manejo de las alteraciones menstruales - humn
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MANEJO DE LAS ALTERACIONES MENSTRUALES Prof. Dr. CARLOS LOPEZ II II CÁTEDRA CÁTEDRA DE DE GINECOLOGÍA GINECOLOGÍA UNIVERSIDAD UNIVERSIDAD NACIONAL NACIONAL de de CÓRDOBA CÓRDOBA ALTERACIONES MENSTRUALES BASES PARA SU ASISTENCIA •• LAS LAS AMs AMs SON SON SOLO SOLO UN UN SINTOMA SINTOMA Y Y LA LA ASISTENCIA ASISTENCIA MEDICA MEDICA NO NO DEBE DEBE LIMITARSE LIMITARSE A A SU SU CORRECCION. CORRECCION. SE SE DEBE DEBE ACTUAR ACTUAR SOBRE SOBRE LA LA CAUSA CAUSA QUE QUE LA LA ORIGINA. ORIGINA. •• EL EL EVENTO EVENTO CENTRAL CENTRAL DEL DEL EJE EJE OVARICO OVARICO ES ES LA LA OVULACION. OVULACION. •• LOS LOS MECANISMOS MECANISMOS QUE QUE REGULAN REGULAN LA LA OVULACION OVULACION PUEDEN PUEDEN ESTABILIZARSE, ESTABILIZARSE, EN EN CONDICIONES CONDICIONES FISIOLOGICAS, FISIOLOGICAS, HASTA HASTA 33 AÑOS AÑOS POST POST MENARCA. MENARCA. •• SON SON FRECUENTES, FRECUENTES, A A CUALQUIER CUALQUIER EDAD, EDAD, LAS LAS AMs AMs AISLADAS AISLADAS POR POR DISFUNCION DISFUNCION MOMENTANEA MOMENTANEA DE DE LA LA REGULACION REGULACION MENSTRUAL. MENSTRUAL. 1 SANGRADO MENSTRUAL CERTEZAS • TRACTO GENITAL PERMEABLE • ENDOMETRIO FUNCIONALMENTE INDEMNE • NIVEL DE E2 SUFICIENTE • NIVELES DE LH/FSH NORMALES LA DEMOSTRACION DE OVULACON INDICA NIVELES DE ESTRADIOL, LH y FSH NORMALES NO SIEMPRE DE PROGESTERONA NORMAL 2 ALTERACION MENSTRUAL ETIOLOGIA • DISFUNCION DEL EJE H-H-O H H-H-O • DISFUNCION ENDOCRINA EXTRAGENITAL • PATOLOGIA ORGANICA PELVIANA • PATOLOGIA ORGANICA SISTEMICA ALTERACIONES MENSTRUALES EPIDEMIOLOGIA EN LA ADOLESCENCIA POBLACION GENERAL DE ADOLESCENTES • • • 75% CICLOS REGULARES POST MENARCA 25% ALTERACION MENSTRUAL 50% (12%) REGULARIZA EN LOS 3 AÑOS POSTMENARCA MENDEZ MENDEZ RIBAS, RIBAS, JJ M M –– 2005 2005 AM COMO m de c EN ADOLESCENTES • n 1831: 22% de los M de C IIª IIª CATEDRA CATEDRA DE DE GINECOLOGIA GINECOLOGIA –– UNC UNC DISTRIBUCION DE AM EN ADOLESCENTES • OLIGOMENORREA • POLIMENORREA • MIXTAS 62% 21% 17% MENDEZ MENDEZ RIBAS, RIBAS, JM JM -- 2001 2001 3 ALTERACIONES MENSTRUALES 2--33-7 / 21 – 28 - 35 CANTIDAD RITMO • HIPOMENORREA • POLIMENORREA • HIPERMENORREA • OLIGOMENORREA • MENOMETRORRAGIA • AMENORREA ALTERACIONES MENSTRUALES EN MAS EN MENOS • POLIMENORREA • HIPOMENORREA • HIPERMENORREA • OLIGOMENORREA • MENOMETRORRAGIA • AMENORREA 4 SANGRADO EN MAS PREGUNTAS ¿ES ORGANICA PELVIANA? MIOMA - ADENOMIOSIS - POLIPO SEMIOLOGIA - ECOGRAFIA-ENDOSCOPIA ¿ES FUNCIONAL OVARICA? DISFUNCION LUTEA y FOLICULAR – ANOVULACION. PROGESTERONA – LH OVULATORIA – CTB ¿ES ENDOCRINA EXTRAGENITAL? DISFUNCION TIROIDEA SEMIOLOGIA – TSH – T4l ¿ES SISTEMICA? COAGULOPATIA – FARMACOS SEMIOLOGIA - COAGULOGRAMA 5 SANGRADO EN MAS TERAPEUTICA • ETIOLOGICO • SINTOMATICO *ANTICOAGULANTES *AINEs *PROGESTAGENOS NET 10 mg/d DSG *ESTROPROGESTAGENOS ACO DE BAJA DOSIS *INDUCTORES DE OVULACION 6 SE PODRA INDICAR TERAPIA CON ESTEROIDES SEXUALES IGUAL QUE EN LA MUJER ADULTA SI LA ADOLESCENTE CUMPLE CON 2 O MAS DE LOS SIGUIENTES REQUISITOS • • • • EDAD OSEA MAYOR DE 14 AÑOS MAMA ESTADIO III DE TANNER 2 AÑOS POSTMENARCA MENSTRUACION ESPONTANEA PRESENTE, REGULAR O NO • OVULACION ESPONTANEA O INDUCIDA SOC. INT. GIN. INF. JUV ALTERACIONES MENSTRUALES EN MAS EN MENOS • POLIMENORREA • HIPOMENORREA • HIPERMENORREA • OLIGOMENORREA • MENOMETRORRAGIA • AMENORREA 7 Evaluación del eje H.H.G Anovulación crónica Constituye aproximadamente el 25 % de las causas de esterilidad. Es responsable del 80 - 85 % de los cuadros de amenorreas. Amenorrea Al hablar de amenorrea, nos referimos al cuadro “sintomático”. Al hablar de anovulación crónica, nos referimos a su “etiopatogenia”. Es por ello que ambas, anovulación crónica y amenorrea, deben considerarse “simultáneamente” AMENORREA POR ANOVULACION • NORMOHIPOGONADOTROFICA • HIPERPROLACTINEMICA • HIPERANDROGENICA • HIPERGONADOTROFICA • DISFUNCION ENDOCRINA EXTRAOVARICA ANATOMICA • CONGENITA • ADQUIRIDA 8 Anovulación crónica Origen central y periférico Causas Centrales Hipotalámicas *Tumores *Síndrome de Kallman (Olfatogenital) *Síndrome de Babinski- Fröhlich *Síndrome de Hand-Schüller-Christian (Histicitosis X) *Sarcoidosis *Síndrome de Laurence- Moon-Biedl *Síndrome de Bardet-Biedl *Hipogonadismo Hipogonadotrófico Idiopático *Causas psicógenas, estrés *Pérdida de peso *Ejercicio intenso *Trastornos de la alimentación (Anorexia nerviosa, Bulimia, Indigencia) Hipofisarias *Tumores *Aracnoideocele (silla turca vacía) *Síndrome de Sheehan *Hiperprolactinemia (Funcional ,Tumoral ó inducida por drogas) Causas Periféricas Hiperandrogénicas *Sindrome de Ovario Poliquístico (SOP) *Hiperplasia Suprarrenal Congénita del Adulto (déficit de 21 hidroxilasa) *Hiperinsulinemia-Insulinoresistencia *Tumores funcionantes: ovario-adrenal Otras *Enfermedad de Cushing *Hipotiroidismo/ Hipertiroidismo *Síndrome del Ovario Resistente 9 TRASTORNOS ALIMENTARIOS, ALTERACIONES MENSTRUALES Y LEPTINA EFECTO EFECTO CENTRAL CENTRAL Hipotálamo Hipotálamo •• Síntesis Síntesis de de peptidos peptidos estimulantes estimulantes del del apetito apetito Tejido Tejido adiposo adiposo (liberación (liberación de de leptina) leptina) EFECTO EFECTO PERIFERICO PERIFERICO VN: 6.9/12ng./ml. •• •• •• •• Actividad Actividad física física Pérdida Pérdida de de calor calor Consumo Consumo energético energético Depósitos Depósitos de de grasa grasa TRASTORNOS ALIMENTARIOS, ALTERACIONES MENSTRUALES Y LEPTINA Leptina (ng/ml) (ng/ml) Leptina 3. Concentración sérica de Leptina 44 44 42 42 40 40 38 38 36 36 34 34 32 32 30 30 28 28 26 26 24 24 22 22 20 20 18 18 16 16 14 14 12 12 10 10 88 66 44 22 00 N= N= (p= (p= 0.01) 0.01) (p= (p= 0.01) 0.01) Med Med == 13,0 13,0 RIC RIC == 9,25-21,3 9,25-21,3 Med Med == 12,0 12,0 RIC RIC == 9,5-29,0 9,5-29,0 (p= (p= 1.00) 1.00) Med Med == 3,80 3,80 RIC RIC == 2,65-7,15 2,65-7,15 15 15 10 Anorexia Bulimia Control Grupos de Estudio 10 TRASTORNOS ALIMENTARIOS, ALTERACIONES MENSTRUALES Y LEPTINA 6. Perfil hormonal: FSH y LH. 14 14 13 13 12 12 Niveles séricos séricos (UI/L) (UI/L) Niveles 11 11 10 10 99 88 77 66 6,20 6,20 55 4,45 4,45 2,80 2,80 33 22 5,25 5,25 4,90 4,90 44 1,20 1,20 FSH FSH 11 00 LH LH Anorexia Anorexia Bulimia Bulimia Control Control Grupos Grupos AMENORREA SEMIOLOGIA BASICA • TIPIFICAR AMENORREA • EVALUAR * DESARROLLO PUBERAL * TALLA * IMC * SIGNOS DE HIPERANDROGENISMO * ANATOMIA DE GENITALES EXTERNOS E INTERNOS • PALPAR TIROIDES • PESQUISAR GALACTORREA 11 AMENORREAS POR ANOVULACION ¡PRECISAR! ESTADO GONADOTROFICO (LH-FSH) ESTROGENICO (E2-P. PROG.) PROLACTINICO (PROLACTINA) ANDROGENICO (T – DHEAs - CORTISOL) TIROIDEO (TSH-T4l) INSULINICO (INSULINA) ¡VALORAR HALLASGOS SEMIOLOGICOS! AMENORREAS ANATOMICAS ¡PRECISAR! PRESENCIA DE UTERO Y VAGINA ENDOMETRIO INDEMNE HIMEN PERMEABLE SEMIOLOGIA - IMAGENES 12 Amenorrea primaria 1. 2. 3. 4. 5. ¿La paciente tiene útero y un gonaducto permeable en toda su extensión? ¿Ha desarrollado caracteres sexuales secundarios? ¿Ha recibido alguna vez terapia hormonal? ¿Presenta algún signo actual de presencia de estrógenos? ¿Tiene algún signo o hábito corporal de una hiperproducción de andrógenos? Amenorreas primarias • GRUPO 1: Útero Presente y Desarrollo Mamario (DM) • GRUPO 2: Útero Ausente y Desarrollo Mamario (DM) • GRUPO 3: Útero Presente sin Desarrollo Mamario (DM) • GRUPO 4: Útero Presente y Mamas Poco Desarrolladas o Desarrolladas (DM) Mashchak CA, Kletzky OA, Dvajan V y cols. Clinical and laboratory evaluation of patient with primary amenorrhea. Obstet Gynecol 1981; 57:715-721 13 DIAGNOSTICO DE AMENORREA PRIMARIA MAMAS + UTERO + PROLACTINA NORMAL ALTA LESION HIPOFISARIA ( + ) LH PRUEBA PROGESTERONA ( - ) FSH NORMAL NORMAL DISFUNCION DISFUNCION HIPOTALAMICA HIPOTALAMICA ALTA ALTA SOP SOP NORMAL INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA HIPOTALAMO HIPOTALAMO HIPOFISARIA HIPOFISARIA FALLA FALLA OVARICA OVARICA ALTA DIAGNOSTICO DE AMENORREA PRIMARIA II MAMAS (+) UTERO (+) MAMAS (+) UTERO ((-) MAMAS ((-) UTERO ((-) FSH TESTOSTERONA CARIOTIPO XY NORMAL HIPOGONADISMO ALTA ♂ ♀ DISGENESIA AGENESIA FEMINIZACION UTERINA TESTICULAR HIPOGONADOTROFICO GONADAL AGONADISMO CON DEFICIENCIA ENZIMATICA 14 DIAGNOSTICO DE AMENORREA SECUNDARIA PRUEBA DE PROGESTERONA + - LH FSH NORMAL ALTA DISFUNCION SOP HIPOTALAMICA NORMAL INSUFICIENCIA HIPOTALAMO HIPOFISARIA ALTA FALLA OVARICA AMENORREAS - TERAPEUTICA OBJETIVOS • ETIOLOGIA • EN LA ESFERA GENITAL * INDUCIR CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS * PRESERVAR CAPACIDAD REPRODUCTIVA * PRESERVAR CAPACIDAD SEXUAL * CORREGIR SECUELAS * PREVEER COMPLICACIONES * INDUCCION DE MENSTRUACION • EN EL NIVEL EXTRAGENITAL * TRATAR EL DEFICIT ESTROGENICO * PREVEER PATOLOGIA ASOCIADA * APOYO PSICOLOGICO 15 INDUCIR CARACTERES SEXUALES PRESERVAR CAPACIDAD SEXUAL 16 CORREGIR SECUELAS PREVEER COMPLICACIONES 17 PREVEER COMPLICACIONES PREVEER PATOLOGIA ASOCIADA 18 MUCHAS GRACIAS 19 20 DIAGNOSTICO DE AMENORREA SECUNDARIA PRUEBA DE PROGESTERONA + - LH NORMAL FSH ALTA DISFUNCION SOP HIPOTALAMICA NORMAL INSUFICIENCIA HIPOTALAMO HIPOFISARIA ALTA FALLA OVARICA 21
