Grant Integrated Services Consentimiento general para la

Fecha de nacimiento:__________________
Grant Integrated Services
Consentimiento general para la divulgación
de la información confidencial
Yo,
_________
First
Middle
Identificación del
cliente:_____________________
______ autorizo a Grant Integrated
Last
Services y _______________________________________________________________________________
Nombre de la persona/organización
Dirección
Número de teléfono
Para comunicarse con y divulgar a través de escrito, electronica/fax o por medios de audio, mi nombre y el
estado como cliente en los servicios de salud mental y la información relativa a lo siguiente: (tachar las que no
se desea ser libertado)

Salud mental y consume de sustancias
evaluación/admission y recomendaciones de
tratamiento

Salud mental y consume de sustancias
tratamiento individual/plan de salud mental y
abuso de sustancias

Financiera: incluyendo la elegibilidad para la
financiación pública, la cobertura del seguro,
facturación, arreglos de pago, el cumplimiento
de los planes de pago

De descarga/resumen de la transferencia, plan
de atención continuada/ISP y la recomendación

Información médica; resultados de la
tuberculosis

Análisis de orina, resultados de cribado de
fármacos

Asistencia, progreso y el cumplimiento de los
servicios

Los requisitos legales y judiciales con respeto al
tratamiento

Diagnóstico

Other:
El propósito de la revelación autorizada en el presente documento es coordinar los servicios de tratemiento
continuo, y referencias para satisfacer sus necesidades.
Entiendo que mis registros están protegidos bajo las regulaciones federales que gobiernan Confidentiality of Alcohol and Drug Abuse
Patient Records, 42 CFR, Part 2, y el Health Insurance Portability and Accountability Act of 1966 (“HIPAA”), 45 CFR, Parts 160 & 164, y no
puede ser revelada sin mi consentimiento por escrito excepción de lo previsto en la normativa. Entiendo que la información específica
que se publicará también puede incluir: la historia, el diagnóstico y/o tratamiento de tratamiento psiquiátrico/enfermedad mental,
abuso/dependencia de drogas y alcohol, las enfermedades transmisibles y las enfermedades de transmission sexual, incluido el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) y el syndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). También entiendo que puedo revocar este
consentimiento en cualquier momento, excepto en la medida en que la acción ha sido tomada en relación con ella, y que, en cualquier
caso, este consentimiento expira automáticamente de la siguiente manera:
Este permiso terminará 30 días desde la fecha de aprobación de la gestión o en __________________________________, lo que
ocurra primero.
Evento o condición fecha en que expira este consentimiento.
Yo entiendo que yo podría ser negado servicios si me niego a dar su consentimiento a una divulgación con el propósito de tratamiento,
pago, o el cuidado de la salud, si lo permite la ley estatal. No se me negará servicios si les niego a dar consentimiento para la divulgación
para otros fines.
Se me ha proporcionado una copia de este formulario.
Firma de cliente
Fecha
Firma de guardían (si es aplicable)
Fecha
Testigo
(para un menor de edad, bajo la edad de 13 años, padre o guardían debe firmar este consentimiento)
PROHIBICIÓN DE LA DIVULGACIÓN
“Esta información ha sido divulgada de registros cuya confidencialidad está protegida por las leyes federales, las regulaciones federales (42 CFR part 2) le
prohíbe hacer cualquier otra revelación de la misma sin el consentimiento por escrito de esta persona a quien pertenece, o de otra manera autorizado
por tal normativa. Una autorización general para la divulgación de la información médica o de otro tipo no es suficiente para este propósito.”
Grant Integrated Services Consent for the Release of Information
Septiembre 2016