Fístula faringocutánea tras laringectomía total. Estudio de casos y

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■ ARTÍCULOS ORIGINALES
Fístula faringocutánea tras laringectomía total.
Estudio de casos y controles de los factores
de riesgo implicados en su aparición
Víctor Palomar-Asenjo, Esteban Sarroca Capell, Susanna Tobías Gómez, Isabel Pérez Hernández y Víctor Palomar-García
Institut de Recerca Biomèdica de Lleida. Servicio de Otorrinolaringología Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida. Cátedra
de Otorrinolaringología de la Universitat de Lleida. Lleida. España.
Introducción y objetivos: La fístula faringocutánea es la
complicación postoperatoria más frecuente de la laringectomía total. Los factores implicados en su aparición han
sido estudiados por numerosos autores sin obtener resultados concluyentes. El principal objetivo de este estudio es
conocer los factores de riesgo implicados en la aparición de
fístulas en nuestro medio.
Métodos: Diseñamos un estudio retrospectivo de casos y
controles. Incluimos en ambos grupos a 33 pacientes a los
que se practicó laringectomía total con el mismo protocolo
en todos los casos. Excluimos a los pacientes en que se realizó una reconstrucción compleja para evitar sesgos.
Resultados: Observamos que la extensión de la cirugía a la
faringe es el único factor asociado significativamente
(p = 0,04) a la aparición de fístulas en nuestro medio (odds
ratio [OR] = 2,83). La asociación de radioterapia previa y
vaciamientos cervicales muestra una tendencia importante
(OR = 3,2), no significativa (p = 0,099). Otros factores como
la edad del paciente, la radioterapia previa, los vaciamientos cervicales, la traqueotomía previa o la hemoglobina
postoperatoria no se asocian estadísticamente a la aparición de esta complicación. La mayoría de las fístulas se cierran con medidas conservadoras (72,7 %), pero en pacientes irradiados previamente requieren reparación quirúrgica
con mayor frecuencia que en los no irradiados (p < 0,01).
Conclusiones: En nuestro medio el factor más asociado a
la aparición de fístulas tras laringectomía es la extensión de
la cirugía a la faringe. Las fístulas en pacientes irradiados
tienen menor tendencia a la reparación conservadora y requieren cirugías más agresivas para solucionarlas.
Palabras clave: Fístula faringocutánea. Faringostoma. Laringectomía total. Cáncer de laringe. Radioterapia. Cirugía
ampliada. Colgajos regionales.
Pharyngocutaneous Fistula Following Total
Laryngectomy. A Case-Control Study of Risk Factors
Implicated in its Onset
Introduction and objectives: Pharyngocutaneous fistula is
the most frequent complication after total laryngectomy.
Risk factors involved in its appearance have been studied
by many authors without conclusive results. Our main objective is to identify the risk factors involved in the onset of
fistulae at our institution.
Methods: A retrospective case-control study was designed.
Thirty-three patients subjected to total laryngectomy with
the same protocol were included in both groups. Patients
who required a complex surgical reconstruction were excluded in order to avoid biases.
Results: The only risk factor with statistical significance
(P=.04) for the onset of fistulae in our setting is the extension of the surgery to the pharynx (OR=2.83). The association of prior radiotherapy and concurrent neck dissection
displayed a notable trend (OR=0.32) but without significance (P=.099). Patient age, prior radiotherapy, concurrent
neck dissection, prior tracheotomy and post-operative
haemoglobin level did not predispose to this complication
in our study. Non-surgical closure of the pharyngocutaneous fistula was achieved in most cases (72.7 %) but
patients who had pre-operative radiotherapy required surgical closure more frequently (P<.01) than those not irradiated.
Conclusions: At our centre the main risk factor associated
with post-laryngectomy fistulae is the extension of surgery
to the pharynx. In previously-irradiated patients, fistulae
have a lower incidence of non-surgical closure and require
more aggressive surgery to resolve them.
Key words: Pharyngocutaneous fistula. Pharyngostoma.
Total laryngectomy. Laryngeal cancer. Radiotherapy.
Extended surgery. Regional flaps.
Correspondencia: Dr. V. Palomar Asenjo.
Avda. Alcalde Rovira Roure, 80. 25198 Lleida. España.
Correo electrónico: [email protected]
INTRODUCCIÓN
Recibido el 19-3-2008.
Aceptado para su publicación el 3-9-2008.
La fístula faringocutánea (FFC) es la comunicación del
tracto digestivo con la piel cervical, que origina la aparición
480 Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(10):480-4
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Palomar-Asenjo V et al. Fístula faringocutánea. Estudio de casos y controles
de saliva en la superficie cutánea tras la deglución1. La comunicación con la piel suele aparecer a nivel de la incisión
quirúrgica o, menos frecuentemente, alrededor del traqueostoma2. El flujo continuo de saliva es el principal factor implicado en el mantenimiento de la infección que dificulta el cierre de la FFC3.
Según la clasificación de Funk, se establecen dos grandes
grupos de FFC1: fístula faringocutánea (fig. 1) (trayecto
anómalo que comunica la faringe con la piel) y faringostoma (fig. 2) (apertura directa de la faringe a la piel, que suele ir acompañada de pérdida cutánea).
La incidencia de FFC tras laringectomía total oscila entre
el 3 y el 65 %4, aunque la mayoría de los autores la sitúan
entre el 9 y el 23 %5. Suele aparecer entre los días 7 y 10 del
postoperatorio, aunque hay casos de aparición tardía, hasta 153 días después de la intervención6.
Los factores de riesgo asociados a la aparición de FFC han
sido estudiados en diversas publicaciones, con resultados a
menudo discordantes. Por ello nos hemos planteado revisar
nuestra casuística para comparar los hallazgos derivados de
ella con los resultados establecidos en la literatura.
Figura 1. Fístula
faringocutánea situada
a nivel de la incisión
quirúrgica a la izquierda
del traqueostoma. La
flecha señala el punto de
salida de la saliva.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio retrospectivo sobre 66 pacientes
intervenidos de laringectomía total en nuestro servicio por
carcinoma escamoso de laringe/hipofaringe. Hemos planteado un estudio de casos y controles porque este tipo de
estudio observacional permite estudiar múltiples factores
de riesgo, pese a los posibles sesgos que se pueden asociar
a todo estudio retrospectivo. Como grupo de estudio incluimos a 33 pacientes en que apareció FFC en el postoperatorio, y los comparamos con los últimos 33 pacientes en
que no apareció esta complicación. Las principales variables de los pacientes incluidos en ambos grupos se detallan
en la tabla I.
En todos los casos la intervención fue practicada o supervisada por cirujanos de gran experiencia en cirugía oncológica otorrinolaríngea. Para el cierre de la faringe realizamos una T con puntos discontinuos de Vicryl 0. Se
excluyó a los pacientes en que se practicó una técnica reconstructiva más compleja para el cierre, para evitar factores de confusión derivados de la diferente técnica. Empleamos un sistema de drenaje aspirativo que se mantiene
como mínimo 48 h. Colocamos una sonda nasogástrica,
por la que iniciamos la alimentación a las 48-72 h. Dicha
sonda se mantiene hasta la reintroducción de la alimentación oral. Se administra antibioterapia con amoxicilina-clavulánico 1 g/8 h o clindamicina 600 mg/8 h desde antes de
la intervención hasta 48 h después.
En pacientes sin FFC aparente, iniciamos la alimentación
oral los días 7 u 8 del postoperatorio, y se los dio de alta
una vez reiniciada. En los casos con FFC posponemos la
administración de alimentos hasta el cierre. En fístulas persistentes no planteamos el tratamiento quirúrgico hasta pasadas 6-8 semanas de la cirugía inicial.
Estudiamos los siguientes factores potencialmente asociados a la aparición de FFC en estos pacientes: edad, ra-
Figura 2. Gran
faringostoma en la fase
previa a la reconstrucción
quirúrgica.
TABLA I. Principales datos de los pacientes incluidos en los grupos
de estudio (casos y controles)
Casos
Controles
p
Sexo (varones/
mujeres)
33/0
33/0
Edad (años),
media ± DE
63,4 ± 9,2
66,7 ± 7,4
0,49b
Estadio de la
enfermedad (III/IV)
18/15
21/12
0,45a
Hemoglobina
preoperatoria (g/dl)
13,7 ± 2,7
13,8 ± 2,6
0,87b
1a
a
Prueba de la ␹2 de Pearson.
Prueba de la t de Student.
b
dioterapia previa, vaciamientos cervicales asociados, radioterapia previa y vaciamientos asociados, traqueotomía previa, hemoglobina (Hb) postoperatoria y cirugía ampliada a
la faringe.
Para analizar los resultados del estudio hemos utilizado
el paquete estadístico SPSS 11.5 para Windows. La comparación de medias se ha realizado con la prueba con mayor
potencia estadística en función de las características de la
variable (t de Student, test de Welch, U de Mann-Whitney).
Para comparación de frecuencias hemos empleado el test
exacto de Fisher y la prueba de la ␹2 de Pearson. Asimismo
hemos calculado las odds ratio (OR) para los distintos factores pronósticos, así como sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95 %.
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TABLA II. Odds ratio (OR) de los principales factores estudiados
Factor
de riesgo
Casos
Controles
OR
p
Radioterapia
previa
9/33
6/33
1,69
0,38
Vaciamientos
cervicales
asociados
24/33
22/33
1,33
0,59
Radioterapia +
vaciamientos
8/33
3/33
3,2
0,099
Traqueotomía
previa
4/33
4/33
1
1
Cirugía extendida
a faringe
17/33
9/33
2,83
0,04
Figura 3. Imagen
intraoperatoria del cierre
de un gran faringostoma
con colgajos regionales.
La flecha negra señala el
colgajo fasciocutáneo
deltopectoral desplegado.
La flecha blanca muestra
el colgajo miocutáneo
pectoral mayor suturado a
un lado del remanente
faríngeo en su ubicación
prácticamente definitiva.
Al estudiar la relación con la Hb postoperatoria, observamos que el grupo control presentaba 0,15 g/dl más que
el grupo de FFC (t de Student, p = 0,73), por lo que no observamos que este dato pueda estar relacionado con la aparión de fístulas.
Parece que la afección de la faringe por la tumoración favorece la aparición de FFC, ya que 17 pacientes del grupo
con FFC presentaban afección hipofaríngea y únicamente
aparecía en 9 pacientes del grupo control, diferencias estadísticamente significativas (␹2, p = 0,04). Para la afección de
la faringe en la aparición de FFC la OR = 2,83. En la tabla II
resumimos las OR de los principales factores estudiados.
De los 33 pacientes en que se desarrollaron FFC, 9
(27,3 %) requirieron cirugía para el cierre, mientras las restantes se cerraron con medidas locales. En 5 casos la fístula
se cerró mediante cierre directo, mientras que 4 pacientes
requirieron colgajos pectoral mayor y deltopectoral para su
resolución (fig. 3). Observamos que los pacientes en que se
desarrollaron FFC tras cirugía de rescate tras quimiorradioterapia requirieron cirugía con mayor frecuencia (66 %)
que los pacientes que no habían realizado tratamiento previo (12,5 %), diferencias estadísticamente significativas (test
exacto de Fisher, p = 0,005). Además, los 4 pacientes que requirieron colgajos pediculados para la reconstrucción habían recibido quimiorradioterapia.
La estancia media de los pacientes en que se desarrollaron fístulas tras radioterapia (46,8 días) fue mayor que la
de los pacientes con FFC que no habían sido irradiados anteriormente (31,7 días), aunque dichas diferencias no alcanzaron significación estadística (U de Mann-Whitney,
p = 0,13).
RESULTADOS
DISCUSIÓN
Los 66 pacientes incluidos en el estudio eran varones. La
media (intervalo) de edad era 63,8 (39-89) años. No había
diferencias significativas entre el grupo de estudio y el grupo control respecto a la edad (test de Welch, p = 0,26).
La estancia media fue de 24,6 días, significativamente
superior (U de Mann-Whitney, p < 0,001) en los pacientes
en que apareció una FFC (35,8 días) respecto a los que no
padecieron la complicación (13,4 días).
En total 15 pacientes habían recibido tratamiento previo
con quimiorradioterapia, de los que 9 pertenecían al grupo
de FFC y 6, al grupo control. Para la radioterapia en la aparición de fístula faringocutánea la OR = 1,69, sin que las diferencias alcancen significación estadística (␹2, p = 0,99).
Respecto a la asociación con los vaciamientos cervicales,
éstos se practicaron en 46 pacientes, 24 del grupo de estudio y 22 del grupo control (OR = 1,33), sin diferencias significativas entre los grupos (␹2, p = 0,59). Se observa, eso sí,
una tendencia no significativa (␹2, p = 0,099) a la aparición
de fístula en pacientes que asociaban vaciamientos y radioterapia preoperatoria. Para radioterapia previa y vaciamiento asociado la OR = 3,2.
Observamos en los dos grupos que 4 pacientes habían
requerido una traqueotomía previa por afección de la vía
aérea, por lo que en nuestro caso descartamos que se trate
de un factor de riesgo de FFC tras laringectomía total.
482 Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(10):480-4
La FFC es la complicación postoperatoria más frecuente
tras la laringectomía total5. Su manejo incrementa de forma
considerable la estancia y el coste de la hospitalización y
puede retrasar el inicio de la radioterapia postoperatoria7.
Además, puede producir complicaciones e incluso la muerte por rotura carotídea8. La detección preoperatoria de los
pacientes con alto riesgo de aparición de FFC permitiría
realizar un soporte nutricional perioperatorio, valorar técnicas más complejas de reconstrucción de la faringe y establecer una vigilancia más estrecha de la evolución, con el
objeto de disminuir la incidencia de fístulas1.
Son múltiples los autores que señalan que los pacientes
que han recibido tratamiento previo con radioterapia tienen mayor incidencia de FFC6,9,10. En nuestro estudio no
hemos podido demostrar tal relación, aunque observamos
una mayor tendencia a la aparición de FFC en pacientes
previamente irradiados. Se ha propuesto que la radioterapia previa no sólo incrementaría la incidencia de fístulas,
sino que aumentaría la estancia hospitalaria y la necesidad
de tratarlas quirúrgicamente. Estos hechos se observan en
nuestros pacientes, aunque lo único que se demuestra de
forma estadísticamente significativa es la mayor necesidad
de tratamiento quirúrgico. Pero sí se observa que los pacientes irradiados tienen fístulas de mayor tamaño y más
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Palomar-Asenjo V et al. Fístula faringocutánea. Estudio de casos y controles
TABLA III. Factores de riesgo de aparición de fístula propuestos en diversos artículos
Factor de riesgo estudiado
Ejemplo de publicación en
que observan asociación
Radioterapia previa
Ganly et al9
Vaciamientos cervicales asociados
Virtaniemi et al6
Radioterapia + vaciamientos
Traqueotomía previa
Cirugía extendida a faringe
17
Ejemplo de publicación en
que no observan asociación
Sí (RR = 2,28)
No (OR = 1,69)
Ikiz et al16
No (RR = 1,12)
No (OR = 1,33)
Sí (RR = 2,96)
No (OR = 3,2)
Sí (RR = 2,1)
No (OR = 1)
Natvig et al
7
19
Cavalot et al
Qureshi et al
12
Redaelli de Zinis et al
6
20
Schwartz et al
Sí (OR = 2,83)
2
Localización supraglótica
Virtaniemi et al
Markou et al
Márgenes de resección invadidos
Markou et al2
Redaelli de Zinis et al12
Estadio tumoral
Soylu et al11
Ikiz et al16
Diferenciación tumoral
Hemoglobina postoperatoria
21
Seven et al
Markou et al
12
Redaelli de Zinis et al
22
Hipoalbuminemia
Boscolo-Rizzo et al
Miotomía faríngea
Ikiz et al16
Material de sutura de la faringe
Soylu et al11
difíciles de cerrar, por lo que en ocasiones requieren técnicas reconstructivas complejas. Se ha propuesto que la radioterapia con cobalto podría originar una mayor incidencia de fístulas que la radioterapia con fotones6, debido a
que ésta no afecta al tejido subcutáneo. Pero, como en todos los factores estudiados, existen diversas publicaciones11-13 en las que no se observa una relación significativa
entre la radioterapia preoperatoria y la FFC. Pese a ello, en
esas publicaciones la incidencia suele ser superior en el
grupo con radioterapia previa.
Otro factor que suele asociarse en múltiples publicaciones1,12,14 a la aparición de fístula es la extensión de la cirugía
a la hipofaringe, ya sea por la localización tumoral en ella
o por extensión de la tumoración laríngea. En nuestro estudio ha sido el único factor que analizado de forma aislada
se ha mostrado asociado significativamente a la aparición
de esta complicación.
Son múltiples los trabajos en los que se ha intentado profundizar en la etiología de las FFC con el objetivo de prevenirlas y evitar con ello los riesgos y los gastos innecesarios que conllevan. En la tabla III16-21 exponemos algunos de
los factores que han sido estudiados más habitualmente,
con las referencias bibliográficas que los asocian o no a la
aparición de esta complicación. Asimismo incluimos los resultados obtenidos en un metaanálisis sobre los factores de
riesgo implicados en la aparición de FFC publicado recientemente por Paydarfar et al15 y los obtenidos en nuestro estudio. Comparando los resultados, observamos que la tendencia de ambos estudios es similar, pero la potencia del
nuestro es menor, por lo que hay resultados que no alcanzan la significación estadística.
Respecto al cierre de las fístulas, observamos que en la
gran mayoría de los casos vamos a ser capaces de conseguir su cierre con medidas conservadoras. En este sentido,
nuestros resultados concuerdan con los obtenidos en publicaciones recientes22,23, que sitúan la tasa de cierre con tra-
Palomar et al
Markou et al2
18
Joseph et al
Metaanálisis
Paydarfar et al15
No (RR = 1,31)
No (RR = 0,88)
2
Qureshi et al19
Sí
No
12
Redaelli de Zinis et al
Qureshi et al19
Figura 4. Resultado del
cierre de un faringostoma
con colgajos regionales,
previo a la retirada de los
puntos de sutura del
segundo tiempo del
colgajo deltopectoral.
tamiento no quirúrgico en alrededor de 3/4 pacientes. Algunos autores23 proponen el empleo de tubos de derivación salival en los pacientes en que aparece una FFC, con lo
que consiguen minimizar todavía más la necesidad de reparación quirúrgica de las fístulas. Otras estrategias propuestas por diversos autores, como la inyección de toxina
botulínica para disminuir temporalmente la producción de
saliva24 o la aplicación tópica de becaplermina25 (factor de
crecimiento recombinante derivado de plaquetas) no han
alcanzado un importante grado de difusión, por lo que la
gran utilidad que refieren en los estudios realizados debe
ser validada por trabajos con mayor número de casos.
En nuestro estudio la mayoría de los pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico se solventaron con cirugías de escasa agresividad, pero en 4 casos fue necesario el
empleo de colgajos para el cierre. En nuestro centro emActa Otorrinolaringol Esp. 2008;59(10):480-4
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Palomar-Asenjo V et al. Fístula faringocutánea. Estudio de casos y controles
pleamos habitualmente los colgajos regionales pediculados
para el cierre de las FFC, fundamentalmente el miocutáneo
pectoral mayor y el fasciocutáneo deltopectoral, ya que nos
permiten realizarlo sin tener que solicitar la intervención
de otros especialistas. En nuestra opinión suponen una
buena solución, ya que permiten el cierre de estas fístulas
sin que conlleve excesiva morbilidad (fig. 4).
Por último, nos gustaría destacar el hecho de que no hemos encontrado una correlación estadísticamente significativa entre la radioterapia preoperatoria y la aparición de
fístula, pero sí que observamos una relación estrecha entre
las fístulas que no se solventan con medidas conservadoras
y el empleo de radioterapia preoperatoria. Nuestra opinión
coincide con la de otros autores6,16 en que las fístulas en pacientes previamente irradiados alcanzan mayor tamaño,
tardan más en curarse y su curación requiere con mayor
frecuencia del empleo de colgajos.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
CONCLUSIONES
12.
La fístula faringocutánea es la complicación postoperatoria más frecuente en los pacientes intervenidos de laringectomía total.
La aparición de FFC incrementa de forma significativa la
estancia hospitalaria de los pacientes sometidos a esta intervención.
En nuestro medio el principal factor asociado a la aparición de esta complicación es la realización de una cirugía
ampliada a la faringe.
La gran mayoría de las FFC van a curarse mediante el
empleo de tratamientos conservadores.
Las FFC que aparecen en pacientes irradiados previamente tienen menor tendencia a la curación y en caso de
persistencia requieren cirugías más agresivas para su resolución.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
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