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área de educación
Hemorragia digestiva baja en la enfermedad
inflamatoria intestinal
M . A. Cuevas Campos
Sección Digestivo. Servicio de M edicina Interna. Hospital de la Plana. Vila-Real (Castellón).
Cuevas Campos M A. LOWER DIGESTIVE HEM ORRHAGING IN INTESTINAL INFLAM M ATORY DISEASE. Rev Sdad Valenciana Patol Dig 2001;
20(2):76-80.
INTRODUCCIÓN
Hablamos de hemorragia digestiva baja (HDB) cuando la causa responsable de la misma se sitúa por debajo del ligamento de Treitz, es decir, yeyuno, íleon,
colon y recto-ano. Sigue siendo una de las complicaciones más graves de la patología digestiva, debido
fundamentalmente, a la alta mortalidad asociada (4% ).
Los recientes avances en el tratamiento endoscópico de la HD han mejorado el control del sangrado de
estos pacientes y, en consecuencia, la evolución clínica. Ello ha sido contrarrestado por el envejecimiento de la población que produce un aumento en la incidencia y gravedad de esta patología.
Puede presentarse de forma aguda o crónica. En
el primer caso se manifiesta como melenas o como
hematoquecia y en el segundo no se evidencia macroscópicamente (hemorragias ocultas).
Hablamos de melenas para referirnos a la emisión
de heces negras y brillantes que aparecen cuando la
cantidad de sangre perdida es superior a 50-60 cc.
Aunque sugieren una hemorragia digestiva alta en la
mayoría de las ocasiones, menos frecuentemente son
debidas a una hemorragia de intestino delgado o colon proximal.
La hematoquecia es la emisión de sangre roja,
mezclada o no con las heces. Sugiere normalmente
una hemorragia de origen bajo, aunque en un 15%
de enfermos la causa de la hemorragia es de origen
76
alto. Ante la duda podemos realizar una endoscopia
digestiva alta o colocar una sonda nasogástrica y observar si el contenido del aspirado es o no hemático.
Las hemorragias ocultas son pequeñas pérdidas
hemáticas continuas o intermitentes que no llegan a
teñir las heces, y que sólo son detectables con los
métodos de laboratorio para la determinación de «sangre oculta en heces».
CAUSAS DE HDB
Las causas, son muy variadas y podemos clasificarlas como se muestra en la tabla I.
FRECUENCIA DE LAS DISTINTAS CAUSAS DE
HDB SEGÚN LA EDAD
Las causas principales de HDB son: las hemorroides internas, la enfermedad diverticular del colon, las
malformaciones vasculares (especialmente la angiodisplasia), la colitis isquémica, los pólipos, el cáncer
colorrectal, la EII y la colitis por irradiación, aunque la
prevalencia de estas etiologías está muy influenciada por la edad, como se muestra en la tabla II.
DEFINICIÓN DE ENFERM EDAD INFLAM ATORIA
INTESTINAL
Proceso inflamatorio del tracto gastrointestinal de
etiología desconocida y cuyos exponentes principales son la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de
Crohn (EC).
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M. A. Cuevas Campos.–Hemorragia digestiva baja en la enfermedad inflamatoria intestinal
TABLA I
TABLA III
CAUSAS DE HEM ORRAGIA DIGESTIVA BAJA
INDICACIONES DE LA ENDOSCOPIA EN LA EII
Tumores (pueden afectar a intestino delgado o colon):
Benignos.
M alignos.
Enfermedades inflamatorias:
Enfermedad de Whipple.
Enfermedad de Crohn.
Colitis ulcerosa.
Colitis actínica.
Colitis infecciosa.
Colitis tóxicas.
Diverticulitis.
Enfermedades congénitas:
Divertículo de M eckel.
Duplicación intestinal.
Alteraciones vasculares:
Hemangiomas.
Angiodisplasia.
Colitis isquémica.
Enfermedad de Rendü-Osler.
Fístulas aortoentéricas.
Enfermedades sistémicas:
Discrasia sanguínea.
Tratamiento con anticoagulantes.
Uremia.
Patología anal:
Hemorroides
Fisuras anales.
Prolapso rectal.
Papilitis.
Diagnóstico inicial.
Diagnóstico del grado de actividad.
Valoración de la extensión.
Pacientes diagnosticados de EII por Rx.
Seguimiento de la displasia.
Terapéutica endoscópica de las estenosis.
Ultrasonografía endoscópica.
Endoscopia digestiva alta.
CPRE en afectación hepatobiliar.
La colitis ulcerosa, por propia definición, sólo afecta al intestino grueso, y va a producir lesiones que
afectando casi siempre al recto, se extienden de manera más o menos continua en sentido proximal, con
lesiones mucosas y submucosas.
La EC puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, y produce lesiones habitualmente segmentarias, discontinuas, con
afectación transmural.
DIAGNÓSTICO DE LA HDB
TABLA II
CAUSAS DE HDB SEGÚN LA EDAD
Adolescente/
adulto joven Edad media
Hemorr./Fisuras
Divert. M eckel
E. Inflamatoria
Divertículos
M alf. Vascular
C. Isquémica
Pólipos
Cáncer
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++
+++
+++
–
+/–
–
++
–
+++
+/–
+
++
+
+/–
+++
++
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Anciano
+++
–
+
+++
+++
+++
++
+++
ENFERM EDAD INFLAM ATORIA INTESTINAL
COM O CAUSA DE HDB
La rectorragia es un síntoma habitual en la EII. El
10% de las HDB, generalmente en forma de rectorragias intermitentes, se deben a EII, y es más frecuente en la CU que en la EC. Los casos de HDB aguda masiva son raros, con unos porcentajes que oscilan
según los diferentes autores y la definición utilizada
en un 3-4% en la CU, y en 0,6-2% en la EC. En la EC
existen también diferencias según la localización del
punto sangrante, para algunos autores es más frecuente esta complicación cuando la localización de la
enfermedad es en el colon (1,9% ), que cuando es en
el intestino delgado (0,7% ).
La estrategia diagnóstica a seguir en la HDB depende del aspecto, cuantía y estado de la hemorragia.
La colonoscopia está indicada como primera opción diagnóstica en la HDB que ha cedido espontáneamente (75% ) y en la hemorragia activa moderada.
Aunque la arteriografía debería ser la técnica inicial en la HDB masiva persistente, cada vez es mayor el número de autores que se inclinan a iniciar el
estudio con la colonoscopia, sobre todo si se consigue la estabilidad hemodinámica, dada la alta rentabilidad diagnóstica de esta técnica.
INDICACIONES DE LA ENDOSCOPIA EN LA EII
La endoscopia ocupa un papel trascendental en el
diagnóstico.
Las indicaciones para realizar endoscopia a los pacientes con EII son variadas y se resumen en la tabla III.
La indicación más importante es la práctica de una
colonoscopia ( a ser posible acompañada de ileos77
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Rectitis
5-10%
Rectosigmoiditis
10-20%
Colitis izquierda
20-50%
Íleon Terminal
40-50%
Colitis Extensa
10-20%
Ileocólica
20-30%
Pancolitis
30-35%
Fig. 1. Patrones clínicos en la CU.
copia), para efectuar un diagnóstico inicial completo, medir la extensión de la enfermedad y valorar su
grado de actividad endoscópica, lo cual tiene importancia desde el punto de vista terapéutico y pronóstico. Tomaremos las biopsias que consideremos
necesarias.
Si el paciente ha sido diagnosticado de EII por estudios radiológicos, la colonoscopia nos permitirá establecer con mayor seguridad el diagnóstico.
Otras indicaciones serán: realizar diagnóstico diferencial con otras colitis, prevención del cáncer de
colon, valorar trayectos fistulosos y/o abcesos mediante la ultrasonografía endoscópica, práctica de endoscopia digestiva alta para descartar lesiones del
tracto digestivo superior en la EC, terapéutica endoscópica de las estenosis, por último, para valorar
complicaciones hepatobiliares mediante CPRE.
PATRONES CLÍNICOS EN LA EII
Una de las indicaciones de la colonoscopia es la
determinación de la extensión del proceso inflamatorio, que debería ampliarse al íleon terminal mediante
ileoscopia en caso de sospecha de EC. De acuerdo
con la extensión del proceso inflamatorio puede deducirse el curso evolutivo de la enfermedad, así como el tratamiento adecuado a la localización.
La CU afecta prácticamente siempre al recto. En
algunos pacientes (5-10% ), la enfermedad no se extiende a otras áreas del colon.
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Sólo Colon
20-25%
Varios
5-10%
Fig. 2. Patrones clínicos en la E. Crohn.
En la figura 1 se reflejan los diferentes patrones
clínicos, con los diferentes porcentajes según diversas series.
La distribución de las lesiones en la EC es más
anárquica que en la CU. En la figura 2 vemos los patrones más característicos.
HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN LA EII
No existen signos endoscópicos patognomónicos
de la enfermedad, pero sí determinados hallazgos que
pueden inclinar el diagnóstico de presunción hacia la
CU o la EC
Se debe valorar la pared del tubo digestivo, el aspecto de la mucosa con su patrón vascular, la presencia de lesiones asociadas (úlceras, hemorragia mucosa, estenosis, puentes mucosos, pólipos, etc.), así
como la distribución y la extensión de estas lesiones
en el colon.
En la tabla IV se observan los diferentes hallazgos
que podemos encontrar en la CU.
En la tabla V se observan los diferentes hallazgos
que podemos encontrar en la EC.
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TABLA IV
TABLA VI
CU-HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS
CU-VALORACIÓN ENDOSCÓPICA DE LA ACTIVIDAD
Afectación difusa y continua de la mucosa.
Distribución simétrica de las lesiones.
Distorsión y pérdida del patrón vascular.
Edema.
Granularidad.
Pérdida de la haustracción.
Eritema mucoso/Hemorragias intramucosas.
Friabilidad mucosa.
Erosiones/M icroúlceras.
Úlceras pequeñas y grandes.
Exudado mucopurulento.
Sangrado espontáneo.
Colgajos mucosos/Puentes mucosos.
Estenosis/Disminución de calibre.
VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD ENDOSCÓPICA
EN LA EII
La endoscopia es capaz de aportar una serie de
parámetros que han servido para idear diferentes índices de actividad endoscópicos. Las variables utilizadas consideran desde el aspecto de la mucosa, hasta la presencia de exudados y úlceras.
En la tabla VI se presenta un modelo para valorar
el grado de actividad endoscópica de una CU. Podemos hablar de cuatro categorías: leve, moderada, severa y quiescente (que representaría una CU en fase
de inactividad).
En la tabla VII se presenta un modelo para valorar
el grado de actividad endoscópica en una EC de colon. Podemos hablar, también, de cuatro categorías:
leve, moderada, severa y quiescente (que representaría una EC en fase de inactividad). Este modelo de
Actividad
Hallazgos característicos
Leve
Eritema difuso.
Friabilidad.
Erosiones. «M icroúlceras».
Exudado mucopurulento.
Úlceras superficiales, en escaso número
(+ Friabilidad).
Úlceras profundas, múltiples.
Denudación de la mucosa.
Hemorragia espontánea.
(+ Friabilidad, erosiones y exudado mucopurulento).
Distorsión o pérdida del patrón vascular
normal.
Granularidad.
M oderada
Severa
Quiescente
valoración es válido sólo para el colon y siempre que
la colonoscopia sea total.
En ambas enfermedades, los pólipos inflamatorios y puentes mucosos no desaparecen cuando regresa el proceso inflamatorio, por ello su presencia
no es válida para conocer el grado de actividad.
TRATAM IENTO DE LA HDB EN LA EII
La estabilización hemodinámica (fluidoterapia, expansores del plasma y soporte transfusional, si es necesario), es la primera medida a adoptar.
Confirmado el diagnóstico de EII, la siguiente medida a terapéutica a seguir es el tratamiento de la enfermedad de base.
TABLA VII
TABLA V
EC-HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS
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•
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Afectación parcheada de la mucosa.
Distribución asimétrica de las lesiones.
Distorsión y pérdida del patrón vascular.
Edema y eritema focales.
Granularidad.
Erosiones.
Úlceras aftoides.
Úlceras grandes y polimorfas.
Colgajos mucosos/Puentes mucosos.
Áreas de aspecto en «empedrado».
Estenosis/Disminución de calibre.
Fístulas.
Fisuras anales.
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EC-VALORACIÓN ENDOSCÓPICA DE LA ACTIVIDAD
Actividad
Hallazgos característicos
Leve
Eritema focal.
Erosiones.
Úlceras aftoides.
Úlceras grandes, en escaso número.
Úlceras superficiales, en escaso número
(+ Eritema focal y erosiones).
Úlceras grandes múltiples.
Estenosis con úlceras.
Hemorragia espontánea.
(+ Erosiones y úlceras aftoides).
Distorsión o pérdida del patrón vascular
normal.
Granularidad.
M oderada
Severa
Quiescente
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La HDB masiva es una rara complicación, que pocas veces ocurre sin importante actividad inflamatoria. Suele ceder en el 50% de los casos con tratamiento médico.
Si la cuantía de la hemorragia pone en peligro la
vida del paciente, está indicada la colectomía o la resección del tramo intestinal afecto con carácter urgente.
Correspondencia:
M . Amparo Cuevas Campos
Pl. Río Albentosa, 4, 5.º A
12006 Castellón
3.
4.
5.
6.
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Rev Sdad Valenciana Patol Dig 2001;20(2):76-80
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