aim of our study
Correspondencia: María Agustina Sevilla García
C/ Asturcón nº 13, 2º I.
33006 Oviedo (Asturias)
E-mail: [email protected]
Fecha de recepción: 3-4-2006
Fecha de aceptación: 8-10-2006
Key words: Salivary bypass. Fistula. Laryngectomy.
El desarrollo de una fístula faringocutánea (FFC) es
una complicación común en el postoperatorio reciente
después de una laringectomía total y que aumenta de manera significativa la morbilidad y la estancia en el hospital. La incidencia varía entre un 3% y un 65% según las
series1-4.
El tratamiento conservador de la misma consiste en
curas locales, alimentación por sonda nasogástrica y antibióticos sistémicos. Con este tratamiento se consigue la
curación de aproximadamente un 70% de los pacientes.
En los restantes casos, cuando no se produce un cierre tras un tiempo de tratamiento conservador, se necesita
un tratamiento quirúrgico, curando previamente la infección. Otra opción terapéutica, y que ha demostrado ser
eficaz en el tratamiento de las FFC tras laringectomía total, es el uso del tubo de derivación salival (Figura 1)5-8.
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M. A. SEVILLA GARCÍA ET AL.
Figura 1. El tubo de derivación salival.
El cual fue introducido por Montgomery en 1978. Se
trata de un embudo blando y flexible de 191 mm de longitud realizado en silicona de grado médico. Presenta 7 tamaños de diámetro externo (entre 8 y 20 mm), aunque los
más utilizados son los de 12 y 14 mm. Otras indicaciones
del tubo de derivación salival son la estenosis de la hipofaringe y esófago cervical, las fístulas traqueoesofágicas y
las obstrucciones esofágicas por tumores avanzados6-8.
En nuestro estudio reflejamos nuestra experiencia en
el uso del tubo de derivación salival de Montgomery en el
tratamiento de las FFC tras revisar 21 casos intervenidos
en nuestro hospital mediante laringectomía total que desarrollaron durante el postoperatorio una FFC y en los que
se empleó dicho tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio retrospectivo en el que se revisan 21 casos de pacientes laringectomizados, intervenidos
en nuestro hospital entre enero de 1999 y diciembre de
2005, que presentaron una fístula faringocutánea en el
postoperatorio, y fueron tratados mediante la inserción de
un tubo de derivación salival de Montgomery.
Las neoplasias se estadificaron siguiendo la 6ª edición del sistema TNM de la Unión Internacional Contra el
Cáncer (UICC). La laringe era el lugar de origen del tumor en 6 casos y la hipofaringe en 15. Todos los tumores
excepto uno eran carcinomas epidermoides. 18 casos se
encontraban en estadio IV y 3 en estadio III.
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Figura 2. Pacientes del estudio distribuidos según la técnica quirúrgica
empleada.
Todos los pacientes eran varones con edades comprendidas entre 39 y 85 años (media de edad: 64±10
años). Todos eran fumadores de entre 20 a 100 paquetes/año (media de 48±10 paquetes/año). El 48% tenían
un alto consumo de alcohol (>100 g de etanol/día), El
19% moderado (50-100 g de etanol/día) y un 28% tenían un bajo consumo (<50 g de etanol/día). Ninguno de
ellos había recibido tratamiento previo con radioterapia.
Se había realizado una laringectomía total simple a 5
pacientes, en 13 casos las laringectomías fueron ampliadas
a base de lengua, precisando en un caso la realización de
un colgajo de dermoplatisma para la reconstrucción posterior. En 3 pacientes la laringectomía total fue ampliada a
faringe: una faringolaringectomía total, una subtotal, y
una laringectomía total con abordaje transmandibular. En
estos casos, también fue necesario la realización de un
colgajo antebraquial para la reconstrucción posterior en el
caso de los pacientes intervenidos de faringolaringectomía
y el empleo de un colgajo pectoral mayor en el paciente
intervenido de laringectomía con abordaje transmandibular (Figura 2). Se asoció vaciamiento ganglionar cervical a
17 pacientes, 10 de los cuales fueron vaciamientos radicales.
Todos los pacientes habían recibido profilaxis antibiótica media hora antes de la intervención y tres dosis
más repartidas cada ocho horas durante el postoperatorio.
14 casos recibieron la profilaxis con Cefazolina, 5 con
amoxicilina-clavulánico, 1 con ampicilina y otro con clindamicina y gentamicina.
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EL TUBO DE DERIVACIÓN SALIVAL DE MONTGOMERY: UNA SOLUCIÓN SENCILLA PARA LAS FÍSTULAS FARINGOCUTÁNEAS
RESULTADOS
La fístula faringocutánea se desarrolló entre el 2º y el
20º día (media de 7 días) después de la intervención quirúrgica, momento en el cual se instauraba tratamiento
conservador con antibiótico intravenoso (Piperacilina-Tazobactam 4 g cada 8 horas) y la inserción de un tubo de
derivación salival de Montgomery. Éste se insertó mediante anestesia general en 9 (43%) pacientes y local en 12
(57%). Se mantuvo el by-pass entre 6 y 168 días (media de
33 y mediana de 26 días) (Figura 3), consiguiendo en todos los casos, excepto en uno, y que coincide con el de
mayor tiempo de presencia del by-pass, el cierre de la fístula y no precisando otro tratamiento. En el caso en que la
fístula persistió tras la retirada del by-pass, ésta se cerró
espontáneamente 23 días después. Se trataba de un paciente que presentaba un carcinoma de hipofaringe al que
se le realizó una laringofaringectomía subtotal con posterior reconstrucción con colgajo libre antebraquial.
Los pacientes permanecieron hospitalizados entre 26
y 60 días (con una estancia media de 44 días), mientras
que el tiempo ordinario de estancia en nuestro hospital es
de 14 días aproximadamente si no se desarrolla fístula.
Las complicaciones asociadas durante el postoperatorio fueron: dehiscencia cervical en 3 pacientes (14%) (intervenidos mediante laringectomía ampliada a base de
lengua), y hemorragia en 5 pacientes (24%), (de los cuales
a 1 se le había realizado una laringectomía total simple y
4 habían sido intervenidos mediante una laringectomía total ampliada).
En general, la tolerancia al by-pass fue buena, los pacientes presentaron únicamente molestias locales que se
solucionaron con la analgesia habitual (tipo paracetamol o
metamizol). No registramos complicaciones atribuidas al
uso del by-pass.
DISCUSIÓN
La incidencia de fístulas faringocutáneas tras una laringectomía total es extremadamente variable, con valores
entre 3 y el 65%1-4. Sin embargo, ha sido frecuentemente
descrita en las últimas dos décadas una incidencia de
aproximadamente entre 13% y 25%. Son pocas las publicaciones en las que la incidencia es menor del 10%4.
La aparición de las fístulas faringocutáneas continúa
siendo una de las complicaciones más frecuentes tras una
laringectomía total. Muchos factores se han descrito como
predisponentes a su formación: radioterapia preoperatoria, la disección ganglionar concomitante con la laringectomía, la técnica quirúrgica empleada, así como el material de sutura para la reconstrucción y la habilidad del
cirujano, el estadio tumoral, la traqueotomía preoperatoria, la alimentación oral temprana, los niveles de hemoglobina pre y postoperatorios, la presencia de enfermedades sistémicas y el estatus nutricional del paciente. Sin
embargo, no hay evidencias concluyentes sobre la impor-
Figura 3. Días que permanecieron con el by-pass cada paciente.
tancia específica de cada uno de estos factores en la formación de la fístula2-4.
La complicación de la fístula faringocutánea supone
un problema que contribuye de manera significativa a
aumentar la morbimortalidad, retrasa la alimentación
oral, condiciona múltiples cirugías y rehabilitación posterior, prolonga además la estancia quirúrgica y retrasa el
tratamiento complementario tras la intervención quirúrgica1-4.
El diagnóstico de la fístula faringocutánea es fundamentalmente clínico y tiene lugar durante el postoperatorio. Generalmente la fístula se desarrolla encima del traqueostoma, en el punto más débil de la sutura de la
mucosa faríngea y siempre se asocia con necrosis tisular e
infección. Otras localizaciones donde las fístulas pueden
ocurrir es la unión entre la mucosa faríngea y la base de
la lengua. La presencia de saliva conduce a una infección
y trombosis en las pequeñas venas circundantes con la
progresiva pérdida de tejido2,8.
Respecto al tratamiento, algunos autores rechazan la
actitud conservadora para favorecer el cierre espontáneo
de las fístulas porque tarda bastante tiempo (con frecuencia más de un mes). Entre las opciones quirúrgicas se hallan el cierre directo de la fístula, el uso de colgajos deltopectoral y pectoral mayor, y la interposición de yeyuno y
otros colgajos libre. Recientemente se ha descrito el uso
tópico de becaplermin (PDGF-BB: factor de crecimiento
recombinante derivado de las plaquetas), aunque todavía
está en estudio su eficacia9-13.
En nuestro estudio reflejamos la importancia de la inserción del by-pass salival, ya que ningún paciente precisó de cierre quirúrgico de la FFC para solucionar esta
complicación tras laringectomía total. Entre un 20 y un
30% de las FFC precisan cirugía cuando no se emplea bypass salival3,4. En general fue bien tolerado, produciendo
escasas molestias y mejorando de manera ostensible la ca-
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M. A. SEVILLA GARCÍA ET AL.
lidad de vida de los pacientes (presentaban curas más
limpias al conducir la saliva al esófago distal). Los principales efectos secundarios al uso del by-pass salivar son
con frecuencia el dolor y la extrusión del mismo, que no
se produjo en ninguno de los pacientes.
La inserción del tubo de derivación salival de
Montgomery es un método sencillo y sin complicaciones
en el tratamiento de las FFC tras laringectomía total 5,7,8.
Otras aplicaciones de los by-pass salivales son: su utilidad en las reconstrucciones del esófago cervical para
prevenir la aparición de fístulas, en las fístulas traqueoesofágicas, y en las estenosis faringoesofágicas postquirúrgicas o secundarias a la ingesta de un agente
cáustico, en las que la inserción de un by-pass es una
solución temporal6,14-16.
La utilidad del faringoesofagograma es un tema que
despierta controversia4,14. La mayoría de los autores no lo
realizan de manera rutinaria, otros siempre lo realizan
tras la retirada del by-pass antes de introducir la alimentación oral y hay quienes lo recomiendan sólo si sospechan todavía la presencia de fístula. Esta es nuestra actitud en el momento actual.
Aunque interesaría un grupo control en el estudio,
no se considera factible ya que, en general, las fístulas pequeñas tienen al cierre espontáneo y cuando se trata de
grandes trayectos fistulosos no es ético emplear un grupo
de control en este caso.
En conclusión, el tubo de derivación salival de Montgomery ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de las
FFC tras laringectomía total y, en nuestra experiencia, es
una importante ayuda en el tratamiento de esta complicación, además de ser relativamente sencilla.
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