epidemiologia-vieja y nueva - Instituto Nacional de Salud

EPIDEMIOLOGIA-VIEJA Y NUEVA I
John E. Gordon2
Los cambios en la estructura social y económica que han ocurrido en el mundo durante los
últimos 100 anos han tenido un efecto fundamental en las actitudes prevalentes en epidemiología. La posición es tal que requieren que se
examinen de nuevo los campos de interés que
deben incluirse en esta ciencia, así como una
nueva valoración del papel de la epidemiología
en la práctica de la medicina preventiva y en la
salud pública. De los muchos factores que han
llevado a esta situación dos tienen importancia
propia. El primero es el "encogimiento" de este
mundo (1) gue, medido en términos de la duración de los viajes, está haciéndose más pequeno
progresivamente, y que, cada vez más, tiende a
convertirse en un único universo epidemiológico. El segundo es la influencia de una población
que está envejeciendo, condición que caracteriza
actualmente la mayoría de las civilizaciones modernas.
EL MUNDO QUE SE ENCOGE
Desde las épocas más primitivas de la historia,
el comercio y los viajes han sido reconocidos
como factores que contribuyen a la frecuencia
y gravedad de los procesos patológicos. En los
tiempos más antiguos; los contactos entre pueblos eran rrecesariamente periféricos e indirectos, excepto en el caso de que fueran el resultado
de una invasión o conquista, o bien de la migración forzada de poblaciones. El número de personas que se movían de un lugar a otro era
pequeno, y su velocidad lentaDesde el siglo XV se está produciendo un cambio progresivo, que en el siglo XIX experimentó
Ftente: Joumo.l of the Michigan State Mdical Societ",t
49(2):194-199,1950.
rPresentado
en la 84" Sesión Anual de la Sociedad Médica
del Estado de Michigan, celebrada en Grand Rapicls, el 22
de septiembre de 1949.
2Del Departanrento de Epidemiología, Escuela
de Sahrd
un marcado impulso y que en los últimos
!5
aflos ha llevado a transformaciones asombrosas
(2). Los cambios asociados con la aviación 56n
evidentes. Actualmente ningún lugar del mundo está a más de tres o cinco días de Detroit 0
Grand Rapids, considerando exclusivamente los
medios de transporte corrientes y comercialmente disponibles. El cambio en los viajes por
vía marítima ha sido menos evidente y de evolución más lenta, pero comparado con los dempos de la navegación a vela, no es menos significativo. Los efectos producidos por la moderna
tecnología del transporte y los viajes no se limitan a consideraciones internacionales. Los cambios dentro de países son igualmente notables
y han producido una mezcla de pueblos que
tiene aún una mayor importancia epidemiológica que los cambios que
afectan
a las naciones.
Estos cambios traen consigo otros aspectos a
más del de la velocidad. A medida que se reducen las distancias, tiende a aumentar la cantidad
de viajes, y con ello se produce una mayor inter-
dependencia de las poblaciones. Un resultado
directo de la introducción del transporte rápido
es el desarrollo y multiplicación de grandes ciudades y la industrialización de regiones completas, con tal importancia que se está llegando a
la realidad práctica de que enormes grupos de
personas comparten un suministro común de
agua, Ìeche y alimentos. El transporte mundial
ha cambiado no solamente el mundo en sí mismo, sino tambien el curso de la civilización.
Aunque no se ha llegado al final, el mundo
tiende a fusionarse en un solo universo epidemiológico. La tendencia es tan clara que hoy
en día es difícil de reconocer las unidades epi'
demiológicas separadas que existían hasta hace
relativamente poco tiempo, las cuales esaban
delimitadas por fronteras continentales e incluso nacionales. Los trópicos ya no son los lu-
Pública, Universidad de Harvard, Boston, Massachusetts.
gares remotos de hace una generación. Las
personas van allí en el curso de sus actividades
normales; adquieren las enfermedades que
prevalecen en esos lugares, / con frecuencia
E.U.A.
las llevan a casa consigo.
140
Gordon
cionan el mejor ejemplo de estas diferentes consicleraciones, principalmente porque desde hace
ENVEJECE
uNa PoBLAcIoN QUE
la población de los Estados Uni, 1ïï -".t.uao una proporción creciente cle
de edades avanzadas' v
i;r;";;" los grupos
mtnot ninos y adtrltos jóvenes'
l'.Jnr..u"n.iu
personas con más de 50 anos repreDesde 1850
;ï;00 las
Ï""ú a is,z% a" la población;
la
proporción
f**x';t;ãde::ï:'ï?;'i
15 anos representaban el
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arla población, pero en 1950 la ProPoruï"'irUi, descendido al 25'7Vo' Estos cambios
de las
ãrr.r"titun generalmente a la población
a través de todo el mun-
ãúâpi.q"eo.odernas
Jo,f,rtít,a"nos marcados en las regiones primia medida que se
tiias,:pero serán más evidentes
mejoié,la.salud pública con un menor costo de
enierriçdades contagiosas y muertes de niúos
pr-infeceiones.
...las ênfermedades de una población enveje-
'iiá.liiO,.oo las de una pobìación más joven,
está sometida
infecciones
de
las
"salpicaduras"
a:tú'' íinúas
ílsliçaq de tas poblaciones metropolitanas
diiã,áiúa;t cuando la primeia
CAMBIANTE DE LOS
JIIAS DE LAS ENFERMEDADES
].DE MUCHEDUMBRES
siglo los problemas de las enmuchedumbres que afectan a
modernas se han alterado de
b4n de s1sn6ien215s-y están
el hombre como organismo
mucho tiempo la costumbre las ha senalado
como el problema típico de las enfermedades
de muchedumbres.
Enfermedades transmisibles
Al comparar las condiciones actuales con las
que existían hace 100 aflos, los cambios que han
ocurrido entre las enfermedades transmisibìes
son tan grandes como para constituir casi otro
mundo. Las infecciones intestinales son mucho
menos frecuentes. Las enfermedades transmitidas mediante secreciones del tracto respiratorio
superior tienen una posición mucho más importante entre las infecciones en general. La situaciór-r es menos clara entre las enfermedades que
se transmiten por contacto directo, aunque la
tendencia en cuanto a la incidencia es la de las
enfermedades respiratorias, con el resultado de
que estas condiciones llegan a tener mayor importancia a medida que la aglomeración de las
poblaciones es más pronunciada. Las enfermedades venéreas, como representativas de las
enfermedades transmisibles, siguen siendo el
problema que siempre fueron. El mejor control
de las enfermedades transmitidas por artrópodos ha representado un éxito excepcional en
los últimos aúos, de tal forma que se ha conseguido limitar apreciablemente la frecuencia
de esas enfermedades- Entre las enfermedades
del hombre originadas por animales, se ha logrado más en cuanto a las infecciones asociadas
con los animales domésticos que en las asociadas
con los animales salvajes. No hay ninguna razón
para creer que ha aumentado la frecuencia real
de las enfermedades de procedencia animal,
pero tienen relativamente más importancia
entre las enfermedades transmisibles debido a
las cantidades menores que proceden de otras
causas.
Hay dos medios generales que pueden ser
útiles para evaluar cuantitativamente los cambios que han tenido lugar en la frecuencia de
las enfer-medades transmisibles. El primero es
mediante la comparación de las tasas de incidencia caÌculadas en términos de unidades de población. El segundo es mediante el examen de la
importancia relativa de las enfermedades de
muchedumbres como causa de muerte.
En 1900, las Ì0 causas principales de muerte
en los Estados Unidos incluían cinco enfermeda':.;
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142
Parte
II:
De la antigua a La nueaa epidemiología
des infecciosas; la lista actual solo contiene dos.
En 1900, el primer lugar estaba ocupado por
una enfermedad infecciosa, la tuberculosis; en
1946, el lugar más alto ocupado por un proceso
transmisible correspondía a la neumonía de
cualquier tipo, que se situaba en sexta posición.
fjn examen de las dos listas de las enfermedades
responsables de las cifras más altas de muertes
en 1900 y en 1946 demuestra que los progresos
efectuados se relacionan con las enfermedades
transmisibles, cuya prevención depende en gran
parte de medidas comunitarias. Los problemas
actuales proceden de otras enfermedades cuya
prevención depende mucho de la iniciativa individual y de las actividades de la medicina privada. En cuanto a las enfermedades transmisibles
por sí mismas, hay una tendencia creciente al
establecimiento de un equilibrio en la respuesta
clínica y en la frecuencia en la comunidad, del
tipo que ha resultado tan satisfactorio y se ha
seguido durante tanto tiempo con la parotiditis.
Se puede sugerir con cierta prudencia que
han pasado los tiempos de las grandes epidemias. Esto parece probable si las condiciones
ambientales permanecen como están o continúan su tendencia actual. Si el ambiente cambia
sensiblemente o se introducen nuevos factores,
tales como otra Revolución Francesa, podría
casi cualquier cosa, incluyendo la rever-
ocurrir
sión a las situaciones epidémicas que caracterizaban al mundo de hace un siglo. Las experiencias
combinadas de los últimos 100 anos y especialmente de la segunda guerra mundial apoyan la
opinión de que habrá qn futuro favorable en
:1r'
ii1',it
relación con brotes mundiales importantes. Es
útil examinar la historia de una ciudad típica
de los Estados Unidos, como Filadelfia. La epidemia más grande de los tiempos modernos, la
pandemia de gripe de 1918, fue un pequeno
problema en términos de muertes, comparado
con las epidemias anteriores ocurridas en esa
ciudad. Esta experiencia no es única. Algo similar ha ocurrido en otras ciudades representativas del país, como Boston, Nueva Orleans,
Chicago y Nueva York.
La mayor atención y el interés principal por
la
epidemi<.rlogía siguen centrándose
en
las
enfermedades transmisibles; esto no se debe
a la importancia predominante de estas enfermedades, puesto que realmente tienen menos
importancia relativa que algunas otras. Principalmente, se debe a que se las comprende mejor
y desde hace más tiempo. Por lo tanto es razona-
ble que las enfermedades transmisibles continúen siendo la preocupación fundamental de
los epidemiólogos. Los progresos alcanzadq5
deben mantenerse. Puede ser que la consider4ción más importante sea que e stas enfermedades
ofrecen la mejor oportunidad para familiarizarse con el método epidemiológico. La apro.
ximación razonable a campos más amplios y
menos explorados de las enfermedades de muchedumbres es a través de la expansión y trans.
lerencia de ese método.
Enfermedades orgánicas no transmisibles
En la actualidad, los problemas import-antes
de salud de la comunidad están relacionados
con aquellas en[ermedades orgánicas que no son
transmisibles en el hombre y que no son causadas por un agente infeccioso específico. Esto ei
igualmente cierto si la valoración se basa en otro
criterio importante, como Ìos defectos o incapal
cidades que causan.
Las en[ermedades cardíacas constituyen hoy
la primera causa de muerte en los Estados Uíi.
dos; y las muertes por cáncer, los trastornos
circulatorios, enfermedades del metabolismo;'
trastornos de la nutrición, así como las enfermedades degenerativas, ocupan posiciones altâi
en la lista. Se observa una relación directa con
los cambios en las condiciones sociales y econG
micas de este siglo. Muchos de estos cambios
han resultado de las nuevas características de la
edad de la población. Debido a un menor nú:
mero de muertes por enfermedades transmisit
bles, las personas tienen ahora una vida más
larga, lo suficientemente larga como parâ coÍl;
traãr enfermedades que en su mayor parte esta4
limitadas a las personas de edad avanzada. Est4
es una evolución natural. Las enfermedades' y
especialmente las transmisibles, constituyen u.n
medio no natural mediante el cual se controla
el tamaúo de la población. El medio natural de
eliminación es a través de la vejez y de los acctdentes.
El resultado práctico de esta situación
cam-
biante es una tendencia establecida y creciente
por parte del personal de salud pública de poner
más énfasis en las enfermedades delavejez'f
menos en los problemas de salud asociados con
las enfermedades transmisibles. Esta es una at'
titud lógica, como lo ha demostrado la evidenoa
presentada, pero hace falta tener una buena
perspectiut y un juicio equilibrado en relación
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Cordon
143
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g..i",.ia' La salud de los ninos sigue
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iras
nutrición, el creci,.rnsmisibles, sino por la
así como por diferentes
,,ni.n,o y el desarrollo,
psiquiátricos' El nino tiene una espe-
,.rrrornot
,^n ud" vida de muchos aõos; la del grupo de
corta. El mayor beneficio en anos
"ara
por sí solo razón suficiente para
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de
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en las en[ermedades de
Doner un mayor énfasis
Luchedumbres de la niflez' La naturaleza de
es de igual importancia; para
los afros ganados
de esfuerzos productivos
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estos
nifro,
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v creativos; para la persona mayor' es probable
áue los aflos sean no solamente pocos sino rela-
úuut"n," imProductivos'
Enfermedad funcional
De todos los
problemas de salud de las comu-
nidades, se ha
dedicado un mayor interés a las
enfermedades orgánicas que a los trastornos
fuúcionales (4). Esta diferencia se explica por
vaüas razones. Hay una mayor facilidad de re-
coÍocimiento, un establecimiento más rápido de
lai causas, y una mayor disponibilidad de métodos para medir tanto la causa como el efecto.
Se está empezando a conocer que los trastornos
mentales; los probÌemas de la adicción al alcohol y al tabaco, y las enfermedades sociales relacionadas con el trabajo, recreo y actividades
intelectuales del hombre, también consriruyen
problemas
de grupo además de individuales.
Apenas se ha
tratado de estas enfermedades de
muchedumbres de origen funcional como campo de la epidemiología. Hay muchos indicios
de que esta actividad se desarrollará en un [uturo inmediato (5).
Lesiones
Con el advenimiento
de ìa medicina hace
deì médico llegaron
mas.que el
del ejercicio moderno
unos b0 anos los deberes
a considerarse como algo
cuidado de los enfermos y lesionadãs.
definieron las obligaciones
del medico como
rptlmero, prevenir lã enfermedad; si ello no
llefa rcsiUte, curarla; y si esto fuera imposible,
se
altvtarla". El
concepto reciente de prevención,
fue desarrollado, se aplicaba casi com::::t.
plehmente
a la enfermedad y a los enfermos.
parte, se olvidó a los lesionados, hasta
^",1^8t.n.
recientemente
Yue
se despertó el interes por
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recientemente despertado
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el problema de los accidentes civiles y cle las
condiciones militares, tales como el pie de trinchera, las víctimas de las guerras, y Ìas lesiones
ordinarias de la vida militar. Colectivamente,
estos son los problemas de una epidemiología
de Ìos traumas.
Según los datos de 1947, los accidenres de
cualquier tipo se clasificaron en cuarto lugar
entre las causas de muerte en los Estados Unidos. Se puede demostrar que las lesiones traumáticas después de accidentes se ajustan a las
mismas leyes biológicas que las enfermedades
(6), son susceptibles del mismo enfoque epidemiológico, y, lo que es menos apreciado, son
evitables y controlables. En lugar de ser algo
separado de la enfermedad y que apenas entra
en la consideración de la medicina preventiva,
las lesiones son un problema de salud pública
igual que puede serlo el sarampión.
DIRECCION ACTUAL DE LOS INTER-ESES
EPIDEMIOLOGICOS
Hay pruebas del amplio margen de condiciones patológicas incluidas dentro de las ideas
modernas de las enfermedades de muchedumbres o comunitarias. El enfoque de la solución
de los problemas asociados con las enfermedades de muchedumbres, tipificadas por las enfermedades transmisibles, se ha efectuado a través
de Ìa epidemiología, disciplina biológica relacionada con la enfermedad en cuanto afecta a
grupos de personas. Por lo tanto, pârece ser que
la medicina y la salud pública están llamadas a
cambiar las interpretaciones existentes sobre la
utilidad.del métodg epidemiológico. Las condiciones actuales nojustifican por más tiempo una
limitación
a las enfermedades transmisibles. Los
problemas más amplios de la salud pública se
encuentran en relación con otras enfermedades,
orgánicas y funcionales, así como con lesiones.
La validez de este concepto depende de que se
asuma que todas las enfermedades de muchedumbres y las lesiones se ajustan a las mismas
leyes biológicas de la ecología que los procesos
transmisibles. Se confía que sea así.
Si la base de la práctica moderna se encuentra
en una interpretación etiológica de enfermedad
y lesión y seguramente lo es, entonces los agentes
que producen las numerosass condiciones patológicas deben ser diversamente viables y no via-
bles, y a veces transmisibles y otras no. Si las
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144
Parte
II:
De la antìgua a la nueua epídemiología
condiciones mórbidas del l'rombre son el resultado de una reacción entre el huésped humano
y su ambiente, entonces se pueden interpr-etartodas las condiciones de enfen-nedad en términos de tres factores principales. El primero es
el agente, que puede ser un objeto o sustancia
inanimada, o un organismo vivo que produce
directamente la condición.
El segundo es el
huésped, el organismo vivo afectado o lesionado; y, de todos los organismos vivos, el hornbre
es el huésped más importante. El tercer factor
es el ambiente en el cual existen el huesped y
el agente, un ambiente que tiene mucho que ver
con la determinación de las calidades y actividades de ambos, y, además, tiene trna fr.rerte influencia en la naturaleza y la efectividad de la
interacción que tiene lugar entre los dos. Considerados de tal modo, enfermedad, lesión y estado fisiológico se reconocen como fenómenos
ecológicos y susceptibles en sus manifestaciones
de grupo a los métodos de análisis epidemioló-
la epidemiología debe prestar más atención
4
los problemas masivos de las enfermedades orgánicas y funcionales en general y menos a Ìas
transmisibles, aplicándose este principio con pocas reservas a los países de América del Norte
y Europa Occiclental. Esto está de acuerdo con
las condiciones cambiantes del mundo moderno. Muchos países siguen considerando a 16
enfermedades transmisibles en el primer término. No obstante, existe poca duda de que esta
es la epidemiología del futuro, que se hace cada
vez más aplicable en la mayoría de los
del mundo.
países
(
(
(
(
I
(
LA EPTDEMIOLOGIA EN RELACION CON LA
MEDICINA Y LA SALUD PUBLICA
I
I
I
i
La epidemiología se considera como una dis.
ciplina biológica general e independiente,
la
ciencia básica de la salud pública. Se acepta que
la flunción de los selvicios de salud pública consiste en "la aplicación de las ciencias de la medi,
cina preventiva, a través del gobierno. con fines
sociales, y con el propósito no de salvar al indi.
los animales.
viduo sino de comprender y reducir cualquiei
lógico, de que está experimentando un cambio
en el carácter de la población, y que el ambiente social y económico ha cambiado de forma
marcada. Esto ha dado como resultado un cambio de valores en los problemas de enfermedades de muchedumbres. Para cumplir con sus
obligaciones con la medicina preventiva y con
la salud pública, la epidemiología necesita ampliar sus intereses. Como ha expresado el Dr.
Joseph Mountin (7 ), ya es hora de que los epidemiólogos se libren de su fijación de la "bomba
de agua de Broad Street". Por cierto, esto se
refiere a los estudios clásicos de Snow" (B) sobre
el cólera, que sentaron las bases para el método
de campo en la epidemiología y a partir de los
cuales se desarrolló la asociación establecida
entre la epidemiología y las enfermedades transmisibles. La implicación de este comentario
trivial es que ya no se puede justificar la limitación al problema de las enfe rmedades transmisibles y la falta de atención a problemas más
urgentes. Se puede aceptar como principio que
I
(
gico. La epidemiología se considera como una
disciplina biológica aplicable a todas las enfermedades asociadas con grupos de personas u
objetos, incluyendo tanto a las plantas como a
El desarrollo de nuevos conocimientos, o la
introducción de nuevas condiciones, frecuentemente requiere un cambio en los métodos o
en el énfasis. Hay pruebas de que el mundo
tiende a convertirse en un universo epidemio-
(
(
(
tipo de enfermedad que afecte
a
una comunidad
o a un grupo". Hay aquí una clara separacióg
de intereses. La prevención de la enfermedad
en el individuo, lo cual es una función de la
medicina preventiva y del médico, se distinguc
de la prevención de la enfermedad en un gru:
po o comunidad, lo cual es un asunto de salud,
pública y del personal que trabaja en la saludpública. Si la salud pública es una rama del
co:
nocimiento distinta de la medicina, y la sepa.
ración se considera que está bien hecha, en:
tonces la salud pública debe basarse en algun!.ì
disciplina [undàmental que sea característica
de sus actividades e individual a ella. La salud
pública trata de grupos de personas, y la epide:
miología es el estudio del comportamiento di
la enfermedad tal como se manifiesta en grui
pos de población. Por esta razón. se afirma que
ia epidËmiología es la ciencia básica de la salud
pública. No ocupa una posición exclusiva, |a
que entran en juego todas las ciencias de la me-
dicina preventiva, y otras disciplinas [ienen
mayor importancia en el contlol y gestión de
las enfermedades comunitarias. Es básica
en
el senrido de que es el punto de partida por
medio del cual se reconocen y valoran las eÍl:
femredades de muchedumbt-es. Quizás se en'
I
(
1
(
Gordon
es el equivalente
rienda mejor si decimos que
la medicina clínica'
al diagnóstico en
El eitudio de la enfermedad como fenómeno
diferencia principalmente
de muchedumbres se
del estudio de la enfermedad en el individuo
Se comen lo que resPecta a la investigación'
la
comunio
el
público
que
orende fácilmente
las
personas
de
agregado
simple
un
es
no
àud
que
oue forman un gruPo de población, sino
un
entidad'
es
una
personas
àda uttiu.tto de
compuesto que posee tanta individualidad
uno p".rottu. Asimismo, los métodos y técnicas
.mpÍeadas en el estudio de la comunidad son
como
disüntos de los aplicados al individuo, hasta tal
punto que Greenwood (9) ha comentado con
razón que un hombre muy bien preparado para
ilevar á cabo el diagnóstico y el tratamiento de
i-,
la:
le:
n-'
lites'1
di,
ier.
lad
ión
tad
ela
nica es
fundamental un conocimiento y familia-
rización con una serie importante de ciencias.
Hoy en día la medicina puede Lrsar un amplio
miÌrgen de disciplinas científicas. La lista comienza con las que se llaman generalmente las
ciencias médicas,
mado parte de la
pasos:
las disciptinas que han formedicina desde sus primeros
la anatomía y fisiología, la histología y
embriología, con la patología en la posición central, y a continuación las disciplinas más recientes, bioquímica y bacteriología. Todas se apoyan
7l
,aì
en las
ciencias narurales, principalmente la física
ï Química. La exclusión de las ciencias matemá-
:l
se
tiru significaría poner en duda que la medicina
es la ciencia,
como en verdad lo es. Durante los
últimos anos, dados
los intereses cacla vez más
amplios del
ejercicio de la medicina, hay que
t,
e
nto
n
Ír1
a
siva;
ela
sdón'
6sica
tida:
n
individuos puede estar completamente incapacitado para la generalización. Puede sel de utilidad
examinar las diferencias y similitudes en eÌ enfoque de los problemas de salud y de enfermedad en cuanto se aplican al grupo y al individuoPara todas las actividades de la medicina cÌí-
las:
se
^s
anadlr a esta
lista varias ciencias sociales, economÍa, sociología
y psicología, y sin mucha discuston,las ciencias
orrecta, tales
biológicai con aplicación menos
como la ãntropologia y Ìa genetica.
ï.-ltnq.un modo puede .ònriã".urr. que esra
lll lista exhaustiva, ya que la mediiina, cle
con sus obligaciones más amplias
i::d".
Prevención
de
ua.rna, áï,.alamienro, encuenrra
P'o8resivarngrte
i ïÌTl*
la necesidad de la mayoría de
físicas y biológicas, y. cada vez más.
Hl:'.tl;*:::rïJ"Jrïrlïlï
j*ïï
145
el interés principal por estas disciplinas sea más
bien utilitario e indirecto que fundamental
y
asunto de interés específico. Tienen su lugar en
el pensamiento clínico por una sola razón, que
es el grado con el cual contribuyen a una disciplina central llamada diagnóstico. Este es el medio por el cual se reconoce la enfermedad del
individuo, se evalúa y sejuzga en cuanto al pronóstico final. La medicina clínica se centra en el
diagnóstico porque es la rama del conocimiento
que dirige y determina el objetivo Íinal, que es la
debida atención y tratamiento del paciente'
Es muy parecido el enfoque de los problemas del grupo. No es menor la necesidad fundamental de las ciencias básicas. Unas pocas, tales
como la bioestadística y la toxicología, reciben
una mayor atención; otras, como la anatomía,
reciben algo menos. De nuevo, la preocupación
por las ciencias fundamentaÌes procede de la
misma necesidad, es decir, de la ayuda que aportan a una disciplina central que también trata
del reconocimiento, evaluación y prognosis de
enfermedades, pero esta vez Por cuanto afectan
a comunidades en lugar de individuos. Esta disciplina, la epidemiología, es el equivalente al
diagnósticcr y tiene precisamente la misma relación con la práctica de la salud pública que eì
diagnóstico con la gestión clínica. La epidemiología y la salud pública se ocuPan del grupo, del
mismo modo que el diagnóstico y tratamiento
se ocupan de la enfermedad del individuo.
Egte concepto en sí mismo sugiere que la epidemiologia es una discipÌina con implicaciones
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qlre van más allá que el estudio de las epidemias.
En primer lugar, su utilidad no se Ìimita a los
profesionales de la salud pública. El médico,
aunque trata con unidades más pequenas, utiliza
los métodos epidemiológicos Para aplicar la medicina preventiva a grupos de familias. Casi nin-
guna enfermedad del individuo deja de tener
un impacto en las personas qlte rodean al paciente. El ejercicio de la epidemioÌogía de pequefros gn-rpos en principio no se diferencia en
absoluto de las actividades del profesional de la
salud pírblica en cuanto a problemas más amplios, en clonrÌe el grupo de población es una
ciudad, estado o país. Se aprecian menos otras
aplicaciones del método epidemiológico a problemas ptrramente clínicos. Una de las más prácticas es la sustitución clel análisis epidemiológico
y de la interpretación matemática por la impresión clínica obtenida de informes de casos. Esta se
rrtiliza en la evaluación de nuevos medicamentos
{
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i.".. .
146
:,:
Parte
II:
Dc la antìgrc a la nutaa epidemiolog{a
y métodos de tratamiento, en la determinación
en tan gran medida un desarrollo del
de la utilidad de los procedimientos diagnósticos
propuestos, y en la deÍìnición precisa del desa-
experimental, que este otro método más andguo
método
Refi
ha sido eclipsado en afros recienres. El progr"eso
(1,
rrollo y comportamiento clínicos de una enfermedad o lesión. El método epidemiológico
parece ser la aproximación más razonable en
busca de una mejor definición de los estados
a través de experimentos es frecuenteqçn1.
Cíaz
lento, y con é1, a veces se llega a puntos muenos.
con el resultado de que se manifiesta una ten.
dencia creciente a probar el nuevo pero a lavez
Ofic
precancerosos y prediabéticos, de la cual sobre
todo depende una prevención racional y satisfactoria. Proporciona el medio final para comprobar el valor de los resultados de las investigaciones
microbiológicas experimentales, en asuntos tales
como las causas de enfermedades contagiosas o
sus formas de transmisión. Una familiarización
superficial al día con la literatura médica es suficiente para conocer el grado creciente con el
viejo enfoque mediante métodos epidemiológicos
de campo. De ningún modo esto se limita a las
enfermedades transmisibles, ya que el valor de
las aportaciones de campo es tan claro que mé.
todos similares se están dirigiendo hacia otras
áreas de enfermedades de muchedumbres, hles
como el cáncer (12) y especifrcamente el cáncer
en la industria(1), l4). Hay mucha actividaden
relación con los trastornos de la nutrición (.15),
con las enfermedades metabólicas dentales (.16J,
actualmente con la diabete s ( l7 ) y la tirotoxicosis
(18). Incluso hasta campos tan raros como las
anomalías congénitas (19) ocupan ahora laatención de los epidemiólogos experimentales.
Con el máximo reconocimiento a las aporta-
cual se está incorporando el método epidemiológico o de grupo al ejercicio y a la investigación
clínica moderna.
Son más conocidos los usos de la epidemiología que aplican los profesionales de la salud pública. La aplicación tradicional es el estudio de
epidemias, pero incluso para las enfermedades
transmisibles tal limitación ha pasado hace mucho tiempo. Se dedican muchos más esfuerzos
al estudio de infecciones, tales como aParecen
en circunstancias normales, con el resultado de
que la endemiología o estudio del comportamiento continuo de una enfermedad durante
mucho tiempo mediante encuestas de campo en
una comunidad, tiene mucho más peso que el
esfuerzo dedicado a epìdemias accidentales y
raras. Por lo tanto, la epidemiología se convierte
progresivamente en un estudio de la historia
natural completa de la enfermedad más que de
sus manifestaciones anormales.
El método de campo del estudio epidemiológico tiene otros usos en la salud pública aplicada
además de la investigación directa de enfermedades. El administrador adapta el método a sus
necesidades para determinar las previsiones
necesarias de asistencia hospitalaria para poblaciones comunitarias (i,0). Es el procedimiento
establecido para valorar el éxito ohrtenido en
programas de prevención y control de una enfermedad (1 7).
La investigación sobre el terreno, por medio
del estudio de una enfermedad tal como se manifiesta en la naturaleza, es una aproximación
importante e independiente para resolver problemas médicos. El progreso médico moderno
ha estado asociado tan profundamente con la
investigación biológica de laboratorio, y ha sido
ciones al progreso médico moderno mediante
observaciones cualificadas por parte de los que
practican Ìa medicina individual, existe no obstante una apreciación creciente del grado hasta
el cual el conocimiento de un problema total se
puede ampliar a través del análisis y estudio de
los hechos acumulados por muchos observadores; que se pueden obtener beneficios mediante
la investigación de los procesos de enfermedades que afectan a grupos de personas, como
medio de complementar el estudio clínico de
los pacientes individuales y los conocimientos
derivados del experimento. Asimismo, es cada
vez más evidente que para comprender cÔm-
pletamente todas ias variaciones que puede
mostrar la enfermedad, es necesario aprove'
char la experiencia del mundo y no razonard€
forma demasiado general sobre los resultados
obtenidos en una pequena sección de un solo
país. La enfermedad muestra muchas Particula-
ridades bajo las múltiples influencias de
un
ambiente variable, y esto se aplica no solamente
a las transmisibles. La ditteria v el cáncer s€
describen casi universalmente en términos del
comportamiento clínico y epidemiológico que
manifiestan en los climas templados del norte'
Lo que ocurre en los trópicos es con frecuenda
muy diferente. Un punto de vista internactona'
se hace cada vez más necesario para obtener
una comprensión completa y más clara de la
enfermedad.
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