valores dentro de la normalidad. Fueron dados de alta a la sala de

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CARTAS AL DIRECTOR
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IMPLICACIONES Y ACTITUD ANESTÉSICA ANTE
LA UTILIZACIÓN DE 5-ALA COMO MARCADOR
TUMORAL EN LA RESECCIÓN DE GLIOMAS
MALIGNOS
Fig. 2. Pieza quirúrgica tumoral. Se observa la fluorescencia rojiza que
presentan las células neoplásicas cuando están expuestas a la luz ultravioleta.
valores dentro de la normalidad. Fueron dados de alta a la
sala de hospitalización en las primeras 24-48 horas sin aparición de complicaciones derivadas del uso del 5-ALA en
ningún caso. Siguiendo recomendaciones previas, las medidas de protección ocular se mantuvieron durante 8 días en
todos los pacientes7,8.
En definitiva el empleo de 5-ALA, recientemente usado
en nuestro medio, surge para conseguir una resección más
precisa de los gliomas de alto grado de malignidad y así
aumentar la supervivencia de los pacientes que los sufren,
pero es importante reseñar que, para ello, los neurocirujanos
deben haber realizado primero un curso de capacitación.
Además, el anestesiólogo debería conocer las características
de este fármaco y considerar al paciente como susceptible
de sufrir un ataque agudo de porfiria, por lo que es esencial
evitar fármacos anestésicos porfirinogénicos y tener especial cuidado con la protección solar, usando gafas oscuras al
menos durante 8 días, controlando los focos de luz en quirófano, unidades de reanimación o cuidados intensivos y
realizando controles analíticos con perfil hepático durante
las primeras 24-48 horas9.
M. Carretero1, N. Negrete1, G. Muñoz1, J. Sánchez1,
L. M. Bernal2
Servicio de Anestesiología y Reanimación. 2Servicio de
Neurocirugía. Complejo Hospitalario Universitario. Badajoz.
1
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6. Stummer W, Pichleimeier U, Meinel T, Wiestler OD, Zanella F, Reulen HJ. Fluorescence-guided surgery with 5-aminolevulinic acid for
71
Sr. Director: Los gliomas malignos comprenden un grupo heterogéneo de neoplasias del sistema nervioso central,
siendo el glioblastoma (GBM) el más frecuente de los
tumores gliales. Aunque el pronóstico final del GBM es
malo, el tratamiento de los pacientes se dirige a intentar
mejorar su calidad de vida y a prolongar la supervivencia.
El objetivo de la cirugía es resecar tanto el tumor como sea
posible sin dañar el tejido sano, siendo la resección completa el factor pronóstico más favorable en estos casos1,2. En
general, es muy difícil definir durante la intervención los
márgenes tumorales de un GBM, siendo solamente posible
la resección parcial del tumor o, por el contrario, dando
lugar a una resección inadvertida de tejido sano. Generalmente, las células malignas invaden más allá de la captación
de contraste visible por resonancia magnética.
Con el fin de mejorar los resultados clínicos y de supervivencia de la cirugía de cáncer, se han realizado numerosos
esfuerzos dirigidos a desarrollar marcadores visuales para la
detección de tumores. Recientemente se ha aprobado en
España el uso compasivo de clorhidrato de ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) en la resección de gliomas malignos. En
comparación con otras técnicas que facilitan la resección
(navegación, resonancia intraoperatoria, temozolamida
intracavitaria, etc.), el 5-ALA presenta un nivel de evidencia y recomendación muy elevado3-6.
El 5-ALA es absorbido por las células del organismo, y
mediante transformación enzimática se convierte en sustancias químicas fluorescentes, en particular protoporfirina IX
(PPIX). Las células del glioma absorben rápidamente más
cantidad de 5-ALA que el tejido sano y lo convierten en
PPIX, que al ser fluorescente, permite distinguir mejor el
tumor durante la cirugía y de esta manera extraerlo con
mayor precisión.
La administración del mismo se realiza por vía oral diluido en 50 mL de agua, a dosis de 20 mg/kg, entre 2 y 4 horas
previas a la inducción anestésica. Esto se debe a que el efecto máximo de fluorescencia ocurre entre las 6 y 9 horas después de su administración, y este tiempo se corresponde de
forma aproximada, con el tiempo en que el neurocirujano
extirpa el tumor (teniendo en cuenta el tiempo de monitorización, colocación y disección hasta el tumor). Utilizando
una modificación de la luz del microscopio convencional, se
ilumina el tumor con una luz azul a una longitud de onda
determinada, de forma que la PPIX emite un intenso res395
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CARTAS AL DIRECTOR
plandor rosa, mientras que el tejido sano aparece azul,
haciendo posible la extracción más adecuada del mismo7.
Aún así, la fluorescencia del tejido cerebral inducida por el
5-ALA no proporciona información sobre la función neurológica del tejido subyacente. Por tanto, hay que sopesar cuidadosamente la resección del tejido fluorescente en base a
la función neurofisiológica que éste desempeña.
A pesar de tratarse de una sustancia que se presenta de
forma natural, su uso a esas dosis no está exento de efectos
secundarios. En primer lugar, después de la administración
de 5-ALA se debe evitar, durante 24 horas, la exposición de
los ojos y la piel a fuentes de luz directa (p.ej. luz solar, iluminación del quirófano o focos en habitaciones), ya que
puede desencadenar desestructuración de las células sebáceas, reducción de folículos pilosos, edema e inflamación
dermis, e incluso necrosis epidérmica focal. Por este mismo
motivo se deben evitar fármacos potencialmente fototóxicos, como tetracicilinas, sulfonamidas y fluorquinolonas.
Además, al tratarse de una sustancia implicada en la vía de
metabolización de las porfirinas, está contraindicada en caso
de porfiria o hipersensibilidad a las porfirinas, ya que podría
desencadenar una crisis. Por otro lado, se recomienda evitar
fármacos como el tiopental, el halotano, la fenitoína y el
diazepam, considerados inseguros en caso de alteración en
el metabolismo de las porfirinas.
Algunos estudios en animales 8 sugieren actividad
embriotóxica en relación con el uso de 5-ALA junto a la
exposición lumínica, por tanto no está recomendado su uso
en niños ni durante el embarazo. También se desconoce si se
excreta con la leche materna, por lo que la lactancia debe
interrumpirse durante 24 horas tras el tratamiento con 5ALA. En pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente, se debe utilizar el 5-ALA con precaución (puede descender la presión arterial sistémica y pulmonar). También
pueden aparecer efectos adversos hematológicos (anemia,
trombocitopenia y leucocitosis), náuseas y alteración de las
enzimas hepáticas, por lo que debe realizarse un seguimiento del paciente desde el momento de la administración del
fármaco.
En nuestro centro se han realizado 5 intervenciones (2
con anestesia general y 3 con el paciente despierto y sedado), utilizando esta sustancia. Siguiendo las recomendaciones mencionadas, durante el traslado de la planta a quirófano y a sala de Reanimación, los pacientes fueron cubiertos
totalmente con tallas. En quirófano, se realizó la monitorización convencional (ECG, presión arterial no invasiva,
pulsioxímetro) e invasiva (cateterización de vía central y
arterial) y la anestesia general utilizando luz indirecta procedente del negatoscopio. Si la cirugía requería que el
paciente estuviese despierto se administraba sedación con
remifentanilo. En caso de ser necesaria anestesia general se
asociaba propofol en perfusión como agente hipnótico. No
396
se observaron cambios hemodinámicos clínicamente relevantes durante todo el procedimiento. En sala de Reanimación, los pacientes permanecieron con la monitorización
completa en una habitación aislada con cortinas durante 24
h. Transcurrido este tiempo no aparecieron efectos adversos
derivados de la interacción del 5-ALA con el manejo anestésico y la monitorización empleada. No se han encontrado
en la bibliografía recomendaciones específicas en relación
al manejo anestésico de estos pacientes. Nuestra muestra de
pacientes es pequeña, pero puede servir de guía de actuación en estos casos.
En resumen, el uso de 5-ALA puede suponer un avance
en el tratamiento de los pacientes que padecen gliomas
malignos, ya que facilita la extirpación completa del tumor
marcado con contraste, dando lugar a una supervivencia
libre de progresión más alta que con microcirugía convencional guiada por luz blanca. Sin embargo, la utilización de
este fármaco, debe ir acompañada de una correcta actitud
anestésica que minimice las posibles complicaciones, especialmente en cuanto a la protección de la luz, interacciones
farmacológicas y control de los posibles efectos adversos.
J. Fernández-Candil1, S. Pacreu1, G. Villaba2,
S. Fernández Galinski1
Servicio de Anestesiología y Reanimación. 2Servicio de
Neurocirugía. Hospital del Mar-Esperança. Barcelona.
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