taller sobre patología psiquiátrica en el anciano
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VALORACIÓN Y ABORDAJE NO FARMACOLÓGICO DE LOS SÍNTOMAS CONDUCTUALES SOCIEDAD NAVARRA DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA Inés Francés Román. Servicio de Geriatría. Unidad de Psicogeriatría. Tudela Manual del Programa TALLER SOBRE PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN EL ANCIANO CASO 1. Paciente de 82 años, con demencia, que presenta agresividad ante determinadas situaciones: respuestas airadas, higiene personal, cuando ve a otros ancianos que gritan, cuando se le niega algo que desea… Un día, al ver a la esposa de otro paciente, se interpone entre ella y su marido y cuando éste, enfadado, le increpa, le agrede. CASO 2. Mujer de 84 años, diagnosticada de enfermedad de Alzheimer, autónoma para la deambulación y la ingesta y sin trastornos de conducta reseñables. Tras un ingreso hospitalario por trombosis venosa profunda, comienza a presentar gritos continuos, tanto de día como de noche. Tras la hospitalización no ha vuelto a caminar porque es incapaz de mantenerse de pie de forma autónoma. CASO 3. Mujer de 75 años, con un trastorno obsesivoobsesivocompulsivo desde la juventud y enfermedad de Parkinson de tres años de evolución. En junio sufre caída accidental con fractura de cadera derecha. Durante el ingreso relata hechos pasados como si fueran recientes, aunque reconoce perfectamente a los familiares y está bien orientada espacialmente. La orientación temporal fluctúa. Rechaza las intervenciones del personal porque dice que no la cuidan bien, negándose a comer y a tomar la medicación (dice que la quieren envenenar). No recuerda bien el motivo del ingreso y no duerme. CASO 4. Varón de 80 años, que encontrándose previamente bien, sufre una hemorragia cerebral, quedando un deterioro cognitivo importante que cursa además con alteraciones del reconocimiento e inquietud. Pasa todo el día viviendo en el pasado, como si realizara los trabajos previos (vagabundea buscando el ganado, mueve los muebles como si fuera a arreglarlos). Se muestra con buen estado de ánimo y acepta adecuadamente las sugerencias del personal. CASO 5. Varón de 77 años, con problemas de memoria de 2 2--3 años de evolución, que en los últimos meses venía presentando inestabilidad en la marcha, por lo que la familia no le dejaba salir solo a la calle. Tras varias caídas, le hacen una TC craneal y objetivan un hematoma subdural que es intervenido. Tras la intervención, presenta una alteración del nivel de atención, con fluctuaciones (unas veces parece estar bien y en otras muy desorientado, incluso en el mismo día). Por las tardes empeora, queriendo marcharse de casa, habiéndolo logrado en alguna ocasión. Se irrita cuando le contradicen y ha llegado a amenazar a la esposa. Ingresa para control del cuadro. La tarde del ingreso, se encuentra desorientado y se fuga, siendo difícil intentar convencerle de que regrese. Se opone a acostarse y cuando el personal lo consigue, se le coloca una sujeción de cintura y de tres extremidades. Al día siguiente, por la mañana, después de haber dormido toda la noche, se irrita al encontrarse sujeto y refiere ideación delirante de perjuicio (dice que le han violado), rechazando la intervención del personal. PATOLOGÍAS QUE PUEDEN CURSAR CON TRASTORNOS DE CONDUCTA EN EL ANCIANO DEMENCIAS. Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular Demencia frontal Enfermedad por cuerpos de Lewy Otras TRASTORNOS DEPRESIVOS MANÍA TRASTORNOS DELIRANTES SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO ETIOLOGÍA SÍNTOMAS COGNITIVOS LESIÓN ANATOMO-FUNCIONAL FACTORES AMBIENTALES SÍNTOMAS NO COGNITIVOS RASGOS PREMÓRBIDOS DE PERSONALIDAD ENFERMEDADES ASOCIADAS Y YATROGENIA INVENTARIO NEUROPSIQUIÁTRICO DELIRIOS ALUCINACIONES AGITACIÓN / AGRESIÓN DEPRESIÓN / DISFORIA ANSIEDAD EUFORIA APATÍA / INDIFERENCIA DESINHIBICIÓN IRRITABILIDAD / LABILIDAD ACTIVIDAD MOTORA ABERRANTE TRASTORNOS DEL SUEÑO TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA INVENTARIO NEUROPSIQUIÁTRICO FRECUENCIA: Nunca Ocasionalmente (< 1 vez por semana) A menudo (1 vez por semana aprox.) Frecuentemente ( varias veces por sem.) Muy frecuentemente (una o varias veces al día) SEVERIDAD: Leve Moderado Severo PUNTUACIÓN: FRECUENCIA x SEVERIDAD SINTOMAS NO COGNITIVOS DELIRIOS. ¿Cree el paciente que está en peligro? ¿Cree que alguien le está robando? ¿Cree que su cónyuge tiene una relación extra-marital? ¿Cree que personas extrañas están viviendo en su casa? ¿Cree que su cónyuge u otra persona no son quienes dicen ser? ¿Cree que su casa no es su casa? ¿Cree que miembros de su familia están planeando abandonarlo? ¿Cree que los personajes de la TV están presentes en su casa? ¿Cree alguna otra cosa poco usual que no le haya preguntado? SÍNTOMAS NO COGNITIVOS ALUCINACIONES. ¿El paciente menciona escuchar voces? ¿Habla con personas que no están presentes? ¿Describe que ve cosas que nadie más puede ver o se comporta como si estuviera viéndolas? ¿Reporta oler cosas que los demás no pueden oler? ¿Describe sentir cosas en la piel o aparenta sentir cosas que se arrastran o que le tocan? ¿Describe sabores que no tienen causa aparente? ¿Describe algún otro tipo de experiencia sensorial poco común? SÍNTOMAS NO COGNITIVOS AGITACIÓN / AGRESIÓN. ¿El paciente se molesta con sus cuidadores o se resiste a llevar a cabo actividades tales como bañarse o cambiarse de ropa? ¿Se empeña en que las cosas se hagan a su modo? ¿Se muestra poco cooperador, se resiste a recibir ayuda de otros? ¿Presenta alguna otra conducta que lo torne difícil de manejar? ¿Grita o insulta con enojo? ¿Azota puertas, golpea muebles o avienta cosas? ¿Presenta otro tipo de conductas de agresividad o agitación? SÍNTOMAS NO COGNITIVOS DEPRESIÓN / DISFORIA. ¿El paciente tiene periodos de llanto que parecen indicar tristeza? ¿Se devalúa o dice sentirse fracasado? ¿Se muestra poco cooperador, se resiste a recibir ayuda de otros? ¿Dice ser una mala persona que merece ser castigada? ¿Parece sentirse desesperanzado o dice no tener futuro alguno? ¿Expresa deseos de morir o habla de quitarse la vida? ¿Presenta otros signos de depresión o tristeza? SÍNTOMAS NO COGNITIVOS ANSIEDAD. ¿El paciente dice estar preocupado acerca de eventos planeados? ¿Tiene periodos en los que se siente tembloroso, incapaz de relajarse o se siente excesivamente tenso? ¿Se queja o presenta falta de aire, jadea o suspira sin motivo aparente? ¿Se queja de sentirse muy inquieto? ¿Evita ciertos lugares o situaciones que lo hacen sentir más nervioso como subirse a un automóvil, reunirse con amigos o estar en multitudes? ¿Se pone nervioso o inquieto cuando está separado de su cuidador? ¿Muestra otros signos de ansiedad? SINTOMAS NO COGNITIVOS EUFORIA. ¿El paciente parece sentirse demasiado bien o estar demasiado contento, diferente a como es en general? ¿Encuentra gracioso o se ríe de cosas que otros no encuentran graciosas? ¿Parece tener un sentido del humor infantil con risa tonta o se ríe inapropiadamente? ¿Cuenta chistes o hace comentarios que no parecen graciosos a los demás? ¿Lleva a cabo travesuras infantiles tales como pellizcar por el placer de hacerlo? ¿Tiende a hacerse el importante o dice tener más habilidades o riquezas de las que en realidad tiene? ¿Muestra otros signos de sentirse demasiado bien o demasiado feliz? SÍNTOMAS NO COGNITIVOS APATÍA / INDIFERENCIA. ¿El paciente parece menos espontáneo y menos activo que de costumbre? ¿Es difícil que el paciente inicie una conversación? ¿Es menos afectuoso o falto de emociones cuando se le compara con su forma de ser habitual? ¿Contribuye menos a las labores del hogar? ¿Parece estar menos interesado en las actividades y los planes de los demás? ¿Ha perdido el interés en sus familiares y amigos? ¿Se muestra menos entusiasta acerca de sus intereses comunes? ¿Muestra cualquier otra señal de que no está interesado en llevar a cabo cosas nuevas? SÍNTOMAS NO COGNITIVOS DESINHIBICIÓN. ¿El paciente consecuencias? actúa impulsivamente sin considerar las ¿Habla con extraños como si los conociera? ¿Dice cosas que pueden herir los sentimientos de los demás? ¿Se expresa con crudeza o hace comentarios sexuales que generalmente no hubiera hecho? ¿Habla abiertamente acerca de cuestiones personales o privadas que generalmente no se discuten en público? ¿Se toma ciertas libertades, toca o abraza a los demás en forma que no van de acuerdo con su carácter? ¿Presenta otros signos de pérdida de control de impulsos? SÍNTOMAS NO COGNITIVOS IRRITABILIDAD / LABILIDAD. ¿Tiene el paciente temperamento difícil, se torna muy irritable, enojándose a la menor provocación, sobre cosas sin importancia? ¿Tiene cambios súbitos en el estado de ánimo? ¿Tiene arranques súbitos de enojo? ¿Se muestra impaciente, incapaz de manejar retrasos o esperar actividades ya planeadas? ¿Está irritable y de mal humor? ¿Es difícil llevarse bien con él? ¿Muestra otros signos de irritabilidad? SÍNTOMAS NO COGNITIVOS AGITACIÓN / AGRESIÓN. ¿El paciente se molesta con sus cuidadores o se resiste a llevar a cabo actividades tales como bañarse o cambiarse de ropa? ¿Se empeña en que las cosas se hagan a su modo? ¿Se muestra poco cooperador, se resiste a recibir ayuda de otros? ¿Presenta alguna otra conducta que lo torne difícil de manejar? ¿Grita o insulta con enojo? ¿Azota puertas, golpea muebles o avienta cosas? ¿Presenta otro tipo de conductas de agresividad o agitación? SÍNTOMAS NO COGNITIVOS ACITIVIDAD MOTORA ABERRANTE. ¿El paciente se pasea por la casa sin motivo aparente? ¿Rebusca cosas abriendo y desempacando cajones ? ¿Se pone o se quita la ropa repetidamente? ¿Mantiene actividades repetitivas que lleva a cabo una y otra vez? ¿Lleva a cabo actividades repetitivas como jugar con los botones, enredar hilo, etc.? ¿Se mueve en forma nerviosa y excesiva, parece incapaz de estarse quieto, se levanta o se truena mucho los dedos? ¿Lleva a cabo cualquier otra actividad una y otra vez? SÍNTOMAS NO COGNITIVOS AGITACIÓN / AGRESIÓN. ¿El paciente se molesta con sus cuidadores o se resiste a llevar a cabo actividades tales como bañarse o cambiarse de ropa? ¿Se empeña en que las cosas se hagan a su modo? ¿Se muestra poco cooperador, se resiste a recibir ayuda de otros? ¿Presenta alguna otra conducta que lo torne difícil de manejar? ¿Grita o insulta con enojo? ¿Azota puertas, golpea muebles o avienta cosas? ¿Presenta otro tipo de conductas de agresividad o agitación? DELIRIOS ALUCINACIONES FALSOS RECONOCIMIENTOS TRASTORNOS: DEPRESIÓN ANSIEDAD EUFORIA AGITACIÓN APATÍA IRRITABILIDAD DESINHIBICIÓN AGRESIVIDAD VAGABUNDEO - DEL SUEÑO - DEL APETITO INVENTARIO DE AGITACIÓN EN EL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM) (Cervilla y cols, 1995) 1. Deambulación y marcha sin propósito 2. Vestirse y desvestirse de forma inapropiada 3. Escupir (incluyendo cuando está comiendo) 4. Decir tacos o agresividad verbal 5. Petición constante de atención o ayuda injustificadamente 6. Repetición de frases o preguntas 7. Golpear (incluso a sí mismo) 8. Pegar patadas 9. Agarrar a personas o cosas de forma inapropiada 10. Empujar 11. Tirar cosas 12. Hacer ruidos extraños 13. Gritar 14. Morder 15. Arañar 16. Intentar irse a otro sitio 17. Tirarse al suelo intencionadamente 18. Quejarse 19. Negativismo INVENTARIO DE AGITACIÓN EN EL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM) (Cervilla y cols, 1995) 20. Comer o beber sustancias inadecuadas 21. Hacerse daño a uno mismo o a otros 22. Hacer cosas inapropiadas 23. Esconder cosas 24. Almacenar cosas. 25. Romper o destrozar cosas. 26. Realizar manerismos de repetición. 27. Hacer proposiciones sexuales verbalmente. 28. Hacer proposiciones sexuales físicamente o mostrar los genitales. 29. Agitación general. 30. Hacer movimientos raros o muecas.. Puntuación de cada ítem del 1 al 7 según su frecuencia: 1. Nunca. 2. Menos de una vez por semana. 3. Una o dos veces por semana. 4. Varias veces por semana. 5. Una o dos veces al día. 6. Varias veces al día. 7. Varias veces por hora. 8. Ocurriría en el caso de no prevenirlo. (p.ej. deambulación sin propósito de no ser contenido). 9.No valorable ESCALA DE CORNELL (Alexopoulos y cols., 1988) A. Signos relacionados con el humor-ánimo: 1. 2. 3. 4. B. Trastornos de conducta: 5. 6. 7. 8. C. Ansiedad Tristeza Pérdida de reactividad frente a acontecimientos alegres Irritabilidad Agitación Retardo-lentitud Múltiples quejas físicas Pérdida de interés Signos físicos: 9. Pérdida de apetito 10. Pérdida de peso 11. Pérdida de energía D. No evaluado 0. Ausente 1. Leve o intermitente 2. Severo Funciones cíclicas: 12. 13. 14. 15. E. A. Variación diurna de síntomas afectivos Dificultad para dormir Despertar múltiple durante el sueño Despertar precoz o de madrugada Trastorno ideacional: 16. 17. 18. 19. Suicidio Baja autoestima Pesimismo Delirios congruentes al ánimo: de pobreza, enfermedad, pérdida PRINCIPIOS BÁSICOS DEL ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA Identificación adecuada de los problemas. Comprender la presentación de enfermedad que padecen (en irritabilidad, la coprolalia, el respuestas de enfado como si tratara). estos síntomas en el contexto de la ocasiones es difícil vivir con la negativismo y es fácil desarrollar de comportamientos voluntarios se Mantener un contacto cercano y afectuoso, cálido pero profesional, huyendo del infantilismo; es necesario ver en estos enfermos la persona que han sido y que son, y mantener los principios de respeto que por derecho les corresponden. Conservar la calma ante situaciones de agresividad, no mostrando temor. Evitar respuestas bruscas, contestaciones airadas, movimientos excesivamente rápidos u otras situaciones que el paciente no sea capaz de comprender. IDENTIFICACIÓN ADECUADA DE LOS PROBLEMAS Descripción del síntoma. Buscar posibles causas subyacentes. Enfermedad de base. Personalidad premórbida. Problemas médicos intercurrentes. Situaciones ambientales. Definir el grado de severidad del síntoma y el grado de sobrecarga que provoca en el ambiente. TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA OBJETIVO: mitigar los efectos que producen los cambios de conducta y de personalidad que experimentan los enfermos. ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA: 1. Identificación del síntoma. 2. Recogida de información sobre el trastorno. 3. Identificación de los antecedentes y los consecuentes. 4. Establecimiento de objetivos realistas y realización de planes. 5. Evaluación y modificación de los planes. TERAPIA DE VALIDACIÓN (Feil, 1993) Consiste en la validación, la aceptación de la realidad y la verdad personal de la experiencia ajena. Se basa en mostrar una actitud de respeto y empatía hacia el paciente. Requiere aceptar y validar los sentimientos del paciente, reconocer sus pérdidas y las necesidades humanas que se deducen de sus conductas. No se intentan reconducir las concepciones irreales o erróneas a otras reales. Todas las personas son únicas y deben ser tratadas como individuos. Todas las personas son valiosas, sin importar qué tan deterioradas estén. Existe una razón detrás de la conducta de personas muy ancianas que están desorientadas. El comportamiento en las personas muy ancianas no es función únicamente de cambios anatómicos a nivel cerebral, sino que refleja una combinación de cambios físicos, sociales y psicológicos que tienen lugar a lo largo de la vida. Las personas muy ancianas no pueden ser obligadas a cambiar sus conductas. Las conductas pueden cambiarse solamente si la persona desea cambiarlas. Las personas muy ancianas deben ser aceptadas sin ser criticadas. TERAPIA DE VALIDACIÓN (Feil, 1993) Las tareas particulares vitales se asocian con cada etapa de la vida. Las dificultades para completar una tarea en una etapa apropiada de la vida puede conducir a problemas psicológicos. Cuando la memoria reciente falla, los adultos más viejos intentan restablecer el balance de sus vidas recuperando recuerdos más antiguos. Cuando la visión falla, utilizan los ojos de su mente para ver. Cuando se pierde audición, escuchan los sonidos del pasado. Disminuirán los sentimientos dolorosos que son expresados, reconocidos y validados por alguien que los escucha en quien pueden confiar. Los sentimientos dolorosos que son ignorados o suprimidos adquirirán fuerza. La empatía estimula la confianza, reduce la ansiedad y restaura la dignidad. TERAPIA DE VALIDACIÓN. TÉCNICAS 1. Concentrarse con el fin de enfocarse en el individuo que está siendo validado. 2. El uso de palabras objetivas y no amenazantes para crear confianza. 3. Refrasear el lenguaje de la persona. 4. Uso de polaridades: pedirle a la persona que piense acerca de los ejemplos más extremos de sus quejas. 5. Imaginar el opuesto. 6. Reminiscencias. 7. Mantenimiento de contacto visual genuino y cercano. 8. Uso de ambigüedades: el uso de palabras como ellos, él, ella, con el fin de responder a la conversación de la persona con demencia cuando usa palabras fuera de lo común o cuando no se entiende lo que quiere decir. 9. Uso de un tono de voz bajo, claro y cariñoso. 10. Observación y correspondencia de los movimientos y emociones del sujeto con el fin de crear confianza y establecer relaciones verbales y no verbales. 11. Vincular la conducta con las necesidades humanas insatisfechas. 12. Identificar y utilizar el sentido preferido por la persona. 13. Contacto, prestando atención a que las personas durante la primera etapa de desorientación no responden bien cuando son tocados. 14. Utilizar música con el fin de provocar recuerdos y pensamientos antiguos. TERAPIA DE VALIDACIÓN .BENEFICIOS PARA EL PACIENTE Restablecimiento de la auto-dignidad y del propio valor. Reducción en la necesidad de controles químicos y físicos. Minimización del grado con el cual los pacientes se aislan del mundo exterior. Promoción de la comunicación e interacción con otras personas. Reducción del estrés y de la ansiedad. Estimulación del potencial oculto. Ayuda en la resolución de tareas de vida inconclusas. Facilitar una vida independiente durante el mayor tiempo posible. TERAPIA DE VALIDACIÓN . BENEFICIOS PARA LOS CUIDADORES FORMALES Reducción de la frustración. Prevención del desgaste. Promoción del placer que encuentran en la comunicación. Aumento en la satisfacción con su trabajo. TERAPIA DE VALIDACIÓN. BENEFICIOS PARA LOS FAMILIARES Reducción de la frustración Comunicación más efectiva Aumento en las visitas Aumento en conocimiento de su propio proceso de envejecimiento. EL CUIDADO DE PERSONAS MAYORES CON TRASTORNOS DE CONDUCTA Laurindo C. Miji ¿TRASTORNOS DE CONDUCTA ES UN PROBLEMA? CONDUCTA PROBLEMA ENFADO Y AGRESIVIDAD. AGITACIÓN Y REACCIONES CATASTRÓFICAS. DEAMBULACIÓN. SUSPICACIAS, ALUCINACIONES Y DELIRIOS. CONDUCTA PERSEVERANTE, Y REPETITIVO. COMPORTAMIENTO SEXUAL INAPROPIADO. DIFICULTADES CON TAREAS DE CUIDADO ENFADO Y AGRESIVIDAD Algunos signos Insultos y gritos Expresiones corporal: ceño fruncido Agresión física o tirar objetos Dejar de hablar Manifestar malestar o irritabilidad en el diálogo Qué no se debe hacer Reaccionar impulsivamente No enfrentarse la paciente No levantar la voz, porque aumenta el enfado No tocar a la persona de manera inesperada No responder con amenazas, bromas No utilizar de entrada la sujeción Evitar las aglomeraciones de personas Posibles causas Sentir que se invade su espacio íntimo (durante el aseo) Sentirse incapaz o frustrado para realizar una actividad No entender el comportamiento de otras personas Miedo al abandono – Soledad – depresión Estado confusional/medicación ENFADO Y AGRESIVIDAD Qué hacer para reducir o prevenir MANTENER LA CALMA ESTAR ATENTOS A LAS EXPRESIONES CORPORALES UTILIZAR TONO DE VOZ BAJO Y DISTRAER A LA PERSONA INFORMAR SIEMPRE DE LO QUE SE VA A HACER ELIMINAR RIESGOS Y PROPORCIONAR COMPAÑÍA AGITACIÓN Y REACCIONES CATASTRÓFICAS Algunos Signos. Se muestra inquieto, pasos rápidos Se frota las manos, repite preguntas Muestra movimientos de balaceo Se araña, o rasca la piel continuamente Golpea la puerta con el pie, intenta escapar, hace ruidos sin finalidad aparente Gestos amenazantes o resistencia al cuidado (ej. Baño) Posibles Causas. Dolor o enfermedad Efecto adverso de la medicación Limitaciones físicas y de comunicación Cansancio o agotamiento. Sobreestimulación por ruido, gente… Enfado o desconcierto Llamada de atención por aburrimiento, falta de actividad o estado de ánimo deprimido Que la persona esté cansada, nerviosa, o por discusión con el cuidador Que no entienda bien la información tanto textual como contextual Sobrecarga cognitiva: se le requiere un esfuerzo cognitivo superior a su capacidad. Reacción ante una alucinación AGITACIÓN Y REACCIONES CATASTRÓFICAS Qué no se debe hacer No intentar razonar No personalizar la conducta del paciente No levantar la voz ni actuar impulsivamente Qué hacer para reducir o prevenir Guardar la calma, no ponerse nervioso Si hay intento de agresión mantenerse a una distancia de seguridad pero siempre vigilando Distraer con una actividad, contacto físico de ayuda Identificar los factores causantes Realizar modificaciones ambientales o las circunstancias que originaron la reacción Medicación, en última instancia DEAMBULACIÓN Algunos Signos. Inquietud Incapacidad para mantenerse sentados Se balancean de un lado a otro. Intentan salir de la habitación Tocan los tiradores de las puertas u otros objetos repetidas veces Hacen ruidos sin finalidad aparente Posibles Causas. Estrés, ruido, confusión, alboroto Desorientación: estar perdido, buscar algo familiar Molestias físicas, efectos secundarios, respuestas a estímulos Necesidad de ir al baño Estilo de personalidad, físicamente activa, o como manera de enfrentarse a la ansiedad Qué no se debe hacer. La sujeción como primera medida Intentar retener al paciente por la fuerza, (p. ej.: cerrando la puerta) Gritarle para que pare de deambular. DEAMBULACIÓN Qué hacer para reducir o prevenir Reducir riesgos con retirada de objetos de riesgo Permitir la deambulación mientras no haya riesgo Facilitar la orientación y ocupación Mantenerse localizado Utilizar elementos de identificación personal ( que la persona mayor lleve encima algún elemento de identificación) Sí es conveniente. Extremar las precauciones para prevenir las caídas Cubrir los espejos u otros objetos si éstos provocan confusión o ansiedad Revisar la iluminación ambiental, los posibles obstáculos y el acompañamiento La inmovilización física, se puede realizar pero, es conveniente hacer consulta previa a algún profesional sanitario SUSPICACIA -DELIRIOS Algunos Signos. Ver o oír cosas que para los demás no existen Suspicacia sobre el robo de sus pertenencias Sospecha de que alguien le quiere hacer daño Sentir o tocar cosas que no existen Posibles Causas. Efectos secundarios de la medicación Cambios del lugar habitual Problemas de salud, visuales, auditivas, depresión, lesión celebral.. Factores ambientales (iluminación, ruidos, espejos, televisión …). Inseguridad ante situaciones nuevas o complejas Qué no se debe hacer. No discutir el contenido de la alucinación No es necesario decir que se está o no de acuerdo (proporcionar una respuesta que no comprometa (“yo no oigo lo que tu dices pero me imagino que lo está pasando mal”) SUSPICACIA -DELIRIOS Qué hacer para reducir o prevenir. Distraer hacia otros contenidos Dar sensación de la calma y tranquilidad Hablar de forma suave , pero no muy bajo. Dar seguridad que no sucede nada Identificarse siempre cuando vamos a atenderle Explicar lo que el mayor puede entender ( no discutir) Se puede hacer alguna acción que tranquilice al mayor (p.ej. Registrar la habitación y asegurarle que vamos a estar cerca. Para algunas personas resulta efectivo cogerle la mano hasta que se tranquilice Evitar fuentes de ruido o de estrés Mirar a la persona de frente cuando se le habla Presentar siempre la persona que se acerca o visita al mayor Procurar saber dónde suele dejar las cosas para ayudarle a localizar las cosas. Llevar algo de dinero o fotocopia CONDUCTAS PERSEVERANTE Y REPETITIVA Algunos signos. Repetir preguntas. Pedir cosas Llamar con frecuencia Moverse de un sitio a otro Buscar algún objeto Rituales Posibles causas. Necesidad de llamar la atención por que se aburre o no le prestan suficiente atención. Malestar psicológico Por olvido, debido al deterioro cognitivo. Puede esta indicando algún malestar físico: Sensación de hambre, sed o dolor Necesidad de ir al baño, temperatura inadecuada (frío o exceso de calor) Qué no se debe hacer. Responder con enfado: “es la undécima vez que te respondo” o “cuantas veces te tengo que repetir la misma respuesta”. “tengo otras cosas que hacer, no eres el único en esta casa…” CONDUCTAS PERSEVERANTE Y REPETITIVA Qué hacer para reducir o prevenir. Mantener la calma y responder a las preguntas pausadamente Contestar orientando a las acciones de referencias temporales o espaciales Responder despacio, con claridad Explicar las cosa de distintas maneras Proporcionar ayuda a la memoria (calendario, escritura …) Distraer a la persona con otra actividad COMPORTAMIENTO SEXUAL INAPROPIADO Algunos signos. Exhibicionismo Auto estimulación o masturbación Comentarios o proposiciones de contenido sexual Insinuaciones a cuidadores Hacer tocamientos a otras personas Conductas sexuales en presencia de otras personas Posibles causas. Disminución de la capacidad de juicio y conciencia social Mal interpretación de la interacción con la persona que le atiende Necesidad de atención y afecto Auto estimulación. (Comportamiento que les produce placer y sentirse bien) Qué no se debe hacer. No responder violentamente o enfrentarse con la persona No dar mensajes con posible doble sentido, ni aunque sea de broma COMPORTAMIENTO SEXUAL INAPROPIADO Qué hacer para reducir o prevenir. Con firmeza pero con calma hay que señalarle que no está bien lo que hace Distraer durante las actividades de cuidado Tratamiento farmacológico, en última instancia DIFICULTADES DURANTE LAS TAREAS DE CUIDADO Algunos signos. Negativismo a ser ayudado. No colabora Respuesta agresiva a la persona que le atiende o sentirse triste Las tareas de cuidado más características que se afectadas cuando una persona va perdiendo la dependencia es: higiene y baño y alimentación HIGIENE Y BAÑO Qué no se debe hacer. Un baño a la fuerza. Exige un esfuerzo excesivo y en última estancia supone un desgaste físico y psíquico para la cuidadora Es conveniente hacer. Si es posible tener en cuenta las preferencias de la persona mayor Que la temperatura del cuarto de baño sea la adecuada. Utilizar la música durante el baño Que el baño se realice siempre a la misma hora y día. Explicar a la persona cada paso que se va dar en el proceso del baño Si es posible, es preferible que sea una única persona la que se responsabiliza del aseo de la persona. A ser posible alguien que tenga mas confianza con el mayor Si durante el baño, se manifiesta la agresividad, intentar distraer. Distanciar los días de baño o buscar otra alternativa, en caso de una mayor resistencia ALIMENTACIÓN Problemas. El mayor no tiene apetito, no quiere comer. No se acuerda de haber comido y reclama nuevamente la comida ESTRATEGIAS EN EL MANEJO DE CONDUCTAS “PROBLEMA” Estrategia Cognitiva (estilo de pensamiento del cuidador) Habilidades de relación y comunicación Condiciones ambientales Estrategia Cognitiva (estilo de pensamiento del cuidador) “Las personas afectadas por una demencia tienen un modo peculiar de expresar sus necesidades. Sus conductas carecen de intencionalidad, no pretenden dañar a otros. Debo tranquilizarme para poder ayudar bien” Estilo de pensamiento ¡Cuanto tiene que estar sufriendo para que se comporte de ésta manera! ¿Por qué? Disminuir, en el cuidador, (en mí) la carga emocional; con ello evito reacciones de hostilidad hacia la persona cuidada. Situar el umbral (mi umbral) de reactividad en un nivel adecuado para evitar el (mi) desbordamiento ante la conducta no deseada. Porque sólo así podemos ayudar adecuadamente TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Se caracterizan por patrones de percepción, reacción y relación que son fijos, inflexibles y socialmente des-adaptados. Patrones de comportamiento crónico TRASTORNO DE PERSONALIDAD PASIVO – AGRESIVO CONCEPTO. Personas que expresan pasivamente una agresión encubierta Su oposición se concreta en estar en contra por que sí. Su rasgo típico es la resistencia pasiva a las demandas de los demás. Se queja en exceso y tiene ya creencia que hace las cosas mejor que los demás Sabotea el trabajo común “no hace ni deja hacer” Tiene la creencia de que las cosas deben ser de cierto modo, el suyo RASGOS. Retrasos deliberados Lentitud o mala ejecución de la tarea Protestas crónicas “olvidos” frecuentes Nunca reconoce el esfuerzo de los demás Crítica o burla constante a la persona que tiene posición de autoridad. Irritabilidad, malhumorado y discusiones continuas CONDUCTA: DE OBSTINADO A OPOSICIONISMO Las tendencias a la terquedad y obstinación pueden manifestarse por impredicibilidad, obstinación, impaciencia, ineficiencia intencional e impulsividad. En la fase más grave del trastorno manifiestan alto pesimismo, alta irritabilidad, resentimiento con los demás, intencionadamente olvidadizos RELACIÓN INTERPERSONAL Las conductas manifiestas hace difícil que los demás se sientan cómodos con ellos, A veces tienen períodos de cierta sociabilidad, pero sus allegados tienden a vivir que en cualquier momento aparezca algún gesto huraño o manifestaciones groseras. La tozudez, pesimismo, impaciencia, quejas e irritabilidad son manifestaciones constantes. EL ESTILO COGNITIVO Tan pronto como ven las ventajas de resolver sus problemas de una determinada manera, ya están encontrando razones para no ser de otra forma. A menudo están pensando y expresando repetidamente actitudes que son contrarios a sus propios sentimientos. Fundamentalmente tiene pensamientos conflictivos hacia sí mismos y los demás. T.P. PASIVO-AGRESIVO 1. "Solo me gusta tener lo que yo quiero". 2. "La gente es muy exigente conmigo". 3. "Otros no valoran mi trabajo y mi valor". 4. "La gente es autoritaria e injusta conmigo". 5. "Me exigen solo mucho trabajo". 6. "Solo me opongo cuando me meten prisas y son exigentes con mi trabajo". 7. "No puedo expresar mi cólera directamente". 8. "Tengo que evitar mi cólera ya que eso es peligroso". 9. "Cualquiera puede dejar las cosas para otro día". 10. "Cualquiera puede darte la espalda". LA EXPRESIÓN AFECTIVA. Se caracteriza por la labilidad y la vacilación. Muestran una rápida sucesión de cambios de humor y parecen inquietos, inestables y erráticos en sus sentimientos. Se ofenden fácilmente. Baja tolerancia a la frustración, Las reacciones son impulsivas, impredecibles y a menudo explosivas. Hacen difícil que los demás puedan estar relajados en su presencia. PERCEPCIÓN DE SÍ MISMOS Refieren alternativamente preocupaciones por su sufrimiento físico y sentimientos de culpa, por un lado, y resentimiento, frustraciones y desilusiones, por otro. Expresan su desánimo acerca del lamentable estado de sus vidas, sus preocupaciones, tristezas, nerviosismo. Se ven a sí mismos como incomprendidos y despreciados. Sienten que son constantemente infravalorados por los demás y generalmente despreciados. Tienden a expresar que nunca les sale bien nada, expresan envidia y resentimiento por la vida fácil de los demás MECANISMO DE DEFENSA PRINCIPAL: DESPLAZAMIENTO Consiste en transferir las emociones negativas y hostiles que siente (de la gente, lugar o cosas) generalmente a otras personas de menor importancia o poder. Los mecanismos de desplazamiento sirve como forma para minimizar el sufrimiento. PERSONALIDAD PARANOIDE Generalmente son personas frías y distantes y suspicaces en sus relaciones Tendencia a la proyección de los conflictos en los demás. Excesiva desconfianza hacia los demás. Tienden a pensar que los demás tienen motivos malévolos detrás de sus acciones. Aislamiento social, tendencia a la irritabilidad y violencia. (buscan aislamiento). Pueden poseer armas. T. PARANOIDE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. "La gente tiene intención de dañarme". "Si confío en la gente, tendrán ventaja sobre mi". "La gente intenta fastidiarme o irritarme". "Yo no estoy mal, ellos están mal". "Si alguien me insulta, debo castigarlo". "Hay que estar siempre en guardia, preparado para lo peor". "Transigir es rendirse". "Tengo que evitar la intimidad, ya que estar cerca de alguien implica que me encuentren mis puntos débiles y me hagan daño". "Si estoy alerta tendré el poder y ellos no podrán dañarme". PERSONALIDAD HISTRIÓNICA Se caracterizan por un modo de expresión emocional muy llamativa (teatral) Necesitan constantemente de la aprobación y atención de otros Tienden a manifestar dramatismo excesivo con muestras de emociones xageradas PERSONALIDAD HISTRIÓNICA Necesidad de ser el centro de atención (egocentrismo) Susceptibilidad desmedida ante las criticas o la desaprobación de los demás Baja tolerancia a la frustración o la dilación de la gratificación Aislamiento social por rechazo T.P. HISTRIÓNICO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. "Las apariencias son muy importantes“ "La gente juzga por las apariencias externas“ "Yo debo tener la atención de la gente importante para mi” "Mi vida nunca debe frustrarme" "Yo debo tener siempre lo que quiero" "Las emociones hay que expresarlas rápida y directamente" "El atractivo es lo mas importante de mi mismo" PERSONALIDAD ESQUIZOIDE Se caracterizan por ser personas solitarias y con poco interés en tener relaciones cercanas No desean ni disfrutan de relaciones cercanas, incluso con miembros familiares Rechazan o evitan actividades que involucren contacto personal significativo T. ESQUIZOIDE 1. 2. 3. 4. 5. "¿Por qué debo estar cerca de la gente?” "Importa poco estar cerca de otros" "Yo soy mi mejor amigo“ "Tengo que estar tranquilo, y evitar exponerme a emociones embarazosas e innecesarias“ "El sexo está bien pero solo para liberarse". PERSONALIDAD PSICOPÁTICA Se caracterizan por la impulsividad y poca tolerancia a la frustración Son insensibles a los sentimientos o dolor de los demás En ocasiones son hostiles y violentos Son consumidores de sustancias toxicas y tendentes a conductas sexuales violentas T.P. ANTISOCIAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. "Las normas de otros son malas“. "Solo los tontos siguen las normas“. "Las normas tienen que eliminarse“. "¡Miradme: soy el mejor!". "Lo primero para mi es el placer". "Si otros sufren por mi conducta es su problema". "¡Tiene que ser ahora, sino me frustraré!". "Tengo que tener cualquier cosa que desee". "Yo soy muy listo en casi todo". CONCLUSIONES Las personas con trastornos de personalidad tienen dificultades para manejar el estrés y los problemas diarios y a menudo tienen relaciones tormentosas con los demás Tienen difícil tratamiento y provocan mayor sobrecarga en los profesionales y familiares cuidadores Candidatos frecuentes para la institución CUIDAR A PERSONAS MAYORES DEPENDIENTES COMPORTAMIENTOS INESPERADOS: CONDUCTA PROBLEMA Enfado y agresividad Agitación y reacciones catastróficas Suspicacias, alucinaciones y delirios Comportamiento perseverante y repetitivo Comportamiento sexual inapropiado Negativismo respecto a tareas del cuidado ¿POR QUÉ ACTUAR? RAZONES ÉTICAS Y LEGALES: (Cuestiones de responsabilidad en el cuidado, ética del cuidado) RAZONES DE EFICACIA: (Prevención de la sobrecarga emocional) I. RAZONES ÉTICAS No-Maleficencia (Juicio ético) Competencia profesional: Conocimientos Técnicos y científicos Habilidades de comunicación y relación Formación para renovar conocimientos Trabajo en el equipo No-Maleficencia (Juicio Jurídico) Impericia – imprudencia –negligencia por acción u omisión. JUSTICIA (JUICIO ÉTICO) Eficiencia: Coste/resultados Uso y distribución correcto de los recursos Implicación activa en los procesos de funcionamiento de los cuidados Disponibilidad horaria Equidad: Bien Común / bien individual I. RAZONES ÉTICAS AUTONOMÍA (JUICIO ÉTICO): Informar a cerca de los procedimientos de cuidados El proceso de información debe ser veraz y auténtico Respetar los valores y proyecto de vida del usuario Autonomía (juicio jurídico): Consentimiento Informado; Ley 41/2002 BENEFICENCIA (JUICIO ÉTICO) Calidad de vida y de los servicios Proteger y defender los derechos ajenos Prevenir daños que pueden afectar a los usuarios Ayudar a personas con discapcidad Beneficencia (juicio jurídico): Recogido en las normativas que regulan otros principios BENEFICENCIA GENÉRICA: nos obliga a obrar beneficentemente con todas las personas BENEFICENCIA ESPECÍFICA: Nos obliga a obrar beneficentemente con las personas con las estamos comprometidos CONCLUSIONES CONCLUSIONES I La responsabilidad humana en general y profesional en particular es de DOS TIPOS: Darse cuenta o rendirse cuenta: PRIMARIA - responsabilidad ética – Tribunal de la conciencia. Dar cuenta o Rendir cuenta: SECUNDARIA – responsabilidad jurídica – La sociedad (jueces, jefes, usuarios..) CONCLUSIONES II El nivel ético es siempre primario – me obliga a mi mismo – y la ley jurídica es ulterior a la ley moral, y depende de ésta como fundamento El nivel jurídico obliga – incluso por coacción – y la coacción no priva de moralidad al acto. Define las obligaciones que cada uno tenemos con los demás miembros de la sociedad, no con nosotros mismos CONCLUSIONES III Procura y garantiza unos mínimos iguales para todos. Para los profesionales sociosanitarios, ambas responsabilidades son importantes, les son inherentes, exigen y obligan. CONCLUSIONES IV Pero, la responsabilidad jurídica tiene límites:”Las sanciones a las conductas maleficentes son siempre a posteriori y son, si alguien nos piden cuenta. Las profesiones que tiene en sus manos el cuidado de la vida de las personas se nos exige niveles de calidad superiores a los marcados por el derecho. La responsabilidad ética de los profesionales sanitarios y sociales es una responsabilidad de EXCELENCIA. NUEVA PERSPECTIVA: PREMISAS I Equivocarse es humano. Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos no tiene perdón. Hay que pasar del enfoque sólo individual de la responsabilidad a un enfoque que contemple el sistema y sus procesos de organización y cuidado. FUNDAMENTOS “Ante todo, no dañar. ¿La primera misión de una Institución sanitaria, social o sociosanitaria? El fundamento de la responsabilidad en la seguridad de los pacientes descansa en el principio de no-maleficencia y de beneficencia. El contenido del principio de beneficencia es una obligación positiva de eliminar el daño producido y de prevenir uno nuevo, el de no-maleficencia se refiere a la obligación negativa de evitar el daño. LA ÉTICA DE LAS ORGANIZACIONES Responsabilidad: Personal y organizacional Obligación prospectiva y retrospectiva LA RESPONSABILIDAD PROSPECTIVA Las obligaciones de la organización en relación a la no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia: 1. Prevención prospectiva del daño. Propiciar la formación de sus profesionales. Una estructura física sin riesgos Los procesos organizativos y de funcionamiento adecuados 2. Recursos suficientes y proporcionales. 3. Registros y transparencia en la información. Evitar la cultura de ocultismo, puede propiciar la figura del soplón. 4. Exigencia en la supervisión y revisión de los procedimientos y cumplimiento de las obligaciones. Al igual que los profesionales, la organización tiene el deber de reparar el daño producido: físico y moral Esta obligación nace de la preocupación por el bienestar del paciente, ligada al principio de beneficencia. La organización también debe pedir perdón y de apoyar emocionalmente a los afectados mediante servicios concretos. RAZONES DE EFICACIA LAS CONDUCTAS “PROBLEMA” COMO CONFLICTO DE RELACIÓN ÁMBITOS DE CONFLICTO: USUARIO: alteración del comportamiento – Síntoma. FAMILIA: Quejas, comportamiento irrespetuoso, amenazas ... COMPAÑEROS: Diferentes criterios, responsabilidades, percepción … INSTITUCIÓN: Recursos, organización, normas, responsabilidades LAS CONDUCTAS “PROBLEMA” COMO CONFLICTO DE RELACIÓN Es un conflicto de relación : Repercusiones emocionales Dificultad en la relación de ayuda Es un conflicto ético- legal: Cuestiones de responsabilidad Decisiones de probabilidad Es un problema Clínico: Síntoma / Tratamiento CONFLICTO DE RELACIÓN: Exposición del profesional ante un posible riesgo físico, moral … Temor a ser objeto de agresión Crea malestar en el profesional Posible reacción de hostilidad ante la conducta del usuario Conflictos entre los profesionales o entre éstos y la Institución HABILIDADES DE COMUNICACIÓN Y MANEJO HABILIDADES DE COMUNICACIÓN: Dimensión Emotiva: Los usuarios pueden despertar en nosotros emociones a veces hostiles negativas … Algunas personas exteriorizan sus reacciones con gran facilidad que otras, es decir traducen en conductas (lloro, grito o tono de voz más alto, agresión) sus estados emocionales. Otras personas son capaces de contener, no actuar de manera inmediata frente al conflicto o frente a una emoción desencadenada por una conducta Las personas tenemos un UMBRAL DE REACTIVIDAD Dimensión Expresiva UMBRAL DE REACTIVIDAD La percepción de control ante una situación conflictiva o situaciones precedentes. De las consecuencias que uno piensa que pueda tener una determinada situación. De si uno entiende que tiene derecho a.. y tenga la sensación de que le están tomando el pelo o le está robando el tiempo. SENTIMIENTOS DERIVADOS Ponerse nervioso, sentir que uno puede conectar con el usuario. Sentirse cuestionado sobre el modo de actuar (la familia por ejemplo). Sentir miedo o incomodidad ante el usuario o su familia. sentir malestar, por no poder hacer bien el trabajo. Tener reacción de hostilidad o sentir ganas de “pasar factura” PENSAMIENTOS ERRONEOS MEMORIA SELECTIVA: “Solo se acuerdan de lo que quieren”. “Solo oyen lo que les interesa; “no hacen esfuerzo para escuchar”. CAMBIOS EN EL COMPORTAMIENTO, mediante recriminación. Respuesta recíproca de AGRADECIMIENTO ¿COMO MANTENER LA CALMA? La calma, así como la ansiedad son situaciones que aparecen o desaparecen en virtud de nuestro estado de ánimo y éste está íntimamente relacionado con nuestras emociones, sentimientos y pensamientos. El truco para evitar que nuestras emociones se desborden (estado de ansiedad) es ACTUAR sobre los pensamientos. EJEMPLO DE PENSAMIENTO NEGATIVO Ante una conducta no deseada: “Ya está bien”; “estate quieta”; “no tengo tiempo solo para ti, tengo otros que atender” no eres el/la único/a que sufre” …. Estas expresiones emocionales a su vez está alimentados por pensamientos como “porque tengo que soportar las manías de este viejo/a” Te matas trabajando para que encima te insulten…” PIENSA Y REACCIONA DE ESTA OTRA MANERA “¿Qué le está pasando para comportarse así?” o “como tiene que estar para actuar así”, “necesito tranquilizarme” o “ Este señor/señora no pretende herirme, simplemente está enfadado con el mundo”. “ por su enfermedad, este señor tiene esta forma peculiar de decir las cosas”. ESTRATEGIA COGNITIVA. ¿PARA QUÉ? CONTROL EMOCIONAL: Disminuir la carga emocional en actuación. No personalizar en nosotros la conducta de la persona cuidada. Evitar reacciones de hostilidad, recriminación hacia el usuario. Nos ayuda a mantener la calma. Nos PROTEGE DE LA SOBRECARGA y de otras consecuencias psicológicas. RESUMEN DE ESTRATEGIAS EN EL MANEJO DE SITUACIONES CONFLICTIVAS 1. Lo que no se debe hacer. 2. El equipo/ los profesionales como grupo. 3. Nivel cognitivo y emocional del profesional individualmente. 4. 4.Habilidades Comunicativas. NO ES CONVENIENTE Acercarse rápidamente hacia un usuario alterado alterado, ni tampoco por detrás. Tocar o iniciar movimientos. Mostrar miedo. Enfrentarse al usuario demente. Usar un tono de voz alto. Intentar razonar ni aplicar la lógica. Hacer muchas preguntas como ¿Qué te pasa? O comentarios como !tranquilo! No responder con amenazas, bromas o ridiculizando Hacer comentarios sobre la conducta del usuario demente. Evitar recriminar. La presencia numerosa de profesionales u otros residentes. Dejar al alcance objetos que constituyan un peligro EL EQUIPO /LOS PROFESIONALES Razones de criterio y cohesión. Proporcionar suficiente información. No dar nada por supuesto. Evitar errores/ paliar dificultades. Soporte emocional. Anticipar las decisiones antes situaciones previsibles o repetitivas. Cuestiones de responsabilidad SI ES CONVENIENTE: Mostrar calma y confianza, dar sensación de dominio de la situación. Mirar a la cara, y escuchar atentamente lo que el paciente expresa. Dirigirse al usuario evocando su nombre. Dar respuestas claras a sus preguntas. Estar atento a su lenguaje corporal. Dejar que exprese su malestar, enfado … Saber interpretar el sentido de la conducta (ejemplo, delirio del robo). Ofrecer ayuda con un tono de voz moderado. Contacto corporal, previa información/explicación, sobre todo si hay agitación. Sentarse si el usuario está sentado o tumbado. Tolerar algunas conductas (actos repetidos u otras actividades sin finalidad aparente), si éstas no son nocivas ni peligrosas aunque sean molestas e irritantes (en demencias). No contestar directamente a las preguntas, aunque en algunos casos el paciente puede reaccionar con hostilidad al sentirse ignorado. En ocasiones facilitar la respuesta o el objeto que demanda si éste no supone peligro para nadie. La actividad física u otra que distraiga al usuario. Orientación, T. O. Indagar si los actos del usuario indican alguna necesidad o inquietud que no puede transmitir. Extremar las precauciones para prevenir las caídas Cubrir los espejos u otros objetos si éstos provocan confusión o ansiedad Revisar la iluminación ambiental, los posibles obstáculos y el acompañamiento. Si procede, la inmovilización física, de acuerdo con el protocolo correspondiente. ALGUNAS ESTRATEGIAS PARA DESACTIVAR LA CONDUCTA AGRESIVA Saber pedir perdón aunque no sea nuestra culpa. El usuario pude tener sensación de que se le tiene en cuenta. Reconocer el error puede ayudar a desactivar la conducta violenta. En situaciones frecuentes, buscar la presencia de otro profesional o alguna autoridad policial. ENFADO Y AGRESIVIDAD: QUÉ NO SE DEBE HACER Reaccionar impulsivamente. No enfrentarse con el usuario. No levantar la voz, por que puede aumentar el enfado. No tocar a la persona de manera inesperada. No responde con amenazas, bromas. No utilizar de entrada la sujeción. No aglomeración de más personas. 96
