Uso de líquidos y electrolitos en pediatría

USO PRÁCTICO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
La terapia hidroelectrolítica constituye uno de los mayores retos en la práctica pediátrica como
consecuencia de la diversidad de situaciones clínicas que se presentan debido a la gran
variedad de enfermedades que provocan alteraciones de líquidos y electrolitos. La terapia debe
establecerse mediante un orden lógico que permita el abordaje priorizado de los desequilibrios
según riesgo potencial de morbimortalidad de cada uno de ellos. Se debe recordar también
que a medida que se implementan las opciones terapéuticas, se van corrigiendo
simultáneamente la gran mayoría de alteraciones presentes en el paciente; resultando que el
mismo al final presenta corrección parcial o completa de todas las anomalías
I.- JERARQUIZACIÓN DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLÍTICOS (DHE)
1.2.3.4.5.6.-
Volemia.
Equilibrio ácido-base.
Osmolaridad (Na+).
Otros iones (K+, Ca++, Mg++, etc.).
Aporte calórico (Carbohidratos).
Sustrato (Proteínas, grasas, minerales, etc.).
Es importante considerar al respecto que con relativa frecuencia se presenta hipoglucemia en
casos de pacientes con D. H. E., por esa razón se debe realizar GLUCOTEST o GLUCEMIA a
todo pequeño con D. H. E. moderada a severa o si hay sospecha clínica de dicho trastorno
metabólico (ayuno, lactante menor, fórmulas hipocalóricas, desnutrición, etc.). En caso de
corroborarse HIPOGLUCEMIA, esta debe tratarse paralelamente al trastorno de VOLEMIA.
II.- REQUERIMIENTOS HIDROELECTROLÍTICOS:
a) REQUERIMIENTOS DE AGUA:
Para fines prácticos se consideran similares a los requerimientos calóricos, es decir que por
cada caloría metabolizada se requiere un mililitro de agua.
Requerimientos por Kg. de peso corporal (Sistema de Holliday-Segar):
0 a 10 Kg.: 100 mL.Kg.día
10 a 20 Kg.: 50 mL.Kg.día
> a 20 Kg.: 20 mL.Kg.día.
Un niño de 23 Kg. requeriría 1000 mL por los primeros 10 Kg., 500 mL por los siguientes 10
Kg. y 60 mL por los 3 Kg. que pasan de los 20 Kg., para un total de requerimientos de agua de
1560 mL por día.
1
Requerimientos por A. S. C.:
Se necesita calcular la superficie corporal en metros cuadrados. Aunque idealmente se requiere
un nomograma que aplica la talla y el peso, si no está disponible, estimarlo con las siguientes
fórmulas:
Niños < de 10 Kg. y obesos:
Peso en Kg. x 4 + 9
100
Niños > de 10 Kg., prematuros, bajo peso y desnutridos:
Peso en Kg. x 4 + 7
Peso en Kg. + 90
Una vez obtenida el A. S. C. se procede a calcular los requerimientos de la siguiente forma:
Requerimientos: 1500 - 2000 mL.m2.día
BALANCE HÍDRICO NORMAL
Elementos
Lactantes(hasta 24 Preescolares2 años
Adultos
meses) mL/kg/24
y escolares mL/ mL/24 horas
horas
m2/24 horas
Ingresos
Vía oral
100-130
1,000-1,600
1,700-2,700
Agua de oxidación
10-12
200
300
Total
110-140
1,200-1,800
2,000-3,000
600
600-1,200
70-100
1,200-1,800
900
1,200-2,000
100-150
2,000-3,000
Egresos
Pérdidas insensibles
Orina
Heces
Total
45-55
50-80
5-10
110-140
Fuente: Velásquez Jones L. Metabolismo del agua. En: Alteraciones hidroelectrolíticas en
Pediatría. Ed Médicas, Hospital Infantil " Federico Gómez”, México, 1991:9.
b) REQUERIMIENTOS DE SODIO Y POTASIO:
Sodio: 2 a 3 mEq.Kg.día. 20 a 40 mEq.m2.día.
Potasio: 2 a 3 mEq.Kg.día. 20 a 40 mEq.m2.día.
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III.- ESTIMACION DE PÉRDIDAS:
El déficit de líquidos y electrolitos depende de cada uno de los trastornos nosológicos que
producen desequilibrio; no tiene valor práctico abordarlos en este momento. Me referiré
únicamente a aspectos prácticos para la reposición de volumen en casos de pérdida enteral de
líquidos y electrolitos.
Se considera que a la pérdida de 1% de peso corporal, corresponde una pérdida de volumen
de líquido de 10 mL x Kg. de peso en el paciente. Con esta premisa podríamos estimar con el
diagnóstico clínico del déficit, cual es el volumen a reponer para reestablecer la volemia; así
como realizar un diagnóstico retrospectivo aproximado del porcentaje de deshidratación (Ej.:
niño que se rehidrató con 80 mL.Kg se infiere que estaba deshidratado del 8%).
Cálculo de volumen para líquidos de mantenimiento:
En casos en que no se puedan medir las pérdidas de heces por las condiciones del servicio, se
debe calcular el volumen de líquidos a administrar como mantenimiento. Una forma “grosera”
y “antojadiza”, que en la experiencia me ha sido de gran utilidad, ha sido la siguiente (LO
IDEAL ES MEDIR EL GASTO DE CADA EVACUACIÓN):
DIARREA LEVE: 6 a 10 evacuaciones al día. 140 a 160 mL.kg.día. 2000 a 2500 mL.m2.día.
DIARREA MODERADA: 10 a 16 evacuaciones al día. 160 a 180 mL.kg.día. 2500 a 3000
mL.m2.día.
DIARREA SEVERA (GASTO FECAL ALTO): > de 16 evacuaciones al día o más de 10
mL.Kg.h. 180 a 220 mL.Kg.día. 3000 a 3500 mL.m2.día.
Debido a la gran variabilidad de volumen de las evacuaciones aún en el mismo paciente, estas
son estimaciones aproximadas que evitan o disminuyen el riesgo de déficit de líquidos, pero es
necesaria la valoración periódica y continua del niño evaluando el estado de hidratación y
eventuales complicaciones por exceso de aporte hídrico.
La composición de las heces diarreicas nos orienta hacia el tipo de soluciones a utilizar en la
terapia de sostén de líquidos y electrolitos. Podemos ver que en la diarrea de alto gasto (> 10
mL.Kg.h), predominan las pérdidas de sodio, cloro y bicarbonato, por tanto esperaríamos
encontrar más casos de hiponatremia, y acidosis metabólica. En cambio en la diarrea simple
que se presenta comúnmente en niños, hay pérdidas menos marcadas de los electrolitos
mencionados, pero aumentan las de potasio con mayor riesgo de hipocalemia.
3
COMPOSICION DE LAS HECES DIARREICAS:
TIPO DE DIARREA
Na+
K+
Cl-
HCO3-
________________________________________________________________________________________________________
_
Cólera
Niños (alto gasto)
140*
101
13
27
104
92
44
32
No cólera (Niños)
52-56
25
55
14
__________________________________________________________________________
* mmol/L
SOLUCIONES GLUCOSADAS.
DW5% = cinco gramos de glucosa por cien mL (1 dL).
DW10% = diez gramos de glucosa por cien mL.
DW25% = veinticinco gramos de glucosa por cien mL.
DW50% = cincuenta gramos de glucosa por cien mL.
IV.- SOLUCIONES UTILIZADAS EN LA PREPARACION DE LIQUIDOS (mmol/L).
__________________________________________________________________________
K+
ClCa++ Lactato†
Glucosa
TIPO DE SOLUCION
Na+
__________________________________________________________________________
Lactato de Ringer
130††
4
109
3
28
0
S. S. N. 0.9%
145
0
145
0
0
0
S. S. ½ N. 0.45% (77)
77
0
77
0
0
0
Sol. Polielectrolítica*
90
20
80
0
30**
111
Solución 51
51
0
51
0
0
0
Solución 30
30
0
30
0
0
0
Solución 512
512
0
512
0
0
0
S. Salina 17.7 %
3028
0
3028
0
0
0
900
0
0
0
900**
0
Na2HCO3 hipertónico
KCl Hipertónico
0
2000
0
2000
0
0
__________________________________________________________________________
†
††
*
**
Se biotransforma a bicarbonato
mmol/L
Equivalente parenteral de las S. R. O.
mmol/L de bicarbonato
4
GUIA DE INDICACIONES DE LOS TIPOS DE SOLUCION.
La indicación del tipo de solución debe individualizarse para cada paciente según la situación
clínica presente; se requiere al momento de decidir, un pleno conocimiento de las alteraciones
fisiopatológicas que afectan al niño. Por esa razón no se puede precisar una prescripción
absoluta para cada caso y se debe recurrir a la experiencia y juicio clínico del médico tratante,
y a las mejores evidencias científicas disponibles; evaluando con cada opción el riesgobeneficio para el paciente.
1. Lactato de Ringer: Rehidratación parenteral rápida y choque hipovolémico.
2. Solución 512: Corrección de hiponatremia sintomática (Na+ sérico < a 120 mEk/L).
3. Solución salina normal (sol. 154): Alternativa para rehidratación parenteral rápida
y choque hipovolémico, estados de COMA de cualquier etiología, edema cerebral,
SIHAD, infecciones del SNC, traumatismos craneales, tumores del SNC y cualquier
condición en que la administración de soluciones hipotónicas conlleve el riesgo
inconveniente de promover o aumentar la formación de líquido de edema.
4. Solución polielectrolítica (sol. 90): Rehidratación parenteral rápida, mantenimiento
en diarrea con gasto fecal alto y pos corrección de acidosis metabólica.
5. Solución salina medio normal (sol. 77): Alternativa para rehidratación parenteral
rápida y para las indicaciones señaladas en el acápite de SSN (exceptuando choque
hipovolémico), cuando se opta por manejo conservador con el fin de evitar sobrecarga
de sodio; también como solución de mantenimiento en diarreas con elevado gasto fecal
(concentración de Na+ equivale a las pérdidas estimadas en este tipo de diarrea).
6. Solución 51: Por corresponder su concentración de sodio a la de las pérdidas
estimadas de Na+ en la mayoría de casos de diarrea líquida que se presenta en niños,
es la solución de mantenimiento indicada en dichos casos.
7. Solución 30-40: Es la solución de mantenimiento utilizada en la gran mayoría de
trastornos que no producen pérdida de Na+ adicional. La concentración es adecuada
para restituir las pérdidas normales diarias de sodio. Por ser hipotónica con respecto al
plasma, es la solución a utilizar en la segunda fase en casos de hipernatremia.
8. Solución salina hipertónica (17.7%, 20%): Aporte de sodio y para preparar las
soluciones anteriores según necesidades de concentración de electrolitos.
9. Solución de bicarbonato de sodio hipertónico (7.5%, 8.4%): Se usa en la
corrección de déficit de base; hay que considerar en los cálculos los mEq de Na+ que se
proporcionan. En el PCR se usa como componente de la RCP 1:1. Preparación de
solución polielectrolítica.
10. Solución de cloruro potásico hipertónico: A razón de 1 mL por cada 100 mL de
solución restituye las pérdidas diarias normales de potasio. Manejo de hipocalemia.
Preparación de solución polielectrolítica y otras soluciones.
11. Soluciones glucosadas: Con estas se garantiza el aporte de glucosa para el aporte
calórico basal necesario en la terapia de mantenimiento con líquidos. La concentración
se modula mezclando DW5% (básica) con DW10%, DW25% o DW50%. Las soluciones
de glucosa hipertónica se usan en el tratamiento de hipoglucemia; la DW10% se
emplea como líquido de mantenimiento en recién nacidos.
5
V.- USO Y PREPARACIÓN DE SOLUCIONES PARENTERALES.
Las soluciones parenterales pueden ser usadas por dos vías: ENDOVENOSA E INTRAOSEA.
La vía intraósea se reserva para aquellos casos en que no es posible lograr un acceso venoso
rápido y el riesgo para la vida del paciente es muy alto (choque, PCR, etc.); con ésta se logra
administrar el volumen de líquidos y electrolitos, y medicación necesaria para mejorar el
pronóstico del caso. Nos permite disminuir el colapso vascular y por tanto favorece las
posibilidades de canalización endovenosa posterior. Es una medida salvadora que debe usarse
transitoriamente por un período no mayor de 6-12 horas. No se ha documentado mayor
incidencia de osteomielitis cuando es usada correctamente.
REHIDRATACIÓN PARENTERAL RÁPIDA.
Usada para deshidratación grave o en casos de deshidratación en que no es posible la T. R. O.
DESHIDRATACIÓN LEVE:
- Sol. Lactato de Ringer: carga inicial 30 mL.Kg.h. Continuar con 20 mL.Kg.h si persisten
datos de deshidratación o PLAN B previa prueba de tolerancia oral. Si el diagnóstico clínico
fue correcto y no han ocurrido pérdidas adicionales, con las dos cargas esperaríamos tener
hidratado al niño; entonces podemos pasar a PLAN A si tolera.
DESHIDRATACIÓN MODERADA:
- Carga inicial 30 a 40 mL.Kg.h. Continuar con cargas de 20 mL.Kg.h hasta rehidratar.
Eventualmente podemos pasar a PLAN B en el curso de la rehidratación, PLAN A al
momento de rehidratarse o soluciones parenterales de mantenimiento si no tolera la vía
oral.
DESHIDRATACION GRAVE:
- Carga inicial 40 a 50 mL.Kg.h. Continuar con cargas progresivamente descendentes en
volumen (30, 20, 10 mL.Kg.h) a medida que el paciente se rehidrata para evitar los riesgos
de sobrehidratación. Cuando el paciente este rehidratado parcialmente (deshidratación
leve), podemos probar tolerancia oral dependiendo de otras condiciones clínicas (estado de
conciencia, distensión abdominal, etc.) y pasar a PLAN B si la prueba es positiva. Una vez
rehidratado se valora el manejo posterior con terapia parenteral de mantenimiento o PLAN
A. Obviamente en los casos de deshidratación grave hay mayor riesgo de complicaciones y
por tanto la mayoría de estos pacientes requerirán una vez rehidratados, líquidos
parenterales por períodos variables de tiempo.
- Las cargas de volumen para niños mayores de 10 Kg. se calculan en general a razón de 400
a 600 mL.m2.hora las iniciales y de 200 a 400 mL.m2.hora las subsecuentes hasta lograr la
hidratación.
6
ESTADO DE CHOQUE HIPOVOLÉMICO:
- Condición de urgencia que requiere restablecimiento rápido de la volemia para evitar daños
permanentes y mortalidad. Se requiere la valoración y abordaje estrecho al lado del
paciente hasta que el estado de choque es revertido o el deceso ocurre. Carga inicial 20
mL.Kg.20 minutos. Continuar con cargas similares (dos a tres; en casos de choque
distributivo como en el dengue o septicemia se pueden requerir más cargas, se han descrito
hasta seis) hasta que se revierte el choque. La terapia de apoyo no debe descuidarse en
ningún momento (oxígeno, aporte de glucosa, RCP, etc.). Una vez el paciente es revertido
del estado de choque, se continúa según la situación presente (manejo convencional de
rehidratación).
IMPORTANTE: LA CONDICION HEMODINAMICA DEL PACIENTE ES MUY VARIABLE.
RECORDAR QUE LA PERDIDA FECAL CONTINUA DURANTE LA REHIDRATACION Y QUE EL
DIAGNOSTICO CLINICO DEL ESTADO DE HIDRATACION ES APROXIMADO (NO REAL). POR
TANTO ESTA GUIA NO DEBE TOMARSE COMO RECETA ABSOLUTA, LO MAS IMPORTANTE
ES LA EVALUACION EVOLUTIVA DEL PACIENTE AL MOMENTO QUE SE CUMPLE
CADA CARGA DE VOLUMEN, LA APRECIACION CLINICA NOS PERMITIRA DISCERNIR LA
TERAPIA CONSECUTIVA A SEGUIR.
COMO PREPARAR LAS SOLUCIONES DE MANTENIMIENTO.
La mejor forma de aprender a preparar las soluciones es practicando. Debemos conocer los
insumos que tenemos disponibles y la concentración de solutos de los mismos. A continuación
tenemos ejercicios paso a paso. Mientras más práctica realice, más capaz será de hacer
indicaciones de líquidos y electrolitos. En este tema es bien cierto que la práctica hace al
maestro.
EJERCICIO #1: Niño de 5 meses, peso 4.3 Kg., fue rehidratado por vía parenteral, no tolera
la vía oral, tiene diarrea moderada. Calcule los líquidos de mantenimiento para ocho horas y
haga la indicación médica.
Líquidos: 160 mL x 4.3 Kg. = 688 mL para 24 horas ÷ 3 = 229.3 mL (230 mL) para 8 horas.
Solución 51:
Si 1000 mL
230 mL
51 mEq de Na+
x
=
11.73 mEq.
-
1 mL de NaCl 17.7% = 3 mEq de Na+. 11.73 ÷ 3 = 3.9 mL.
-
K+ a 2 mEq/100 mL. 1 mL de KCl hipertónico = 2 mEq de K+, o sea que se administra 1mL de
KCl/100 mL. 230 mL = 2.3 dL (1 dL = 100 mL). Entonces 2.3 dL x 1 mL = 2.3 mL de KCl.
INDICACION:
Recordar:
DW5%
NaCl
KCl
Total
Goteo =
230 mL
3.9 mL
2.3 mL
236.2 mL IV c/8 h a 10 gotas o 29 microgotas por minuto.
volumen ÷ horas x 3.
7
Microgoteo =
volumen ÷ horas.
EJERCICIO #2: Niña de 15 meses, desnutrida, con diarrea de 7 días de evolución y pobre
ingesta de fórmulas hiposmolares. Llegó deshidratada y fue manejada con un volumen de 120
mL.k en 4 horas. Persiste con datos de deshidratación y letargia, acompañado de piel pastosa
por escleredema y llenado capilar de 4”. Na+ sérico 108 mEq/L. IDx: Hiponatremia
sintomática. Peso de 8 kg. Calcule el déficit de sodio, prepare los líquidos y haga la
indicación.
Déficit de Na+: Na+ ideal (120) - Na+ real (108) x 0.6 x 8 Kg. = 57.6 mEq de Na+.
Sol. 512: si 1000 mL
512 mEq de Na+
X 57.6 mEq
x = 112.5 mL de sol. NaCl al 3% (512).
Como no contamos con esta solución, tenemos que prepararla con NaCl al 17.7% y DW5%:
-
Requerimos 57.6 mEq de Na+ ÷ 3 que tiene cada mL de NaCl 17.7% = 19.2 ml. El volumen de
solución es de 112.5 mL, de los cuales 19 mL serán de NaCl. 112.5 - 19 = 93.5 mL en forma de
DW5%. 112.5 mL ÷ 8 Kg. = 14 mL, por tanto dicho volumen lo podemos administrar como carga en
1 hora.
INDICACION: DW5%
NaCl
93.5 mL
19 mL, total 112.5 mL IV en 1 hora a 37 gotas o 112 µgotas por minuto.
EJERCICIO #3: Niño de 12 años que sufrió trauma craneal, peso 37 Kg. Se encuentra en
estado de Coma por edema cerebral a consecuencia del trauma. Inicie manejo
hidroelectrolítico.
A.S.C.: 37 Kg x 4 + 7
37 Kg. + 90 = 1.22 m2
Líquidos a requerimientos: 1500 mL x 1.22 m2 = 1830 mL día ÷ 3 = 610 mL cada 8 horas. Solución 77
para no aumentar el edema cerebral.
Si 1000 mL
610 mL
-
77 mEq de Na+
x
= 47 mEq de Na+
47 mEq de Na+ ÷ 3 mEq que tiene cada mL de NaCl 17.7% = 15.7 mL de NaCl. El KCl a 1 mL por dL
= 6.1 mL.
INDICACION: DW5%
NaCl
KCl
610 mL
15.7 mL
6.1 mL, total 631.8 mL IV c/8 horas a 26 gotas o 79 µgotas por minuto.
EJERCICIO #4: Niña de 7 años que acude por crisis de asma bronquial moderada, ha
presentado vómitos, se ingresará con líquidos IV. Peso de 24 kg. Indíquele los líquidos.
A.S.C.: 24 Kg. x 4 + 7
24 Kg. + 90 = 0.90 m2
8
Líquidos: 2000 mL x 0.90 m2 = 1800 mL día ÷ 3 = 600 mL cada 8 horas. Solución 30 cubre los
requerimientos de sodio.
Si 1000 mL
600 mL
-
30 mEq de Na+
x
= 18 mEq de Na+
18 mEq de Na+ ÷ 3 mEq que tiene cada mL de NaCl 17.7% = 6 mL de NaCl. El KCl a 1 mL por dL = 6
mL.
INDICACION: DW5% 600 mL
NaCl
6 mL
KCl
6 mL, total 612 mL IV c/8 horas a 25 gotas o 76 µgotas por minuto.
EJERCICIO #5: Niño con diarrea rehidratado en emergencia, 4 meses de edad, 5 Kg. de
peso; presenta patrón respiratorio acidótico con rayos X de tórax que refleja únicamente
atrapamiento aéreo; gasometría arterial reporta pH: 7.12, BS: 7 mEq/L, PCO2: 23 mm de Hg.
Indique como corregir este trastorno. Diagnóstico: Acidosis metabólica descompensada.
Déficit de bicarbonato: Bicarbonato ideal (18) - bicarbonato real (7) x 0.5 x 5 kg = 27.5 mEq de HCO3-.
Este déficit lo administraremos en dos partes iguales, la primera en 1 hora y la otra en 7 horas. La dosis
inicial la prepararemos como solución de bicarbonato de sodio a 1/6 M, o sea que por cada ml de
bicarbonato corresponderán cinco mL de solución diluyente (dw5% o agua destilada), para disminuir la
osmolaridad hasta hacerla isotónica; la segunda porción en la solución de mantenimiento que
administramos al paciente. Se debe recordar considerar el Na+ aportado por el Na2HCO3 para el tipo de
solución de mantenimiento que usamos.
Aunque cada ml de Na2HCO3 hipertónico tiene 0.9 mEq de HCO3-, para fines prácticos se considera 1
mEq por mL.
27.5 mEq de Na2HCO3 = 27.5 mL de Na2HCO3 ÷ 2 = 13.75 mL, o sea 14 mL. 14 mL x 5 partes de
diluyente = 70 mL de DW5%.
INDICACION: DW5% 70 mL
Na2HCO3 14 mL, total 84 mL IV en 1 hora a 28 gotas u 84 µgotas por minuto.
Líquidos de mantenimiento: 140 mL x 5 kg = 700 mL día ÷ 3 = 233 mL cada 8 horas solución 51 por
tratarse de caso de diarrea. Entonces los 14 mL de Na2HCO3 restantes los pasaremos en forma de
solución 51 en 7 horas.
Si 1000 mL
233 mL
-
51 mEq de Na+
x
= 11.9 mEq.
Como 14 mL de Na2HCO3 aportan en la práctica 14 mEk de Na+, no necesitaríamos agregar NaCl a la
solución. 233 mL - 14 mL de bicarbonato de sodio = 219 mL. KCl 1 mL por dL = 2.3 mL.
INDICACION: DW5%
219 mL
Na2HCO3 14 mL
KCl
2.3 mL, total 235.3 mL IV en 7 horas a 11 gotas o 34 µgotas por minuto.
9
Aun podemos calcular la concentración de Na+ en esta solución:
Si sol 51
x
11.9 mEq de Na+
14 mEq.
x = solución 60.
Después que corregimos la acidosis, continuamos con sus líquidos de mantenimiento
aportando el Na+ para la solución 51 en forma de NaCL 17.7% (hipertónico). Haga Usted el
ejercicio, le aseguro que ya está capacitado.
COMO PREPARAR Y CALCULAR EL APORTE DE GLUCOSA Y CALORIAS.
También el mejor método es la práctica.
EJERCICIO #6: En el caso anterior tenemos de líquidos: DW5% 219 mL que se
administrarán supongamos cada 8 horas. Recordemos que se trata de un lactante de 5 kg.
Calcular el aporte calórico que recibirá en 24 horas y el aporte de glucosa por kilogramo por
minuto (g.Kg.m.).
-
DW5% = 5 g de glucosa por 100 mL (1 dL). 219 mL = 2.19 dL, entonces 2.19 dL x 5 g = 10.95 g de
glucosa o 10950 mg.
1 g de glucosa proporciona 4 calorías (kcal), entonces 10.95 g x 4 cal = 43.8 cal en 8 horas x 3 =
131.4 cal en 24 horas.
131.4 cal ÷ 5 kg = 26.3 cal.k.día que es un aporte que no llena ni los requerimientos basales de un
niño postrado (50 cal.k.día).
10.95 g x 1000 mg = 10950 g de glucosa ÷ 8 horas = 1368.75 mg ÷ 60’ = 22.81 mg ÷ 5 kg: g.k.m =
4.56 mg.
EJERCICIO #7: Recién nacido de 1240 g de peso, tres días de edad, prematuro, MBPN;
cursa con hipoglucemia con dextrostix de 0 mg/dL. Inicie corrección de hipoglugemia con un
bolo de glucosa a 200 mg.kg y posteriormente maneje el mantenimiento con 8 mg de g.k.m y
líquidos a 100 mL.k.d. Podemos hacerlo con DW25% o DW50%, en nuestro hospital contamos
con DW50%. Al final calcule la concentración de glucosa de la solución de mantenimiento.
Tener presente que la máxima concentración permitida de dextrosa en vena periférica es de
12.5% para evitar lesiones endoteliales químicas y sus efectos. Durante la administración del
bolo de glucosa se pueden usar concentraciones máximas de 25% ya que el tiempo de
exposición a la solución hiperosmolar es más breve y se requiere restituir los valores de
glucemia rápidamente (igual en casos de PCR de etiología dudosa en niños pequeños).
Bolo inicial: 1.24 kg x 200 mg = 248 mg de glucosa.
Si hay 50000 mg
100 mL de DW50%
248 mg
x = 0.495 o sea 0.5 mL.
Diluimos en igual cantidad de agua destilada para convertir la DW50% en DW25%.
INDICACION:
DW50%
Agua destilada
0.5 mL
0.5 mL, pasar IV en bolo.
- Mantenimiento: Líquidos, 100 mL x 1.24 kg = 124 mL para 24 horas. Requerimientos de
glucosa: 8 mg.k.m. Entonces 8 mg x 1.24 kg x 60 minutos x 24 horas = 14284.8 mg.
Vamos a proporcionar estos mg de glucosa en forma de DW5% y DW50%, para lo cual con
10
el conocimiento de que en cada 100 mL o 1 dL hay 5000 mg y 50000 mg respectivamente,
procederemos por el método de tanteo a calcular las proporciones de cada una de dichas
soluciones glucosadas. La práctica continua le irá agilizando en el cálculo.
- Volumen total 124 mL. Si usamos DW5% 110 mL: 1.1 dL x 5000 mg = 5500 mg, y
DW50% 14 mL: 0.14 dL x 50000 = 7000 mg (1 mL de DW50% = 500 mg). 5500 mg +
7000 mg = 12500 mg; lo cual es insuficiente, por lo que debemos aumentar la cantidad de
DW50%; nos faltan aun: 14285 - 12500 = 1785 mg de glucosa ÷ 500 mg que tiene cada
ml de DW50% = 3.6 mL. Entonces podríamos indicar de DW50% 14 + 4 mL = 18 mL, y de
DW5% el volumen restante que sería 124 - 18 = 106 mL. Solución 30 con KCl 1 mL x 1.24
dL = 1.2 mL.
Sol. 30:
Si
1000 mL
124 mL
30 mEq de Na+
x
= 3.72 mEq ÷ 3 mEk c/mL de NaCl = 1.2 mL.
INDICACION: DW5%
106 mL
DW50%
18 mL
NaCl
1.2 mL
KCl
1.2 mL, total 126.4 mL (3 para pasar volúmenes cada 8 horas), bajar 42 mL IV
cada 8 horas a 5 microgotas por minuto o mediante bomba de infusión a 5 mL por hora.
Concentración de glucosa: 1.06 dL (de DW5%) x 5 g = 5.3 g y 0.18 dL (de DW50%) x 50 g = 9 g.
5.3 g + 9 g = 14.3 g ó sea 143000 mg. 14.3 g ÷ 1.26 dL = glucosa a 11.35% es decir DW11.35%.
G.K.M.: 14300 mg entre 24 horas = 595.83 entre 60’ = 9.93 ÷ 1.24 kg = 8 mg.k.min.
Finalmente puedes hacer el ejercicio sacando la g.Kg.m. y concentración de glucosa de la
solución con la cual iniciamos el tanteo: DW5% 110 mL + DW50% 14 ml para 24 horas en el
mismo niño de 1240 g.
Varias fuentes y experiencia personal.
DR. MANUEL SALVADOR ALFARO GONZÁLEZ
HOSPITAL MATERNO INFANTIL FERNANDO VÉLEZ PAIZ
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS, UNAN - MANAGUA
Managua, 9 de mayo de 1997
Actualizado el 30 de agosto de 2006
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