¿SÍNDROME AMOTIVACIONAL? CONSUMO DE CANNABIS DE

¿SÍNDROME AMOTIVACIONAL? CONSUMO DE CANNABIS DE INICIO PRECOZ
Dolores Pineda Tenor; Margarita Riquelme Viñas
Unidad de salud mental infantil y juvenil. Hospital Neurotraumatológico de Jaén
[email protected]
Síndrome amotivacional, Consumo precoz, Adolescencia, Cannabis, Hospital de día.
RESUMEN:
Diversos estudios muestran que el consumo regular de cannabis en un contexto de abuso o
dependencia, tiene la capacidad de producir alteraciones conductuales, cognitivas y psicopatológicas
que van desde los trastornos psicóticos a los afectivos, consumo de otras drogas ilegales y otros
riesgos para la salud. Una de las consecuencias asociadas al consumo, es el denominado síndrome
amotivacional, descrito en 1968. En la actualidad, la OMS no reconoce su existencia como entidad
clínica. No existen conclusiones precisas acerca de su desarrollo y se tiende a referirse a éste, como
propio de la intoxicación crónica por cannabis. Las clasificaciones actuales DSM IV y CIE 10
proponen varios diagnósticos posibles para encuadrar la diversa sintomatología que aparece como
parte de este síndrome Se presenta el caso clínico de una chica de 17 años consumidora de cannabis
de inicio precoz (antes de los 12 años), que acude a la Unidad de Salud Mental Infantil procedente
de urgencias. Presenta sintomatología psicótica que desaparece de forma rápida. Al alta es derivada
al hospital de día donde muestra un cuadro clínico que refleja el denominado síndrome
amotivacional. Se realiza una revisión de este síndrome y se expone el diagnóstico diferencial, de
acuerdo a las propuestas realizadas en las clasificaciones señaladas. Finalmente se realiza el
diagnóstico de Deterioro cognitivo persistente (F12.74), dado que la sintomatología que presenta es
fundamentalmente la alteración de tipo intelectual.
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INTRODUCCIÓN:
Esta comunicación surge con la intención de promover la reflexión sobre los efectos que el
consumo de cannabis puede provocar a nivel psicopatológico, en concreto cómo puede afectar a la
población infanto-juvenil, pues el inicio de su consumo tiene lugar a edades cada vez más
tempranas.
El consumo regular de cannabis tiene capacidad de producir cambios conductuales, cognitivos y
psicopatológicos en contexto de abuso o dependencia de esta sustancia.
La edad de inicio en el consumo del cannabis es un factor determinante en la evolución de los
efectos de esta droga sobre la salud. Los resultados de los distintos estudios permiten afirmar que la
adolescencia es un periodo crucial.
Expondremos el caso de una joven atendida en la Unidad de Salud Mental Infanto Juvenil del
Complejo Hospitalario de Jaén, cuya sintomatología fue objeto de estudio e intervención por parte
del equipo multidisciplinar.
El Cannabis es actualmente la droga ilegal más consumida tanto en Europa como en Estados Unidos.
En España es la más extendida y se inicia el consumo a una edad cada vez más temprana. Al igual
que sucede en el resto de Europa, la prevalencia más elevada de consumo de cannabis en España se
produce entre los jóvenes.
Según datos del National Institute on Drug Abuse, al menos 94 millones de norteamericanos (el
40% de los mayores de 12 años) y 70 millones de personas en la UE (o el 22% de la población
adulta) han consumido cannabis alguna vez en la vida (2). En nuestro país, datos aportados por el
Observatorio Español de drogas revelan que más de 8,6 millones de personas (28,6%de la población
entre 15 y 64 años) han consumido marihuana o sus derivados en alguna ocasión (3).
Como podemos observar a tenor de estos datos, y pese a la evidencia científica que demuestra los
efectos adversos de su consumo tanto en la salud física como mental, el cannabis suele
considerarse una droga menos peligrosa que otras, lo que lleva a su expansión y uso incluso para
fines terapéuticos (ej. Analgesia, sedación…) (1). Los riesgos de esta sustancia hoy en día se
relativizan produciéndose un clima de aceptación social cada vez más extendido, que tiende a
desdramatizar en lugar de alertar y prevenir a la población de sus perjuicios sobre la salud.
Los jóvenes son una población especialmente vulnerable para iniciarse en el consumo del
cannabis, pudiéndose identificar diferentes factores de riesgo como actitudes más abiertas hacia las
drogas, menor resistencia frente a la presión social y determinados rasgos de personalidad , que
pueden conducir a relaciones, contextos o situaciones de mayor riesgo para el consumo de drogas.
Por otro lado las dificultades escolares, ambientes de bajo nivel socioeconómico o una atmósfera
familiar negativa caracterizan los entornos de riesgo (2).
El consumo de cannabis a edades tempranas y de alta frecuencia se asocia con un mayor riesgo de
problemas, más graves cuando se suma al uso de tabaco o a problemas previos de salud mental.
En relación a la edad habría que destacar que los consumidores más tempranos (11-12 años) se
caracterizan por una peor resistencia a la presión de grupo y peores puntuaciones en factores
escolares, autoestima y relaciones familiares frente a los no consumidores de cannabis, mientras
que los que inician el consumo más tarde (14-15 años) presentan un nivel intermedio en estas
variables (2). Estos datos indican cuanto menos una clara asociación (si bien no disponemos de
evidencias que confirmen causalidad) entre el consumo precoz y las alteraciones a nivel psicológico
y de rendimiento funcional en niños y adolescentes (5).
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Entre los efectos
destacar (1):
adversos a corto y largo plazo provocados por el consumo cabría
A) Efectos agudos:
1. Ansiedad,disforia, pánico y paranoia. Especialmente en nuevos consumidores
2. Alteración de la atención y de la memoria y déficit psicomotor.
3. Posibilidad o aumento de riesgo de accidente de tráfico.
B) Efectos crónicos:
1. Síndrome de dependencia que se caracteriza por incapacidad para abstenerse o para controlar el
consumo de droga.
2. Formas sutiles de alteración cognitiva que afectan la atención y la memoria, que persisten
mientras los consumidores permanecen.
3. Alteración en la formación y educación de los adolescentes pues su aprendizaje puede estar
limitado.
4. Entre los que comienzan a edades tempranas aumenta el riesgo de progresar a un uso duro de
cannabis o de otras drogas ilegales.
5. Aumento del riesgo de esquizofrenia y psicosis graves.
6. Aumento del riesgo de trastornos depresivos y síndrome amotivacional.
Será en este último punto 6 en el que centraremos nuestra exposición.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:
La paciente, de 17 años, es traída a urgencias por su familia por protagonizar episodios autolesivos
y parasuicidas, en el contexto de conflictos con su actual pareja. Sus padres refieren alteraciones en
su comportamiento y agresividad concomitante a estos episodios, lo cual constituye motivo de
ingreso en la planta de hospitalización de la Unidad de Salud Mental Infantil. Como antecedentes
personales destacan el consumo de Cannabis desde los 10 años, crisis de ansiedad reactivas y
según refería ella, haber sufrido maltrato físico y psicológico por parte de su pareja.
En cuanto a su evolución durante el ingreso cabría resaltar manifestaciones de hostilidad, inquietud
e irritabilidad, mostrándose poco colaboradora. Cierta tendencia al aislamiento en su habitación, y
suspicacia (al inicio de la hospitalización), pero sin clara ideación autorreferencial.
Con el paso de los días se produce un giro en la sintomatología presentada inicialmente hacia un
cuadro con manifestaciones similares a los síntomas negativos esquizofrénicos y la depresión, que
hacen que al alta se considere la inclusión de la paciente en Hospital de Día para su observación y
posterior diagnóstico diferencial. En su participación en las actividades terapeúticas se observa un
claro enlentecimiento psicomotor, latencia de respuesta incrementada, inexpresividad facial y nula
reactividad emocional, hipomimias, abulia, anhedonia, apatía, aislamiento social y deterioro
cognitivo (déficits atencionales y dificultad para mantener la concentración).
Tras estudiar el caso concluimos que esta sintomatología respondía al Síndrome Amotivacional,
(trastorno inducido por el consumo de cannabis precoz y continuado realizado por la paciente),
debido a la marcada falta de interés por el entorno e indiferencia afectiva que manifestaba la
paciente.
SINDROME AMOTIVACIONAL:
Uno de las consecuencias más clásicamente asociadas al consumo de cannabis es el síndrome
amotivacional, descrito en 1968 por Smith. Hasta el momento no existe un consenso acerca de su
existencia como entidad clínica propia e independiente.
Se define como un estado de pasividad e indiferencia, caracterizado por disfunción
generalizada de las capacidades cognitivas, interpersonales y sociales debido al consumo
de cannabis durante años y que persistiría una vez interrumpido dicho consumo (1).
El paciente se vuelve apático, sin energía, sin interés, con indiferencia afectiva, suele ganar peso y
parece extremadamente perezoso. Tiene desgana para hacer cualquier actividad prolongada que
requiera atención o tenacidad. Como resultado, la mayoría de ellos tienen pobre desempeño escolar
y laboral, ya que suelen presentar dificultades para el estudio y aprendizaje (1).
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Aunque se trate de un trastorno aparentemente bien delimitado, no es reconocido por las principales
clasificaciones internacionales. Para la OMS, sigue sin estar suficientemente diferenciado este
“síndrome amotivacional” de los efectos directos de la intoxicación crónica por cannabis, por lo que
en lugar de hablar de s. amotivacional, la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades)
propone las siguientes entidades (6):
F12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
cannabinoides.
F. 12.71 Trastorno de la personalidad o del comportamiento inducido por
cannabinoides (para aquellos pacientes con un consumo reciente pero no actual
que presenten este síndrome).
F. 12.72 T. afectivo residual inducido por cannabinoides (incluiría
sintomatología depresiva-distímica atribuible al abuso de cáñamo).
F.12.74 Deterioro cognitivo persistente inducido por cannabinoides.
Por su parte, la DSM IV (Diagnostic and Statistical manual of mental disorders) tampoco recoge
este síndrome como una entidad nosológica independiente, pero sí refleja que en consumidores
crónicos puede aparecer un síndrome distímico que cursaría con letargia, anhedonia, y alteraciones
del humor. Otros autores en cambio lo consideran como un genuino síndrome depresivo o
secundario al deterioro cognitivo(1).
Tampoco existe una categoría de trastorno afectivo inducido por cánnabis en la DSM IV-TR. La
relación entre un trastorno afectivo y el consumo de cannabis es más intensa en las mujeres y
cuando el consumo se ha iniciado de forma más precoz y las dosis son mayores.
No existen hipótesis científicas convincentes sobre el mecanismo fisiopatológico del síndrome
amotivacional, y los estudios rigurosos sobre el tema en las dos últimas décadas son muy escasos.
Por todo ello, en la actualidad no se considera la existencia del síndrome amotivacional por
cannabis, sino que se aceptan como explicaciones más razonables el efecto de la intoxicación
crónica sobre la memoria en consumidores intensivos, las diferencias de personalidad, las
características psicológicas de la adolescencia o la enfermedad psiquiátrica preexistente, en lugar de
reconocer un síndrome psiquiátrico independiente (4).
DETERIORO COGNITIVO:
Este constituye otra área de interés en relación a las consecuencias que el consumo de cannabis
tiene en el funcionamiento neuropsicológico y el rendimiento cognitivo.
Ciertas funciones cognitivas se ven
directamente afectadas por el consumo de cannabis,
apareciendo alteraciones en: memoria a corto plazo, atención, velocidad de procesamiento,
estimación del tiempo, funciones ejecutivas, flexibilidad cognitiva y control motor. (Todas estas
capacidades se encontraban mermadas en nuestra paciente).
Aunque algunos déficits pueden persistir semanas meses o incluso años después de abandonar el
consumo, generalmente parecen recuperarse los niveles normales tras un periodo extenso de
abstinencia (1). No esta claro por tanto, si existe o no deterioro cognitivo permanente en
consumidores crónicos.
La principal preocupación respecto a estas alteraciones gira en torno a aquellos consumidores
habituales, especialmente los más jóvenes, que presentan un rendimiento cognitivo disminuido
consecuencia del consumo regular durante una etapa crucial para su desarrollo mental y académico
como es la adolescencia, y cuyas consecuencias personales pueden no ser tan reversibles (1).
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En el caso que estudiamos, durante el seguimiento en el Hospital de Día se observó una
permanencia en el tiempo de la sintomatología, fundamentalmente de las alteraciones cognitivas. Se
produce una mejoría después de varios meses aunque no se produce una remisión completa con lo
que apoyaría el carácter de reversibilidad del cuadro. Hay estudios que relacionan la persistencia de
algunas alteraciones neurocognitivas con el consumo de cannabis temprano (antes de los 17 años).
CONCLUSIÓN:
Finalmente el diagnóstico diferencial consistió en dilucidar si la sintomatología que manifestaba la
paciente era producto de una alteración en su personalidad derivada del consumo, un trastorno de
tipo afectivo residual, o bien el resultado del deterioro cognitivo producido por este tóxico
(ciñéndonos a los criterios de la CIE-10).
Concluimos que existían alteraciones en todas estas áreas, y que supondría un diagnóstico limitado
el tener que excluir alguna de ella, pues aunque el deterioro cognitivo fuera el síntoma más
evidente, era indudable que se había producido una afectación a un nivel de funcionamiento más
global.
Se evidenciaban déficits en sus capacidades de relación interpersonal con ausencia de iniciativa en
situaciones sociales, junto a un claro enlentecimiento en su capacidad de respuesta verbal y motriz
cuando se le instaba a ello; escasa o nula resonancia afectiva, mostrando una expresión facial de
indiferencia y neutralidad emocional; falta de interés generalizado en cualquier tema o actividad…
etc. En definitiva se objetivó un cambio drástico en el comportamiento y personalidad que había
mostrado previamente.
Este amplio abanico de manifestaciones psicopatológicas refleja la dificultad a la hora de delimitar el
cuadro clínico en una categoría diagnóstica concreta.
Las clasificaciones internacionales no aceptan en sus códigos el sindrome amotivacional aunque no
niegan su existencia. Es incluído entre los cuadros afectivos inducidos por el consumo crónico. Así, la
propuesta actual más cercana sería su valoración como cuadro depresivo o pseudodepresivo
inducido por el consumo crónico de cannabis, que sería resultado de los efectos directos de la
intoxicación crónica de la sustancia.
No existen aún conclusiones claras acerca de este síndrome, pero parece que en su desarrollo
podrían mediar múltiples factores socioculturales, alteraciones psicológicas o incluso factores de
personalidad.
Todo ello nos lleva a la reflexión sobre la necesidad de que las clasificaciones internacionales
valorarán la inclusión de categorías nosológicas más amplias, que dieran cuenta de la complejidad
de la psicopatología que puede derivarse del consumo de cannabis y que podemos observar en
determinados consumidores que atendemos en la práctica clínica diaria.
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Bibliografía:
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6. CIE-10 Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la
salud.OMS.
7. DSM- IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales Barcelona:
Masson.2002.
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