manejo respiratorio tras una lesion medular

CUIDADOS DE LA VEJIGA EN
ADULTOS
CON
LESIÓN
MEDULAR:
Una Guía para la Práctica Clínica de los
Profesionales del Cuidado de la Salud
Consorcio para la Medicina Medular
Guía Clínica Práctica
Apoyado financiera y administrativamente por la Asociación de
Veteranos Paralíticos de América
Consorcio para la Medicina
Medular
Organizaciones pertenecientes
Médula
Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos
Academia Americana de Fisioterapia y Rehabilitación
Asociación Americana de Neurocirujanos
Asociación Americana de Enfermeras Especialistas en Lesiones Medulares
Asociación Americana de Psicólogos y Trabajadores Sociales Especialistas en Lesiones
Medulares
Academia Americana de Médicos de Urgencias
Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación
Asociación Americana de Terapia Ocupacional
Sociedad Americana de Paraplejia
Asociación Americana de Fisioterapia
Asociación Americana de Psicología
Asociación Americana de Lesión Medular
Academia Americana de Fisioterapeutas
Asociación de Enfermeras de Rehabilitación
Fundación Christopher Reeve para la Parálisis
Congreso de Neurocirujanos
Grupo de Estudio de los Seguros para Rehabilitación
Sociedad Internacional de la Medula Espinal
Departamento de los EE.UU. para los Veteranos
Veteranos Paralíticos de América
CUIDADOS DE LA VEJIGA EN
ADULTOS
CON
LESIÓN
MEDULAR:
Guía
Clínica
Práctica
para
los
Profesionales del Cuidado de la Salud.
Apoyo financiero y administrativo por parte de los Veteranos Paralíticos de América,
© Copyright 2006, Veteranos Paralíticos de América.
No se ejerce ningún derecho de copyright sobre ninguna parte de este documento
aportada por departamentos o empleados del Gobierno de los Estados Unidos.
Se ha preparado esta guía basándose en los datos científicos y la información
especializada disponible en 2006. Los usuarios de esta guía deberán revisar
periódicamente la información contenida para asegurarse que los consejos incluidos
son razonablemente concordantes con la clínica diaria.
Agosto 2006
íNDICE
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
Preámbulo
Prólogo
Agradecimientos
Comité de miembros
Colaboradores
1
Resumen de las Recomendaciones
7
El Consorcio para la Medicina Medular
Directrices para el desarrollo del proceso
Metodología
13 Introducción
Anatomía y Fisiología del Tracto Urinario Superior e Inferior
Tracto Urinario Superior
Tracto Urinario Inferior
Neuroanatomía del Tracto Urinario Inferior
Clasificación de las Disfunciones en la Micción
Evaluación Urológica
Seguimiento Urológico
17 Recomendaciones
Sonadaje Intermitente
Maniobras de Credé y Valsalva
Sonadje Permanente
Alfa bloqueantes
Inyección de Toxina Botulínica
Prótesis intra-Uretrales
Esfinterotomía Transuretral
Estimulación Eléctrica y Rizotomía Sacra Posterior
Ampliación vesical
Derivación Urinaria Continente
Derivación Urinaria
Ileovesicostomía Cutánea
42 Recomendaciones para Futuras Investigaciones
43 Apéndice A: Distintos Métodos
Consideraciones Económicas
43 Referencias
50 Índice
de
Cuidado
de
la
Vejiga,
Preámbulo
La Vejiga Neurógena se produce en la mayoría de los individuos con
lesión medular. Durante la Primera Guerra Mundial, el 39% de los heridos con
lesión medular fallecieron como consecuencia una de infección urinaria. Durante
la Segunda Guerra Mundial, esta cifra bajó hasta el 10%, pero la causa más
común de fallecimiento en los lesionados medulares fue el fallo renal.
En la actualidad, aunque las infecciones urinarias son frecuentes entre los
lesionados medulares, el fallecimiento por este motivo es muy raro. Además,
menos del 3% de las muertes tras una lesión medular se pueden atribuir al fallo
renal. Este impresionante descenso en la morbilidad y mortalidad por causas
urológicas se debe a la aparición de los antibióticos, a un correcto cuidado de la
vejiga y una monitorización frecuente del tracto urinario superior e inferior.
Esta guía se desarrolló para describir los distintos métodos del cuidado
de la vejiga en individuos adultos con lesión medular. El plantel decidió dirigir
esta guía no sólo a los cuidadores familiarizados con las lesiones medulares,
sino también a aquellos que raramente tratan individuos con lesión medular. Fue
también decisión del plantel no recomendar un método de cuidado específico,
sino discutir las indicaciones, ventajas, desventajas, aspectos del cuidado y
consideraciones económicas de cada uno de los métodos más populares. Hay
un par de razones para ello. La primera es que no hay pruebas científicas sólidas
que indiquen que un método es superior a los otros. La segunda razón es que si
se familiariza a los profesionales del cuidado de la salud con los distintos
métodos, éstos podrán ofrecer la mejor ayuda y consejo a sus individuos.
Es importante que los enfermos con lesión medular, entiendan los pros y
los contras de los distintos métodos del cuidado de la vejiga de una manera
ecuánime y objetiva. La educación del individuo debería incluir una conversación
equilibrada sobre los efectos que cada método tendrá sobre la salud, el estilo de
vida y la sexualidad, así como el coste comparativo y la disponibilidad de
expertos para realizar el seguimiento. Después de haber sopesado los distintos
factores, se podrá tomar la decisión acerca de qué método elegir.
Para el desarrollo de esta guía, los miembros del plantel revisaron la
literatura científica y recabaron la opinión de expertos. El objetivo fue
proporcionar a los individuos con lesión medular y a los cuidadores de la salud
que les aconsejan, la mejor y más actualizada información acerca de las distintas
técnicas para el cuidado de la vejiga. Entre las recomendaciones de la guía se
encuentran quién es –y quién no–, un buen candidato para cada método, así
como las contraindicaciones asociadas. Haciéndolo de esta manera, el panel
pretendió listar las características más comunes de cada método, según la
literatura, en lugar de intentar discutir cada posible motivo por el que un
determinado método debería o no ser usado.
Espero que esta guía le sea de ayuda en su práctica diaria al cuidado y
consejo a lesionados medulares que padecen vejiga neurógena. También espero
que esta guía sirva de estímulo para el desarrollo de futuros estudios en este
área tan importante.
Todd A. Linsenmeyer, MD. Presidente
Prólogo
Las complicaciones urinarias, incluyendo las infecciones del tracto
urinario y el fallo renal fueron en un tiempo la primera causa de muerte entre los
individuos con lesión medular. Gracias fundamentalmente a los importantes
avances en el cuidado de la vejiga neurógena durante los últimos cuarenta años,
ahora la esperanza de vida de los individuos con lesión medular se acerca a la
de la población general. Aunque las infecciones del tracto urinario siguen siendo
una complicación frecuente para muchos individuos con lesión medular, el fallo
renal es raro.
Ningún otro sistema orgánico ha sido estudiado tan a fondo entre los
lesionados medulares como el urinario. Ningún otro sistema orgánico ha
suscitado tanto debate entre los especialistas, en lo que respecta al cuidado de
lesionados medulares. El Consorcio para la Medicina de la Médula Espinal ha
reunido a un grupo de expertos en el cuidado urológico de individuos con lesión
medular, para sopesar todas las pruebas científicas disponibles y producir un
documento que identifique las mejores técnicas modernas disponibles para el
cuidado de la vejiga en personas con lesión medular. En este documento, están
las distintas opciones para el cuidado de la vejiga, descritas en un lenguaje claro
y conciso, y acompañadas de los argumentos científicos para el uso de cada
opción.
Hoy en día, los individuos disponen de un montón de opiniones para el
cuidado de la vejiga tras una lesión medular. Sin embargo, como en muchas
otras decisiones en medicina, raramente hay una solución perfecta que cubra
todas las necesidades de la persona. Se necesita de una valoración en
profundidad de las opciones disponibles, para encontrar el enfoque de manejo
que mejor se ajuste a la anatomía, neurofisiología, habilidades funcionales,
patologías asociadas y vida social del individuo con lesión medular. Normalmente
la decisión requiere elegir la mejor opción entre un grupo de soluciones
imperfectas. Para lograr el éxito del proceso se requiere de la experiencia de
muchas personas, la más importante de las cuales es la del individuo con lesión
medular. Debido a que la clave de éxito de cualquier procedimiento del cuidado
de la vejiga es el cumplimiento del mismo, es esencial que el individuo con lesión
medular sea, a la vez conocedor del procedimiento y esté cómodo con la puesta
en práctica diaria del mismo.
Este documento es la novena guía que el Consorcio para la Medicina
Medular publica bajo los auspicios de los Veteranos Paralíticos de América.
Ofrece una visión excepcional de las técnicas adecuadas para el cuidado de la
vejiga neurógena basada en la ciencia y en la experiencia clínica. No recomienda
una técnica en perjuicio de otra, pero proporciona un compendio de opciones,
muchas de las cuales pueden ser adecuadas para un mismo individuo.
Para la creación de este documento, cada miembro distinguido del Plantel
de desarrollo de la Guía puso toda su energía, dedicación y pasión en el cuidado
de las personas con lesión medular. El plantel trabajó como un equipo magnífico
bajo la dirección de su presidente, Todd Linsenmeyer, MD, que merece especial
agradecimiento por parte del comité de dirección del consorcio, por su incansable
dedicación y liderazgo. Merecen especial agradecimiento también, los
representantes de las 21 organizaciones miembros del consorcio, que revisaron
juiciosa y críticamente el borrador en sus distintas formas. Su influencia fue
esencial en el desarrollo de este documento, que mejorará tanto la calidad de los
cuidados dispensados, como la calidad de vida de las personas con lesión
medular.
Michael Priebe, MD
Presidente del Comité de Dirección.
Agradecimientos
El presidente y los miembros del comité que desarrollaron las directrices
del cuidado de la vejiga desean expresar su más sincero agradecimiento de
forma especial a todos los individuos y organizaciones profesionales que son
miembros del Consorcio para la Medicina Medular y a los médicos especialistas
y cuidadores de la salud que revisaron el borrador de este documento. Gracias
especiales a los consumidores, organizaciones de apoyo y al personal de
numerosas clínicas y centros de rehabilitación de lesionados medulares que
aportaron su tiempo y experiencia al desarrollo de esta guía.
Karen Schoelles, MD y colegas del MetaWorks, Inc., Medford,
Mássachusetts, actuaron como consultores de la metodología. Condujeron de
manera magistral la revisión científica de primer y segundo nivel, evaluaron la
calidad y la fuerza de las pruebas científicas, construyeron tablas de pruebas y,
graduaron la calidad de la investigación para todas las citas bibliográficas
identificadas. Esto incluyó la evaluación del sistema empleado actualmente para
graduar los artículos, y el desarrollo de un nuevo e innovador método de
graduación para los artículos e investigaciones científicas especializadas o
relacionadas con la lesión medular.
A los miembros del consorcio en el comité director, representando a 22
profesionales, contribuyentes y organizaciones de consumidores se les unieron
35 revisores expertos durante el proceso de desarrollo de las directrices. Se
redefinieron muchas recomendaciones y se identificaron más pruebas científicas
en la literatura disponible, gracias a sus análisis críticos y a sus juiciosos
comentarios. La calidad de la asistencia técnica aportada por estos revisores
contribuyó, de manera significativa, al desarrollo del consenso profesional, que
ojalá se haya logrado a lo largo del proceso de desarrollo de esta guía. William
H. Archambault, Esq., realizó un análisis exhaustivo de los aspectos legales y
pólizas sanitarias asociadas a este problema multifactorial y complejo.
El comité que desarrolló la guía agradece el apoyo técnico recibido de
varios departamentos de la asociación de Veteranos Americanos Paralíticos
(PVA). El comité agradece en particular a J. Paul Thomás y Kim S. Nalle en la
Oficina de Coordinación del Consorcio, por su ayuda en la organización y
dirección del proceso; a James A. Angelo, Kelly Saxton y Karen Long del
Departamento de Comunicación por sus consejos sobre el texto, forma y aspecto
artístico; y al editor médico Joellen Talbot por su excelente revisión técnica y de
edición de la guía clínica práctica (CPG). Expresamos nuestro reconocimiento,
por su defensa entusiasta y compromiso, al comité de directores y a los oficiales
senior de la PVA, incluyendo al Presidente Nacional Randy L. Pleva, Sr;
Expresidente Joseph L. Fox, Sr.; Director Ejecutivo Delatorro L. McNeal;
Subdirector Ejecutivo John C. Bollinger; y al Director de Investigación, Educación
y Directrices Prácticas Thomás E. Stripling. La generosa financiación por parte
de la PVA ha hecho posible que el Consorcio para la Medicina Medular y el
desarrollo
de
la
guía
hayan
sido
un
éxito.
Miembros del Plantel
Todd A. Linsenmeyer, MD
Pane! Chair (Urology)
Kessler Institute for Rehabilitaron
West Orange, NJ
(Urology and Physkal Medicine and Rehabilitaron)
UMDNI — New Jersey Medical Schoo! Newark, NJ
Donald R. Bodner, MD
(Urology)
Louis Stokes VA Medical Center and University Hospitals Cleveland
Cleveland, OH
Graham H. Creasey, MD
(Spinal Cord Injury Medicine)
Louis Stokes VA Medical Center and MetroHealth Medical Center
Cleveland, OH
Bruce G. Green, MD
(Urology)
Sandy Springs Urology Group
Atlanta, GA
Suzanne L. Groah, MD, MSPH
(Physical Medicine & Rehabilitaron)
National
Rehabllitation
Hospital
Washington, DC
Angela Joseph, RN, MSN
(SCI Nursíng)
VA San Diego Healthcare System
San Diego, CA
L. Keith Lloyd, MD
{Urology)
University of Alabama at Bírmingham
Birmingham, AL
Inder Perkash, MD
(Urology)
VA Palo Alto Health Care System and Stanford University
Palo Alto, CA
John S. Wheeler, MD
(Urology)
Edward Hiñes, Jr., Hospital
Hiñes, IL
Loyola University Medical Center
Maywood, IL
Colaboradores
Miembros del Consorcio y
Representantes del Comité de
Dirección
American Academy of Orthopedíc Surgeons E.
Byron Marsolais, MD
American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation
Michae! L. Saninger, MD
American Association of Neurological Surgeons Paul
C. McCormick, MD
American Association of Spinal Cord Injury Nurses
Linda Love, RN, MS
American Association of Spinal Cord Injury Psychologists and
Social Workers
Romel W. Mackelprang, DSW
American Cotlege of Emergency Physicians
William C. Dalsey, MD, FACEP
American Congress of Rehabilitation Medicine
Marilyn Pires, MS, RN, CRRN-A, FAAN
American Occupational Therapy Association
Theresa Gregorio-Torres, MA, OTR
American Paraplegía Society
Lawrence C. Vogel, MD
American Physical Therapy Association
Deborah Backus, PT, PhD
American Psychological Association
Donald G. Kewman, PhD, ABPP
American Spinal Injury Association
Michael M. Priebe, MD
Association of Academic Physiatrists
William 0. McKinley, MD
Association of Rehabilitation Nurses
Audrey Nelson, PhD, RN, FAAN
Christopher Reeve Foundation
Samuel Maddox
Cangress of Neurological Surgeons Paul
C. McCormick, MD
Insurance Rehabilitation Study Group Louis A.
Papastrat, MBA, CDMS, CCM
International Spinal Cord Society John
F. Ditunno, Jr., MD
Paralyzed Veterans of America
James W. Dudley, BSME
United Spinal Association
Vivían Beyda, DrPH
U.S. Department of Veterans Affairs
Margaret C. Hammond, MD
Revisores Expertos
American Academy of Physica! Medicine and Rehabilitation
Frederick S. Frast, MD Cleveland Clinic, Cleveland, OH
Lance L. GneLz, M
UniveiBlfiy of Texas-Southwestem Medical Center,
Dallas, TX
Daniel F Lammertse, i\ÍD Craig
Hospital, Englewood, CO
American Assocratlon of Spinal Card Injury Nurses
Kathleen L. Duiin, RN, MS, CRRN-A, CNS VA San
Diego Healthcare System, San Diego, CA
Evelyn Kliever, MA, RN, CRRN-A, CURN MillcrDwan ReliabiJitation Center, Duluth, MN
American Association of Spinal Cord Injury Psychologists and
Social Workers
Rebeccíi J. Aiicock, PhD
INTEGRIS Jim Thorpe Rehabilitation Hospital
Oklahoma City, OK
Michael Dunn, PliD
VA Palo Alto Hcalth Care System, Palo Alto, CA
American Congress of Rehabiütation Medicine
David Ginsberg, MD
Rancho Los Amigos National RehabÜitation
CenLcr, Downey, CA
Michael D. Scott, MD
Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center,
Downey, CA
Mary Yoiing, RR MS
Retired
American Occupational Therapy Associalion
Suzanne M. Krenek, MOT, OTR, ATP
Tlie IiiHl.il.ute for Rehabilitaüoji and Research, Hoiiston,
TX
EafEerfy Larodo, MA, OTR, ATP
The IiiatLtutt' for Rciiabilitation and Research, Houstou,
TX
American Paraplegia Society Michael
Keiuielly, MD Carolinas Medica] Center,
Charlotte, NC
Patriclt ,1. Shenot, MD
Thomas Jefferson Univet-sity, Phüadelphía, PA
American Psychologkal Association Stanley
Durchame, PhD Boston University Medical
Cenler, Boston, MA
Michelle A. Meado, PhD
Virginia CninmiHiwealth University, Richmond, VA
American Spinal Injury Association Saín
Colachis, MD The Ohio State
tTniversity, Colwnbua, OH
Association of Academic Physiatrists Austin I.
Nobimaga, MD: MPH University of
Cincinnati College of Medicine, Cincinnati,
OH
Association of Rehabilrtation Nurses Cindy Gatens,
MN, RN, CRRN-A The Ohio State University
Medical CenteP-Dodd Hall Rehabüitatíon
Ho.sj3ital, Columbus, OH
Aloma Geiider, RN, MSN, CRRN
CliristiLS St. Michael ReliabiliiaLioti HospLtiü,
Texarkana, TX
Chiislina Mtunnia, PhD, RN
Unjversity of Alaska School of Nursing.
Anchorage, AK
Insurance Rehabilitation Study Group
Adain Stídner, MD, MPH Traveíers
Insimince Company, Haitford, CDT
James Urso, BA
St. Paul Travelers Wbrkers, Hartford, CT
International Spinal Cord Society
Jean Jacquea Wyndaeíe, MD, DSCI, PhD,
FEBU, FISCOS Univei-sily of Antwerp, Antwerp,
Belgium
U.S. Department of Veterans Affairs Mark D.
Fredrickson, MD, FAAPMR South Texas Veterans
Health Care System, San Antonio, TX
Vicíya .layawaixiena, MD
Hunter Holmea McGiiire VA Medical Ctíiiter,
Riclunond, VA
Berjiard A. Nemchausky, MD
Eclwarci Hiñes, Jr., VA. Hospital, Hiñes, n.
Resumen de las Recomendaciones
Cateterización Intermitente
1. Contemplar la posibilidad de cateterización intermitente en aquellos
individuos con la suficiente habilidad manual o con un cuidador con la
voluntad de realizar la cateterización.
2. Considerar evitar la cateterización intermitente en los individuos con lesión
medular que tienen uno o más de los siguientes:
Incapacidad para cateterizarse ellos mismos.
Un cuidador no dispuesto a cateterizar.
Anatomía uretral anómala, como estrechamientos, divertículos u
obstrucciones del cuello vesical.
Capacidad vesical inferior a 200ml.
Poca conciencia, motivación, inhabilidad o no querer adaptarse al
esquema de tiempos de las cateterizaciones.
Régimen alto de toma de líquidos.
Reacción adversa al paso de un catéter en el área genital varias veces al
día.
Tendencia al desarrollo de disreflexia autónoma con el llenado vesical a
pesar del tratamiento.
3. Advertir a los individuos con lesión medular de
complicaciones con la cateterización intermitente, como:
las
potenciales
Infecciones del tracto urinario.
Distensión excesiva de la vejiga.
Incontinencia urinaria.
Trauma uretral con hematuria.
Divertículos uretrales.
Estrechamientos uretrales.
Disreflexia autónoma (en aquellos con lesión en T6 y superior).
Cálculos vesicales.
4. Si los volúmenes vesicales exceden de 500ml de manera homogénea,
ajustar la toma de fluidos, aumentar la frecuencia de las cateterizaciones
intermitentes o valorar la posibilidad de un método alternativo de cuidado de
la vejiga.
5. Instaurar la enseñanza y el aprendizaje de una cateterización intermitente
limpia, para los individuos antes del alta de la fase aguda de la rehabilitación.
6. Valorar la cateterización estéril en aquellos individuos con infecciones
sintomáticas recurrentes que estén con cateterización intermitente limpia (no
estéril).
7. Investigar y proporcionar tratamiento a los individuos que, estando en
cateterización intermitente, tienen pérdidas de orina entre cateterizaciones.
8. Monitorizar a los individuos usando este método de cuidado de la vejiga.
Maniobras de Credé y Valsalva
1.
Valorar el uso de maniobras Credé y Valsalva en individuos que tienen
lesión de neurona motora inferior con baja resistencia de salida o que tienen
una esfinterotomía.
2.
Valorar evitar las maniobras Credé y Valsalva como método primario de
vaciado de la vejiga.
3.
Valorar el no emplear las maniobras Credé y Valsalva en individuos con:
Disinergia vesicoesfínteriana.
Obstrucción de salida de la vejiga.
Reflujo vesicoureteral.
Hidronefrosis.
4.
Advertir a los individuos en las maniobras de Credé y Valsalva de las
potenciales complicaciones como:
Vaciado incompleto de la vejiga.
Presión intravesical alta.
Desarrollo o empeoramiento del reflujo vesicoureteral.
Desarrollo o empeoramiento de la hidronefrosis
Hematomas abdominales.
Posible hernia, prolapso de órganos pélvicos o hemorroides.
Cateterización Permanente
1.
Valorar la cateterización permanente para los individuos con:
Poca habilidad con las manos.
Ingesta elevada de fluidos.
Discapacidad cognitiva o abuso de substancias.
Presiones del detrusor elevadas.
Poco éxito con otros métodos menos invasivos de cuidado de la vejiga.
Necesidad de manejo temporal del reflujo vesicoureteral.
Asistencia limitada por parte del cuidador, haciendo poco factible otro
tipo de cuidado de la vejiga.
2.
Valorar el uso de cateterización suprapúbica en individuos con:
Anormalidades
uretrales,
como
estrechamientos,
obstrucción del cuello vesical o fístula uretral.
Incomodidad uretral.
Obstrucción recurrente del catéter uretral.
divertículos,
Dificultado con la inserción del catéter uretral.
Úlceras de la piel perineal como consecuencia de las pérdidas de orina
secundarias a la incompetencia uretral.
Consideraciones psicológicas como la imagen corporal o preferencias
personales.
El deseo de mejorar la función genital sexual.
Prostatitis, uretritis o epidídimo-orquitis.
3.
Valorar evitar la cateterización uretral en individuos con lesión medular:
Justo tras la lesión medular aguda, si se sospecha de lesión uretral,
especialmente tras traumas pélvicos (la presencia de sangre en el meato
uretral y de hematomas perineales y escrotales puede ser indicativo de
trauma uretral).
Si la capacidad vesical es pequeña, con contracciones fuertes, no
inhibidas a pesar del tratamiento.
4.
Valorar la cateterización permanente para los individuos que tengan riesgo
de padecer complicaciones genitourinarias debido a las presiones elevadas
del detrusor.
5.
Advertir a los individuos de las complicaciones a largo plazo asociadas a la
cateterización permanente, que incluyen:
Cálculos vesicales.
Cálculos renales.
Erosiones uretrales.
Epididimitis.
Pielonefritis.
Hidronefrosis por engrosamiento de la pared vesical o fibrosis.
Cáncer vesical.
6.
Realizar evaluaciones cistoscópicas más frecuentes en los individuos con
sonda permanente de forma crónica que en aquellos con métodos de
cuidado de la vejiga no cateterizada permanentemente.
7.
Valorar el uso de anticolinérgicos en individuos con lesiones suprasacras
con cateterización permanente crónica.
Reflejo de Micción
1.
Valorar el uso del reflejo de micción para varones que muestren shock postespinal con contracciones vesicales adecuadas y que tengan:
Suficiente habilidad manual como para ponerse un colector de orina y
vaciar la bolsa de pierna, o bien un cuidador que quiera hacerlo.
Poca capacidad de cumplir con las restricciones de fluidos.
Poca capacidad vesical.
Volúmenes residuales pequeños tras la micción.
Habilidad para mantener en su sitio un catéter tipo condón.
2.
Realizar una evaluación urodinámica en profundidad para determinar si el
reflejo de micción es un método adecuado para un individuo en particular.
3.
Valorar no usar el reflejo de micción como un método de cuidado de la
vejiga en individuos que:
Tienen poca habilidad manual o poca asistencia de los cuidadores.
Son incapaces de mantener el colector de orina en posición.
Son mujeres.
Vacían de forma incompleta la vejiga a pesar del tratamiento para
facilitar la micción.
Tienen alta presión de vaciado a pesar del tratamiento para facilitar la
micción.
Desarrollan disreflexia autónoma a pesar del tratamiento para facilitar la
micción.
4.
Advertir a los individuos del riesgo de complicaciones con el reflejo de
micción, como:
Fallos y/o pérdidas de colector de orina.
Úlceras de la piel del pene por el uso de colector de orina.
Fístula uretral.
Infección del tracto urinario sintomática.
Insufiente vaciado de la vejiga.
Presiones intravesicales de micción altas.
Disreflexia autónoma en aquellos con lesión en T6 o superior.
5.
Considerar primero el uso de los siguientes métodos no quirúrgicos para
ayudar a disminuir la disinergia del esfínter del detrusor en los individuos
que emplean el reflejo de micción como método de cuidado de la vejiga.
Alfa-bloqueantes.
Inyección de toxina botulínica dentro del mecanismo del esfínter urinario.
6.
Para garantizar una baja presión en la micción durante el reflejo de micción,
valorar el uso de dos técnicas quirúrgicas:
Esfinterotomía transuretral.
Prótesis – stent- endouretrales
Alfa-Bloqueantes
1.
Valorar el uso de alfa-bloqueantes por si solos o como una ayuda en otros
métodos de cuidado de la vejiga, tales como la esfinterotomía transuretral.
2.
Valorar el evitar los alfa-bloqueantes en los individuos que tengan
hipotensión sintomática
3.
Cuando se prescriban por primera vez, advertir al individuo que los tome
por la noche, en posición supina. Estas instrucciones son especialmente
importantes para individuos que tengan lesión medular de nivel alto, debido
al riesgo potencial de hipotensión ortostática.
4.
Utilizar los inhibidores de la fosfodiesterasa con precaución en individuos
con lesión medular de nivel alto que estén tomando alfa-bloqueantes.
Debería tenerse especial cuidado si se prescribe conjuntamente los alfabloqueantes y los inhibidores de la PDE5.
5.
Advertir a los individuos del riesgo potencial a sufrir complicaciones debidas
a los alfa-bloqueantes, como puede ser la hipotensión ortostática.
Inyección de Toxina Botulínica
1.
Valorar el uso de toxina botulínica inyectada en el esfínter, para ayudar a
mejorar la micción en individuos con lesión medular y disinergia vesicoesfinteriana.
2.
Monitorizar a los individuos tras la inyección de toxina botulínica e
informarles de que el efecto se puede retrasar hasta una semana y de que
la toxina pierde su efectividad en 3 ó 6 meses.
3.
Valorar no usar la inyección de toxina botulínica en individuos con lesión
medular que:
Tienen una enfermedad neuromuscular.
Tienen alergia conocida o reacción adversa previa a la toxina botulínica.
Están tomando aminoglicósidos.
Tienen poca habilidad en las manos o poca ayuda de los cuidadores.
No son capaces de mantener un colector de orina.
Son mujeres.
4.
Advertir a los individuos con lesión medular del riesgo potencial a sufrir
complicaciones por las inyecciones de toxina botulínica en el esfínter, tales
como:
Disreflexia autónoma durante la inyección (T6 y superior).
Hematuria durante la inyección.
5.
Valorar la inyección de toxina botulínica en el músculo detrusor de aquellos
individuos que estando en cateterización intermitente tengan la actividad del
detrusor aumentada.
Prótesis Endouretrales
1.
Valorar la posibilidad de prótesis endouretrales tipo stent para tratar la
disinergia del esfínter con el detrusor en individuos que quieran miccionar
de forma refleja y:
No tengan la suficiente habilidad en las manos o ayuda de los
cuidadores para realizar la cateterización intermitente.
Tengan un historial de disreflexia autónoma repetida.
Tengan dificultad para cateterizarse debido a divertículos en la uretra u
obstrucción secundaria del cuello vesical.
Tener un vaciado inadecuado de la vejiga con cambios severos de la
pared vesical, descenso de la función renal, reflujo vesicoureteral y/o
cálculos.
Tener reflujo eyaculatorio prostático con el riesgo potencial de epidídimoorquitis recidivante.
Presencia de fallos o intolerancia a la medicación anticolinérgica
asociada al sondaje intermitente.
Presencia de fallos o intolerancia a la medicación con alfa-bloqueantes
con el reflejo de micción.
2.
Valorar la prótesis endouretral como método de drenaje alternativo a la
esfinterotomía transuretral en individuos con lesión medular
3.
Valorar el no emplear las prótesis endouretrales en individuos que:
No tengan la suficiente habilidad en las manos o ayuda de los
cuidadores para realizar el sondaje intermitente.
No son capaces de mantener un colector de orina.
Son mujeres.
Tienen anormalidades uretrales.
4.
Advertir a los individuos del riesgo potencial de complicaciones de la
prótesis endouretral, como:
Impacto de cálculos.
Migración del stent.
Persistencia de la disreflexia autónoma.
Posibilidad de necesitar cambiarlo o retirarlo.
Dificultad para retirarlo.
Posible estrechamiento uretral tras la retirada de la prótesis.
Trauma uretral.
Crecimiento de tejido dentro del stent impidiendo el flujo de la orina.
Dolor uretral.
Esfinterotomía Transuretral
1.
Considerar la esfinterotomía transuretral, como tratamiento de la disinergia
del esfínter con el detrusor en hombres con lesión medular que quieren usar
el reflejo de micción y que:
No tengan la suficiente habilidad en las manos o ayuda de los
cuidadores para realizar la cateterización intermitente.
Tengan un historial repetido de disreflexia autónoma con una vejiga no
competente.
Tengan dificultad para ser cateterizados debido a divertículos en la uretra
u obstrucción secundaria del cuello vesical.
Tengan un vaciado inadecuado de la vejiga con cambios severos de la
pared vesical, descenso de la función renal, reflujo vesicoureteral y/o
cálculos.
Tengan reflujo eyaculatorio prostático con el riesgo potencial de
epidídimo-orquitis recidivante.
Presencia de fallos o intolerancia a la medicación anticolinérgica
asociada a la cateterización intermitente.
Presencia de fallos o intolerancia a la medicación con alfa-bloqueantes
con el reflejo de micción.
2.
Valorar la prótesis endouretral en hombres con un pene pequeño retráctil
incapaz de poder sostener un dispositivo de recogida externo, a menos que
se planifique un implante de pene tras la esfinterotomía.
3.
Advertir a los individuos con lesión medular del riesgo potencial a sufrir
complicaciones tras la esfinterotomía, tales como:
Sangrado significativo intra y perioperatorio.
Retención de coágulos.
Drenaje prolongado con un catéter de gran diámetro.
Estrechamiento uretral.
Disfunción eréctil.
Disfunción eyaculatoria.
Necesidad de reoperar en el 30-60% de los casos.
4.
Considerar la técnica de esfinterotomía con láser como el procedimiento de
elección para la esfinterotomía transuretral, en función de la disponibilidad
del equipo láser.
Estimulación Eléctrica y Rizotomía Sacra Posterior
1.
Valorar la estimulación eléctrica y la rizotomía sacra posterior en individuos
con:
Volúmenes residuales tras la micción altos.
Infección crónica o recidivante del tracto urinario.
Problemas con los catéteres.
Incontinencia refleja.
Capacidad y funcionalidad vesical reducida, originado por hiperreflexia
del detrusor.
Intolerancia a la medicación anticolinérgica.
Disinergia vesicoesfinteriana.
Disreflexia autónoma.
2.
Evitar la estimulación eléctrica combinada con rizotomía sacra posterior en:
Individuos con contracciones débiles o sin contracción de la vejiga.
Individuos en los que debido a la fibrosis la vejiga sea incapaz de
expandirse.
Mujeres que sean incapaces de transferirse, de ser transferidas o de
vestirse.
Hombres que no quieran perder reflejo de erección.
3.
Advertir a los individuos de los riesgos a padecer
complicaciones derivadas de la estimulación eléctrica, como:
potenciales
Pérdida del reflejo eréctil y eyaculatorio.
Pérdida de sensibilidad sacra.
Disminución del reflejo de la defecación.
Daño transitorio del nervio (raramente a largo plazo).
4.
Advertir a los individuos de los riesgos a padecer
complicaciones derivadas de la estimulación eléctrica, como:
potenciales
Contaminación del dispositivo.
Malfuncionamiento del dispositivo.
Daño transitorio del nervio (raramente a largo plazo).
Ampliación vesical
1.
Valorar la posibilidad de ampliación de la vejiga en individuos que:
Tengan contracciones involuntarias de la vejiga intratables que causan
incontinencia.
La habilidad y motivación para realizar la cateterización intermitente.
Querer pasar del reflejo de micción al programa de cateterización
intermitente.
Alto riesgo de deterioro del tracto urinario superior secundario a la
hidronefrosis y/o reflujo ureterovesical como resultado de la alta presión
por la disinergia vesicoesfinteriana.
2.
Valorar el aumento del tamaño de la vejiga en mujeres con paraplejia.
3.
Valorar el aumento de la vejiga en individuos con riesgo de sufrir deterioro
del tracto urinario superior secundario a hidronefrosis y/o reflujo
ureterovesical como consecuencia de la alta presión por la disinergia
vesicoesfinteriana o por poca distensión de la pared vesical.
4.
Evitar el aumento del tamaño vesical en individuos que tengan:
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Irradiación pélvica.
Adherencias pélvicas severas por cirugías previas.
Compromiso de la función renal.
5.
Advertir a los individuos, tanto de las complicaciones a corto como a largo
plazo de la cirugía reconstructiva empleando segmentos intestinales.
Derivación Urinaria Continente
1.
Valorar la posibilidad de una derivación urinaria continente en:
Individuos en los que el aumento de la propia vejiga no es posible.
Individuos que no pueden acceder a su propia uretra por deformaciones
congénitas, espasticidad, obesidad, contractura o tetraplejia, o que
precisen del cierre de un cuello vesical incompetente.
Mujeres con tetraplejia en las que la cateterización permanente crónica
ha provocado erosión uretral.
Hombres con lesión medular con vejigas insalvables secundario a fístula
uretral y ulceras sacras por presión.
Individuos con cáncer vesical que requieren cistectomía.
Derivación Urinaria
1.
Valorar la posibilidad de derivación urinaria en las siguientes circunstancias:
Complicaciones en el tracto
cateterización permanente.
urinario
inferior
secundario
a
la
Fístulas uretrocutáneas.
Ulceras perineales por presión.
En mujeres destrucción de la uretra.
Hidronefrosis secundaria a un engrosamiento de la pared vesical.
Hidronefrosis secundaria a reflujo vesicoureteral o fallo del reimplante.
Malignidad vesical que requiera cistectomía.
2.
Manejar la posibilidad de derivación urinaria con sumo cuidado en
individuos demasiado débiles como para someterse a una cirugía o que
tienen una de las siguientes:
Enfermedad intestinal inflamatoria.
Irradiación pélvica.
Adherencias pélvicas severas por cirugías previas.
Compromiso de la función renal.
3.
Advertir a los individuos que se vayan a someter a una derivación urinaria
de las posibles complicaciones siguientes:
Complicaciones tempranas relacionadas con cualquier cirugía intestinal,
incluidas las complicaciones anestésicas.
Íleo prolongado (más común en individuos con lesión medular)
Pérdidas urinarias o intestinales.
Sepsis e infección de la herida.
Estrechamiento ureteroileal.
Estenosis del estoma.
Hernia paraestomal.
Obstrucción intestinal debido a adherencias.
Infección urinaria y cálculos.
Ileovesicostomía Cutánea
1.
Valorar la posibilidad de ileovesicostomía cutánea para los individuos que
requieran de derivación urinaria con uniones ureterovesicales normales.
2.
Estar preparado para realizar procedimientos secundarios que puedan ser
necesarios para prevenir la incontinencia uretral (por ejemplo: en el cuello
vesical junto a un aumento de la vejiga, o cistotomía suprapúbica o
ileovesicostomía cutánea).
El Consorcio
Medular
para
la
Medicina
En 1995 se unieron diecisiete organizaciones, incluyendo la PVA, en un
consorcio para desarrollar unas directrices para la práctica clínica de la medicina
espinal. Hay un comité de dirección que gobierna las operaciones del consorcio,
dirigiendo el proceso de desarrollo de la guía, identificando los temas y
seleccionando al plantel de expertos para cada tema. El comité de dirección está
compuesto por un representante de cada uno de las organizaciones
pertenecientes al consorcio, con experiencia en la práctica clínica. La PVA
proporciona apoyo financiero, administrativo y coordinación en la programación
de las actividades del consorcio.
Después de analizar los procesos empleados en el desarrollo de otras
guías, el comité de dirección del consorcio acordó por unanimidad un nuevo
modelo, modificado, basado en la evidencia clínica y epidemiológica derivada de
la Agencia para la Investigación de la Calidad y del Cuidado de la Salud (AHRQ).
El modelo es el siguiente:
Interdisciplinar, , para reflejar la cantidad de información que la
comunidad de la medicina medular requiere
Capacidad de respuesta, con una fecha tope de un año para completar
cada grupo de directrices.
Basado en la realidad, para sacar el máximo partido a la energía y el
tiempo escaso de los médicos que actúan como miembros del plantel y
revisores expertos.
El enfoque del consorcio al desarrollo de unas directrices basadas en la
evidencia es tan innovador como eficiente económicamente. El proceso reconoce
las especiales necesidades de la comunidad nacional de la Medicina Medular,
fomenta la participación tanto de los representantes de los consumidores con
lesión medular como de los pagadores, y pone el énfasis en el uso de la
evidencia científica jerarquizada disponible en la literatura internacional.
El Consorcio para la Medicina Medular, es único en el campo de las guías
para la práctica clínica, emplea estrategias de gestión muy efectivas basadas en
la disponibilidad de recursos en la comunidad de cuidadores de la salud; está
coordinada por una asociación de consumidores reconocida a nivel nacional con
una buena reputación en la prestación de un servicio efectivo y aconsejando a
personas con lesión medular; e incluye a terceros y organizaciones
reaseguradoras a todos los niveles del proceso de desarrollo y diseminación. El
consorcio tiene previsto iniciar el trabajo en dos o más temas por año, revisando
las directrices completadas en años anteriores, a medida que nuevas
investigaciones lo sugieran.
Proceso de Desarrollo de la Guía
El sistema para desarrollar la guía adoptado por el Consorcio para la
Medicina Medular, consta de doce pasos, que conducen al consenso de los
miembros del plantel y a la ratificación por parte de la organización. Después de
que el comité de dirección escoja un tema, se elije plantel de expertos. Los
expertos habrán demostrado ser líderes en el tema de trabajo, demostrable
mediante investigación científica independiente y publicaciones. Después de que
el comité de dirección y los miembros del plantel especifiquen y detallen el tema,
un grupo de asesores del método revisan la literatura internacional; preparan
tablas como prueba y categorizan la calidad de la investigación, y llevan a cabo
meta-análisis estadísticos y otros estudios especializados, según se requiera. El
presidente del plantel asigna partes específicas del tema a los distintos
miembros, en función de su área de experiencia. Comienza la redacción de cada
parte usando las referencias y otro material suministrado por el grupo de apoyo
del método.
Después de que los miembros del plantel completen sus secciones, se
genera un borrador durante la primera reunión del plantel al completo. El plantel
incorpora nuevas pruebas y citas bibliográficas no disponibles anteriormente. En
este punto, se añaden tablas, gráficos, algoritmos y otros elementos gráficos, así
como una bibliografía completa, y el documento al completo es enviado a
revisión por parte de la asesoría jurídica.
Tras un análisis legal para estudiar aspectos de monopolio, limitaciones
comerciales y aspectos de la política sanitaria, el borrador del documento es
revisado por expertos clínicos de cada una de las organizaciones del consorcio,
además de otros expertos clínicos y consumidores selectos. Los comentarios de
las revisiones son agrupados, analizados e introducidos en una base de datos y,
se revisa el documento para reflejar los comentarios de los revisores. Tras una
segunda revisión legal, se distribuye el documento a todos los comités directivos
de las organizaciones del consorcio. Los detalles técnicos finales se discuten
entre el director del plantel, miembros de los comités de las organizaciones y
expertos del plantel. Si hay cambios sustanciales, el borrador pasa por una
última revisión legal. Entonces el documento está listo para edición, maquetación
y su preparación final para ser publicado.
Los beneficios de unas directrices para la práctica clínica de la medicina
medular son numerosos. De entre los resultados y aplicaciones más
significativas destacan:
Opciones y estándares para la práctica clínica.
Formación y entrenamiento médico y de la salud.
Construcción de bloques para caminos y algoritmos.
Estudios de evaluación de resultados y uso de la guía.
Identificación de espacios de investigación.
Estudios de costes y políticas para una mejor cuantificación.
Fuente primaria de información para el consumidor y para la educación
del público.
Base de conocimiento para lograr un mejor consenso profesional.
Metodología
Clasificación de las pruebas científicas
Objetivo
El objetivo de este proyecto de MetaWorks Inc., fue proporcionar servicios
de soporte metodológico para el desarrollo de la guía para la práctica clínica por
parte del Consorcio para la Medicina Medular, financiado por los Veteranos
Paralíticos de América. El factor principal del proyecto fue llevar a cabo una
revisión sistemática de la literatura reciente en ingles, sobre el cuidado de la
vejiga en individuos con lesión medular. La revisión se enfocó hacia la evaluación
de varios métodos de cuidado de la vejiga, teniendo en cuenta las
ventajas/indicaciones, desventajas/contraindicaciones de cada uno, impacto en
la prevención de complicaciones del tracto urinario superior (riñones) o del
inferior (vejiga) y las consecuencias de cada uno sobre la vida social (por
ejemplo: independencia, sexualidad, coste) del individuo.
Contexto
El cuidado de la vejiga es un elemento crucial para los individuos con
lesión medular. El propósito es lograr mantener y preservar un sistema genitourinario funcional y libre de infecciones mediante la prevención de
complicaciones del tracto urinario superior e inferior con un sistema de cuidado
que sea compatible con un estilo de vida libre de lesiones. El objetivo último de la
terapia es lograr y mantener un drenaje adecuado de la vejiga con un
almacenamiento de la orina y micción con baja presión. No hay un “estándar de
oro” para los métodos de cuidado de la vejiga, de forma que esta revisión
pretende proporcionar una perspectiva profunda de cada método y ayudar a los
individuos con lesión medular a elegir el enfoque que les resulte más beneficioso.
Metodología
MetaWorks, Inc., desarrolló una revisión sistemática de todos los trabajos
publicados desde 1993 que describiesen el cuidado de la vejiga tras lesión
medular traumática en la población adulta. La revisión estaba enfocada hacia la
evaluación de varios métodos de cuidado de la vejiga para mantener y preservar
un tracto urinario funcional. En general, los procedimientos de revisión siguieron
los mejores métodos empleados en la ciencia evolutiva de la revisión sistemática
de investigación (Cook, Mulrow y Haynes, 1997; Sacks et al., 1987) La revisión
sistemática es una técnica científica diseñada para minimizar el sesgo y hacer
aleatorio el error, mediante la realización primero de una búsqueda exhaustiva de
la literatura y, después, de una selección de los trabajos mediante un proceso
planificado.
Revisión Bibliográfica
La búsqueda de artículos incluía tanto la búsqueda electrónica como la
manual. Se revisó Medline (vía PubMed) en 1993 para las citas empleando los
siguientes términos de Encabezamientos médicos [MeSH] y palabras clave:
1.
Vejiga, neurogénico [MeSH] O vejiga neurogénica O vejiga neuropática.
2.
Lesiones medulares [MeSH] O paraplejia [MeSH] O cuadriplejia [MeSH] O
tetraplejia.
3.
Desórdenes urinarios [MeSH] O urinario O urológico O vejiga O cálculos
renales [MeSH] O hidronefrosis [MeSH] O fallo renal [MeSH] O reflejo
vesicoureteral [MeSH] O fallo renal.
4.
#2 y 3#.
5.
#1 ó 4# límites: fecha de publicación desde noviembre 1993 hasta el 30 de
noviembre 2001, ingles, humanos.
Además, se emplearon dos estrategias para detectar artículos que
pudieran no estar indexados en el Medline en el momento en que se finalizó la
búsqueda. La búsqueda PubMed incluyó una búsqueda por palabra clave en los
seis meses previos, usando términos que indicasen lesión medular y cuidado de
la vejiga, sin límites; y el rastreo en “Current Contents” se hizo para el año
pasado empleando términos de búsqueda similares.
Se rastreó la Biblioteca Cochrane y la National Guidelines Clearing House
en busca de alguna revisión sistemática reciente o directrices clínicas en el tema,
que hubieran podido ser fuente de recursos para más referencias. Para
complementar las búsquedas electrónicas arriba mencionadas, se realizó un
chequeo manual de las listas de referencias de todos los artículos que se
aceptaron y de las revisiones recientes. Los resúmenes de las búsquedas
electrónicas se descargaron y fueron evaluados usando el proceso de revisión de
la literatura descrito más abajo.
El último paso fue rastrear en Medline hasta1980, empleando la misma
estrategia de búsqueda, con la intención de hallar revisiones relevantes y
opiniones expertas acerca del cuidado de la vejiga en individuos con lesión
medular.
Selección de los Estudios
Para ser incluidos en esta revisión, los estudios debían cumplir los
siguientes criterios.
Criterios de exclusión
Fueron excluidos los estudios que contenían los siguientes elementos:
Resúmenes, cartas, comentarios, editoriales.
Estudios in vitro o con animales.
Estudios farmacocinéticos o farmacodinámicos.
En otros idiomas distintos del ingles.
Publicado antes de 1993.
Criterios de Inclusión
Se incluyeron los estudios que cumplían los siguientes criterios y ninguno
de los criterios de exclusión:
Cualquiera de los estudios siguientes: de intervención o de observación.
Cualquier localización geográfica.
Estado de interés: lesión espinal traumática en individuos de 13 o más
años de edad.
Enfoque del estudio: cuidado de la vejiga.
Los casos clínicos se dejaron a un lado y fueron entregados a los
miembros del plantel, pero no fueron seleccionados para su inclusión en la base
de datos. Los artículos de revisiones publicados desde 1980 se pusieron a un
lado por si acaso servían posteriormente para enmarcar los debates acerca de
los hallazgos de la búsqueda sistemática. A los miembros del plantel se les
entregó una lista completa de estos artículos junto con los resúmenes, como
ayuda suplementaria para el desarrollo de las directrices.
Resultados de la Búsqueda
Las búsquedas dieron como resultado 1421 resúmenes. Cuando todos
los resúmenes fueron obtenidos, se realizó un barrido de primer nivel, que
suponía revisar los resúmenes frente a los criterios de exclusión. De todos los
resúmenes que pasaron la primera criba se obtuvo el artículo. Se consiguió el
artículo de aquellos resúmenes en los que no se pudo establecer con claridad un
criterio de exclusión. Los artículos completos, de 214 estudios aceptados,
pasaron la criba de segundo nivel, donde se aplicaron los criterios de inclusión y
los de exclusión. Tras completar el barrido de segundo nivel, todos los artículos
aceptados eran susceptibles para la extracción de datos. Cualquier estudio que
fuese rechazado a este nivel fue revisado por dos revisores y, registrado en un
fichero de descartados. Esto dio como resultado la aceptación de 71 artículos
aceptados para la toma de datos. Otros 11 artículos eran publicaciones
vinculadas (publicaciones adicionales sobre una cohorte de individuos).
Extracción de Datos y Desarrollo de la Base de Datos
La extracción de datos supone la captura de varios elementos de datos
de cada estudio. Esta tarea la realizó un investigador usando un formulario de
extracción de datos (DEFs) diseñado específicamente para este proyecto. Un
segundo investigador estableció un consenso para todos los datos extraídos, y
un tercer investigador arbitraba los desacuerdos. Las versiones consensuadas
de los DEFs fueron introducidas en MetaHubTM, MetaWorks base de datos de
interrelaciones de la información de ensayos clínicos.
Se cerraron los datos, tras validar el 100% de los datos introducidos
frente a los DEFs consensuados, comprobarse la coherencia y realizar tests
lógicos. Después de que los datos pasasen estos controles de calidad , se
usaron para generar tablas de pruebas, que fueron entregadas al plantel para su
revisión.
Cuando ello fue posible, los siguientes datos fueron extraidos de cada
estudio aceptado.
Características del Estudio
Autor y/o nombre del estudio.
Año de publicación.
Localización geográfica (América del Norte, Europa, Otro).
Diseño del estudio: intervencionista (RCT, nRCT, UCS) u observacional
(prospectivo o retrospectivo de cohortes).
Nivel de prueba (I-III).
Puntuación de la calidad del estudio (solo para RCTs).
Financiación por parte de la industria (nombre de la compañía o no
reflejado)
Duración del estudio y seguimiento.
Muestra del estudio (número de individuos enrolados)
Método de micción (sonda intermitente, sonda permanente, reflejo de
micción, maniobras de Cerdé/Valsalva).
Procedimiento/tratamiento para facilitar el cuidado de la vejiga (por
ejemplo: cirugía, farmacología, acupuntura).
Población o condición especial (por ejemplo: mujeres, fase aguda,
disinergia del esfínter externo con el detrusor, cáncer de vejiga,
disreflexia autónoma).
Tipo de resultados disponibles (clínica, complicaciones, calidad de vida,
urodinámica, uso/coste).
Objetivo del estudio primario.
Conclusiones de los autores.
Características Individuales de la Línea Base (para cada grupo de
tratamiento)
Número total de individuos enrolados/valorados.
Edad (media o mediana, rango).
Distribución por sexos (hombres/mujeres).
Raza (blanco, hispano, negro, asiático, otra).
Duración de la lesión medular (media, mediana, rango).
Nivel de la lesión (cervical, torácica, sacra, lumbar, compuesta).
Lesiones medulares: completas, incompletas.
Esfinterotomía previa (número de individuos).
Método de drenaje de la vejiga (sondaje intermitente, sondaje
permanente, reflejo de micción, otro).
Número de individuos con:
-
Continencia o incontinencia.
-
Arreflexia.
-
Disinergia vesicoesfinteriana.
-
Disreflexia autónoma.
-
Acomodación vesical baja.
-
Infecciones urinarias recurrentes.
-
Reflujo vesicoureteral.
-
Hidronefrosis.
-
Pielonefritis crónicas.
-
Otras complicaciones urológicas.
Evaluación urodinámica:
-
Capacidad vesical (ml).
-
Presión máxima del detrusor (cm H2O).
-
Acomodación (ml/ cm H2O).
-
Volumen residual después de la micción (ml).
-
Otras mediciones urodinámicas (presión máxima de llenado, presión
de punto de fuga, presión de cierre de la uretra, duración de la
contracción).
Intervenciones (para vaciar la vejiga)
Técnicas: cateterización intermitente, reflejo de micción, maniobras
Credé/Valsalva.
Dispositivos: sondas permanentes (sonda uretral [Foley], suprapúbico).
cirugía: esfinterotomía, prótesis endouretrales, rizotomía e implantación
de un neuroestimulador, otras cirugías urológicas.
Manejo farmacológico: local/sistémico (anticolinérgicos, alfa-bloqueantes,
inyección de toxina botulínica).
Otras: acupuntura.
Resultados Clínicos (Eficacia y seguridad de cada intervención)
Momento de la valoración.
Definición de respuesta/éxito.
Número de individuos con respuesta/éxito.
Método de drenaje de la vejiga.
Medicación empleada para facilitar el drenaje de la vejiga.
Número de individuos con:
-
Continencia.
-
Incontinencia (mejorada/sin cambios/peor/presente o nueva).
-
Arreflexia.
-
Acomodación vesical baja.
-
Disinergia del esfínter externo con el detrusor (mejorada/sin
cambios/peor/presente o nueva).
-
Disreflexia autónoma (mejorada/sin cambios/peor/presente o nueva).
-
Infecciones
recurrentes
del
cambios/peor/presente o nueva).
-
Reflujo vesicoureteral (mejorada/sin cambios/peor/presente o nueva).
-
Hidronefrosis (mejorada/sin cambios/peor/presente o nueva).
-
Obstrucción del cuello vesical (mejorada/sin cambios/peor/presente o
nueva).
-
Cálculos vesicales.
-
Cálculos renales.
-
Pielonefritis crónica.
-
Fallo renal.
-
Estenosis uretral.
-
Otras complicaciones urológicas.
tracto
urinario
(mejorada/sin
Complicaciones de la intervención.
Numero de muertes.
Resultados Urodinámicos
Capacidad vesical (ml)
Presión máxima del detrusor (cm H2O).
Acomodación (ml/cm H2O).
Volumen residual después de la micción (ml).
Otros.
Resultados Económicos (uso)
Frecuencia de hospitalización (número de individuos hospitalizados por
unidad de tiempo).
Visitas a la sala de urgencias (por unidad de tiempo).
Coste del tratamiento (hospitalizaciones, visitas a urgencias, farmacia,
otros).
Resultados humanos:
-
Calidad de vida antes y después de la intervención o la terapia.
-
Nombre del instrumento de la calidad de vida y puntuación o número
de individuos con mejor/peor/igual.
-
Salud psicológica y social: movilidad, independencia, actividad,
función sexual, grado de satisfacción con el tratamiento.
Análisis de las Pruebas
Todos los estudios aceptados para la toma de datos recibieron una
graduación para la evidencia de las pruebas usando los criterios detallados más
abajo. Además, los ensayos clínicos aleatorios fueron evaluados con el sistema
de Jadad Quality Score Assessment (“índex para medir la probabilidad de sesgo
en los informes de estudios sobre el dolor”). También se valoró la financiación
por parte de la industria.
Evidencia de las Pruebas
El concepto de evidencia de la pruebas surgió de un trabajo sobre el
examen Periódico de la Salud del “Canadian Task Force”, que vinculó
recomendaciones para la medicina preventiva con una valoración de las pruebas
científicas publicadas.
Para este estudio, los diferentes niveles de evidencia de las pruebas se
establecieron en base a los siguientes criterios del Comité de Dirección de la
Guía para la Práctica Clínica para el Cuidado y Tratamiento del Cáncer de Mama
publicado por la Asociación Médica Canadiense:
I.
Pruebas basadas en ensayos clínicos aleatorios controlados (o meta análisis
de dichos ensayos) de tamaño adecuado como para asegurar riesgo
pequeño de incorporar falsos positivos o falsos negativos en los resultados.
II.
Pruebas basadas en ensayos aleatorios controlados que no eran lo
suficientemente grandes como para dar Nivel I. Estos estudios puede que
hayan dado tendencias positivas, pero que no fueron estadísticamente
significativas o no dieron tendencias, y se asociaron con resultados de alto
riesgo o falsos negativos.
III.
Pruebas basadas en estudios de cohortes, controlados no aleatorios, series
de casos, estudios de casos controlados, o estudios cruzados.
IV.
Pruebas basadas en la opinión de autoridades respetadas o la de comités de
expertos, como se indicaba en directrices o conferencias consensuadas
publicadas.
V.
Pruebas que expresen la opinión de las personas que escribieron o revisaron
estas directrices, basándose en su experiencia, conocimientos de la literatura
relevante y en las discusiones con sus colegas.
Estos cinco niveles de evidencia de las pruebas no describen
directamente la calidad o credibilidad de la prueba. Sin embargo, indican la
naturaleza de la prueba usada. En general, un estudio aleatorio controlado tiene
la máxima credibilidad (nivel I); aunque puede tener defectos que minimicen su
valor, y esto debería ser anotado. La prueba que está basada en tan pocas
observaciones como para tener significación estadística fue clasificada de nivel
II. En general, los estudios de nivel III tienen menos credibilidad que los de nivel I
o II, pero la credibilidad aumenta cuando se obtienen resultados coherentes de
varios estudios de nivel III, hechos a distintos tiempos y en distintos sitios.
Con frecuencia se han de tomar decisiones en ausencia de pruebas
científicas publicadas. En estos casos, es necesario utilizar la opinión de los
expertos basándose en sus conocimientos y su experiencia clínica. Todas las
pruebas de este tipo se clasificaron como “opinión” (niveles IV y V). Se hace la
distinción de las opiniones publicadas por autoridades en la materia (nivel IV) y la
de los que contribuyeron a esta guía (nivel V). Sin embargo, debería destacarse
que, en el momento en que las pruebas de nivel V han pasado por el exhaustivo
proceso de desarrollo del consenso utilizado en la preparación de esta guía,
éstas han alcanzado un nivel de credibilidad al menos equivalente al del nivel IV.
Clasificación de las Recomendaciones de la guía
Después de que los miembros del panel realizasen el borrador de sus
secciones de la guía, cada recomendación se graduó de acuerdo al nivel de la
evidencia de las pruebas en que estaba basado. El marco de trabajo empleado
por el equipo de la metodología está diseñado en la Tabla 1. Habría que destacar
que estas puntuaciones, al igual que la tabla de puntuación de las pruebas,
representan la evidencia de la base científica, no la evidencia de la
recomendación en sí misma. La evidencia de la recomendación se indica
mediante el lenguaje que describe el objetivo.
TABLA 1
Categorías de Evidencia de las Pruebas Asociadas con las Recomendaciones
Categoría
A
Descripción
La recomendación de la guía está apoyada por uno o más estudios de nivel I.
B
La recomendación de la guía está apoyada por uno o más estudios de nivel II
C
La recomendación de la guía está apoyada por uno o más estudios de nivel III
Fuentes: Sackett, D. L., Reglas de las pruebas y recomendaciones en el uso de agentes antitrombóticos,
Chest 95 (2 Suppl) (1989), 2S-4S y la Guía Clínica para los Servicios de Prevención, 2ª Ed., de la U. S.
Preventive Health Services Task Force (Baltimore: Williams y Wilkins, 1996).
La Categoría A necesita que las recomendaciones estén sustentadas por
pruebas científicas extraídas al menos de un estudio, bien diseñado, puesto en
práctica, aleatorio, controlado, que dé resultados estadísticamente significativos,
que apoyen las afirmaciones de la guía. La Categoría B requiere que la
recomendación se apoye en pruebas científicas de al menos un estudio
pequeño, aleatorio, de resultados inciertos; en esta categoría también se pueden
incluir estudios pequeños, aleatorios con resultados ciertos, pero con poca
significación estadística. Las recomendaciones de la Categoría C se apoyan
tanto en estudios controlados, no aleatorios, como en estudios sin control.
Si la literatura que apoya una recomendación se extrae de dos o más
niveles, se indica el número y el nivel de los estudios (por ejemplo, en el caso de
una recomendación que está apoyada por dos estudios –uno de nivel III y otro de
nivel V- se anota la “evidencia científica como “III/V”). En las situaciones en las
que no ha habido literatura científica publicada para desarrollar las
recomendaciones, se utilizó el consenso de los miembros del panel y de
revisores externos, indicándose estos casos como “Consenso de Expertos”.
Clasificación del Consenso del Plantel
El grado de acuerdo acerca de una recomendación, entre los miembros
del panel, se valoró como bajo, moderado o alto. Se pidió a cada miembro del
panel que indicase su grado de acuerdo con la recomendación puntuándolo en
una escala del uno al cinco, siendo el uno neutral y el cinco el grado máximo de
acuerdo. Se sumaron las puntuaciones de los miembros del plantel y se calculó
la media aritmética. Este valor medio se trasladó a una escala de bajo, moderado
o alto, como se muestra en la Tabla 2. Cualquier miembro del plantel podía
abstenerse de la votación por diversos motivos, incluyendo –y sin limitarse a – la
falta de experiencia asociada a la recomendación en cuestión.
TABLA 2
Grados de Acuerdo del Plantel con las Recomendaciones
Nivel
Bajo
Moderado
Alto
Valor Medio de Acuerdo
Desde 1,0 hasta menos de 2,33
Desde 2,33 hasta menos de 3,67
Desde 3,67 hasta 5,0
REFERENCIAS
Cook, D.J., C.D. Mulrow, and R.B. Haynes. Systematic reviews: synthesis of best
evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 126 (1997): 376-80. Harris, R.P., M.
Helfand, S.H. Woolf et al. Current methods of the U.S. Preventive Services Task
Force. A Review of the Provess. Am J Prev Med 20 (3Suppl) (2001): 21-35.
Jadad, A.R., R.A. Moore, D. Carroll et al. Assessing the quality of reports of
randomized clinical trials: is blinding necessary? Controll Clin Trials 17 (1996): 1-12.
Sacks, H.S., J. Berrier, D. Reitman et al. Meta-analyses of randomized controlled
trials. N Engl J Med 316 (1987): 450-5.
Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of
Breast Cancer. Introduction. CMAJ 158 (3Suppl) (1998): S1-S2.
West, S., V. King, T.S. Carey et al. Systems to rate the strength of scientific
evidence. Evidence Report/Technology Assessment No. 47 (prepared by Research
Triangle Institute, University of North Carolina Evidence-Based Practice Center,
under contract no. 290-97-0011). AHRQ pub. N0. 02-E016. Rockville, MD: Agency
for Healthcare Research and Quality, April 2002.
Other useful sources include the following:
Canadian Task Force on Preventive Health Care,
www.cdphc.org
Centre for Evidence Based Medicine,
www.minervation.com/cbem/docs/levels.html
The Scottish Intercollegiate Guidelines Network,
www.sign.ac.uk/
The New Zealand Guidelines Group,
www.nzgg.org.nz/
Introducción
En los EE.UU. viven más de 200.000 personas con lesión medular de
origen traumático. Cada año suceden aproximadamente 10.000 nuevos
lesionados. La media de edad es de 30,7 años. En el momento del alta de los
centros de rehabilitación aguda, el 53% tienen tetraplejia, 46% paraplejia y
menos del 1% salen completamente recuperados de la lesión neurológica; un
48% tienen lesión medular completa y un 52% lesión medular incompleta.
Cuando se valoren las opciones de tratamiento, es importante saber que un 11%
de los individuos tienen, además, lesiones cerebrales asociadas, lo que hará que
para ellos sea más difícil cumplir ciertos programas de cuidado de la vejiga.
La gran mayoría de las personas con lesión medular y discapacidad
neurológica tienen también disfunciones de la micción. Incluso aquellos que son
capaces de caminar y que tienen lesiones medulares incompletas pueden tener
problemas con la funcionalidad vesical, lo que puede provocar problemas
sociales, como la incontinencia. Esto puede resultar muy vergonzante,
especialmente para adultos jóvenes, que pueden estar solteros y con actividades
sociales, como puedan ser citas. De forma adicional, estas disfunciones de la
micción pueden originar complicaciones del tracto urinario superior e inferior.
Cuando haya que decidir el programa de cuidado de la vejiga, habrá que
considerar tres objetivos importantes: (1) mantener el tracto superior, (2)
minimizar las complicaciones del tracto inferior y (3) ser compatible con el estilo
de vida de la persona.
Anatomía y Fisiología del Tracto Urinario Superior e
Inferior
Cuando se vaya a estudiar la posibilidad de uno u otro tratamiento para el
cuidado de la vejiga, es importante entender la neuroanatomía y neurofisiología
del tracto urinario. Las discusiones normalmente se centran en la “vejiga
neurógena” de la persona. Sin embargo, cambios en el tracto urinario inferior,
tales como presión vesical alta o drenaje insuficiente, normalmente tienen
influencia directa sobre los riñones. Por tanto, aunque en este apartado tratará
los riñones y la vejiga por separado como partes del tracto urinario superior e
inferior respectivamente, uno debe considerarlas como una sola unidad.
Tracto Urinario Superior
El riñón se divide en dos partes, el parénquima renal y el sistema
colector. El parénquima renal secreta, concentra y excreta orina en el sistema
colector. Ondas peristálticas impulsan la orina a través de los uréteres hacia la
vejiga. La dilatación ureteral, cualquiera que sea la causa, provoca una
ineficiente propulsión del bolo de orina, que puede retrasar el drenaje
proximalmente a ese punto de dilatación. Esto puede abocar a una mayor
dilatación, y con el tiempo provocar una hidronefrosis.
Comenzando por el punto donde los uréteres se unen a la vejiga (unión
ureterovesical), los uréteres penetran 1-2cm de manera oblicua entre las capas
muscular y submucosa de la pared vesical antes de abrirse en la vejiga a través
de los orificios ureterales. Este túnel submucoso está diseñado para permitir el
flujo de orina hacia la vejiga e impedir el reflujo. Cualquier aumento de presión
intravesical comprime simultáneamente el uréter submucoso, creando
efectivamente una válvula de una sola dirección. Esta configuración es
importante en la prevención del reflujo. Desgraciadamente, esta misma
configuración puede impedir el drenaje de la orina desde los riñones, si hay
elevada presión intravesical (pared de la vejiga) mantenida.
Tracto Urinario Inferior
Anatómicamente, la vejiga se divide en el detrusor y el trígono vesical. El
detrusor se compone de haces musculares lisos que se sobrecruzan y entrelazan
libremente unos con otros. Cerca del cuello vesical, los haces de fibras
musculares se disponen en tres capas bien diferenciadas. La disposición circular
de estos haces musculares lisos en el cuello vesical, les permite actuar como un
esfínter funcional. El trígono vesical está localizado en la base inferior de la
vejiga y se extiende desde los orificios ureterales hasta el cuello vesical.
Tradicionalmente se ha considerado que la uretra tiene dos esfínteres
distintos, el interno y el externo o rabdoesfínter. El esfínter interno no es un
verdadero esfínter anatómico. En su lugar, tanto en hombres como en mujeres,
el término hace referencia a la unión entre el cuello de la vejiga y la uretra
proximal, formada por la disposición circular del tejido conectivo y fibras
musculares lisas que se extienden desde la vejiga. Se considera este área como
un esfínter funcional, ya que hay un aumento del tono a medida que se llena la
vejiga de manera que la presión uretral es mayor que la presión intravesical.
Estas fibras musculares lisas se extienden también por la submucosa de la uretra
y se sitúan por encima del esfínter externo. Se ha descrito el esfínter uretral
interno bajo el control del sistema autónomo. En este área hay un gran número
de alfa-receptores simpáticos que, cuando son estimulados, provocan el cierre.
El esfínter uretral externo tiene inervación somática desde región sacra
(S2-S4) vía el nervio pudendo, permitiendo el cierre del esfínter a voluntad. En
los hombres, el esfínter externo tiene la aglomeración de fibras alrededor de la
uretra membranosa, pero las fibras también discurren hacia el cuello de la vejiga.
En las mujeres, fibras de músculo estriado rodean los dos tercios superiores de
la uretra. En individuos sin lesión medular el control es voluntario.
Normalmente tras una lesión medular ocurren cambios. En aquellos con
lesión medular, la diferenciación entre esfínter interno y externo se hace menos
clara. En individuos con lesión medular con lesión de la neurona motora inferior
puede que haya una invasión substancial de las fibras nerviosas alfaadrenérgicas en el músculo liso y estriado de la uretra. Es más, con frecuencia,
aquellos que sufren lesión medular no tienen control sobre el esfínter externo. Si
el esfínter no se relaja cuando la vejiga se esta contrayendo (disinergia
vesicoesfinteriana) se incrementa la presión dentro de la vejiga, lo que puede
afectar al drenaje del riñón. En aquellos con lesiones sacras, puede que el
esfínter haya perdido capacidad de contraerse, desencadenando la incontinencia
urinaria. Esto se comentará más adelante, cuando se traten los distintos tipos de
lesiones medulares.
Neuroanatomía del Tracto Urinario Inferior
El almacenamiento vesical y su vaciado sucede gracias a la interacción
entre el sistema periférico parasimpático, simpático y la inervación somática del
tracto urinario inferior. Además, hay una regulación desde el sistema nervioso
central.
La inervación parasimpática eferente (motora) se origina desde la medula
sacra, en S2-S4. Las inervaciones sacras eferentes viajan vía los nervios
pélvicos para proporcionar impulso excitatorio a la vejiga. Los receptores
parasimpáticos de la vejiga se denominan colinérgicos, porque el principal
neurotransmisor postganglionar es la acetilcolina. Estos receptores se distribuyen
por toda la vejiga. Su estímulo causa contracción de la vejiga.
El nervio simpático eferente que inerva la vejiga y la uretra comienza en
la columna intermediolateral gris desde T11 hasta L2 y proporciona el estímulo
inhibitorio a la vejiga. Los estímulos simpáticos viajan a una distancia
relativamente corta hasta los ganglios simpáticos lumbares paravertebrales.
Desde aquí, los impulsos simpáticos viajan por fibras postganglionares largas en
los nervios hipogástricos, para establecer sinapsis con los receptores alfa y betaadrenérgicos de la vejiga y la uretra. El principal neurotransmisor postganglionar
para el sistema simpático es la norepinefrina.
La estimulación simpática eferente facilita el almacenamiento vesical.
Esto es debido a la situación estratégica de los receptores adrenérgicos. En la
parte superior de la vejiga (es decir, el cuerpo) los receptores predominantes son
los beta-adrenérgicos. La estimulación de los beta-receptores provoca relajación
de las fibras musculares lisas, de modo que la pared de la vejiga se relaja. Hay
más densidad de alfa receptores en la base de la vejiga y en la uretra prostática;
la estimulación de estos receptores provoca la contracción de la musculatura lisa
del esfínter y de la próstata, lo que aumenta la resistencia de vaciado de la vejiga
y de la uretra prostática.
Tras una lesión medular, se pueden dar cambios en la localización,
densidad y sensibilidad de los receptores. Hay pruebas de que hay una invasión
de alfa-receptores en el esfínter externo estriado, de manera que responde a alfa
estimulación. Es más, cuando el músculo liso es denervado, la sensibilidad a una
determinada cantidad de neurotransmisor se ve aumentada (es decir,
supersensibilidad por denervación). Como resultado, se esperaría que dosis
pequeñas de determinados agentes farmacológicos tuviesen un efecto más
pronunciado en personas con lesión medular, al compararlos con personas que
no tienen vejiga neurógena.
Recientemente los científicos han conseguido un mejor entendimiento del
sistema aferente (sensorial) de la vejiga. Las ramas aferentes más importantes
viajan a la médula sacra vía los nervios pélvicos. Hay dos tipos de ramas
aferentes: fibras mielinizadas pequeñas A-delta y fibras amielínicas (C). Las
fibras mielinizadas pequeñas A-delta responden de manera gradual a la
distensión vesical y son esenciales para una micción normal. Las fibras (C)
amielínicas se han denominado “fibras C-mudas”, porque no responden a la
distensión de la vejiga y, por tanto, no son esenciales para una micción normal.
Estas “fibras C-mudas” muestran una activación espontánea cuando son
estimuladas químicamente o por frío en la pared vesical. Estas fibras (C)
amielínicas se ha visto que “despiertan” y responden al estímulo de distensión
vesical y al estímulo de contracciones vesicales no inhibidas (involuntarias), en
animales con lesión medular suprasacra. Esto ha sido confirmado en estudios
con dos neurotoxinas de la fibra-C, la capsaicina y la resinferatoxina (RTX).
Ambos agentes experimentales bloquean de manera dramática las contracciones
involuntarias (no inhibidas) de la vejiga. Se están realizando estudios sobre su
uso clínico potencial.
Centros de la Micción
El inicio y la inhibición de la micción está controlado desde tres centros
principales, el centro sacro de la micción, el centro pontino de la micción y
centros superiores (córtex cerebral).
El centro sacro de la micción (S2.S4) es fundamentalmente un centro
reflejo, en el cual los impulsos eferentes parasimpáticos hacia la vejiga provocan
su contracción, y los impulsos aferentes hacia el centro sacro de la micción
proporcionan información sobre el llenado de la vejiga.
El centro pontino de la micción es responsable fundamentalmente de
coordinar la relajación del esfínter urinario cuando la vejiga se contrae. Las
lesiones medulares suprasacras alteran las señales del centro pontino de la
micción, siendo esta la razón por la que la disinergia del esfínter del detrusor es
habitual en estos individuos.
El efecto neto del córtex cerebral sobre la micción es la inhibición del
centro sacro de la micción. Debido a que la lesión medular también altera los
impulsos inhibitorios desdel córtex cerebral, aquellos individuos con lesión
medular suprasacra normalmente tienen menor capacidad vesical con
contracciones involuntarias (no inhibidas) de la vejiga.
Clasificación de las Disfunciones en la Micción
LESIONES SUPRAPONTINAS
Cualquier lesión suprapontina puede afectar la micción. Las lesiones
pueden ser el resultado de enfermedad cerebrovascular, hidrocefalia, neoplasias
intracraneales, lesión cerebral traumática, enfermedad de Parkinson y esclerosis
múltiple. El hallazgo urodinámico que se puede esperar tras una lesión
suprapontina es hiperreflexia del detrusor (vejiga hiperactiva) sin disinergia del
esfínter con el detrusor (DSD). En circunstancias normales, el esfínter debería
permanecer relajado durante la contracción vesical. La disinergia del esfínter con
el detrusor ocurre cuando el esfínter se cierra intermitentemente durante la
contracción. Es importante destacar que la micción puede ser muy diferente de lo
esperado debido a varios factores, tales como medicaciones, obstrucción
prostática y posible normalidad funcional vesical, pero cognición pobre.
LESIONES MEDULARES SUPRASACRAS
La lesión medular suprasacra tiene un periodo inicial de shock espinal,
durante el cual hay arreflexia del detrusor. En esta fase la vejiga no tiene
contracciones. No se conoce la neurofisiología y su recuperación del shock
espinal. Normalmente la recuperación de la función vesical sigue a la
recuperación de los reflejos de la musculatura esquelética. Las contracciones
involuntarias (no inhibidas) de la vejiga vuelven gradualmente tras 6 u 8
semanas.
Clínicamente, una persona con lesión medular suprasacra traumática
puede empezar a tener episodios de incontinencia urinaria y sensaciones
viscerales varias, tales como escozor, enrojecimiento, aumento de los espasmos
de las extremidades inferiores o disreflexia autónoma con la aparición de
contracciones involuntarias. A medida que las contracciones no inhibidas de la
vejiga se hacen más fuertes, los volúmenes residuales tras la micción (PVRs)
decrecen. Finalmente, estos individuos desarrollan contracciones involuntarias.
Desafortunadamente, para el desarrollo de un equilibrio vesical se necesita
presiones de micción intravesicales altas. Se ha visto que presiones altas
durante la micción y duración prolongada de las contracciones vesicales pueden
originar hidronefrosis y deterioro renal. Para determinar estos parámetros de la
micción se usan estudios urodinámicos. La disinergia del esfínter con el detrusor
externo (DESD) es frecuente también tras lesiones suprasacras. Se define la
DESD como el fallo completo o intermitente de relajación del esfínter urinario
durante la contracción vesical y la micción. Se ha comprobado que sucede en un
96% de individuos con lesiones suprasacras. Además del DESD, también se ha
visto disinergia del esfínter interno, con frecuencia sucediendo al mismo tiempo
que la disinergia del esfínter externo. En esta guía el término disinergia del
esfínter con el detrusor se empleará a lo largo de la misma para referirse a todo
el mecanismo esfinteriano - externo e interno.
LESIONES SACRAS
Hay una variedad de lesiones que pueden afectar a la medula sacra o a
sus raíces nerviosas. Daños en la medula sacra o sus raíces normalmente
resultan en una vejiga acontráctil altamente funcional.; sin embargo,
especialmente en individuos con lesiones parciales, la arreflexia puede ir
acompañada de un descenso en la acomodación vesical que abocará a un
aumento progresivo en la presión intravesical con el llenado (Herschorn y Hewitt,
1998). No se conoce el mecanismo por el cual la descentralización sacra
parasimpática de la vejiga causa el descenso en la acomodación.
Se ha detectado que el esfínter externo no se afecta en la misma medida
que el detrusor. Esto es porque la inervación de la vejiga por el nervio pélvico
surge normalmente en un segmento más arriba que la inervación para el esfínter
del nervio pudendo. Además, los núcleos están localizados en diferentes
porciones de la médula sacra, con los núcleos del detrusor localizados en la
columna de células intermediolateral y los núcleos pudendos localizados en la
materia gris ventral. Esta combinación de arreflexia del detrusor y un esfínter
intacto contribuye a la sobredistensión vesical y a la descompensación.
Evaluación Urológica
Normalmente se realiza una evaluación urológica cada año, aunque no
existe un consenso entre los médicos acerca de cual es la frecuencia idónea, con
que este tipo de examen debería realizarse o que tipo de pruebas deberían
hacerse.
Los componentes importantes de la evaluación urológica son la
valoración de tanto el tracto urinario superior, como el tracto inferior. La
evaluación del tracto superior incluye pruebas que valoran la funcionalidad, como
escáneres renales y pruebas que evalúan la anatomía, tales como los
ultrasonidos, escáneres CT y pielografias intravenosas (IPV). Los escáneres
renales son frecuentemente empleados pera estudiar el tracto superior, porque
no dependen del usuario, no hay riesgo a reacciones alérgicas, no requieren de
preparación de los intestinos y causan mucha menos exposición radiológica que
un escáner CT o IVP.
Las evaluaciones del tracto urinario inferior incluyen la urodinámica para
determinar la función vesical, cistogramas para evaluar la posibilidad de reflujo
vesicoureteral y la cistoscopia para evaluar la anatomía vesical. Debería
resaltarse que los estudios urodinámicos son un método de evaluación
importante para determinar la función vesical. Por desgracia, el historial, el nivel
de la lesión y los signos y síntomas por si mismos no son suficientes para
determinar si una persona está experimentando presiones intravesicales altas
que, con el paso del tiempo, pueden provocar complicaciones renales.
Seguimiento Urológico
No se han hecho estudios acerca de la frecuencia óptima para realizar las
evaluaciones del seguimiento. Muchos centros realizan la evaluación de la
funcionalidad del tracto urinario superior e inferior anualmente. Las evaluaciones
urológicas se realizan con mayor frecuencia si el individuo está teniendo
problemas, si hay cambios de medicación o si el cuidado de la vejiga se ve
alterado de cualquier manera.
DEFINICIÓN DE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
A lo largo de toda la guía se mencionan las infecciones del tracto urinario
(ITU). Debido a que hay gran número de definiciones de ITU, el plantel que
desarrolló la guía decidió utilizar la definición para las ITU sintomáticas acordado
por la Declaración de Consenso “Prevención y Cuidados de la Infección Urinaria
en Personas con Lesión Medular” (1992) del Instituto Nacional de Discapacidad e
Investigación para la Rehabilitación (NIDRR). Esta definición dice que se deben
cumplir tres criterios para que se considere que un individuo tiene ITU: (1)
bacteriuria significativa, (2) piuria (aumento de células de la seria blanca en
orina) y (3) signos y síntomas.
El criterio para considerar significativo la bacteriuria (el número de
bacterias que indican que las bacterias son ciertamente de la orina y no de
contaminación) depende del método de cuidado de la vejiga que se está usando:
Para aquellos con sondaje intermitente = 102 unidades formadoras de
colonias (ufc).
Para aquellas muestras de orina limpia obtenida de hombres sin
cateterización que están usando colectores de orina= 104 cfu.
Para aquellas muestras de orina procedentes de individuos con sonda
permanente, cualquier concentración detectable (Gribble, 1994).
Debido a que la ITU implica bacteriuria con invasión de tejidos, los
leucocitos de la orina (piuria) se originan desde la capa mucosa. Esta invasión
tisular también da lugar a signos y síntomas, que pueden incluir uno o más de los
que a continuación se mencionan: (1) leucocitos (aumento de las células de la
serie blanca o WBC) en orina generados en la capa mucosa (en raras ocasiones,
no hay respuesta leucocitaria si son bacterias Gram positivo); (2) incomodidad o
dolor en la vejiga o los riñones, o durante la micción; (3) aparición de
incontinencia urinaria; (4) aumento de la espasticidad; (5) disreflexia autónoma;
(6) turbidez de la orina y aumento del olor; (7) malacia, letargia o sensación de
intranquilidad (Declaración de Consenso de NIDRR, 1992).
DISREFLEXIA AUTÓNOMA
La disreflexia autónoma es otro término mencionado a lo largo de esta
guía. Puede producirse disreflexia autónoma en individuos que tienen lesión
medular a nivel torácico 6 (T6) o superior. Se produce como resultado de un
estímulo nocivo. Las causas más comunes son la distensión de la vejiga (que
provoca contracciones no inhibidas de la vejiga y disinergia del esfínter) y
problemas intestinales como el estreñimiento o impactación fecal.
El problema más grave asociado con la disreflexia autónoma es la
repentina y severa elevación de la presión sanguínea. Aquellos con lesión
medular en T6 o superior tienen habitualmente presión sistólica normal en el
rango de 90-110mm Hg. La disreflexia autónoma se define normalmente en
adultos como una presión sistólica superior a 140mm Hg. Otra definición es tener
una presión sistólica 20-40mm Hg por encima de la línea base. Aumentos de la
presión sistólica superiores a 15-20mm Hg por encima de la línea base en
adolescentes con lesión medular o superiores a 15mm Hg en niños pueden ser
un signo de disreflexia autónoma.
Otros problemas comunes que pueden aparecer con la disreflexia
autónoma son: fuertes dolores de cabeza, sudoraciones, enrojecimiento, piel de
gallina, escalofríos, sensación de ansiedad y pulso disminuido. Sin embargo,
entre el 30 y 40% de las personas con disreflexia autónoma tienen la presión
sanguínea elevada, y pocos o ningún otro síntoma (disreflexia silenciosa).
Si sucede una disreflexia autónoma, sentar inmediatamente a la persona
(si esta en posición supina), aflojar la ropa o elementos que puedan estar
comprimiéndole, monitorizar la presión sanguínea y el pulso con frecuencia, y
rápidamente evaluar a la persona, comenzando por el sistema urinario, para
encontrar las posibles causas. Si la causa no se hace evidente, instaurar
inmediatamente un tratamiento de urgencia.
Para más información acerca de la disreflexia autónoma ver:
www.guideline.gov/search.
Se puede descargar una copia de la guía gratis en www.pva.org.
Recomendaciones
Sondaje Intermitente
El sondaje intermitente es un método mediante el cual el individuo con
lesión medular, o su cuidador, con una frecuencia preestablecida, vacían la
vejiga, mediante la inserción de una sonda en la misma, drenado de la vejiga y
después retirada de la sonda.
Con el sondaje intermitente no es necesario que el reflejo sacro de la
micción este intacto. Este método es una alternativa válida y efectiva cuando la
vejiga no se está contrayendo, durante el shock espinal. El sondaje intermitente
proporciona un vaciado completo de la vejiga y ofrece un medio práctico de
conseguir un estilo de vida libre de sonda.
1.
Considerar el sondaje intermitente en individuos que tienen la
suficiente habilidad en las manos o un cuidador con la voluntad de
realizar la cateterización.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Racional: El sondaje intermitente proporciona un mecanismo para vaciar
la vejiga neurógena sin tener que dejar una sonda indefinidamente y disminuye la
frecuencia de complicaciones a largo plazo, tales como hidronefrosis, cálculos
renales y vesicales, y disreflexia autónoma que aparece con otros métodos de
cuidado de la vejiga neurogénica (Bennett et al., 1995; Chai et al., 1995; Chua,
Tow y Tan, 1996; Dmochowski, Ganabathi y Leach, 1995; Giannantoni et al.,
1998; Perkash y Giroux, 1993), El sondaje intermitente no debería ser usada en
individuos que no poseen las adecuadas habilidades en las manos como para
llevar a cabo el procedimiento o cuyo cuidador no quiere, o no es capaz, de
realizar el sondaje. De manera adicional, una alternativa al sondaje intermitente
puede ser precisa en individuos con:
Anatomía uretral anómala como estenosis, divertículos y obstrucción del
cuello vesical.
Capacidad de la vejiga inferior a 200ml.
Poco conocimiento, poca motivación, no hábil o sin la voluntad de
adherirse al programa de tiempos o el régimen de ingesta de fluidos, o
repulsión al paso del catéter por el área genital varias veces al día.
2.
Considerar evitar el sondaje intermitente en individuos con lesión
medular que tengan uno o más de los siguientes características:
Incapacidad para cateterizarse ellos mismos.
Un cuidador que no tenga disposición a realizar el sondaje
Anormalidad uretral, como estenosis, divertículos, obstrucción del
cuello vesical.
Capacidad vesical inferior a 200ml.
Poco conocimiento, poca motivación o no querer unirse a la
programación de tiempos del sondaje intermitente.
Régimen alto de ingesta de fluidos.
Repulsión al paso del catéter por el área genital múltiples veces por
día.
Tendencia a desarrollar disreflexia autónoma con llenado vesical a
pesar del tratamiento.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: El sondaje intermitente requiere insertar la sonda en la vejiga
a unos intervalos de tiempo rutinarios para prevenir una sobredistensión vesical.
La falta de habilidad para sondarse uno mismo y/o un cuidador que no quiera
realizar el sondaje puede desembocar en una distensión excesiva de la vejiga.
Las anomalías en la anatomía de la uretra pueden dificultar el paso de la sonda
hacia la vejiga para prevenir la sobredistensión vesical. Un régimen alto de
ingesta de fluidos puede requerir de una frecuencia más alta de sondajes, cosa
que puede no ser del todo práctica. El rechazo al paso de la sonda hacia la
vejiga puede conducir a la sobredistensión. Las complicaciones del tracto
superior pueden seguir ocurriendo a pesar del sondaje intermitente, si hay
presiones vesicales altas (Dmochowski, Ganabathi y Leach, 1995; Gianantoni et
al., 1998; Weld y Dmochowski, 2000; Weld et al., 2000; Zermann et al., 2000).
3.
Advertir a los individuos con lesión medular de las potenciales
complicaciones con el sondaje intermitente, como:
Infecciones del tracto urinario.
Distensión excesiva de la vejiga.
Incontinencia urinaria.
Trauma uretral con hematuria.
Divertículos uretrales.
Estenosis uretrales.
Disreflexia autónoma (en aquellos con lesión en T6 y superior).
Cálculos vesicales.
(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del
Panel-Alto)
Argumento: La capacidad normal de la vejiga es inferior a 500ml.
Sondando la vejiga cada 4-6 horas previene la sobredistensión de la vejiga.
4. Si los volúmenes vesicales exceden de 500ml de manera homogénea,
ajustar la toma de fluidos, aumentar la frecuencia de los sondajes
intermitentes o valorar la posibilidad de un método alternativo de
cuidado de la vejiga.
(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del
Panel-Alto)
Argumento: Mantener los volúmenes vesicales por debajo de los 500ml,
normalmente previene el desarrollo de sobredistensión vesical. Limitar la ingesta
de fluidos disminuirá la cantidad de orina producida y puede ser de ayuda para
disminuir la frecuencia de los sondajes. Limitando los fluidos después de la cena
puede prevenir la necesidad de sondarse en mitad de la noche.
5. Instaurar la enseñanza y el aprendizaje de un sondaje intermitente
limpia, para los individuos antes del alta de la fase aguda de la
rehabilitación.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Esperar a que haya estabilización de los fluidos antes de
comenzar con la cateterización intermitente evitará la sobredistensión vesical. El
sondaje intermitente limpia supone una opción eficaz a largo plazo que es menos
pesado y costoso que la técnica estéril (Chang et al., 2000; Chua, Tow y Tan,
1996; Dmochowski, Ganabathi y Leach, 1995; Gianantoni et al., 1998; Mitsui et
al., 2000; Perkash y Giroux, 1993; Well y Dmochowski, 2000; Weld, Graney y
Dmochowski, 2000)
6. Valorar el sondaje estéril en aquellos individuos con infecciones
sintomáticas recurrentes que estén con sondaje intermitente limpio (no
estéril).
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Se pueden conseguir tasas de infección bajas con técnicas
estériles y con catéteres prelubricados en paquetes individuales (Gianantoni et
al., 2001; Waller et al., 1995).
7. Investigar y proporcionar tratamiento a los individuos que, estando en
sondaje intermitente, tienen pérdidas de orina entre sondajes.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Las pérdidas de orina entre sondajes pueden ser debidas a
varias razones, tales como infecciones del tracto urinario, problemas con la
vejiga o el esfínter, o problemas con la ingesta de fluidos. Podrán darse
complicaciones del tracto urinario superior, incluso con sondaje intermitente, si
hay presión intravesical elevada (Dmochowski, Ganabathi y Leach, 1995;
Gianantoni et al., 1998; Weld y Dmochowski, 2000; Weld et al., 2000; Zermann et
al., 2000). La capacidad vesical puede aumentarse y las contracciones
involuntarias pueden disminuirse con el uso de medicación anticolinérgica o con
inyecciones de toxina botulínica (ver Inyección de Toxina Botulínica).
8. Monitorizar a los individuos usando este método de cuidado de la
vejiga.
(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del
Panel-Alto)
Argumento: El seguimiento urológico rutinario es esencial en cualquier
programa de cuidado de la vejiga para monitorizar las complicaciones, como las
infecciones del tracto urinario, cálculos vesicales o renales, hidronefrosis, reflujo
vesicoureteral y disreflexia autónoma. Los tests específicos para la
monitorización, y la frecuencia de los mismos varía en función de los médicos.
Un posible enfoque es el de la VA SCI recomendaciones sobre revisiones
anuales (Manual VHA 1176.1 Lesión Medular y Desordenes, Método de
Cuidado). Muchos centros evalúan el tracto superior y el inferior de las personas
con vejiga neurógena anualmente. Esta frecuencia se puede disminuir si la
persona está teniendo problemas.
Consideraciones sobre el Cuidado en el Sondaje Intermitente
Los individuos que escogen el sondaje intermitente para el cuidado de la
vejiga, necesitan ser entrenados en los cuidados y las técnicas adecuadas,
además de adoptar una rutina de seguimiento para detectar potenciales
complicaciones. Hay muchas variaciones en la técnica y los cuidados del sondaje
intermitente. A continuación se expone un ejemplo.
Selección de la sonda: La sonda debería ser fácil de insertar sin
provocar traumatismos o curvaturas en la uretra. Si la persona es alérgica al
látex, se deben emplear sondas sin látex. Se recomienda una sonda de punta
recta sin látex (ver apéndice A para tipos de sondas y consideraciones
económicas).
Lavarse las manos. Se deberían lavar las manos, o usar toallitas
asépticas antes y después del sondaje.
Técnica. Seguir el procedimiento recomendado por la institución que
prescribió el sondaje intermitente, los profesionales del cuidado de la salud,
directrices nacionales u organización del cuidado de la salud.
Cuidado de la sonda. Para controlar la introducción de bacterias en la
vejiga, se debe lavar la sonda después de cada uso. Se vio que, enjuagar y dejar
secar al aire entre uso y uso, era un método muy efectivo de mantener bajos los
recuentos bacterianos en las sondas(Lavallee et al., 1995). Se deberían limpiar
los catéteres con agua y un jabón suave, dejar secar al aire y depositarlos en una
bolsa de papel listo para el siguiente uso. Si las infecciones del tracto urinario
recurrentes son un problema, se pueden esterilizar los catéteres de látex
calentándolos en el microondas (Mervine y Temple, 1997).
Infecciones del tracto urinario recurrentes. Se deben investigar y
documentar los síntomas de las infecciones del tracto urinario de la siguiente
manera:
Técnica y comprobación de la vejiga: La técnica del sondaje debería
ser evaluada y la vejiga revisada, buscando cálculos, mucosidad u otra
suciedad.
Sonda de un sólo uso: Si no se encuentran razones que expliquen la
infección, se debería emplear sondas de un solo uso para ver si remiten
las infecciones de tracto urinario.
Sonda hidrofílica de un solo uso: Si la irritación uretral parece la
causa, se puede intentar usar sondas hidrofílicas de un solo uso. Para
activar este tipo de sondas es preciso inyectar agua estéril, la jeringa
puede no estar incluida con la sonda.
Sonda antibacteriana: Si las infecciones del tracto urinario persisten, se
puede intentar usar una sonda de un solo uso impregnado de alguna
sustancia antibacteriana.
Sonda que no hay necesidad de tocar. Cuando no se dispone de un
cuarto de baño, como pueda suceder mientras se está haciendo deporte o en los
viajes, las sondas de este tipo con un dispositivo de recogida de la orina pueden
ser una buena alternativa. Estas sondas, que están dentro de la bolsa de
recogida de la orina, se lubrican a medida que salen de la bolsa y se introducen
en la uretra gracias a la abertura de salida que está prelubricada. Cuando la
vejiga se ha vaciado se retira la sonda de la uretra y se reintroduce en la bolsa
de recogida de la orina, se cierra la tapa y se tira el conjunto sin que haya sido
necesario tocarlo directamente con las manos.
Fluidos. La ingesta de fluidos debería ser moderada y repartida a lo largo
del día.
Tiempos. El sondaje típico se hace cada 4-6 horas, de manera que la
cantidad de orina recogida cada vez sea menor de 500ml. Puede que sea
necesario levantarse a media noche para sondarse.
Necesidad de asistencia. Se necesita de la suficiente habilidad manual y
cognitiva para insertar la sonda, salvo que haya un cuidador disponible para
realizar la inserción de la sonda.
Cosmética. No se notarán los cambios.
Interferencias con la funcionalidad social/sexual. Ninguna.
Medicaciones. Si las pérdidas de orina y la presión vesical alta (como
indicaría un estudio urodinámico) están creando problemas, se prescribirá
medicación para la vejiga hiperactiva. Si las pérdidas de orina son consecuencia
de un esfínter incompetente, se puede prescribir medicación adicional. Si el
problema es el sondaje a través del cuello vesical, se puede prescribir un alfabloqueante para relajar el cuello vesical y facilitar el sondaje.
Reversibilidad. Este método se puede abandonar en cualquier momento.
Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Diaz, y J. Wells. Nursing clinical
practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56.
Maniobras de Credé y Valsalva
Credé es una técnica de aplicar presión suprapúbica para exprimir la
orina de la vejiga. Normalmente se usa la maniobra de Credé cuando la vejiga
esta fláccida o se necesita aumentar la contracción de la vejiga. La efectividad de
la maniobra de Credé está limitada por la presión del esfínter.
El método Valsalva es una técnica mediante la cual el individuo utiliza la
musculatura abdominal y el diafragma para vaciar la vejiga. La técnica de
Valsalva se emplea cuando la vejiga está fláccida como consecuencia de una
lesión medular que afecta al arco reflejo sacro, o cuando la vejiga se contrae
pero no se vacía completamente. La técnica de Valsalva aumenta la presión
intrabdominal, pero no garantiza un vaciado completo de la vejiga.
1. Valorar el uso de maniobras Credé y Valsalva en individuos que tienen
lesión de neurona motora inferior con baja resistencia de salida o que
tienen una esfinterotomía.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Puede que sea adecuado el uso de las técnicas de Credé y
Valsalva para vaciar la vejiga, en individuos con lesiones de neurona motora
inferior en los cuales la vejiga está fláccida y no hay resistencia de salida. En
este escenario, las maniobras Credé o Valsalva pueden vaciar manualmente la
vejiga. El vaciado es más difícil si hay resistencia de salida u obstrucción. No son
infrecuentes con esta técnica las complicaciones silenciosas del tracto urinario
superior, y debería ser monitorizado rutinariamente (Chang et al., 2000;
Giannantoni et al., 1998).
2. Valorar evitar las maniobras Credé y Valsalva como métodos primarios
de vaciado de la vejiga.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Las técnicas de Credé y Valsalva aumentan la presión
vesical, pero no la vacían de manera efectiva. Las complicaciones son frecuentes
(Chang et al., 2000; Giannantoni et al., 1998). Los individuos pueden
experimentar hernias o prolapsos rectales debido al exceso de presión
abdominal.
3. Valorar evitar las maniobras Credé y Valsalva en individuos con:
Disinergia vesicoesfinteriana.
Obstrucción de salida de la vejiga.
Reflujo vesicoureteral.
Hidronefrosis.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Durante la micción con las técnicas de Credé y Valsalva, hay
un aumento de la presión intrabdominal e intravesical, que puede empeorar la
hidronefrosis o el reflujo en caso de obstrucción de salida de la vejiga o disinergia
del esfínter con el detrusor (Chang et al., 2000; Giannantoni et al., 1998). La
presión intrabdominal e intravesical aumentada incrementa la actividad del
esfínter y, por tanto, la disinergia vesicoesfinteriana. Complicaciones potenciales
de este método son la hidronefrosis, el reflujo vesicoureteral, el vaciado
incompleto de la vejiga, las infecciones del tracto urinario y los cálculos renales
(Chang et al., 2000; Giannantoni et al., 1998; Weld y Dmochowski, 2000; Weld et
al., 2000; Zermann et al., 2000).
4. Advertir a los individuos con lesión medular de las potenciales
complicaciones de las maniobras de Credé y Valsalva, como:
Vaciado incompleto de la vejiga.
Presión intravesical alta.
Desarrollo y/o empeoramiento del reflujo vesicoureteral.
Desarrollo y/o empeoramiento de la hidronefrosis
Hematomas abdominales.
Posible hernia, prolapso de órganos pélvicos o hemorroides.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Las maniobras de Credé y Valsalva aumentan la presión
vesical, pero no consiguen un vaciado efectivo de la vejiga, lo que puede dar
lugar a complicaciones, tanto por el aumento de presión intravesical como por el
aumento de presión abdominal. Las complicaciones son frecuentes (Chang et al.,
2000; Giannantoni et al., 1998; Weld y Dmochowski, 2000; Weld et al., 2000;
Zermann et al., 2000).
Sondaje Vesical Permanente
El sondaje permanente es un método de cuidado de la vejiga en el cual,
se inserta un catéter en la vejiga y se mantiene en su sitio durante largos
periodos de tiempo. Debido a que hay una vía abierta hasta el punto de
almacenamiento, a medida que la vejiga se llena, la orina es drenada de
continuo. El sondaje permanente no requiere de contracciones de la vejiga para
ser efectiva, ni de acción coordinada del mecanismo del esfínter. Debido a que
en las personas con sondaje permanente normalmente no se llega a llenar nunca
la vejiga, y a que tienden a tener contracciones involuntarias de la vejiga, la
capacidad vesical y su funcionalidad tienden a disminuir con el tiempo. Se puede
lograr el sondaje permanente mediante la inserción de una sonda por la uretra, o
bien mediante la colocación quirúrgica de un catéter suprapúbico en el bajo
abdomen, craneal al hueso púbico. Aunque los cuidados y las complicaciones de
ambas opciones son similares, el catéter suprapúbico es menos traumático que
la inserción uretral y ofrece la posibilidad de actividad genital con menos
preparación y menores complicaciones.
El sondaje permanente se emplea en cualquier persona con lesión
traumática aguda del sistema nervioso central, ya que permite la monitorización
precisa de la producción de orina, especialmente cuando es crítico conseguir el
equilibrio de fluidos. De manera adicional, el sondaje permanente se usa
habitualmente en personas con lesión medular que son incapaces de realizar el
sondaje intermitente o micción refleja, tienen incontinencia urinaria incontrolable,
tienen problemas para llevar los dispositivos de continencia o están en un estado
médico agudo, que requiere del sondaje, o por aquellas personas que prefieren
el sondaje permanente, porque les resulta más conveniente y es más compatible
con su estilo de vida.
1. Valorar el sondaje permanente para los individuos con:
Poca habilidad con las manos.
Ingesta elevada de fluidos.
Discapacidad cognitiva o abuso de substancias.
Presiones del detrusor elevadas, tratadas con anticolinérgicos o por
otros medios.
Poco éxito con otros métodos, menos invasivos de cuidado de la
vejiga.
Necesidad de manejo temporal del reflujo vesicoureteral.
Asistencia limitada por parte del cuidador, haciendo poco factible
otro tipo de cuidado de la vejiga.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Son muchos los factores que influyen en la elección de uno u
otro método de cuidado de la vejiga, y por tanto en el éxito con el cuidado de la
vejiga en personas con lesión medular. Entre estos factores están la edad, el
sexo, patologías asociadas, hábitos corporales, decadencia de la lesión, nivel y
grado de la lesión medular (completa-incompleta) habilidades manuales,
necesidad y disponibilidad de cuidadores y espasticidad (Benett et al., 1995;
MacDiarmid et al., 1995; Mitsui et al., 2000; Singh y Thomás, 1997; Yavuzer et
al., 2000).
La falta de un sistema externo de recogida de la orina adecuado para
mujeres, elimina algunas de las opciones de cuidado de la vejiga que hay
disponibles para los hombres. La discapacidad de los miembros superiores como
consecuencia de una lesión medular u otra anormalidad, la obesidad y la
espasticidad, convierten el sondaje intermitente en un reto difícil de superar,
tanto para mujeres como para hombres. Como resultado, las mujeres
tetrapléjicas con lesiones completas son más propensas a tener sondaje
permanente (Singh y Thomás, 1997).
Los individuos con tetraplejia, independientemente del sexo, informan de
que obtienen un mayor grado de satisfacción con el catéter suprapúbico que con
el sondaje intermitente limpio (Mitsui et al., 2000). Cuando se opta por la sondaje
intermitente, el uso continuado a largo plazo es menos común en mujeres,
individuos con tetraplejia y en aquellos con lesión medular completa, debido a la
dependencia de asistencia por parte de los cuidadores, espasticidad severa que
interfiere con el sondaje, incontinencia a pesar del uso de anticolinérgicos, y a la
falta de un dispositivo externo de recogida (Yavuzar et al., 2000). Por tanto, es
frecuente que las mujeres y las personas con tetraplejia completa elijan el
sondaje permanente o que su cuidador se la recomiende (Bennett et al., 1995).
Cada persona necesita que el método para el cuidado de la vejiga por él elegido,
sea adaptado a sus necesidades, basándose en las ventajas y desventajas de
cada uno de ellos. A pesar de las complicaciones asociadas con el uso del
sondaje permanente, este método, cuando se realiza correctamente, es
generalmente el preferido, por encima de otros, si es que no pueden realizarse
adecuadamente.
El riesgo a padecer infecciones sintomáticas, es al menos comparable,
sino superior, en individuos con sondaje permanente con respecto a individuos
con sondaje intermitente limpio. Aunque resulta habitual que los individuos con
sondas permanentes tengan bacteriuria asintomática, se desconoce el grado de
significación. Hay datos contradictorios relativos al riesgo de sufrir infecciones
sintomáticas en individuos con sondas permanentes versus otros métodos del
cuidado de la vejiga. Los informes indican proporciones menores, o
prácticamente iguales, de infecciones urinarias sintomáticas en individuos con
sondaje permanente comparados con individuos con sondaje intermitente (Mitsui
et al., 2000; Singh y Thomás, 1997). Estudios retrospectivos demuestran que los
individuos con sondaje permanente tienden a tener más infecciones urinarias
recurrentes (Larsen et al., 1997) y pielonefritis (Weld y Dmochowski, 2000) que
aquellos individuos con otros medios para el cuidado de la vejiga. Sin embargo,
la proporción de ITU sintomáticas es relativamente baja teniendo en cuenta la
bacteriuria generalizada en esta población. Por estas razones, aún está por
aclarar el valor de los tratamientos antibióticos profilácticos en este grupo de
población, y normalmente no se recomiendan salvo en contadas ocasiones.
Finalmente, el uso del sondaje permanente es normalmente efectivo en el
tratamiento inicial y/o temporal del reflujo vesicoureteral. Para determinar la
efectividad del sondaje permanente sobre este problema, se requiere de más
valoración y seguimiento.
2. Valorar el uso de cateterización suprapúbica en individuos con:
Anormalidades uretrales, como estrechamientos,
obstrucción del cuello vesical o fístula uretral.
divertículos,
Incomodidad uretral.
Obstrucción recurrente dela sonda.
Dificultad en la inserción dela sonda.
Úlceras de la piel perineal como consecuencia de las pérdidas de
orina secundarias a la incompetencia uretral.
Consideraciones psicológicas
preferencias personales.
como
la
imagen
corporal
o
El deseo de mejorar la función genital sexual.
Prostatitis, uretritis o epidídimo-orquitis.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: La cateterización permanente suprapúbica tiene varios
beneficios probados, o teóricos, sobre el sondaje permanente tras la lesión
medular. En los casos en que hay anormalidad o lesión uretral, la cateterización
permanente suprapúbica está indicada clínicamente para prevenir futuros
traumas sobre la uretra. Las complicaciones, como la epididimitis, tienden a ser
mayores con el sondaje permanente versus cateterización permanente
suprapúbica, sondaje intermitente y micción espontánea (Weld y Dmochowski,
2000). Además, en algunas personas, la función y la imagen se pueden ver
incrementadas con la cateterización suprapúbica al contrario que con la sonda
uretral permanente. Algunos individuos prefieren un catéter suprapúbico a uno
uretral por conveniencia y comodidad. Los catéteres suprapúbicos pueden ser
especialmente útiles en mujeres que estén considerando la posibilidad de
sondaje permanente, porque las mujeres son más proclives que los hombres a
sufrir pérdidas de orina alrededor de la sonda uretral como resultado de la
incompetencia vesical (Bennett et al., 1995).
3. Valorar evitar el sondaje vesical en individuos con lesión medular:
Justo tras la lesión medular aguda si se sospecha de lesión uretral,
especialmente tras traumas pélvicos (la presencia de sangre en el
meato uretral y de hematomas perineales y escrotales puede ser
indicativo de trauma uretral).
Si la capacidad vesical es pequeña, con contracciones fuertes no
inhibidas a pesar del tratamiento.
(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del
Panel-Alto)
Argumento: La excesiva instrumentación, puede exacerbar aún más la
lesión uretral, lo que puede conducir a complicaciones a largo plazo como
estrechamiento o dificultad en la micción. La mayoría de las lesiones uretrales se
asocian a sucesos claramente traumáticos, tales como un trauma contuso tras un
accidente de tráfico, una herida penetrante como consecuencia de un disparo o
un apuñalamiento, un accidente deportivo, una caída o una lesión iatrogénica
como consecuencia de la colocación traumática de un catéter. Es fundamental
que el trauma uretral sea diagnosticado rápida y eficientemente, de manera que
se puedan poner en práctica medidas eficaces de tratamiento para evitar
complicaciones serias a largo plazo. Normalmente, las lesiones uretrales
acompañan a los traumas severos, y la resolución inmediata es improbable
debido a que otras lesiones que amenazan la vida excluyen el tratamiento
(Koraitim, 1999; Sandler y McCallum, 2000).
Se debería sospechar de lesión uretral después de una fractura de pelvis,
cateterización traumática, o herida penetrante cerca de la uretra. Los síntomas
tras la lesión medular incluyen: hematuria, sangre en el meato o una glándula
prostática protuberante. El diagnóstico puede que requiera de un alto grado de
sospecha y se realiza mediante uretrograma retrógrado. La colocación de una
sonda debería evitarse, ya que esto podría dar lugar a mayor lesión aún. En
estos casos, es mejor colocar un catéter suprapúbico (Addison y Mould, 2000;
Koraitim, 1996).
4. Valorar el sondaje permanente para los individuos que tengan riesgo de
padecer complicaciones genitourinarias debido a las presiones
elevadas del detrusor.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Las anormalidades del tracto urinario superior, pueden ser
consecuencia de un aumento de presión del detrusor. Un punto de fuga de orina
por encima de 40cm de H2O se asocia con deterioro del tracto urinario superior.
En un estudio comparativo sobre los cambios urodinámicos a lo largo del tiempo
en individuos con lesión medular, la presión máxima del detrusor era menor y
había menos trabeculación vesical en aquellos con sondas permanentes que en
aquellos con sondaje intermitente limpio, recogida externa y micción espontánea
(Cardenas, Mayo y Turner, 1995; Weld, Graney y Dmocowski, 2000). La
acomodación vesical es típicamente menor en personas con catéteres
permanentes (Cardenas, Mayo y Turner, 1995; Weld, Graney y Dmocowski,
2000). El posible mecanismo para que esto sea así, es la constante
descompresión de la vejiga causada por el catéter y la inflamación e infecciones
relacionadas con la sonda que conducen a fibrosis de la pared vesical.
5. Advertir a los individuos de las complicaciones a largo plazo asociadas
al sondaje permanente, que incluyen:
Cálculos vesicales.
Cálculos renales.
Erosiones uretrales.
Epididimitis.
Infecciones sintomáticas recurrentes del tracto urinario.
Incontinencia
Pielonefritis.
Hidronefrosis por engrosamiento de la pared vesical o fibrosis.
Cáncer vesical.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Según múltiples estudios retrospectivos, la tasa de
complicaciones es mayor para alguien usando el sondaje permanente que con
otros medios de cuidado de la vejiga (Larsen et al., 1997; Weld y Dmochowski,
2000; Weld et al., 2000). Específicamente, hay pruebas concluyentes que
aumenta el riesgo de formar cálculos vesicales (Mitsui et al., 2000; Larsen et al.,
1997; McDiarmid et al., 1995; Weld y Dmochowski, 2000) y cálculos renales
(Mitsui et al.,2000; Larsen et al., 1997) en individuos con sondas permanentes,
especialmente en los primeros seis meses tras la lesión. La etiología de este
fenómeno, en el periodo inmediato a la lesión es de carácter multifactorial, con el
tipo de cuidado de la vejiga, la frecuencia de infección y la desmineralización
ósea, todos jugando un papel en el proceso. La incidencia de cálculos vesicales
recurrentes tiende a ser más común en mujeres con sondaje permanente (Singh
y Thomás, 1997). Esto podría ser debido al incremento en la inflamación y la
bacteriuria asociada con el uso del sondaje permanente.
En los individuos con cuidado de la vejiga con sondaje permanente, hay
diversos factores que pueden jugar un papel en el deterioro del funcionamiento
del tracto urinario superior (Weld et al., 2000). La media de la creatinina sérica es
superior y la de la evacuación de la creatinina inferior en personas con sondaje
permanente, si se les compara con las personas que están con sondaje
intermitente o con micción espontánea. La proteinuria es más alta en las
personas con sondaje permanente (Weld et al., 2000). En el método de cuidado
de la vejiga con sondaje permanente, la vejiga tiende a ser menos funcional que
en aquellos casos en que el manejo se realiza mediante sondaje intermitente o
micción espontánea (MacDiarmid et al., 1995; Weld, Graney y Dmochowski,
2000). Esta menor funcionalidad vesical puede contribuir al desarrollo de
pielonefritis, cálculos en el tracto superior y reflujo vesicoureteral (Weld, Graney y
Dmochowski, 2000; Weld y Dmochowski, 2000) lo que puede dar lugar a mayor
compromiso de la funcionalidad del tracto urinario superior.
Las complicaciones del tracto urinario inferior son también frecuentes
después del sondaje permanente. Aunque, tanto con el sondaje permanente
como con el sondaje
intermitente aumentan el riesgo de infecciones
sintomáticas del tracto urinario inferior, las epididimitis, las infecciones
recurrentes sintomáticas del tracto urinario y las pielonefritis, parece que la
incidencia es ligeramente superior en el caso de la sonda permanente (Weld y
Dmochowski, 2000).
Muchos estudios retrospectivos muestran que la tasa de cáncer de vejiga
es superior en individuos con lesión medular que realizan el cuidado de su vejiga
con sondajes permanentes a largo plazo durante más de 8 ó 10 años (Groah et
al., 2002; Stonehill et al., 1996; West et al., 1999). Este riesgo pudiera ser en
parte debido al mayor riesgo a padecer infecciones recurrentes, cálculos e
inflamación asociada al uso de la sonda. El carcinoma de células escamosas,
aunque no sea necesariamente el tipo de cáncer histológicamente predominante,
es más común en aquellos usando sondaje permanente (Groah et al., 2002;
Stonehill et al., 1996), la prognosis de supervivencia, después de diagnosticar un
cáncer de células escamosas, es baja (Groah et al., 2002). Sin embargo, habría
que destacar que el cáncer de células escamosas es raro, a pesar de que la
incidencia sea mucho mayor en personas con lesión medular, el número de
individuos que desarrollan un cáncer de células escamosas es bajo. Se conocen
los factores de riesgo del otro tipo de cáncer vesical –células de transiciónindependientes de si la persona tiene o no lesión medular. Debido a estos
motivos, es importante informar a los individuos acerca de los otros factores de
riesgo de padecer cáncer vesical, como es el fumar y ciertas exposiciones
profesionales, después habría que monitorizarlos para este problema potencial.
6. Realizar evaluaciones cistoscópicas más frecuentes en los individuos
con cateterizaciones permanentes crónicas que en aquellos con
métodos de cuidado de la vejiga no cateterizada permanentemente.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Las infecciones recurrentes del tracto urinario y los cálculos
vesicales son factores de riesgo del cáncer vesical, y estas complicaciones
tienden a ser más comunes en individuos usando sondas permanentes. Con
frecuencia el uroepitelio de la vejiga neurógena tiene una apariencia anormal,
caracterizado por un eritema de la mucosa, edema, telangiectasia vascular y
cambios histológicos, todo ello hace más evidente la necesidad de vigilancia. Se
recomienda por tanto, la vigilancia de individuos con lesión medular y sondaje
permanente a largo plazo. Las posibles opciones para la vigilancia de la vejiga
incluyen la cistoscopia, la citología y las biopsias aleatorias de la vejiga. Otros
métodos, actualmente en desarrollo, puede que sean opciones viables en el
futuro.
El carcinoma de células escamosas, que es un tipo de cáncer mucho más
agresivo que el carcinoma de células de transición, tiende a ser más frecuente en
el grupo de población con lesión medular y sondaje permanente, si se compara
con el grupo de población sin lesión medular, aunque no es necesariamente el
tipo histológico de cáncer vesical predominante en las personas con lesión
medular que desarrollan cáncer vesical. (Groah et al., 2002; West et al., 1999).
Típicamente, el cáncer de células escamosas es más común en países
subdesarrollados, donde la esquistosomiasis (bilharzia) es endémica. El proceso
patológico involucrado en el desarrollo del carcinoma de células escamosas de la
vejiga tras una esquistosomiasis, podría ser también debido a los cálculos
vesicales recurrentes resultantes de la ingestación parasitaria, o a la inflamación
crónica como consecuencia de la liberación de nitratos en personas infestadas.
Por lo tanto, debe haber similitudes entre el cáncer de células escamosas visto
en personas con sondaje permanente y el de personas con esquistosomiasis,
que pueden ser de ayuda para comprender el proceso patológico tras una lesión
medular.
7. Valorar el uso de anticolinérgicos en individuos con lesiones
suprasacras con sondaje permanente crónica.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: El uso regular de anticolinérgicos puede estar asociado a una
mejor funcionalidad vesical, presión de fuga de orina menores y menor incidencia
de hidronefrosis, mientras que la tasa de infección, el reflujo vesicoureteral, las
cicatrices renales, cálculos y niveles de creatinina sérica no se ven alterados
(Kim et al., 1997). Kim et al. Informaron de que pocas personas tenían
funcionalidad vesical anormal, puntos de presión de fuga de orina anormales y
menor tasa de hidronefrosis, si se asociaba el tratamiento con oxibutinina al
cuidado de la vejiga con sondaje intermitente.
Consideraciones sobre el Cuidado del Sondaje Permanente
Los individuos que escojan el sondaje permanente como método de
cuidado de la vejiga, deberán recibir formación acerca del cuidado de la sonda,
así como instrucciones acerca del seguimiento para detectar posibles
complicaciones. Hay muchas variaciones en la técnica y cuidado de la sonda
permanente. A continuación se expone un ejemplo:
Selección de la sonda. El tipo de sonda a usar dependerá de las
necesidades individuales y su estado. Se debería preguntar si es alérgico al
látex, aunque son preferibles las sondas sin látex para evitar desarrollar alergias.
La mayoría de las sondas tienen balones de 5ml o 30ml. (para tipos de sondas y
aspectos económicos ver el apéndice A).
Sondas Vesicales. Se recomienda #14FR-16Fr para las sondas
uretrales. Se infla el balón suavemente con entre 5 y 10ml de agua estéril. Las
sondas de silicona necesitan que el balón esté lleno hasta los 10ml, porque son
más porosos en una vejiga vacía. Las sondas permanentes se cambian cada 2 ó
4 semanas, bien por el propio individuo o por el cuidador experimentado. Cuanto
más tiempo se deja la sonda puesta, mayor es el riesgo de depósitos cristalinos
en el catéter. Por tanto, en personas con un historial de depósitos cristalinos en
el catéter o cálculos vesicales, se debería valorar seriamente cambiar la sonda
cada una o dos semanas.
Catéteres suprapúbicos. Los catéteres suprapúbicos (se recomienda
#22FR-24Fr) los tiene que insertar un médico cualificado o cualquier otro
cuidador que este entrenado para cambiar catéteres suprapúbicos. Se debería
valorar seriamente cambiar el catéter cada una o dos semanas, en aquellas
personas que desarrollen depósitos cristalinos en el catéter o cálculos. Después
de esto, el catéter se cambia cada cuatro semanas por un cuidador experto. Los
tubos suprapúbicos se colocan inmediatamente al retirar el catéter, para evitar
que el trayecto a la vejiga se cierre.
Anclaje del catéter. Se usa un cinturón, esparadrapo u otro dispositivo
para mantener el catéter suprapúbico sujeto en el abdomen o el muslo. Alternar
los puntos en los que el catéter está sujeto, previene las erosiones uretrales y la
irritación de la piel del abdomen o del muslo. Se puede colocar a ambos lados de
la inserción suprapúbica, una gasa estéril de traqueostomia o dos dobladas de
4x4s para proporcionar cierto almohadillado y evitar que penetren fibras de la
gasa en la abertura suprapúbica.
Sondas obstruidas. Si los depósitos causan bloqueos de la sonda e
impiden el drenaje, se puede usar uno de silicona o se puede irrigar diariamente
con 30ml de Renacidina durante 20-30 minutos y después vaciar, para mantener
la sonda despejada.
Irrigación. No se recomienda la irrigación diaria del catéter con agua o
suero salino, porque la irrigación desnuda el uroepitelio (Elliot et al., 1989).
Intolerancia al inflado del balón. Si el estímulo del inflado del balón
causa disreflexia, la medicación anticolinérgica puede ser de ayuda para suprimir
las contracciones no inhibidas y la disreflexia autónoma.
Cuidado personal. Se limpia el área genital diariamente con agua y un
jabón suave.
Cuidado del equipo. Si se reutilizan, se deberían limpiar diariamente los
dispositivos de recogida de orina para el día y los de la noche. Una solución 1:10
de lejía en agua se ha demostrado que proporciona una limpieza efectiva (Dille y
Kirchhoff, 1993).
Ingesta de fluidos. Se recomienda mantener una ingesta de fluidos alta
(superior a los 2000ml) para facilitar el lavado, disminuir la concentración de
solutos y disminuir la probabilidad de formación de cálculos.
Ayuda requerida. Debido a que, tanto el cuidador como el individuo
pueden hacerse cargo del cuidado de la sonda, los individuos con funcionalidad
mínima y poca asistencia son candidatos adecuados a este método de cuidado
de la vejiga.
Cosmética. Se lleva una bolsa de pierna durante el día y por la noche se
conecta la sonda a un dispositivo de recogida. La bolsa de pierna se puede
esconder debajo de la ropa. Se pueden hacer o comprar sacos de tela para
esconder el dispositivo nocturno, que es de mayor tamaño.
Interferencias con las funciones sociales/sexuales. Puede que sea
necesario retirar las sondas uretrales permanentes para el acto sexual. Algunos
hombres, desconectan el catéter del dispositivo de recogida, lo doblan sobre el
pene y se ponen un condón sobre ambos para realizar el acto sexual. Este
método puede provocar irritación de la uretra e infección urinaria posteriormente.
Los varones que están preocupados por la fertilidad deben saber que si se retira
la sonda disminuye la colonización y aumenta la fertilidad.
Los catéteres suprapúbicos tienen ventajas, tanto para mujeres como
para hombres. Ambos pueden realizar el acto sexual sin tener que preocuparse
de un catéter. Las mujeres que opten por la opción suprapúbica evitan el
agrandamiento de la uretra y las consiguientes pérdidas de orina habituales con
las sonadas vesicales.
Medicación. Si la punta de la sonda y el balón causan irritación del
trígono vesical, se puede prescribir medicación anticolinérgica para prevenir la
contracción involuntaria del detrusor y las pérdidas de orina.
Reversibilidad. Se puede retirar la sonda si se encuentra un tratamiento
alternativo que logre una presión vesical baja y vaciado periódico de la misma.
Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Diaz, y J. Wells. Nursing clinical
practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56.
Reflejo de Micción
El reflejo de micción es un método que depende de que el reflejo de
micción sacro esté intacto. A medida que se llena la vejiga, los receptores
eferentes envían esta información a la médula sacra. El llenado de la vejiga,
activa los receptores eferentes para que se produzca una contracción vesical no
inhibida (involuntaria). Pero debido a la lesión medular, hay una ausencia de la
relajación coordinada del mecanismo del esfínter; por tanto, normalmente hay
disinergia del esfínter con el detrusor. A pesar de la disinergia entre las
contracciones vesicales y la relajación del esfínter, la micción tiene lugar porque
se produce una relajación intermitente del esfínter durante la contracción de la
vejiga. Sin embargo, la disinergia vesicoesfinteriana normalmente resulta en
presiones de micción elevadas, lo que puede dar lugar a mal drenaje vesical y
complicaciones del tracto superior. Otro problema que normalmente ocurre en
aquellos con disinergia vesicoesfinteriana es un vaciado defectuoso de la vejiga.
La disreflexia autónoma puede aparecer cuando la vejiga se contrae contra un
esfínter disinérgico en aquellos individuos con lesiones medulares en T6 o
superior. La disreflexia autónoma puede ocurrir también como consecuencia de
distensión vesical debido a un vaciado incompleto.
Debido a que las contracciones vesicales son involuntarias sin previo
aviso, o con poco aviso, los individuos que tengan micción refleja deben llevar un
dispositivo de recogida. La presencia de disinergia vesicoesfinteriana
normalmente requiere de otras actuaciones (por ejemplo: percusión suprapúbica
de la vejiga, alfa-bloqueantes, inyecciones de toxina botulínica, prótesis uretrales
o esfinterotomía) para permitir un vaciado efectivo de la vejiga y prevenir las
complicaciones del tracto urinario superior.
1. Valorar el uso del reflejo de micción para varones que muestren shock
post-espinal con contracciones vesicales adecuadas y tengan:
Suficiente habilidad manual como para ponerse un colector de orina
y vaciar la bolsa de pierna, o bien un cuidador que quiera hacerlo.
Poca capacidad para cumplir con las restricciones de fluidos.
Poca capacidad vesical.
Volúmenes residuales pequeños tras la micción.
Habilidad para mantener en su sitio un colector de orina.
(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del
Panel-Alto)
Argumento: Es necesario tener una contracción refleja (no inhibida)
adecuada para el vaciado de la vejiga, si se está pensando en el reflejo de
micción como el medio de cuidado de la vejiga. Debería destacarse que, a
medida la vejiga desarrolla contracciones reflejas para evitar la distensión, la
vejiga pierde capacidad de almacenamiento. Esto hará que volver a la sondaje
intermitente sea muy difícil. Los hombres pueden usar dispositivos de recogida
externos muy efectivos, pero no existen tales opciones para las mujeres. En
raras ocasiones, el reflejo de micción se puede usar en mujeres si usan
compresas de incontinencia. Sin embargo, las compresas de incontinencia tienen
sus propias desventajas. Primero, requiere de cambios frecuentes haciéndolo por
tanto, costoso y caro (ver apéndice A) y segundo, puede ocasionar maceraciones
de la piel.
El reflejo de micción es adecuado para aquellos con poca funcionalidad
manual, porque no es necesario desvestirse o sondarse con esta técnica. Sin
embargo, puede que se necesite la ayuda de algún cuidador si la persona no
tiene la habilidad manual suficiente para cambiarse un colector de orina o vaciar
la bolsa de la pierna. Hay que vaciar las bolsas de pierna con regularidad; Sin
embargo, hay dispositivos electrónicos que vacían la bolsa. El reflejo de micción
es también adecuado en aquellos individuos con un cumplimiento pobre de la
limitación de ingesta de fluidos, o sin la voluntad para hacerlo, porque la vejiga se
contraerá de manera refleja siempre que se alcance determinado volumen.
Finalmente, este método es adecuado para aquellos que tengan una capacidad
vesical pequeña, ya que se necesita de gran capacidad vesical para el sondaje
intermitente.
2. Realizar una evaluación urodinámica en profundidad para determinar si
el reflejo de micción es un método adecuado para un individuo en
particular.
(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del
Panel-Alto)
Argumento: Para miccionar de manera refleja, la persona debe tener
contracciones involuntarias de la vejiga. Sin embargo, las personas con lesión
medular, normalmente tienen disinergia del esfínter con el detrusor. Pueden
aparecer problemas como presiones de micción elevadas (que pueden causar
daño en el tracto urinario superior), disreflexia autónoma, y volúmenes residuales
postmicción altos. La evaluación urodinámica proporcionará información sobre la
funcionalidad de la vejiga y el esfínter, y determinará la necesidad de cualquier
actuación previa al reflejo de micción.
3. Valorar no usar el reflejo de micción como un método de cuidado de la
vejiga en individuos:
Con poca habilidad manual o poca asistencia de los cuidadores.
Que sean incapaces de mantener el colector de orina en posición.
Que sean mujeres.
Con vaciado incompleto de la vejiga a pesar del tratamiento para
facilitar la micción.
Que tengan alta presión de micción a pesar del tratamiento para
facilitar la micción.
Que hayan desarrollado disreflexia
tratamiento para facilitar la micción.
autónoma
a
pesar
del
(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del
Panel-Alto)
Argumento: Un requisito importante para poder usar el reflejo de micción
para el cuidado de la vejiga, es tener la habilidad suficiente como para ponerse
un colectores y hacer que permanezca en su sitio. Desgraciadamente, no hay
dispositivos de recogida para mujeres, de manera que el reflejo de micción no es
un medio eficaz para ellas.
La disinergia del esfínter del detrusor sucede frecuentemente en aquellos
que orinan de manera refleja. Esto da lugar a gran número de problemas, como
la disreflexia autónoma, vaciado incompleto de la vejiga y presiones de micción
altas. Tanto el método no quirúrgico (ver recomendación 4) como el quirúrgico
(ver recomendación 5) se han desarrollado para tratar la disinergia del esfínter.
Si los problemas persisten a pesar del tratamiento, entonces se necesita de
métodos alternativos de cuidado de la vejiga.
4. Advertir a los individuos del riesgo de complicaciones con el reflejo de
micción, como:
Fallos y/o pérdidas del colector.
Úlceras de la piel del pene por el uso de colector.
Fístula uretral.
Infección del tracto urinario sintomática.
Vaciado incompleto de la vejiga.
Presiones intravesicales de micción altas.
Disreflexia autónoma en aquellos con lesión en T6 o superior.
(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del
Panel-Alto)
Argumento: La mayoría de las complicaciones derivadas de la micción
refleja se deben al colector de orina externo y a la disinergia vesicoesfinteriana.
Uno de los problemas más comunes es el fallo del colector, que se cae. (Se
tratará este problema con más detalle en el apartado de los cuidados). Las
úlceras cutáneas pueden ocurrir cuando se retira el colector con mucha
frecuencia o cuando está muy apretado. La fístula uretral, que es
extremadamente rara, puede ocurrir por las mismas razones. Otras
complicaciones- ITU sintomáticas, vaciado incompleto de la vejiga y disreflexia
autónoma- son frecuentes como consecuencia de la disinergia del esfínter.
5. Considerar primero el uso de los siguientes métodos no quirúrgicos
para ayudar a disminuir la disinergia del esfínter con el detrusor, en los
individuos que emplean el reflejo de micción como método de cuidado
de la vejiga.
Alfa-bloqueantes.
Inyección de toxina botulínica dentro del mecanismo del esfínter
urinario.
(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del
Panel-Alto)
Argumento: Pueden suceder problemas, debidos a que, normalmente, los
individuos con lesión medular tienen disinergia del esfínter con el detrusor, del
tipo de presiones de micción elevadas (que pueden ocasionar daño en el tracto
urinario superior), disreflexia autónoma y volúmenes residuales altos. Se
recomienda ensayar varios métodos antes de decidirse por la cirugía, ya que son
fácilmente reversibles si la persona decide probar otro método de cuidado de la
vejiga. (Ver Alfa-Bloqueantes e Inyección de Toxina Botulínica para una
descripción del racional de cada método).
6. Para garantizar una baja presión en la micción durante el reflejo de
micción, valorar el uso de dos técnicas quirúrgicas:
Esfinterotomía transuretral.
Prótesis endouretrales
(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del
Panel-Alto)
Argumento: Debido a que las personas con lesión medular normalmente
tienen disinergia vesicoesfinteriana, pueden aparecer problemas como:
presiones de micción elevadas (que pueden ocasionar daño en el tracto urinario
superior), disreflexia autónoma y volúmenes residuales altos. Puede que sean
necesarios uno o más métodos para reducir la disinergia del esfínter con el
detrusor (Ver Esfinterotomía Transuretral y Prótesis Uretrales para la descripción
del racional de cada método).
Consideraciones sobre el Cuidado en la Micción Refleja.
Los individuos que escojan la micción refleja como medio de cuidado de
la vejiga, deberán determinar qué tipo de dispositivo de recogida van a utilizar,
antes de realizar cualquier tipo de actuación. Los individuos deberán comprender
de antemano como este tratamiento alterará el cuidado de la vejiga. Hay varias
técnicas y tipos de cuidado en el manejo del reflejo de la micción. A continuación
se detalla un ejemplo:
Uso y cuidado correcto del colector de orina. Se coloca el colector
correctamente durante 24 horas para evitar fugas y constricciones. Para evitar la
maceración de la piel y las úlceras se limpia el glande diariamente cuando se
cambia el colector y se deja al aire durante 20-30 minutos. Para prevenir las
úlceras por presión, se alternan las piernas para colocar anclar el tubo.
Cuidado del equipo. Limpiar diariamente los dispositivos de recogida de
orina para el día y los de la noche. Se ha demostrado que una solución 1:10 de
lejía en agua que proporciona una limpieza efectiva (Dille y Kirchhoff, 1993).
Necesidad de ayuda. El individuo, o el cuidador, pueden colocar el
colector, vaciar el receptáculo para la orina, limpiar el equipo, proporcionar los
cuidados higiénicos diarios y evaluar diariamente el estado de la piel. Hay un
aparato electrónico, que se ajusta a la silla de ruedas que vacía automáticamente
la bolsa de la orina.
Cosmética. Durante el día se lleva una bolsa de pierna, y durante la
noche se usa una bolsa de orina de noche. Se debería vestir ropa amplia para
disimular la bolsa de pierna.
Interferencia con la función social/sexual. Puede haber pérdidas de
orina durante la actividad sexual. El uso regular de un condón puede ser una
opción.
Otros. Se debe considerar, a la hora de elegir el colector, las alergias al
látex o a los adhesivos y las particularidades anatómicas. Se debe determinar el
tamaño del colector autoadhesivo (de pequeño a extra grande) y la longitud
(corto y extra ancho con adhesivo). Las personas que tengan alergia al adhesivo
podrán usar colectores sin adhesivo, disponibles en la mayoría de los
fabricantes.
Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Diaz, y J. Wells. Nursing clinical
practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56.
Alfa-Bloqueantes
Los alfa-bloqueantes son un medio no quirúrgico de tratar la disinergia
vesicoesfinteriana y la baja presión de la vejiga durante la micción.
Se han identificado receptores alfa-adrenérgicos en la uretra proximal, en
la próstata y en el cuello vesical. Se ha visto que los bloqueantes alfaadrenérgicos disminuyen la resistencia uretral y favorecen la micción. A pesar de
que los primeros bloqueantes alfa-adrenérgicos eran menos urológicamente
específicos, se empleaban de manera habitual en los tratamientos médicos de
las disfunciones del tracto urinario inferior en individuos con lesión medular
(Abrams et al., 2003). En la actualidad se utilizan bloqueantes adrenérgicos más
específicos (frente a receptores adrenérgicos alfa 1-A) para el tratamiento de la
disfunción del tracto urinario inferior asociado a la elevada resistencia uretral en
individuos con lesión medular (Abrams et al., 1982). Entender los riesgos,
beneficios y contraindicaciones de los diferentes alfa-bloqueantes ayudará a las
personas con lesión medular a tomar una decisión con conocimiento de causa
acerca de qué método de cuidado de la vejiga probar.
1. Valorar el uso de alfa-bloqueantes por sí solos o como una ayuda en
otros métodos de cuidado de la vejiga, tales como la esfinterotomía
transuretral.
(Evidencia científica-II/III; Grado de la recomendación-B/C; Acuerdo del PanelAlto)
Argumento: La evidencia científica de nivel II y III sugiere que se han visto
cambios urodinámicos –incluida una menor resistencia uretral y una tasa de flujo
de orina mejorada- en los individuos tratados con bloqueantes alfa-adrenérgicos.
Cuando la resistencia uretral disminuye, puede que la sobreactividad del detrusor
también mejore (Thomas et al., 1984).
2. Valorar el evitar los alfa-bloqueantes en los individuos que tengan
hipotensión sintomática.
(Evidencia científica-II/III; Grado de la recomendación-B/C; Acuerdo del PanelAlto)
Los alfa-bloqueantes tienen la capacidad de disminuir la presión
sanguínea, lo que puede ser un motivo de preocupación en personas con lesión
medular de nivel neurológico alto, porque con frecuencia su presión sistólica
normal está alrededor de 90-110mm Hg (Thomás et al., 1984).
3. Cuando se prescriban por primera vez, advertir al individuo que los
tome por la noche, en posición supina. Estas instrucciones son
especialmente importantes para individuos que tengan lesión medular
de nivel alto, debido al riesgo potencial de hipotensión ortostática.
(Evidencia científica-II/III; Grado de la recomendación-B/C; Acuerdo del PanelAlto)
Argumento: Se puede minimizar el riesgo de hipotensión ortostática si la
persona está en posición supina durante la noche. Comentar con el médico de
atención primaria la necesidad de medicación antihipertensiva, lo que ayudará a
prevenir la sobremedicación. (Thomás et al., 1984).
4. Utilizar los inhibidores de la fosfodiesterasa con precaución en
individuos con lesión medular de nivel alto que estén tomando alfabloqueantes. Debería tenerse especial cuidado si se prescribe
conjuntamente los alfa-bloqueantes y los inhibidores de la PDE5.
(Evidencia científica-II/III; Grado de la recomendación-B/C; Acuerdo del PanelAlto)
Argumento: Los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE5) pueden
disminuir la presión sanguínea, lo que puede ser un problema potencial,
especialmente en individuos con lesión medular de nivel alto que ya tienen de
por si una línea base de presión sanguínea baja. Bastantes personas con lesión
medular toman alfa-bloqueantes para mejorar la micción. Es más, individuos con
lesión medular de nivel alto con frecuencia necesitan nitratos transdérmicos si
desarrollan disreflexia autónoma. La combinación de los inhibidores de la PDE5
con los nitratos puede provocar un descenso dramático de la presión sanguínea
(Thomas et al., 1984).
5. Advertir a los individuos del riesgo potencial a sufrir complicaciones
debidas a los alfa-bloqueantes, como puede ser la hipotensión
ortostática.
(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del
Panel-Alto)
Argumento: Informar a los individuos que han de tomar los alfabloqueantes durante la noche, cuando estén en posición supina. Estas
instrucciones son especialmente importantes para las personas con lesión
medular de nivel alto debido al riesgo que tienen de padecer hipotensión
ortostática y otras complicaciones asociadas con los alfa-bloqueantes. Una
revisión exhaustiva de todas las posibles complicaciones ayudarían al individuo
con lesión medular a tomar una decisión con la información necesaria, acerca del
método de cuidado de la vejiga a utilizar.
Consideraciones sobre el Cuidado con Alfa-Bloqueantes
Tanto si los alfa-bloqueantes se toman solos como si se asocian a otros
tratamientos, las personas que estén recibiéndolos deben conocer algunas
precauciones necesarias y otras cosas acerca de la medicación que están
tomando. El tipo de medicación y la dosificación de ésta y de otros fármacos
debe ser establecido por el médico.
Revisión de las medicaciones. Para evitar efectos secundarios
potencialmente dañinos, el uso de otros antihipertensivos e inhibidores de la
fosfodiesterasa debería ser revisado por el facultativo que realiza la prescripción,
antes de comenzar el tratamiento con alfa-bloqueantes.
Introducción de los alfa-bloqueantes. Cuando se inicia la toma de un
alfa-bloqueante, el individuo debería ser vigilado por la aparición de signos y
síntomás de un síncope: vértigo, nausea y sudoración. Si aparece sensación de
mareo el individuo debería ser recostado y vigilado de cerca.
Precauciones. Los alfa-bloqueantes pueden afectar la postura, la
urgencia, la sensación de incontinencia y la incontinencia urinaria de estrés. Se
le dan instrucciones al individuo para que tome la medicación por la noche,
cuando está tumbado, dejar los pies colgando y sentarse despacio para dejar
que el cuerpo se adapte a los cambios de presión sanguínea, evitar conducir o
manejar maquinaria pesada cuando la medicación se toma por primera vez, e
informar al médico de cualquier efecto secundario.
Sistema de administración. Para asegurarse que se toma la medicación
en el modo prescrito, se debería desarrollar un dispensador o algo similar.
Diario de la vejiga. Llevar un registro diario de cualquier actividad de la
vejiga puede ser de utilidad en algunas ocasiones para valorar el vaciado vesical
y la ingesta de fluidos.
Necesidad de asistencia. Consideraciones especificas para el individuo
y el cuidador incluyen: (a) habilidad manual adecuada para abrir el frasco de las
medicinas; (b) la capacidad de recordar tomar la medicación tal y como se
prescribió; (c) la habilidad de pasar rápidamente al cuarto de baño; (d) la
habilidad para acceder al área genital. Las personas que experimenten una
disminución de energía, notarán que este efecto secundario disminuye a medida
que el cuerpo se habitúa a la medicación.
Cosmética. Estar de pie o transferirse de un sitio a otro precisarán de
más tiempo, ya que el individuo necesitará más tiempo para ajustarse a los
cambios de presión.
Interferencia con la función social/sexual. Algunos individuos han
notado cambios en la eyaculación, en esos casos la medicación o la dosis deben
modificarse.
Fármacos. Para prevenir las interacciones o sobredosis, el urólogo debe
ser advertido de cualquier otra medicación que se esté tomando.
Reversibilidad. Se puede interrumpir el tratamiento con alfa-bloqueantes
en cualquier momento y el organismo volverá a su función normal.
Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Diaz, y J. Wells. Nursing clinical
practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56.
Inyección de toxina Botulínica
Puede que en personas con lesión medular la relajación coordinada del
mecanismo del esfínter esté ausente. Consecuentemente, hay disinergia del
esfínter con el detrusor. Con frecuencia se necesita de otras intervenciones para
permitir que la vejiga se vacíe de manera efectiva y para prevenir complicaciones
del tracto urinario superior. Una opción es la inyección transuretral o
transperineal de toxina botulínica en el mecanismo del esfínter urinario. La
toxina, se puede usar también para tratar la vejiga neurógena hiperactiva
inyectándola directamente en la pared vesical.
La toxina botulínica inhibe la liberación de acetilcolina en la unión
neuromuscular, lo que conduce a un bloqueo de la contracción neuromuscular y
relajación de músculos que están, o bien espásticos, o hiperactivos. Puede, por
tanto, relajar la espasticidad del esfínter en aquellos con disinergia
vesicoesfinteriana. La falta de permanencia del efecto de la toxina botulínica es
al tiempo una ventaja y una desventaja, que pierde efectividad frecuentemente
después de 3 ó 6 meses, cuando las terminaciones nerviosas se regeneran. Por
ello, son necesarias las reinyecciones. No hay un límite al número de
reinyecciones que puedan ser necesarias.
1. Valorar el uso de toxina botulínica inyectada en el esfínter, para ayudar
a mejorar la micción en individuos con lesión medular y disinergia
vesicoesfinteriana.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Schurch et al. (1996) encontraron que tras la inyección de
toxina botulínica en 21 individuos con disinergia del esfínter con el detrusor, las
presiones uretrales se redujeron de manera significativa con un descenso
concomitante de los volúmenes residuales en un 38% de los individuos.
2. Monitorizar a los individuos tras la inyección de toxina botulínica e
informarles de que el efecto se puede retrasar hasta una semana y de
que la toxina pierde su efectividad en 3 ó 6 meses.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: La toxina botulínica inhibe la liberación de acetilcolina en la
unión neuromuscular, que da como resultado un bloqueo de la contracción
neuromuscular y relaja los músculos que están o bien espásticos o bien
hiperactivos. Con el paso del tiempo, la unión neuromuscular se reinerva. Para la
disinergia del esfínter con el detrusor, la inyección de toxina en el esfínter externo
se ha visto que permanece efectiva durante 2 ó 3 meses (Dyksra et al., 1990).
3. Valorar no usar la inyección de toxina botulínica en individuos con
lesión medular que:
Tienen una enfermedad neuromuscular.
Tienen alergia conocida o reacción adversa previa a la toxina
botulínica.
Están en tratamiento con aminoglicósidos.
Tienen poca habilidad en las manos o poca ayuda de los
cuidadores.
No son capaces de mantener un colector de orina.
Son mujeres.
(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del
Panel-Alto)
Argumento: La toxina botulínica tiene la capacidad de exacerbar una
enfermedad neuromuscular. Si la persona está bajo tratamiento antibiótico con
aminoglicósidos, esto puede aumentar el efecto de la toxina botulínica, porque
los aminoglucósidos se ha visto que están implicados en los procesos de
inducción y/o exacerbación de bloqueo neuromuscular. Otra razón para evitar el
uso de la inyección de toxina botulínica es la falta de habilidad en las manos para
poder ponerse el colector de orina o que éste permanezca en su sitio, ya que se
necesita para la micción refleja.
4. Advertir a los individuos con lesión medular del riesgo potencial a
sufrir complicaciones por las inyecciones de toxina botulínica en el
esfínter, tales como:
Disreflexia autónoma durante la inyección (T6 y superior).
Hematuria durante la inyección.
(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del
Panel-Alto)
Argumento: La inyección de la toxina en el esfínter se realiza
generalmente bajo visualización directa con un cistoscopio. Tanto la inyección
como el cistoscopio tienen la capacidad potencial de provocar disreflexia
autónoma y/o hematuria durante el procedimiento.
5. Valorar la inyección de toxina botulínica en el músculo detrusor de
aquellos individuos con sondaje intermitente tengan la actividad del
detrusor aumentada.
(Evidencia científica-I/III; Grado de la recomendación-A/C; Acuerdo del PanelAlto)
Argumento: La toxina botulínica inhibe la liberación de acetilcolina en la
unión neuromuscular, que da como resultado un bloqueo de la contracción
neuromuscular y relaja los músculos que están, o bien espásticos, o bien
hiperactivos. Por tanto, la toxina botulínica puede suprimir la actividad muscular
del mecanismo del esfínter o una vejiga hiperactiva. Los estudios muestran que,
la inyección en la pared vesical de toxina botulínica (100-300 unidades) puede
suprimir la hiperactividad de la vejiga, lo que se ha confirmado por cistometría
(Schurch et al., 1996, 2005). Como sucede en el esfínter, los efectos
desaparecen en 3 ó 6 meses, de manera que es necesario repetir las
inyecciones. La inyección de toxina botulínica puede hacerse tanto en mujeres
como en hombres, porque no requiere el uso de un colector de orina como
dispositivo de recogida. NOTA: esta técnica no está aún aprobada por la FDA
para esta indicación.
Consideraciones sobre el Cuidado en Caso de Inyección de
Toxina Botulínica
Esta técnica se realiza normalmente como una cirugía menor. Aspectos
como la habilidad para trasladarse al aseo, acceso al área genital y recoger y
contener la orina, son cuestiones que se deben valorar antes de la intervención.
El carácter temporal de este tratamiento es un factor importante a tener en
cuenta.
Datos de base antes del tratamiento. Se necesitan los datos de base
para valorar los resultados postoperatorios y determinar la necesidad de más
tratamiento. Los diarios vesicales y los estudios urodinámicos pueden
proporcionar datos subjetivos y objetivos, que ayudarán al cuidador a evaluar el
grado de mejoría de la función vesical y del esfínter externo.
Un diario, donde se refleje la toma de líquidos, la incontinencia, la
micción, los tiempos de sondaje y volúmenes, proporcionará un registro
de sucesos reales.
La línea base urodinámica proporcionará una prueba objetiva de la
función vesical y del esfínter externo.
Procedimiento posterior. Se necesitan dos semanas para que la toxina
botulínica empiece a hacer efecto, y cuatro semanas para que alcance el efecto
máximo. Por tanto, el método que se estuviese usando para el cuidado de la
vejiga debe ser mantenido unas cuantas semanas después de las inyecciones.
Aplicaciones en hombres. La inyección de Botox® en el esfínter externo
facilita el vaciado de la orina y requiere de un dispositivo de recogida continuo
para contener la orina.
Necesidad de asistencia, cosmética e interferencia con la función
social/sexual. Ver Consideraciones sobre el Cuidado en la Micción Refleja.
Medicación. Puede que sea necesario medicación adicional, como alfabloqueantes para el cuello vesical, para facilitar el vaciado.
Aplicaciones para mujeres y hombres. La inyección de Botox® en el
músculo vesical facilita el almacenamiento de orina y el sondaje, para vaciarla.
Necesidad de asistencia. Se precisa de una función manual adecuada o
la suficiente conciencia para saber que la vejiga necesita ser vaciada, o un
cuidador debe estar disponible para vaciar la vejiga.
Cosmética e interferencia con la función social/sexual.
Consideraciones sobre el Cuidado en el Sondaje Intermitente.
Ver
Medicación. Puede que sea preciso medicación adicional para lograr un
almacenamiento efectivo a baja presión
Reversibilidad. Los efectos de la inyección con toxina botulínica no son
permanentes.
Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Diaz, y J. Wells. Nursing clinical
practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56.
Prótesis Uretrales
Las estenosis uretrales y las hiperplasias prostáticas benignas eran las
indicaciones iniciales para las prótesis uretrales tipo stent – la prótesis de
alambre para el interior del lumen. Las prótesis uretrales se han usado también
en hombres con lesión medular que orinan mediante el reflejo de micción y
tienen disinergia vesicoesfinteriana, un estado en el cual las contracciones
vesicales van asociadas simultáneamente con contracciones del esfínter, con el
resultado de una uretra obstruida. A pesar de la disinergia del esfínter con el
detrusor, se producen pérdidas de orina porque el esfínter se relaja de manera
intermitente.
La prótesis uretral tipo stent proporciona una opción terapéutica para
salvar la obstrucción uretral sin necesidad de procedimiento quirúrgico, como la
esfínterotomía externa transuretral (TURS). Un tipo de stent usado con
frecuencia, consiste de una malla tubular metálica autoexpandible tejida, que
está disponible en longitudes de 20, 25 y 30mm. Está fabricado con una superaleación que se expande hasta un diámetro sin constricción de 14mm (42F),
cuando se pone desde la herramienta de inserción. El dispositivo permite el
drenaje continuo de la vejiga; por tanto, las personas con lesión medular
necesitarán de un dispositivo de recogida de la orina (colector de orina y bolsa de
pierna) todo el tiempo. La geometría, propiedades elásticas y fuerza radial de la
malla metálica del stent, le permiten mantener una posición in situ
continuamente, y de esa manera prevenir, por tanto, la obstrucción debida a la
disinergia del esfínter externo de la uretra.
Las necesidades anestésicas para la colocación de la prótesis varían con
los individuos. Personas con una espasticidad severa e historial de disreflexia
autónoma requieren anestesia general o espinal. Se inserta el stent a través de
un dispositivo de inserción precargado, con una lente de graduación cero en el
cistoscopio y, se coloca en posición con el extremo proximal extendiéndose hacia
el extremo caudal del verumontanum, de manera que no bloquee completamente
los conductos eyaculatorios. El extremo distal de la prótesis se extiende por la
uretra bulbosa.
1. Valorar la posibilidad de prótesis endouretrales para tratar la disinergia
vesicoesfinteriana en individuos que quieran miccionar de forma refleja
y:
No tengan la suficiente habilidad en las manos o ayuda de los
cuidadores para realizar el sondaje intermitente.
Tengan un historial de disreflexia autónoma repetida.
Tengan dificultad para cateterizarse debido a divertículos en la
uretra u obstrucción secundaria del cuello vesical.
Tengan un vaciado inadecuado de la vejiga con cambios severos de
la pared vesical, descenso de la función renal, reflujo vesicoureteral
y/o cálculos.
Tengan reflujo eyaculatorio prostático con el riesgo potencial de
epidídimo-orquitis recidivante.
Presenten fallos o intolerancia a la medicación anticolinérgica para
la sondaje intermitente.
Presenten fallos o intolerancia a la medicación con alfa-bloqueantes
con el reflejo de micción.
(Evidencia científica-I/III; Grado de la recomendación-A/C; Acuerdo del Panel-Alto)
2. Valorar la prótesis endouretral como método de drenaje alternativo a la
esfinterotomía transuretral en individuos con lesión medular
(Evidencia científica-II; Grado de la recomendación-B; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: En un estudio con 153 individuos en 15 centros médicos
diferentes, se documentó el éxito de la colocación de prótesis en el esfínter con
hasta 2 años de seguimiento (Chancellor et al., 1999). Su simplicidad de
colocación, y su mínima morbilidad quirúrgica le convierten en una modalidad
atractiva para el tratamiento de la disinergia vesicoesfinteriana. La colocación de
la prótesis puede estar indicada en personas en las que anteriores
esfinterotomías externas, hechas por urólogos menos expertos, hayan fallado.
Chancellor et al. (1999) refieren resultados clínicos reversibles tras la retirada de
la prótesis del esfínter en sujetos con disinergia vesicoesfinteriana. Se han
llevado a cabo varios estudios no aleatorios sobre el uso de diferentes stents
para el tratamiento de la disinergia con resultados aceptables (Denys et al.,
2004).
Se recomienda que los individuos con prótesis vuelvan cada seis meses
tras la colocación para seguimiento. Se les monitorizará para vigilar problemas
como: dificultad en el vaciado de la vejiga debido a obstrucción del stent por
hiperplasia y disreflexia autónoma, que puede requerir el uso de alfabloqueantes, y/o resecciones o incisiones transuretrales del cuello vesical.
3. Valorar el no emplear las prótesis endouretrales en individuos que:
No tengan la suficiente habilidad en las manos o ayuda de los
cuidadores para realizar la cateterización intermitente.
No son capaces de mantener un colector de orina.
Son mujeres.
Tienen anormalidades uretrales.
(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del
Panel-Alto)
Argumento: Un aspecto importante del método de micción con prótesis
uretral / micción refleja, es que el individuo debe tener la habilidad para colocarse
el colector y que permanezca en su sitio. Si esto no es posible, se recomienda
elegir otro método de cuidado de la vejiga. Debido a que el stent se coloca en
posición con una herramienta de inserción, puede que sea técnicamente difícil
situar la prótesis correctamente en posición, si el individuo tiene anormalidades
uretrales, como divertículos uretrales o estenosis. Hay cierta preocupación sobre
que la prótesis pueda migrar si la persona ha tenido una intervención previa
transuretral, como una esfínterotomía.
4. Advertir a los individuos del riesgo potencial de complicaciones de la
prótesis endouretral, como:
Impacto de cálculos.
Migración del stent.
Persistencia de la disreflexia autónoma.
Posibilidad de necesitar cambiarlo o retirarlo.
Dificultad para retirarlo.
Posible estenosis uretral tras la retirada del tutor.
Trauma uretral.
Crecimiento de tejido dentro de la prótesis impidiendo el flujo de la
orina.
Dolor uretral.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: En un estudio multicéntrico, un 8,5 por ciento de los
participantes necesitó cirugía del cuello vesical tras la colocación de la prótesis
uretral; en un seguimiento a más largo plazo de un pequeño grupo resultó que, 5
de los 7 participantes con disinergia vesicoesfinteriana, requirieron cirugía del
cuello vesical después de la colocación de la prótesis (Shah, Kapoor y Badlani,
2003). Sin embargo, con el paso del tiempo, los stents se pueden recubrir de
depósitos y, sigue definitivamente siendo un riesgo, la posibilidad de migración
de la prótesis hacia la vejiga, siendo en ese caso necesario retirarla o sustituirla.
En un estudio de seguimiento más largo (7 años), se retiraron los stents a un
22% de los participantes con disinergia. En un 38,4% de los casos la causa por
la que hubo que retirarlos se achacó a migraciones y/o posicionamiento
incorrecto. Otros problemas y complicaciones que encontraron incluían síntomas
irritativos, persistencia de la disreflexia autónoma, formación de cálculos,
infecciones prostáticas, crecimiento de tejido y dificultad para retirar la prótesis.
Consideraciones sobre el Cuidado con Prótesis Uretrales
El éxito de esta técnica depende en la habilidad del individuo para
cambiar sus cuidados. Es esencial realizar un examen exhaustivo, objetivo y
subjetivo antes de la cirugía.
Preoperatorio. Se centra la atención de los cuidados en el bienestar
físico y emocional del individuo y en la habilidad de la persona para modificar el
cuidado con el fin de facilitar la cirugía.
Postoperatorio. La atención se centra ahora en prevenir el movimiento
de la prótesis, alterando las actividades diarias del individuo.
Necesidad de asistencia. Se necesitará de ayuda para las
transferencias hasta que el tutor esté epitelizado adecuadamente. Las personas
con paraplejia deberían usar una tabla deslizante para prevenir la extensión del
área pélvica. Las personas con tetraplejia deberán usar un elevador mecánico
hasta que el stent endouretral esté estabilizado, en unos 1-3 meses.
Cuidado del equipo, cosmética e interferencia con la función
social/sexual. Ver Consideraciones sobre el Cuidado en la Micción Refleja.
Reversibilidad. Se puede retirar la prótesis, aunque el proceso es difícil y
se pueden provocar cicatrices en la uretra y/o estenosis. Sin embargo, no
aparecerá incontinencia permanente, el esfínter externo estará intacto tras la
retirada de la prótesis, creando continencia.
Otras. Si se coloca la prótesis y se necesita colocar una sonda vesical
permanente habrá fugas de orina alrededor de las sondas. Normalmente, se usa
una sonda vesical de #14FR para prevenir la desepitelización del stent, que
causaría irritación. Si hay una prótesis colocada y se coloca un catéter
suprapúbico, habrá fugas de orina desde la uretra, especialmente durante las
transferencias u otras actividades que provoquen tensiones en el cuerpo.
Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Díaz, y J. Wells. Nursing clinical
practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56.
Esfínterotomía Transuretral
La resección transuretral del esfínter urinario externo (TURS) es una
buena opción para drenar adecuadamente la vejiga, para prevenir y gestionar las
complicaciones urológicas en hombres con lesión medular o con desórdenes
mielopáticos, que orinan con el reflejo de micción y tienen disinergia
vesicoesfinteriana. Este procedimiento ayuda a disminuir la resistencia de salida
de flujo de orina debida a la disinergia del esfinter con el detrusor. El objetivo es
reducir la presión intravesical durante la micción, provocada por las
contracciones de la vejiga sobre un esfínter uretral externo contraído. Las metas
de la esfinterotomía son estabilizar o mejorar la función renal, prevenir la
urosepsis y mejorar la disreflexia autónoma. Se considera este procedimiento
como irreversible. Tras la esfinterotomía transuretral, con un punto de presión de
fuga del detrusor menor, en algunos hombres es posible estabilizar o eliminar el
reflujo vesicoureteral y, por tanto, eliminar la necesidad del sondaje permanente
crónico. Se debe esperar una mejoría en el vaciado de la vejiga y una
estabilización del tracto urinario superior en un 70- 90% de los individuos tras
una esfinterotomía transuretral realizada con éxito (Wein, Razer y Benson, 1976).
Tras la esfinterotomía transuretral es normal que el sujeto tenga
incontinencia. El drenaje de la vejiga habrá de hacerse con un colector de orina
conectado a una bolsa de pierna, que necesita ser cambiada y limpiada
únicamente una vez al día. Este método reduce el tiempo que el cuidador debe
dedicar a la sondaje intermitente y da mucha más independencia a la persona.
Este método, además, elimina la necesidad de una sonda permanente en
individuos a los que les ha fallado el dispositivo o no quieren seguir con el
sondaje intermitente. Los individuos pueden estar en una silla de ruedas la mayor
parte del día, y disponibles para comenzar una actividad productiva.
1. Considerar la esfinterotomía transuretral, como tratamiento de la
disinergia del vesicoesfinteriana en hombres con lesión medular que
quieren usar el reflejo de micción y que:
No tengan la suficiente habilidad en las manos o ayuda de los
cuidadores para realizar el sondaje intermitente.
Tengan un historial repetido de disreflexia autónoma con una vejiga
de baja acomodación.
Tengan dificultad para ser sondados debido a divertículos en la
uretra u obstrucción secundaria del cuello vesical.
Tengan un vaciado inadecuado de la vejiga con cambios severos de
la pared vesical, descenso de la función renal, reflujo vesicoureteral
y/o cálculos.
Tengan reflujo eyaculatorio prostático con el riesgo potencial de
epidídimo-orquitis recidivante.
Presencia de fallos o intolerancia a la medicación anticolinérgica
para la cateterización intermitente.
Presencia de fallos o intolerancia a la medicación con alfabloqueantes con el reflejo de micción.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C ; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Los hombres tetrapléjicos, con poca habilidad manual no
pueden autosondarse la vejiga. Son también propensos a disreflexia autónoma,
que puede originar una situación de emergencia en la que el sondaje sea
necesario en cualquier momento, en mitad de la noche, por ejemplo. El reflejo de
micción es sencillo tras una esfinterotomía. Una percusión suave sobre la región
suprapúbica puede desencadenar la micción y ayudar en la descompresión de la
vejiga. Normalmente, tras una esfinterotomía hay un alivio significativo de la
disreflexia autónoma (Perkash et al., 1992)
2. Valorar no usar la esfinterotomía en hombres con un pene pequeño
retráctil incapaz de poder sostener un dispositivo de recogida externo,
a menos que se planifique un implante de pene tras la Esfinteretomía.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Los varones con un pene retráctil pequeño no pueden sujetar
el dispositivo de recogida externo, el colector de orina, que es necesario para
recoger la orina después de una esfinterotomía transuretral. Puede que sea
necesario implantar un pene semirrígido (Perkash et al., 1992). La incidencia de
infección y fallo del implante ha sido mucho mayor en personas con lesión
medular que en aquellas que no la tenían. Pero en individuos correctamente
seleccionados, con un control adecuado de las infecciones del tracto urinario
inmediatamente antes de la cirugía, la tasa de fallos ha sido de
aproximadamente el 8% (Perkash et al., 1992).
3. Advertir a los individuos con lesión medular del riesgo potencial a
sufrir complicaciones tras la esfinterotomía, tales como:
Sangrado significativo intra y perioperatorio.
Retención de coágulos.
Drenaje prolongado con un catéter de gran diámetro.
Estenosis uretral.
Disfunción eréctil.
Disfunción eyaculatoria.
Necesidad de reoperar en el 30-60% de los casos.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Se han encontrado diversas complicaciones tras la
electrocirugía de la esfinterotomía transuretral: (a) sangrado intra y perioperatorio
significativo, (b) retención de coágulos, (c) drenaje prolongado con una sonda de
gran diámetro, (d) estenosis uretrales, (e) impotencia y (f) necesidad de reoperar
en el 30-60% de los casos (Juma, Mostafavi y Joseph, 1995; Vapnek, Couillard y
Stone, 1994). En un 14% de los fallos iniciales de la esfinterotomía transuretral,
se realizó una incisión adicional en el cuello vesical o una resección transuretral
de la próstata para mejorar los parámetros urodinámicos (Noll, Sauerwein y
Stohrer, 1995). La mayoría de los fallos de la esfinterotomía transuretral se han
atribuido a cirugía inadecuada, estenosis de la uretra bulbosa tras la
esfinterotomía transuretral postdiatermia y a poca contractibilidad del detrusor.
4. Considerar la técnica de esfinterotomía con láser como el
procedimiento de elección para la esfinterotomía transuretral, en
función de la disponibilidad del equipo láser.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C ; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: La esfinterotomía transuretral externa puede realizarse tanto
con un electrodo diatérmico (bisturí) como con un láser en la posición de las doce
en punto (Perkash et al., 1996). La incisión normalmente se inicia proximal al
verumontanum y se extiende hacia la uretra bulbosa. Se profundiza hasta que se
han cortado todas las fibras musculares.
Tras la esfinterotomía con láser se han referido reducciones significativas
de la morbilidad y pérdidas de sangre mínimás o nulas (Noll, Sauerwein y
Stohrer, 1995; Perkash, 1996). Tanto el láser de contacto como el de rayo, se
han utilizado a través del cistoscopio estándar (Perkash, 1996). La energía del
láser se transmite por fibra óptica a través de una sonda de contacto reutilizable
enroscada en la punta de una fibra rígida, o a través del casi contacto directo de
una fibra terminal o mediante disparo lateral a través de una sonda de disparo
lateral para el láser Holmium (HO:TAG). Un ajuste ideal parece ser a 1,5JX15 o
20 hertz. El rayo láser libre parece que provoca necrosis coagulativa, por lo que
no es adecuado para la esfinterotomía transuretral. El láser de contacto, una fibra
terminal o una fibra lateral para el láser HO:YAG es similar a utilizar un bisturí:
Requiere de pases repetidos para cortar y vaporizar todas las fibras sin llegar a
cortar el tejido esponjoso, al igual que como se hace con el bisturí diatérmico,
para prevenir la perforación de la uretra. Tras el uso del láser de contacto se han
puesto de manifiesto reducciones significativas de la incidencia del sangrado peri
e intraoperatorio, así como una reducción en la necesidad (aproximadamente
entre el 7 y el 15%) de repetir la esfinterotomía (Noll, Sauerwein y Stohrer, 1995;
Perkash, 1996), si se compara con una tasa de repetición de más del 30% tras el
uso del electrocauterio. La esfinterotomía con láser es, por tanto, el
procedimiento de elección dependiente solamente de la disponibilidad del equipo
láser.
Tras la esfinterotomía transuretral, se puede colocar una sonda
permanente en lugar del colector de orina. Puede que haya pérdidas de orina
alrededor de la sonda, y es más frecuente en el caso de haber realizado
simultáneamente una resección transuretral de la próstata. Esto deja una fosa
prostática abierta donde los acúmulos de orina provocan un reflejo uretra-uretral
con casi fuga constante de orina alrededor de la sonda.
Hay una incidencia significativamente mayor de daño en el tracto urinario
superior y en la persistencia de disinergia, en individuos con punto de presión
vesical de fuga de orina superior a 40 cm H2O, tras la cirugía (Kim, Kattan y
Boone, 1998). Por ello, un punto de presión vesical de fuga de orina por debajo
de 40 cm H2O parece ser un parámetro urodinámico útil para valorar el resultado
de la esfinterotomía transuretral como exitoso) Juma, Mostafavi y Joseph, 1995;
Vapnek, Couillard y Stone, 1994).
Consideraciones
Transuretral
sobre
el
cuidado
tras
la
Esfinterotomía
Los individuos deben saber que esta técnica quirúrgica irreversible les
dejará incontinentes, que la orina tendrá que ser recogida en una bolsa fuera del
cuerpo y que la función eréctil puede verse afectada. Es esencial una valoración
exhaustiva para determinar la idoneidad de este procedimiento.
Preoperatorio. Se centra la atención de los cuidados en el bienestar
físico y emocional del individuo y en la habilidad de la persona en alterar el
cuidado para facilitar la cirugía.
Postoperatorio. La atención se centra en mantener la homeostasis
mediante una correcta hidratación y eliminación de fluidos (Joseph et al., 1998).
Cuidado del equipo, necesidad de asistencia y cosmética. Ver
Consideraciones sobre el Cuidado en la Micción Refleja.
Interferencia con la función social/sexual. Puede que se observe un
descenso de la funcionalidad eréctil y en la capacidad de permanecer “libre de
orina” durante la actividad sexual. Aunque en la literatura hay referencias acerca
del riesgo de impotencia (Zedjdlk, 1992), un sistema de baja presión y la retirada
del catéter permanente puede mejorar la fertilidad.
Medicación. Se pueden prescribir alfa-bloqueantes para abrir el cuello
vesical y facilitar el drenaje.
Reversibilidad. El procedimiento es permanente y no se puede revertir.
Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Díaz, y J. Wells. Nursing clinical
practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56.
Estimulación
Posterior
Eléctrica
y
Rizotomía
Sacra
La estimulación eléctrica de los nervios sacros (S2-S4) produce
contracción de la vejiga. La estimulación de estos nervios segmentados también
activa nervios somáticos motores provocando la contracción del esfínter, que
puede esperarse en el caso de prevenir la micción. Sin embargo, el músculo liso
de la vejiga y el músculo estriado del esfínter externo tienen diferentes ritmos de
contracción y relajación, se puede conseguir que se contraigan de manera
alternativa mediante un patrón intermitente de estimulación, produciendo una
micción efectiva y segura de la vejiga neurógena.
Los electrodos se implantan mediante cirugía, en los nervios sacros o en
las raíces nerviosas en el canal sacro y se conectan mediante cables
subcutáneos a un estimulador colocado bajo la piel del abdomen o del pecho. El
estimulador es activado y controlado por radiofrecuencia con un control remoto a
pilas por el individuo cuando quiere orinar.
Muchas de las complicaciones de la vejiga neurógena se deben a la
hiperreflexia del detrusor y/o esfínter, y esta hiperreflexia se puede anular
mediante una rizotomía sacra posterior. El implante normalmente se combina
con la rizotomía sacra posterior para reducir la incontinencia refleja, aumentar la
capacidad y acomodación vesical, proteger el tracto superior y reducir la
disreflexia autónoma. Sin embargo, la rizotomía también anula el reflejo de la
erección, el reflejo eyaculatorio y la sensibilidad sacra, si es que están presentes,
y puede reducir el reflejo de la defecación. La rizotomía es un procedimiento
irreversible.
Nota: En Marzo del 2006, el sistema de estimulación eléctrica estaba a la espera
de aprobación por parte de la FDA Americana, aunque está disponible en otros
países.
La combinación del implante y la rizotomía en los individuos adecuados
puede reducir las complicaciones urológicas y los costos a largo plazo del
cuidado de la vejiga (Creasey y Dahlberg, 2001).
1. Valorar la estimulación eléctrica y la rizotomía sacra posterior en
individuos con:
Volúmenes residuales altos.
Infección crónica o recidivante del tracto urinario.
Problemas con las sondas.
Incontinencia refleja.
Capacidad y acomodación
hiperreflexia del detrusor.
vesical
reducida,
originado
Intolerancia a la medicación anticolinérgica.
Disinergia vesicoesfinteriana.
Disreflexia autónoma.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C ; Acuerdo del Panel-Alto)
por
Argumento: La estimulación eléctrica de los nervios sacros eferentes
produce la micción con volúmenes residuales pequeños de manera constante
(Schurch, Rodic y Jeanmonod, 1997; van der Aa et al., 1999). Esto resulta en
menores tasas de infecciones del tracto urinario y en una reducción en la
necesidad de cateterización permanente e intermitente (Creasey y Dahlberg,
2001; Egon et al, 1998; van Kerrebroeck, Koldewijn y Debruyne, 1993; van
Kerrebroeck et al., 1997).
La rizotomía sacra posterior desde S2-S4 reduce en gran medida la
incontinencia refleja (van Kerebroeck et al., 1997; Schurch, Rodic y Jeanmonod,
1997) y aumenta la acomodación y capacidad vesical (Egon et al., 1994;
Koldewijn et al, 1994; van Kerrebroek et al., 1997; van der Aa et al., 1999). Como
resultado el uso de medicación anticolinérgica se reduce mucho (Creasey y
Dahleberg, 2001). La rizotomía reduce también la espasticidad, permitiendo unas
buenas tasas de flujo de orina, y anula la disreflexia autónoma causada por la
contracción o distensión de la vejiga (Egon et al., 1998; Koldewijn et al, 1994;
Schurch, Rodic y Jeanmonod, 1997; Schurch et al., 1998).
2. Evitar la estimulación eléctrica combinada con rizotomía sacra
posterior en:
Individuos con contracciones débiles o sin contracción de la vejiga.
Individuos en los que debido a la fibrosis la vejiga sea incapaz de
expandirse.
Mujeres que sean incapaces de transferirse o de ser transferidas o
de vestirse.
Hombres que no quieran perder reflejo de erección.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C ; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: La estimulación eléctrica activa los nervios sacros
parasimpáticos que van a la vejiga; estos nervios, por tanto, han de estar
intactos, incluso si hay daño en trayectos descendentes de la médula espinal. La
manera más sencilla de determinar si están intactos es demostrando la
contracción refleja de la vejiga con el llenado de la misma. Esto puede que sea
preciso probarlo sin medicación anticolinérgica (Cua Tow y Tan, 1996; Egon et
al., 1998; Schurch, Rodic y Jeanmonod, 1997).
La capacidad vesical en ausencia del reflejo de contracción debería ser
suficientemente grande como para permitir varias horas entre micciones (van
Kerrebroeck et al., 1997). Se puede comprobar esta capacidad mientras se esté
inhibiendo la contracción vesical con medicación anticolinérgica o con anestesia
espinal, caudal o general.
Restaurar la capacidad de micción vía la uretra requiere de la habilidad
para orinar en un retrete, en una botella o en una bolsa de pierna. Las mujeres
tetrapléjicas que miccionan vía uretral necesitan la habilidad o la ayuda para
transferirse al aseo, a una silla con orinal o al uso de una cuña. Los hombres
tetrapléjicos que no sean capaces de manejar una botella para la orina, deberían
ser evaluados para ver su capacidad de mantener un sistema de drenaje tipo
colector de orina (Creasey y Danlberg, 2001).
3. Advertir a los individuos de los riesgos a padecer potenciales
complicaciones derivadas de la estimulación eléctrica, como:
Pérdida del reflejo eréctil y eyaculatorio.
Pérdida de sensibilidad sacra.
Disminución del reflejo de la defecación.
Daño transitorio del nervio (raramente a largo plazo).
(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del
Panel-Alto)
Argumento: La rizotomía sacra posterior desde S2-S4 anula el reflejo de
la erección, el reflejo de la eyaculación y la sensibilidad sacra, caso de estar
presentes. Puede reducir también el reflejo de la defecación al anular los reflejos
espinales sacros, aunque los reflejos intramurales y pélvicos se mantienen. Se
pueden dañar accidentalmente las raíces sacras anteriores cuando se realiza la
rizotomía sacra posterior, pero normalmente es transitorio, aunque puede
retrasar el uso del estimulador varios meses, hasta que las raíces anteriores
recobren su funcionalidad (Brindley, 1994).
4. Advertir a los individuos de los riesgos a padecer potenciales
complicaciones derivadas de la estimulación eléctrica, como:
Contaminación del dispositivo.
Mal funcionamiento del dispositivo.
Daño transitorio del nervio (raramente a largo plazo).
(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna ; Acuerdo del
Panel-Alto)
Argumento: Hay un riesgo de un uno por ciento de que el implante se
infecte. El riesgo de fallos en el implante es de un fallo por 20 años de implante;
los fallos se tratan mediante arreglo o sustitución del implante, y los individuos
pueden revertir a sondaje intermitente o permanente mientras esperan el arreglo
(Brindley, 1995). El controlador externo puede que genere fallos, pero se puede
arreglar o sustituir sin necesidad de cirugía. Los nervios sacros pueden dañarse
si se aplican los electrodos de manera incorrecta.
Consideraciones sobre el Cuidado con la Estimulación Eléctrica
Los individuos que escojan este método para el cuidado de la vejiga
deberán aprender cómo usar el dispositivo. Es esencial una evaluación
exhaustiva para determinar la idoneidad del procedimiento.
Preoperatorio. Se valorará el bienestar físico y psicológico del individuo.
La habilidad para manipular el dispositivo y recoger la orina, ya sea en un
receptáculo o en el retrete, se determinará antes de la cirugía.
Intraoperatorio. Durante la cirugía, se debe prestar atención para
garantizar la seguridad y prevenir complicaciones, tales como trombosis venosas
y úlceras por presión.
Postoperatorio. El objetivo es mantener la homeostasis a través de una
correcta hidratación y eliminación de líquidos. La micción a tiempos
preestablecidos y la regulación de los fluidos prevendrán la sobredistensión
vesical (que puede reducir la contractibilidad de la vejiga y el vaciado). Esta
práctica logrará un uso eficiente del arco reflejo sacro y un vaciado adecuado de
la vejiga. Se recuperará la contractibilidad de la vejiga si se previene una mayor
distensión de la vejiga con una sonda temporal. No se debe dejar caer el
dispositivo sobre una superficie dura o en el agua. Pueden surgir otras
dificultades, como la fatiga del músculo detrusor o fallos del equipo.
Necesidad de asistencia. El tipo de asistencia requerida vendrá
determinado por la habilidad funcional del individuo, especialmente por su
habilidad manual (con y sin dispositivos de asistencia) y su habilidad para
transferirse de manera independiente al aseo y acceder al área genital. Un
cuidador puede ayudar en estas labores.
Cosmética. El traslado al aseo y el uso del dispositivo imitan la función
normal de ir al cuarto de baño. Si la funcionalidad manual está limitada, el
terapeuta ocupacional puede preparar una especie de bolsa para el transmisor,
que se puede colgar del cuello o de la cintura para un fácil acceso. La antena del
transmisor se puede pegar al punto donde está el receptor en el abdomen. En los
hombres, se puede llevar un colector de orina para recoger la orina (Ver
Consideraciones sobre el cuidado en la Micción Refleja para un correcto uso y
mantenimiento de los colectores de orina y el equipo). Es posible conectar y
desconectar el dispositivo mediante movimientos del motor.
Interferencia con la función social/sexual. Una rizotomía posterior
completa anulará el reflejo de la erección. Se podrán utilizar otros medios de
provocar una erección, y el estimulador puede producir una erección en algunos
hombres.
Medicación. Algunos individuos recibirán medicación con alfabloqueantes para facilitar la apertura del cuello vesical. Después de la rizotomía
la medicación anticolinérgica no es necesaria para la vejiga.
Reversibilidad. Los individuos pueden dejar de usar el dispositivo en
cualquier momento. Los componentes internos normalmente se dejan puestos
salvo que haya contaminación. La rizotomía es irreversible.
Otros. Ver Consideraciones sobre el cuidado en la Micción Refleja.
Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Díaz, y J. Wells. Nursing clinical
practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56.
Ampliación de la Vejiga
La ampliación vesical, o la cistoplastia, es un procedimiento quirúrgico
que incrementa la capacidad vesical mediante segmentos intestinales. Estos
segmentos, que incluyen el íleon, colon o el estómago, se emplean para crear un
reservorio intra-abdominal de baja presión libre de movimientos molestos de
fluidos y electrolitos. El principio científico de la ley de Laplace (T=PR/2), que
dice que cuanto mayor sea el tamaño del radio del vaso, mayor habrá de ser la
tensión de la pared necesaria para soportar la presión del fluido contenido, se
emplea para detubularizar estos segmentos intestinales, convirtiendo un cilindro
en una esfera, de manera que se disminuye la presión porque se incrementa el
radio. La detubularización mejora la capacidad de almacenamiento y la
funcionalidad. Las metas principales de disminuir la presión intravesical son,
restaurar la continencia y proteger el tracto urinario superior aliviando el reflujo y
la hidronefrosis. La ampliación vesical se puede combinar con un depósito
abdominal con un estoma usando un segmento intestinal estrechado en la punta
o intususceptado.
1. Valorar la posibilidad de aumentar el tamaño de la vejiga en individuos
que:
Tengan contracciones involuntarias de la vejiga intratables que
causan incontinencia.
La habilidad y motivación para realizar el sondaje intermitente.
Querer pasar del reflejo de micción al programa de sondaje
intermitente.
Alto riesgo de deterioro del tracto urinario superior secundario a la
hidronefrosis y/o reflujo vesicoureteral como resultado de la alta
presión por la disinergia vesicoesfinteriana.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C ; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Individuos con lesión medular con incontinencia, secundaria a
una hiperreflexia intratable del detrusor, han demostrado tener éxito a largo plazo
en su capacidad de mantener la continencia, después de una ampliación de la
vejiga. La ampliación vesical aumenta la capacidad vesical y acomodación de la
pared vesical. Los hallazgos están validados por los datos urodinámicos que
demuestran un aumento de la capacidad máxima cistométrica y un descenso en
las presiones del detrusor (Chartier-Kastler et al., 2000).
2. Valorar la ampliación de la vejiga en mujeres con paraplejia.
(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna ; Acuerdo del
Panel-Alto)
Argumento: No hay dispositivos efectivos de recogida de orina para
mujeres. Estudios a largo plazo han demostrado en mujeres con tetraplejia
sometidas a cirugía de ampliación de la vejiga, excelentes tasas de continencia
con tasas aceptables de complicaciones (Venn y Mundy, 1998). Los
procedimientos de ampliación de la vejiga, se pueden combinar frecuentemente
con intervenciones en la salida de la vejiga, preferiblemente al mismo tiempo que
el procedimiento original. Estos pueden incluir un sling en el cierre del cuello
vesical o la inserción de un esfínter urinario artificial (Khoury et al., 1992).
Se han logrado excelentes tasas de continencia mediante la creación de
un estoma continente abdominal en el momento del aumento vesical, utilizando
el apéndice (Mitrofanoff), segmentos ileocecales estrechados o segmentos del
íleon estrechados. Esta modificación es especialmente aplicable en individuos
que no pueden tener acceso a su uretra debido a deformaciones congénitas,
obesidad o espasticidad, o que requieran el cierre de un cuello vesical
incompetente. Se puede aplicar igualmente a tetrapléjicos que mantienen la
capacidad de pinza en las manos o que pueden cuidarse con la ayuda de una
adaptación manual (Cain, Casale y Rink, 1998; Casale, 1999; Sutton et al.,
1998).
3. Valorar la ampliación de la vejiga en individuos con riesgo de sufrir
deterioro del tracto urinario superior secundario a hidronefrosis y/o
reflujo ureterovesical como consecuencia de la alta presión por la
disinergia vesicoesfinteriana o por poca distensión de la pared vesical.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C ; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: En la mayoría de los casos, el reflujo vesicoureteral se
resuelve tras la cirugía de aumento de la vejiga. Sin embargo, ocasionalmente
puede que sea necesaria la reimplantación, en casos de hidronefrosis severa.
Estudios a largo plazo han demostrado la estabilidad del tracto urinario superior
tras la cirugía de ampliación vesical, así como mejorías en las hidronefrosis leves
y moderadas (Khastgir et al., 2003; Kuo, 1997).
4. Evitar el aumento del tamaño vesical en individuos que tengan:
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Irradiación pélvica.
Adherencias pélvicas severas por cirugías previas.
Compromiso de la función renal.
(Evidencia científica-II/III; Grado de la recomendación-B/C ; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Los individuos con la creatina por encima de 3mg/dL son
excluidos de la consideración para el aumento de la vejiga, si el incremento de la
creatina no fue atribuible a la obstrucción, sino más bien a compromiso de la
función renal (Kuo, 1997). Los individuos con la función renal comprometida son
más propensos a desarrollar acidosis hiperclorémica secundaria a la perfusión de
fluidos y cambios electrolíticos a través de la pared intestinal. Un individuo con
insuficiencia renal puede ser considerado para la gastrocistoplastia debido al
descenso en la reabsorción de cloro, producción de mucus y baja incidencia de
perforación) Chancellor et al., 1993; Kurzrock, Baskin y Kogan, 1998).
5. Advertir a los individuos, tanto de las complicaciones a corto como a
largo plazo de la cirugía reconstructiva empleando segmentos
intestinales.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C ; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Las posibles complicaciones perioperatorias incluyen:
-
Complicaciones anestésicas.
-
Obstrucción posquirúrgica del íleon y del intestino delgado.
-
Dehiscencia de la herida e infecciones.
-
Producción de mucus que origine bloqueos.
-
Desarreglos intestinales.
-
Pérdidas de orina persistentes.
-
Perforación vesical.
-
Desarrollo de cálculos vesicales.
-
Deficiencias de Vitamina B12.
-
Desarrollo potencial o tardío de cáncer vesical.
La producción aumentada de moco es normal y puede provocar
obstrucciones durante el sondaje, pero esta complicación normalmente se
resuelve con el tiempo. Desórdenes intestinales, como diarrea, son bastante
habituales durante el primer mes, pero se ha visto que disminuyen en la
siguientes visitas de control. Las complicaciones vesicales incluyen la pérdida
persistente de orina, perforación vesical o formación de cálculos vesicales que
requieren de su retirada mediante endoscopia. La piuria en los segmentos
aumentados es común, sin embargo, las infecciones sintomáticas son raras. Ha
habido informes dispersos sobre el desarrollo de carcinomas en las ampliaciones
de vejiga, pero aún no se ha establecido la relación con la ampliación de la
vejiga. Serán necesarios estudios de seguimiento a largo plazo para responder a
esta cuestión (Khastgir et al., 2003; Kuo, 1997).
Se debería advertir a las personas, que estos procedimientos son
altamente tecnológicos, y que sólo deberían realizarse en centros con cirujanos
experimentados y un excelente equipamiento.
Consideraciones sobre el cuidado en la Ampliación Vesical
El éxito de esta opción del cuidado de la vejiga depende de la valoración
tanto subjetiva como objetiva de las habilidades para proporcionar el necesario
cuidado de la propia persona y del cuidador.
Preoperatorio. Se evalúa al individuo y a su familia para asegurarse que
entienden el procedimiento y los cambios en el estilo de vida que serán
necesarios. La capacidad de la familia para aceptar estos cambios es crítica si se
quiere que el cuidado de la vejiga sea un éxito (Quien, Putzke y Richards, 2001).
Perioperatorio. Antes de la cirugía, el individuo recibirá un lavado
intestinal, tratamiento antibiótico, una dieta baja en residuos, hidratación
adecuada, y confirmación del sitio (si es aplicable), todo determinado por el
cirujano y por el procedimiento y protocolo de la institución. Si la persona va a
tener un estoma, una enfermera experta en heridas y en incontinencia, marcará
el sitio del mismo, en función del físico del cuerpo (prominencias óseas o
pliegues cutáneos), viejas cicatrices abdominales, funcionalidad de las manos y
posicionamiento normal del cinturón y tipo de ropa que suele llevar. El individuo
será evaluado, tanto tumbado como sentado en la silla, el auto-cuidado es más
sencillo si se puede ver el estoma.
Postoperatorio. El objetivo es mantener la homeostasis, gracias a la
ingesta de fluidos y su eliminación.
Necesidad de asistencia. Se necesita de una adecuada funcionalidad
manual y suficiente estado cognitivo para insertar el catéter e irrigar la vejiga
aumentada, o debe haber un cuidador disponible para hacerlo.
Cosmética. Habrá una incisión y cicatriz abdominal. Si el individuo es
incapaz de usar la uretra para la cateterización, se creará un estoma abdominal
en el cuadrante inferior derecho o izquierdo, del tamaño aproximado de una
cereza pequeña; el cuello vesical puede o no cerrar, y el individuo realizará la
cateterización a través del estoma.
Interferencia con la función social/sexual. Se deberían discutir los
problemas del aspecto corporal si se piensa crear un estoma.
Medicación. Para irrigar la vejiga aumentada se usa suero salino normal
para limpiar y deshacerse del exceso de mucus en el segmento y de los nidos de
infección. Se puede prescribir una medicación anticolinérgica si las presiones
intravesicales no están dentro del rango normal.
Reversibilidad. Este proceso es irreversible.
Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Díaz, y J. Wells. Nursing clinical
practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56.
Derivación Urinaria Continente
La derivación urinaria continente sigue los mismos principios que los que
se siguen para el aumento de la vejiga, con la salvedad de que en estos casos
se necesita de una total desviación de la orina, con o sin la retirada total de la
vejiga. Los procedimientos más comunes empleados para la desviación del
continente urinario son: (a) la bolsa de Kock, que se basa en el concepto de un
segmento del íleon detubularizado, con dos pezones a modo de válvulas
formados por la intususcepción de la porción del intestino, conectados por un
lado a los conductos eferentes y por el otro lado a la piel, o (b) una modificación
de la bolsa de Indiana, que usa un segmento del íleon como continente y un
segmento destubularizado del colon.
1. Valorar la posibilidad de una derivación urinaria continente en:
Individuos en los que la ampliación de vejiga no es posible.
Individuos que no pueden acceder a su propia uretra por
deformaciones congénitas, espasticidad, obesidad, contractura o
tetraplejia, o que precisen del cierre de un cuello vesical
incompetente.
Mujeres con tetraplejia en las que el sondaje permanente crónico ha
provocado erosión uretral.
Hombres con lesión medular con vejigas insalvables secundario a
fístula uretral y ulceras sacras por presión.
Individuos con cáncer vesical que requieren cistectomía.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación- C ; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Estudios clínicos han mostrado una mejoría en la calidad de
vida, especialmente en la sexualidad de mujeres con tetraplejia, tras una
derivación urinaria continente (Moreno et al., 1995; Plancke, Delaere y Pons,
1999). Se puede crear un estoma continente en la pared abdominal, de manera
que individuos con lesión medular y una capacidad cuestionable para
cateterizarse su uretra original, pero que tengan la voluntad y capacidad de
acceder a un estoma abdominal, puedan vaciar la vejiga. Dichos individuos son
buenos candidatos para una derivación urinaria continente, y han mostrado una
mejoría de la calidad de vida (Zomminck et al., 2003).
Derivación Urinaria
La derivación urinaria, que desvía el flujo de orina de la vejiga, es
normalmente una forma secundaria de cuidado de la vejiga cuando los métodos
principales han fallado. Los uréteres se seccionan justo por encima de la vejiga y
se conectan a un segmento del intestino, que es aproximado a la piel de la pared
abdominal inferior. Se han utilizado diferentes segmentos del intestino para este
propósito, pero un segmento del íleon terminal sigue siendo el más popular. Se
aplica un dispositivo externo sobre el estoma para recoger la orina externamente.
El mecanismo se puede conectar durante el día a una bolsa de pierna y a una
bolsa de cama durante la noche. Los mecanismos actuales permanecen bien en
su sitio, y con frecuencia sólo hay que cambiarlos semanalmente.
La derivación urinaria se usa normalmente cuando las complicaciones de
la vejiga impiden la recuperación de una vejiga normal. La derivación se puede
usar como alternativa a la cistoplastia de ampliación o a la derivación urinaria
continente, cuando la funcionalidad manual no permite la autosondaje. Al igual
que con otro método de cuidado de la vejiga, los objetivos principales son
preservar el tracto urinario superior y prevenir incontinencias inaceptables.
1. Valorar la posibilidad de derivación urinaria en las siguientes
circunstancias:
Complicaciones en el tracto urinario inferior secundario al sondaje
permanente.
Fístulas uretrocutáneas.
Ulceras perineales por presión.
En mujeres destrucción de la uretra.
Hidronefrosis secundaria a un engrosamiento de la pared vesical.
Hidronefrosis secundaria a reflujo vesicoureteral o fallo del
reimplante.
Malignidad vesical que requiera cistectomía.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación- C ; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Las sondas permanentes pueden provocar lesiones uretrales,
que con frecuencia es difícil corregir quirúrgicamente. La erosión uretral en
hombres y mujeres y las fístulas uretrocutáneas en hombres suponen un reto
para la cirugía reconstructiva. La desviación urinaria puede solventar estos
obstáculos y proporcionar una continencia satisfactoria. Se prefiere este método
antes que la derivación urinaria continente en individuos que tienen pocas
habilidades manuales y no pueden realizar lel autosondaje. Las vejigas con poca
funcionalidad o con las paredes engrosadas pueden desembocar en
obstrucciones de la unión uretero-vesical. Estas vejigas no son adecuadas para
la reimplantación de los uréteres, se debe elegir la derivación para aliviar la
obstrucción del tracto urinario superior y prevenir más daños sobre el riñón
Creasey y Dahlberg, 2001).
Se ha encontrado un aumento en la incidencia de tumores vesicales en
personas que llevan usando durante bastante tiempo sondaje permanente. Con
frecuencia se requiere de una cistectomia, ya que estos tumores puede que no
se detecten hasta muy avanzado el cáncer. Estos individuos son frecuentemente
mayores, y normalmente no son buenos candidatos a la cateterización
intermitente tras tanto tiempo con la cateterización permanente (Chua, Tow y
Tan, 1996; West et al., 1999).
2. Manejar la posibilidad de derivación urinaria con sumo cuidado en
individuos demasiado débiles como para someterse a una cirugía o que
tienen una de las siguientes:
Enfermedad intestinal inflamatoria.
Irradiación pélvica.
Adherencias pélvicas severas por cirugías previas.
Compromiso de la función renal.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación- C ; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Personas con enfermedades intestinales o que están en un
estado de poca salud, deberían ser excluidas de este método y se deberían
buscar métodos alternativos para ellos (Creasey y Dahlberg, 2001). La
enfermedad inflamatoria del intestino delgado y las irradiaciones pélvicas previas,
ambas, aumentan el riesgo de sufrir estenosis ureterointestinal con pérdidas de
orina, así como complicaciones intestinales postquirúrgicas (McDougal, 2002).
3. Advertir a los individuos que se vayan a someter a una derivación
urinaria de las posibles complicaciones siguientes:
Complicaciones tempranas relacionadas con cualquier cirugía
intestinal, incluidas las complicaciones anestésicas.
Íleo prolongado (más común en individuos con lesión medular)
Pérdidas urinarias o intestinales.
Sepsis e infección de la herida.
Estenosis ureteroileal.
Estenosis del estoma.
Hernia paraestomal.
Obstrucción intestinal debido a adherencias.
Infección urinaria y cálculos.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación- C ; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Todas estas complicaciones son bien reconocidas en
cualquier cirugía mayor intestinal y con la desviación urinaria ileal. Las personas
con lesión medular son más propensas a padecer íleo prolongado y se recuperan
más lentamente que las personas con cuerpos hábiles (Creasey y Dahlberg,
2001).
Consideraciones sobre el cuidado en la Derivación Urinaria
El éxito de esta opción del cuidado de la vejiga depende de la valoración
tanto subjetiva como objetiva de las habilidades de la propia persona para
cambiar su propio cuidado de la vejiga. Las personas que sean capaces de
aceptar los cambios necesarios en el estilo de vida, serán capaces de adaptarse
con éxito a almacenar la orina en dispositivos externos y a los cambios en la
imagen corporal.
Preoperatorio. Se debe centrar la atención en preparar a el individuo y a
su familia a adaptarse a los cambios de estilo de vida.
Perioperatorio. Antes de la cirugía, el individuo recibirá un lavado
intestinal, tratamiento antibiótico, una dieta baja en residuos, hidratación
adecuada, y confirmación del sitio (si es aplicable), todo determinado por el
cirujano y por el procedimiento y protocolo de la institución. Si la persona va a
tener un estoma, una enfermera experta en heridas y en incontinencia, u otro
sanitario cualificado, marcará el sitio del mismo, en función del físico del cuerpo
(prominencias óseas o pliegues cutáneos), viejas cicatrices abdominales,
funcionalidad de las manos y posicionamiento normal del cinturón y tipo de ropa
que suele llevar. El individuo será evaluado, tanto tumbado como sentado en la
silla, el auto-cuidado es más sencillo si se puede ver el estoma.
Postoperatorio. El objetivo es mantener la homeostasis, gracias a la
correcta hidratación y eliminación de fluidos.
Necesidad de asistencia. Los individuos deberían se preferiblemente
independientes en su cuidado; de otro modo se necesita de un cuidador con los
conocimientos suficientes para ayudar con el vaciado de la bolsa, cambiar el
dispositivo cada 5-7 días, con la limpieza del estoma y el área circundante.
Algunos individuos pueden sentirse superados por la situación tras la cirugía y
necesitar de ayuda de familiares o cuidadores hasta que ellos mismos se puedan
hacer cargo de manera gradual.
Cosmética. Las personas que experimenten un cambio de su imagen
personal porque ya no pueden ir al servicio de manera normal, necesitarán de
una oportunidad de verbalizar sus sentimientos y puede que necesiten algo más
de tiempo para adaptarse a los cambios, tanto físicos como mentales. La
mayoría no tendrán que sacrificar el uso de ropa con estilo para poder llevar el
dispositivo de recogida de orina, aunque la ropa ceñida debería evitarse.
Interferencia con la función social/sexual. Después de un periodo
postoperatorio normal y en función de los consejos del médico, se puede
restablecer la actividad sexual. Cualquier limitación será dictada por la persona, y
no por el procedimiento en sí. Si se desea, se pueden hacer o comprar productos
para tapar el dispositivo del estoma. La consulta con un psicólogo o un psiquiatra
puede ayudar a aliviar los miedos acerca del procedimiento o sobre la percepción
de los cambios por otros
Reversibilidad. Es posible pero no probable que este proceso se pueda
revertir si la vejiga está intacta.
Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Díaz, y J. Wells. Nursing clinical
practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56.
Ileovesicostomía Cutánea
La Ileovesicostomía Cutánea es una variante de la derivación urinaria, en
la cual un segmento del íleon se conecta a la vejiga y después a la pared
abdominal inferior. Externamente es similar que la derivación del conducto ileal.
En lugar de dividir los uréteres y conectarlos al segmento ileal, el segmento ileal
es conectado a la vejiga. Este método tiene la ventaja de dejar la unión
ureterovesical intacta y proporciona una salida para la orina a baja presión a un
colector externo.
1. Valorar la posibilidad de ileovesicostomía cutánea para los individuos
que requieran de derivación urinaria con uniones ureterovesicales
normales.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación- C ; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Las sondas permanentes pueden provocar lesiones uretrales,
que con frecuencia es difícil corregir quirúrgicamente y pueden dar lugar a
incontinencia urinaria. En contraste con la derivación, la ileovesicostomía
requiere mantener la vejiga y posiblemente el cierre de la salida de la misma. El
método mantiene, sin embargo la unión ureterovesical y quizá proporciona
protección al tracto urinario superior (Juma, Mostafavi y Joseph, 1995; Stonehill
et al., 1996).
2. Estar preparado para realizar procedimientos secundarios que puedan
ser necesarios para prevenir la incontinencia uretral (por ejemplo: en el
cuello vesical junto a un aumento de la vejiga, o cistotomía suprapúbica
o ileovesicostomía cutánea).
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación- C ; Acuerdo del Panel-Alto)
Argumento: Las personas con una salida de la vejiga incontinente puede
que sigan teniendo pérdidas tanto con una cistotomía suprapúbica o con una
ileovesicostomía cutánea. El cierre del cuello vesical en el momento de la cirugía
normalmente lo previene. Se debe realizar el proceso con meticulosidad o se
corre el riesgo de aparición de fístulas (Bennett et al., 1992, Juma, Mostafavi y
Joseph, 1995; Stonehill et al., 1996).
Recomendaciones para Futuros Estudios
Con respecto al cuidado de la vejiga en lesionados medulares, las
revisiones bibliográficas de estudios iniciales y de segundo nivel, la garantía de la
calidad de la investigación de las citas identificadas, las discusiones del plantel y
las revisiones de campo revelaron un número de áreas que requieren de futuras
investigaciones. Éstas incluyen:
•
Estudios prospectivos sobre aspectos del cuidado de la vejiga en
lesionados medulares.
•
Impacto sobre la calidad de vida de varios tipos de métodos de cuidado
de la vejiga tras una lesión medular.
•
Estudios prospectivos sobre los riesgos, complicaciones y beneficios de
los métodos usados actualmente para el cuidado de la vejiga en
lesionados medulares.
•
Estudios prospectivos comparando los riesgos, complicaciones y
beneficios de los métodos usados actualmente para el cuidado de la
vejiga en lesionados medulares.
•
Evaluaciones prospectivas acerca del impacto de los tratamientos
farmacológicos sobre la función vesical y del esfínter tras la lesión
medular.
•
Papel de los nuevos métodos, como la toxina botulínica, investigación
con células madre y clonación de tejidos en el cuidado de la vejiga en
lesionados medulares.
•
Maneras efectivas de educar a los individuos sobre el cuidado de la
vejiga tras una lesión medular.
Apéndice A:
Consideraciones Económicas de los
Métodos de Cuidado de la Vejiga (en
2006)
Método
Sondaje intermitente
Productos y Servicios
■ Suministro de sondas (reutilizable: 8/mes; un solo uso:
8/día)
• sonda recto sin látex: mujer, ; hombre, cada
• Sonda hidrofílico: cada
• Sonda antibacteriano: mujer, ; hombre, cada
• Kit catéter para no tocar: $2.71
Sondaje permanente
■ Coste de colector de orina, sondas, bolsa de pierna y bolsa
nocturna
■ Condón: aprox.
■ Sondas (cada 2-4 semanas):
• Sondas de látex con balón
• Sondas recubierto de plata con balón
• Sondas recubierto de silastic con balón
• Sondas recubierto de teflón con balón
• Sondas 100% silicona con balón
• Sondas hidrofílico con balón
■ Bolsa de pierna de drenaje automático instalado en la silla
de ruedas
■ Bolsa de pierna (4/mes): aproximadamente cada
■ Bolsa de pierna permanente
■ Bolsa de drenaje Cistoflow (1/mes); bolsa de drenaje
urinario
■ Coste del fármaco: depende del tipo de seguro. Un fármaco
de marca será más caro que uno genérico; sin embargo, el
genérico puede no ser igual de eficaz
Alfa-Bloqueantes
Inyecciones de toxina botulínica
Tutor Endoureteral
Esfinterotomía Transuretral
Estimulación Eléctrica y
Rizotomía Sacra Posterior
■ Coste del procedimiento: depende del tipo de seguro
■ Coste del colector de orina, sondas, bolsa de pierna y bolsa
nocturna
• Colector de orina: aprox.
• Bolsa de pierna (4/mes)
• Bolsa urinaria de drenaje 1000ml (1/mes)
■ El coste de los protectores: depende del tamaño y la forma
del individuo, cantidad de orina fugada o miccionada en un
día y habilidad del individuo para transferirse y miccionar en el
cuarto de baño
■ Coste del procedimiento: depende del tipo de seguro
■ Coste del colector de orina diario, sondas, bolsa de pierna y
bolsa nocturna
• Colector de orina: aprox.
• Bolsa de pierna (4/mes)
• Bolsa urinaria de drenaje 1000ml (1/mes)
■ Coste del procedimiento: depende del tipo de seguro
■ Coste del colector de orina, sondas, bolsa de pierna y bolsa
nocturna
• Colector de orina: aprox.
• Bolsa de pierna (4/mes)
• Bolsa urinaria de drenaje 1000ml (1/mes)
■ Bolsa de pierna de drenaje automático instalado en la silla
de ruedas
■ Coste de la rizotomía quirúrgica e implante del dispositivo:
depende del tipo de seguro
Proveedor
■ VA: costes compartidos de las
prescripciones relativo a la conexión del
servicio
■ HMO: parte de los gastos mensuales
■ PPO: coste compartido dependiendo de
lo deducible
■ Medicare o Medi-Cal: coste compartido
■ VA: costes compartidos de las
prescripciones relativo a la conexión del
servicio
■ HMO: parte de los gastos mensuales
■ PPO: coste compartido dependiendo de
lo deducible
■ Medicare o Medi-Cal: coste compartido
■ VA: costes compartidos de las
prescripciones relativo a la conexión del
servicio
■ HMO: parte de los gastos mensuales
■ PPO: coste compartido dependiendo de
lo deducible
■ Medicare o Medi-Cal: coste compartido
■ VA: costes compartidos de las
prescripciones relativo a la conexión del
servicio. El coste del condón se
incrementa con la talla y el tipo
■ HMO: parte de los gastos mensuales
■ PPO: coste compartido dependiendo de
lo deducible
■ Medicare o Medi-Cal: coste compartido
■ VA: costes compartidos de las
prescripciones relativo a la conexión del
servicio. El coste del condón se
incrementa con la talla y el tipo
■ HMO: parte de los gastos mensuales
■ PPO: coste compartido dependiendo de
lo deducible
■ Medicare o Medi-Cal
■ VA: costes compartidos de las
prescripciones relativo a la conexión del
servicio. El coste del condón se
incrementa con la talla y el tipo
■ HMO: parte de los gastos mensuales
■ PPO: coste compartido dependiendo de
lo deducible
■ Medicare o Medi-Cal
■ VA: costes compartidos de las
prescripciones relativo a la conexión del
Aumento de la Vejiga
Desviación Urinaria
■Sustitución del transmisor, cables, carcasa del transmisor:
depende del uso y del cuidado (aproximadamente cada 5
años)
■ Coste del procedimiento: depende del tipo de seguro
■ Coste del colector de orina, sondas, bolsa de pierna y bolsa
nocturna
• Colector: aprox.
• Bolsa de pierna (4/mes)
• Bolsa urinaria de drenaje 1000ml (1/mes)
■ Coste de la cirugía: depende del tipo de seguro
■ Suministros para el sondaje (reutilizable: 8/mes; un solo
uso: 8/día
• Sonda recto sin látex: mujer, hombre, cada
• Sonda hidrofílica
• Sonda antibacteriano
• Kit de catéter para no tocar
■ Coste de la cirugía: depende del tipo de seguro
■ Coste del dispositivo de ostomía, protectores de piel y
accesorios
• Bolsa de ostomía urinaria tipo bard (una cada 5-7 días)
• Manga de irrigación (depende de la frecuencia con que se
necesite irrigar)
• Barrera para la piel (depende de la frecuencia de cambios)
servicio. El coste del condón se
incrementa con la talla y el tipo
■ HMO: parte de los gastos mensuales
■ PPO: coste compartido dependiendo de
lo deducible
■ Medicare o Medi-Cal: coste compartido;
cirugía
■ VA: costes compartidos de las
prescripciones relativo a la conexión del
servicio
■ HMO: parte de los gastos mensuales
■ PPO: coste compartido dependiendo de
lo deducible
■ Medicare o Medi-Cal: coste compartido
■ VA: costes compartidos de las
prescripciones relativo a la conexión del
servicio
■ HMO: parte de los gastos mensuales
■ PPO: coste compartido dependiendo de
lo deducible
■ Medicare o Medi-Cal: coste compartido
REFERENCIAS
Abrams. E. et al, Tamsulosin: eífieacy and safety in
patients with neurogenic lower uilnary íraet dysíunction
due to suprasactal spinal cord Injury. 3 Urol 170 (2003):
1242-51.
Ahraixis, RH.¡ et al. Bladder outBow obsLruction treated
with Phenoxy-Benzamine. Br J Urol 54 (1982): 527-30.
(Level of evidence: ÍI)
Addison, R., and C. Moitld. Risk assessment in
suprapubic catheterization. Nurs Stand 14 (2002):
43-46.
Atan, A., íí. Konety, A. Nangia, and M.B. Chaiicellor.
Advantages and risks of ileovesicosíomy for the
management of neuropathic bladder. Uralogy 54 (1999):
636-40.
Barton, C.H.. E Khonsari, N.D. Vaziri, C. Byrne, S.
Gordon, and R. Friis. The eltect of modified
transurethral sphmcteroloiny on autonomic
dysreflexia. J Urol 135 (1) (1986): 83-5.
Bennett, C.J., M.N. Tfbung, R.H. Adkins, and K Díaz.
Comparison of bladder tnanagement complications
outeomes m female spinal cord injury patients. J Urol 153
(1995):1458-60. (Level of evidence: III)
Bennett, J.K., M. Gray. B.G. Green, and J.E. Foote.
Continent diversión and bladder augmentation in spinal
eard-injured patients. Semin Urol 10 (1992): 121-32.
Brinriley, G.S. Tlie llrst 500 patients witli sacra! anterior
root stimulator implante: general description. Paraplegia
32 (Dec 1994): 795-805.
Brindley, G.S. The fírst 500 sacral anterior root
8timulators: ünplant faiiures and Üicir repaü:
Paraplegia 33 (Jan 1995): 5-9.
Caín, M.R, A.J. Cásale, and R.C. Rink. Imtial experience
using a caQieterizable aeovesácoatomy (Monti procedure)
in children. Urology 52 (1998): 870-3.
Cárdenas, D.D.. M.E. Mayo, and L.R. Turner. Lower urinary
changas over time in suprasacral spinal cord injury. Paraplegia 33 (1995): 326-9. (Level o f evidence: III)
Cásale. A..Í. A long continent ileovesieostoiny using a
single piece of bowel. J Urol 162 (1999): 1743-5.
Chai, T, A.K. Chiing, WD. Beville, and G.J. Faerber.
Compliance and cornplications of clean jntennittent
ca1hcterizal;ion in the spinal cord-iryured paüeiat.
B&rapleffki 33 (1995): 161-3. (Leve! of evidence: HI)
Chancellor, M.B., et al. Multicenter trial in Nortli America of
Urohunc Líiinaiy Bphinetra- prostliesis. J Urol 152 (1994):
924-30. (Level of evidence: II)
Chancellen M.B., M.J. Erhard et al. Bladder aitgmentation
uaüig the stomach in spinal cord injured patients with
impaired renal function. Arch Phys Med Rehabü 74 (Nov
1993): 1222-24.
Chang, S.M., C.L. Hon, D.Q. Dong, and H. Zhang. Urologic
status of 74 apinal cord ün'iiry patients from the 1976
Tangshan earthqualíe, and rnanaged for over 20 years
using the Credé maneuver. Spinal. Cord 38 (2000): 5525. (Level of evidence: UT)
Chao, R., D. Clowers, an<í M.E. Mayo. Fate of npper
urinary ti'acts in patíents with indwelling catlieters after
spinal cord injury. Urology 42 (1993): 259-62. (Level of
evidence: III)
Chartier-Kastler, E.J.. E Mongiat-Aiturs. M.O. Bitker, M.B.
Chancellor, F. Richard, and R Denys. Long-tcrm results of
aiignientation cysUiplasty m spina] cord injury patients.
Spinal. Cord 3S (2000): 490-4.' (Level of evidence: III)
Chartkr-KasUer, E.J., R Mozer, E Denys et al. Neurogenie
bladder management and cntajieoiis noncontinent ileal
conduit. Spinal Cord 40 (2002): 443-8. (level of
evidence: ÜT)
Chua, H.C., A. Tow, and E.S. Tan. The neurogenic
bladder in spinal cord injury: pattern and management.
Asm Acad Med Singapore 25 (1996): 553-7. (Level
of evidence: III)
Creasey, G.H., and J.E. DahJberg. Economlc
consequences of an impJanted neuroprosthesis for
bladder and bowel management. Arch Píajs Med
Rehabü 82 (2001): 1520-5. (Level oi' evidence: EH)
de Groat, WC, Reflex activatiem of sympathetic pathways
to vesical smooth niuacle and parasj'iupathetic ganglia by
eléctrica! sthnulation or vesical afferents. J Physiol 259
(1976): 223-37.
Denys, R, í. Thiry-Escudie, N. Ayoub, A. Even-Sclmeider,
S. Benyahya, and E. Cbaitier-Kastler. Urcthral stent for
the treatment of detrusor spliincter dyssynergia:
evaluation of the dinkal, urodynarnic-, endoscopic, and
radiológica! effieacy after more than 1 year. J Urol 172
(2) (2004): 605-7.
Dmochowski, R.R., K. Ganabatlü, and G.E. Leach.
Non-operative management of Üie Ulinary tract in
spmai cord injuiy. NíiuroL Urodyn 14 (1995): 47-55.
(Levul of evidence: III)
Dykstra, D.D., et al. ElTects of Botulinum A Toxin on
dcLrusor-sphincter dyssj'nergia in spinal cord injury
patients. JUrol 139 (1988): 910-22. (Level of evirtence:
III)
Dyktara, D.D., AA. Sidi. Treatment of detrusor-spliincter
dyssynergia «áth botulinum A toxin: a double-blind st,udy.
Arch Phys Med Rehabü 71 (1990): 24-6.
Egon, G., M. Baj-at, E Colombel, C. Visentrn, J.L. Isambert,
and J. Guerin. bnplanlialion of anterior sacral root
stümdators combined with posterior sacral rhizotomy in
spinal cord injury patients. World J Urol 16 (1998): 3429. (Level of evidence: HI)
Ellíott, T.S., L. Rcid, G.G. Rao, R.C. Rigby, and KWoodtiouse. Bladder irrigatlon or irritation? Br J Urology
64 (1980); 391-4.
Flood, H.D., SJ. Malhotra, H.E. O'Connell, M.J. Ritchey,
D.A. Blooni, and E.J. McGnire. Long-term results and
complications usuig augmentation cystoplasty in
reconstructive urology. Neurourol ürodyn 14 (1995):
297-309.
Giannantoni, A., S.M. DiStasi, G. ñcivoletto, G, Virgili, S.
Dolci. M. Porena. Intermittent catherization wi£h a
prelubricated catheter in spinal cord üijured palients: a
prospectivo randomized crossover stndy. J Urol (2001):
168, 130-133. (Level of evidente: II)
Giannantoni, A., G. Scivoletto, S.M. DiStasi, A. Silccehia, A.,
E. Finazzi-Agro, I. Micali, and V Castellano. Clean
internilttent cathetórization and prevention of renal
disease in spinal cord injury patients. Spinal Cord 36
(1998): 29-32. (Level of evidencie: IH)
Greenwell, TJ., S.N. Venn, and A.R. Mundy.
Augmentation eystoplasry. B-JUlnt 88 (2001): 51125.
Gribble, M.J. The diagnosis and signifieance of bacteriuria
in people with spinal cord injury. NeuroRehahilüalion 4
(1994): 205-13.
Groah, S.L., DA. Weitzenkamp, D.E Lammeitse, G.G.
Whiteneck, D.C. Lezolte, R.K Hamman. Excess risk of
bladder cáncer in spinal cord injury: evidence for an
association bctween indwelling catheter use and bladder
cáncer. Arvh Phys Med Rehabü 83 (3) (2002): 346-51.
(Level of evidence: JH)
Gudziak, M.R., R. Tiguert, K. Puit E.L. Gheiler, and JA.
Triest. Management of neurogenic bladder dysRinction
with incontinent ileovesícostomy. Urology 54 (1999):
1008-11.
?Iamid, R., M. Arya, H.R. Patel, and EJ. Shan. The mesh
wall stent in thc treatment of detrusor external spliincter
dyssynergia m nien with spinal cord injuiy: a 12-yeai foUovvup. B-ñJInl (91) (2003): 51-3.
Herschorn, S., and R.J. Hewitt Paticnt perspective of
long-Lcrm outeome of augmentation cystoplasty for
neurogenic bladder. Urology 52 (1998): 672-8.
Hickcn, B.L., J.D. Putzke, and.J.S. Richards. Bladder
inanagcmei^t and quality of life after spinal cord injury. Am
J Phys MedRfíhabü 80 (12) (2001): 916-22.
Joscph, A.G., et al. Nursing clinical practicc guideline:
neurogenic bladder manageinent. SClNurs 15 (1998):
21-56.
Juma, S., M. Mostafavi, and A. Joseph. Sphincterotomy:
long-temi complications and warning sígny. Neurourol
Ürodyn 14 (3995): 33-41. (Level of evidence: III)
Khaslgir, X, R. Hamid, M. Aiya, N. Shah, and EJ. Shah.
Surgica.1 and patient-repoited oulcomes of "cJ;un"
auguientaüon ileocysLoplasty in spinal cord-injured
patienta. Eur Urol 43 (2003): 263-9. (Level of
evidence: III)
Khoury, J.M., S.L. Timmons, L. Corbd, and G.D. Webster.
Complications of enterocystopl&sty. Urology 40 (1992):
9-14.
Kim, Y.H., E.T Bírd, M. Priebe, and T.B. Boone. The role of
oxybutynin in spinal cord-in,inrcd patients with indwelling
catheters. J Urol 158 (1997): 20S3-6. (Level of
evidence: Iü)
Iüm, Y.H., M.W KatUtn. and T.B. Boonc. Bladder leak point
piessure: the measure for .spliincterotomy success in
spinal cord-n^iiired palienLa with external detrusor
sphincter dyssynergia. J Urol 159 (Feb 1998): 493-6;
discussion: 496-7.
Kiüest. K.R., and P McGovcrn. Using the mnbilicus for
catheterization. RN 65 (S) (2002): 26-31.
Kochakarn, W, and "V Mnangman. Mitrofaiioff procedure in
combination with enterocystoplasty í'or detrusor
liyperreflexia wil.h external sphiucter dyssynergia: one-year
experience of 12 cases. JMedAssoc Vuii 84 (200J):
1046-50.
Koldewijn, EX., PE. van Kerrebroeck, PK Rosier, H.
Wijkstra, and KM. Debrnyne. Bladder compliance after
posterior sacral root rhizotomiea and ¡ulterior sacra] root
stimulation. J Urol 151 (1994); 955-60. (Level of
evidence: III)
Koraitim, M.M. Pelvic fracture ui-etln-al ii\jmies: evaluation of
várious metiiods of management. J Urol 156 (Oct 1996):
1288-91.
Koraitim, M.M. Pelvic fracture urethral injuries: the
unresolved controversy. J Urol 161 (May 1999):
1433^11.
Kinnagai, A., T. Koyanagl, and Y. l'kkaliashi. Tlie innervation
of tlie externa! uretlual spliincter: an nltiusti'uctural study
in mate human subjeets. UrolRes 15 (1987): 39-43.
Kuo, H.C. Clinical outeome and quality of life after
enterocystoplasty for contracted bladciera. Urol Lnl 58
(1997): 160-5. (Level of evidence: IIT)
Kurzrock, EA, L.S. Baskin, and B.A. Kogan.
Gas(xoí.ysfoplasty: long-term íbllow-up. J Urol 160
(Dec 1998): 2182-6.
Larsen, L.D., DA. Cbambeihn, F. Khonsari, and TE.
Ahlering. Retrospecüve analysis oí' urologic complications
in male palients with spinal cord Injury rrumaged witli and
without indwelling urinary catheters. Urology 50 (1997):
418-22. (Level of evidence: IH)
Lavallee, D.J.. N.M. Labiene, RK. Henwood, ot al. Catheter
cleaning for re-use in intermitían! catheterization: new
light on an oíd problem. SCI Nursitig 12 (1995): 10-2.
Liard. A., E. Seguier-Lipszyc, A. Mathíot, and P Mitrofanoff.
The Mitrofanoff proeedure: 20 years later. J Urol 165
(2001): 2-394-8.
MacDiarinid, SA., E.E Arnold, N.B. Palmer, and A. Anthony.
Management of spinal cord-injured patients by indwelling
suprapubic catheterization. ,7 Urol 154 (2Pt 1) (1995):
492-4.
Madersbacher, H., and EB. Scott. Tweive o'clock
Hplüncleiotomy teclmiquc indications, resiilts. Urol lnl
30 (1975): 75-76.
MeDciugal, WS. Use of Intestinal Segments and Urinary
Diversión InWalsh, EC. A.B. Reük, E.D. Vaugl^n, Jr., A.J.
Wein eds. Campbell's Urology. (Philadcl]jiúa: WB.
Saunders, 2002: 3771).
Mervine, J., and R. Temple. Using a microwave oven to
disinfect. intermittent-use catheters. Rehabü Nursiiig 22
(6) (1997): 318-20.
Mitsui, T., K. Iünami, T Furnno, H. Morita. and T. Koyanagi.
Is BUprapubic cystostomy an óptima! uí'inary management
in Mgli c]uadii]5legics: a comparative study üf suprapubic
cystost-omy and deán intermittent catheterization. Eur
Urol 38 (2000): 434-8. (Level of evidence: IH)
Moreno, J.G., M.B. Chanccllor, S. Karasick, S. Kiiig, C.
Abdill, and D. Rivas. Improved qualily of lifc and sexualily
witii continent iirinary diversión in quadriplegic women with
umbilical stoma. Arch Phys Med Rehabü 76 (1 995): 75862.
NaLional Instítute on Di,sabi]iiy and Reliabilitation Research
Consensus Statement. The prevention and management
of urinary tract infections among people with spinal cord
injuries. JAm Paraplegia Soc 15 (1992): 194-204.
Noli, E. D. Sauemein, and M. Stolircr. Transurethral
sphincterotomy in quadriplegic patients: long-term followup. Neumurot Urodyn 14 (4) (1995): 351-8. (Level of
evidence: ni)
Norien, L., T. Sundín. Alpha-adronolytic treaiment in
palíente with autonomous bladders. Acia Phannacol
Toreñcol 43 (Supp 2) (1978): 31-4. (Level of evidence:
ni)
Perkash. I. Contact láser sphincterotomy: furthcr
cxpericncc atid ionger follow-up. Spinal Cord 34 (1996):
227-33. (Level of evidence: III)
Perkash, I, Autouomic dysreflexia and detrusorsphincter
dyssynergia in spinal cord injury patients. J Spi/iul Cord
Med 20 (3) (1997): 365-70. (Level of evidence: III)
Perkash, L, and G.W Friedland. Posterior ledge at íhe
bladder neck: crucial diagnostic role of ullrasonography.
Urol Radio! 8 (1986): 175-83. (Level of evidence: III)
Perkash, I., and G.W Friedland. Ultrasonographic
detection of faLse passages arising from the posterior
ureüira in spinal cord injury patients. J Urol 137 (Apr
1087): 701-2. (Level of evidence: III)
Peikash, I., and J. Giroux. Olean intermittent
catheterizaüon in spinal cord injury paüents: a foüovvup
study. J Urol 149 (1993): 1068-71. (Level of evidence:
III)
Perkash, í., J.N. Kabalin. S. Lennon, and Y Wolfe. Use of
penilc prostheses to maintain externa! condom caLheter
di-aiuage in spinal cord injury patients. Paraplegia 30 (ü)
(1992): 327-32. (Level of evidence: III)
Perraiii-Verbe, B. J.J. Labal, I. Richard, I. de la Greve
Mauduyt. J.M. BuzeLin, and J.E Mathe. Clean iiitencLitLenL
catheterizalion from tlie acute period in spinal cord injury
patients: long-term evaJuation of lU'ethi'al and genital
tolerance. Paruplegia. 33 (1995): 619-24.
Petit, H., L. Wiart, E. Gaujard, F. Le Bretón, J.M. Ferriere,
A LagLiony, EA. Joscpli. and M. Barat. Botulintun A toxin
treatment for detrusor spldnctw dyssynergia in spii^al
cord disease. Spinal Cord 36 (1998): 91-4.
Planckc. H.. K.EJ. Delaere, and C. Pons. Indiana
pouchin feniaJe patients with spüial cord injiiry.
Spinal Cord 37 (1999): 20S-10.
Quek, M.L., and DA. Ginsberg. Long-l,erm urodynamics
follow-up of bladder augmentation for neurogenic bladder.
,1 Uro!, 169 (2003): 195-8. (Level of evidence: III)
Reiiz, A, et al. European expericnce of 184 cases treated
with botulinum A toxin injectioiis üUo the detrusor musck
for ueiirogeníc incontinence. Neurourol Urodyn. 21
(2002): 427-S.
Rivaa, D.A, S. Karasick, and M.B. Chancellor. Cutaneoiis
ileocystostoiny (a bladder chinmey) for the treatment: of
severe neurogenic vesical dysfnnctiou. Paraplegia 33
(1995): 530-5. (Level of evidence: III)
Rossier, A.B., and B.A. Fam. Indication and results of
semiiigid penile pj-oscheses in spinal cord injiu-y patients:
long-term iblJow-Lip. J Urol 131 (1984): 59-62.
Sandler, C.M., and R.W McCallum. Uretliral ttauma. In;
Pollack, H.M., B.L. McClennan, R.B. Dyer, and PJ. Kenney,
eds. Cliiácal Uroy-ruphy, 2nd ed. (Plüladelphia: WB.
Sau]^ders, 2000: 1819-37).
Schui-cii, B.: M. Stolirer, G. Kramer, D.M. Sclunid, G. GaLd,
and D. Hauri. BotLilin-A tiJxin for treating detrusor
hyiíerreñexia in spinal eord-ü^jured patients: a new
r
alternative to anticholinergic drugs? Preliminar\ results. J
Urol 164 (2000): 692-7. {Level of evidence: III)
Schurch, B., M. de Seze, E Denys, et al. Botulüiuni toxin
type A is a safe and effectíve treatment for neiurogenic
Lirinary incontinence: results of a single-íreatment,
randomízed, placebo-control]cd 6-month study. J Urol
174 (2005): 196-200. (Level of evidence: I)
Sdmrch. B., D. Hauri, B. Rodic. A. Curt, M. Meyer; and A.B.
Rossier. Botulinum-A toxin as a treatment of detrusor
sphincter dyssynergia: a prospective study in 24 spinal
r
cord ii\jur> patients. J Urol 155 (1996): 1023-9. (Level of
evidence: ILT)
Schurch, Í3., EA, Knapp, D. Jeanmonod, B. Rodic, and
A.B. Rossier. Does sacra! posterior rhizotomy suppress
autononüc hyperreflexia in patients rnth spinal cord
injury? Bril J Urol 81 (1998): 73-82. (Level of evidence:
TU)
Schurch, B., B. Rodic, and D. Jeanmonod. Posterior
sacra! rhizotomy and íntradural anterior sacral root
stimulation for treatment oí the spastic bladder in spinal
cord-injured patients. JUrol 157 (1997): 610-614. (Level
of evidenee: III)
Schwartz, S.L., M.J. Kennelly, E.J. McGuire, and G.J.
FUerber. Incontinent ileovcsicostomy urinary diversión üi
the (.reatment of lower urinary tract dysfunction. J Urol
:
152 (199'1) 99-102. (Level of evidence: III)
Shah, D.K., R. Kapoor, and G.H. Bittilani. North
American Study Group. Experience with urethral
stent explanation. JUrol 169 (2003): 1398-400.
(Level of evidence: III)
Singh, G., and D.G. Tilomas, The témale tetraplegic:
an atlmission of ui'ological failure. Bril ■} Urol 79
(1997): 708-12. (Level of evidence: III)
Stonehill, WH., R.R. Dmochowski, A.L. Patterson. and
CE. Cox. Risk factors for bladder tumors in spinal cord
injiu-j--patients. J Urol 155 (1996): 1248-50. (Level
of evidence: III)
Sutton, MJV., J.L. Hinson, K.G. NickelK and T.B. Boone.
Contincnt ileocecal augmentation cystoplasty. Spinal Cord
36 (1998): 246-51. (Level of evidence: III)
Tilomas, D.G., N.H. Philip, TE. McDermott, andA-M.
Rickwood. Tl\e use of nrodynamlc studiea to assess the
effecí of phannacological agents with particular
references to al¡>ha-adrenergie blockade. Paraplegia 22
(1984): 162-7. (Level of evidence: TU)
Vaidynalhan, S., M.S. Raim PL. Sharma, K.S. Chary, and
R.E Swamy. Possible use of indormhi in patients with
chronie neurogenic bladder dysfuncüon. J Urol 129
(1983): 96-101.
Van der Aa, H.E., E. Alleman, A. Nene, and G. Snoek.
Sacra! anterior root stimulation for bladder control: clínica!
results. Arch Physiol Bwchem 107 (1999): 248-o6.
(Level of evidence: III
Van Kerrebroeck, E, E. Koldew\jn, and F. Debruyne.
Wbrldwide EEsperience with the FineicdvBmidley sacra]
anterior root stimuiator. Neurouml Umdyn 12 (1993):
497-503,
Vapnek, J.M., D.R. Couillard, and A.R. Stone. Is
sphincterotomy the best managemont of the Spínal
cord-injured bladder? J Urol 151 (1994): 961-4.
(Level of evidence: III)
Venn, S.N., and A.R. Miindy. Long-Lerm resulte of
augmentation cystoplasty. Eva' Urol 34 (1 Suppl) (1998):
40-2.
Waller, L., O. Jonsson. L. Norlen, and L. Sidlivan. Clean
intermittent catheterization in spmal cord üynry patients:
long-term follow-up of a hydropliilic low lVittion tcchnique.
J Urol 153 (1995): 345-8. (Level of evidence: III)
Warren. J.W Catheters and catlicter carc. Clin GerüUr
Med 2 (1986): 857-871.
Wein. A..J., D.M. Raezer, and G.S. BensoiL
Management of neiirogenic bladder dysfuncüon in tí\c
adult. Urvlogy 8
(1976): 432-443.
Weld, K.J., and R.R. Dmochowski. Effect of bladder
management on urológica! complieations ín apinal cordinjured patients. J Urol 163 (2000): 768-72. (Level of
evidence: III)
Weld, K.J.. M.J. Graney, and R.R. Dmochow.ski.
DiíTerencos in biadder compliancc with time and
aasociaüons of bladder management with compliance in
spinal cord-lnjured paüents. J Urol 163 (2000): 1228-
33. (Level of evidence: III)
Weld, KJ-, B.M. Wiüi, TA. Mangokl, E.L. Steere, and R.R.
Dmocliowski. Enfluences on renal l'unction in chronic
spinal cord-ii^Lired patients.,/ Urol 164 (5) (2000): 14903. (Level of evidence: III)
West, DA, J.M. Cummings, WE. Longo, K.S. Virgo, EE.
Johnson, and R.O. Parra. Role of chronic catheterization
in the development of bladder cáncer in patietits with
spinal cord injury. Urology 53 (1999): 292-7. (Level of
evidence: III)
Waeeler, J.S., Jr., J.S. Walter, R.S. Clüntam, and S. Rao.
Botulinum toxin injections l'or voidtng dysfuncilon fnllowing
SCI. JSpinal Cord Med 21 (1998): 227-9.
Wyndaele, J.J., SJ\. Van Dromme. Muscular weakness as
side effect of botulinum injection for neurogenic deirusor
overactívity. Spinal Carú 40 (2002): 599-600.
Yavuzer, G., H. Gok, S. Tlirner, S. Soygur, N. Arikan. and T.
Aiasíl. Compliance with bladder management in spina!
cord injury patients. Spinal Cara 38 (2000): 762-5.
(Level of evidence: ílf)
Zedjdhk, CE. (Ed.) Managenwnt qf Spinal Cordlnjmy,
2nd ed. (Boston: Jones and Barlett, 1992).
Zermann, D... H. Wunderlidi, F Derry, S. Scliroder, and J.
Schubert. Audit of early bladder management
complications after spinal cord iiyury íii íust-treaüng
hospítals. Eur Urol 37 (2000): 156-60. (Level of
evidence: ni)
Zommick, J.N., A.R. Sunonuau, D.G. Skinner, and D.A.
Ginsberg. Continent lower urinary tmet reconstruction in
the cervical spinal cord-ii\jurcd population. J Urol. i 69
(2003): 2] 84-7. (Level of evidence: III)