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Staphylococcus aureus
meticilino resistente de
la comunidad
Bioq. Borgnia , Maria Daniela
Htal de Enfermedades Infecciosas
Francisco J.Muñiz
SA es sin duda el patógeno humano más
importante entre los estafilococos.
Se lo encuentra en el ambiente externo y en las
narinas anteriores del 20-40%
de los adultos.
Otros sitios de colonización
son los pliegues cutáneos,
el periné y las axilas .
MRSA es un patógeno que ha emergido en las
últimas cuatro décadas causando tanto infecciones
nosocomiales como de la comunidad.
MRSA - CA
El cambio epidemiológico de MRSA se asemeja
bastante a la emergencia de SA productores de
penicilinasas decadas atrás.
1940 – Penicilina
1944 – 5 % Resistencia
β - Lactamasas
1950 – 50% Resistencia
1960 – Meticilina
1961 – 1ras cepas Meti R HA
1990 – Australia, Nueva Zelanda, EEUU y
Canadá: 1ras cepas Meti R CA
La resistencia a meticilina
implica:
Penicilinas sensibles a
penicilinasas
Penicilinas estables a
penicilinasas
β
lactámico + IBL
Cefalosporinas
Carbapenemes
Benzilpenicilinas , AMP ,
AMX
Meticilina , OXA ,
Cloxacilina
AMS , AMC
Cefalotina , Cefalexina ,
Cefradina , CXM , CTX
Imipenem , Meropenem
MRSA - CA
Droga
Año de
aparición
de droga
Años
hasta
25% R en
HA
Años
hasta
25% R en
CA
Penicilina 1941
Años
hasta
reporte
de
Resist.
1-2
6
15-20
Meticilina 1961
<1
25-30
?
Meticilino resistencia
PBP 1
PBP 2
Alta afinidad de unión
a ATB`s β - lactámicos (βL).
Esenciales
LETAL
PBP 3
MRSA
PBP 2a
PBP 4
Baja afinidad de unión βL.
Reemplaza función de PBP`s
esenciales
METI R
Organización molecular
SCCmec
Tipo IV
DNA
ccr complex
Tipo 2
ccrA2 ccrB2
background
clase B
∆mecR1 mec A
IS 431
IS 1272
Tipos de SCC mec A
SCC mec A = Clase de mec + Tipo de ccr
( I, II, III, IV, V)
(A, B, C)
I
=
B
+
AB1
II
=
A
+
AB2
III
=
A
+
AB3
IV
=
B
+
AB2
V
=
C
+
C
Elementos encontrados dentro
de los 5 tipos de SCC mec
I
II
III
IV
V
Tamaño(Kb)
34
57-53
60-67
21-24
28
mecA
+
+
+
+
+
mecR1-mecI
-
+
+
-
-
ccr AB
+(1)
+(2)
+(3)
+(2)
-
ccr C
-
-
-
-
+
pUB110
-
+
-
-
-
aadD(Tob,Kan) -
+
-
-
-
pT181
-
-
+
-
-
tetK,R a Hg
-
-
+
-
-
IS431
1
2
4
1
1
Tn554
0
1
2
0
0
ermA
-
+
+
-
-
Resistencia Heterogenea
Toda la población tiene el gen mec A y entonces la
PBP 2a.
Expresión favorecida por :
- condiciones de hiperosmolaridad
(NaCl, sacarosa)
- 24 Hs de incubación
Expresión termosensible.
Temp. Optima : 30 – 35º C.
Grados de expresión de
meticilino resistencia
Heteroresistencia CIM met.(µgr/ml) Células R nivel
Clase 1
1.5 - 3
1/107-8
Clase 2
6 – 12
1/104-6
Clase 2 – 3
25 - 50
Clase 3
100 – 200
1/102-3
Homoresistencia
Clase 4
Pto. corte meticilina
CIM met.(µgr/ml)
≥400
≤ 8 µgr/ml S
≥16 µgr/ml R
Cepas BORDER – LINE
Y METICILINO RESISTENCIA
PBP`s MODIFICADAS
FALSAS
RESISTENCIAS
HIPERPRODUCCION
DE BETA LACTAMASA
VERDADERA
RESISTENCIA
HETEROGENEA
CLASE I y II
Métodos de detección
DIFUSION en placa
SCREENING en placa
CIM en caldo / E-TEST en agar
PBP 2a
PCR mec A
Métodos
confirmatorios
Difusión con discos
MHA
Discos:
OXA 1 µgr / FOX 30 µgr
33 – 35ºC
Puntos de corte (mm )
24 hs
OXA
FOX
R
≤10
≤ 19
I
11 – 12
S
≥13
≥20
¿Cómo leer los discos de
de OXA Y FOX ?
La CLSI recomienda leer los discos de OXA
con luz trasmitida .
Lectura : 1 colonia
Meticilino resistencia .
Para el disco de
reflejada .
FOX la lectura es con luz
MRSA - CA
R: Oxa, Fox
MRSA - HA
R: Oxa, Fox, Gen, Cip, Ery, Cli
Screening
AMH con ClNa al 4%
+ Oxa 6 µg/ml (cc final)
INOCULO 104 UFC
Control (-) Sau 29213 / Control (+) Sau 43300
35ºC - 24 hs completas
Test (+)
1 colonia
Screening Oxa 6µg/ml
Sau ATCC 43300
Control (+)
UN
IC
AM
EN
TE
S.a
ure
us
Cepa
clínica (+)
Cepa
clínica (-)
Sau ATCC 29213
Control (-)
!!!
CIM en caldo / E-TEST en agar
MHB / MHA + 2 % NaCl
Inóculo 5 x 105 UFC / ml
33 – 35 ºC
24 hs
Puntos de corte para CIM en µgr / ml
S
R
OXA
≤2
≥4
METI
≤8
≥ 16
Slidex MRSA
(detección de PBP 2a )
Chromagar MRSA
BBL Chromagar MRSA
CHROMagar Microbiology MRSA
MRSA- CA CDC
Diagnóstico de MRSA fuera de las instalaciones del
Htal. o dentro de las 48 hs de haber sido admitido .
No presente historia médica de infección o
colonización por MRSA.
No presente historia médica en el pasado año de :
Hospitalización
Admisión a geriátrico u hospicio
Diálisis
Cirugía
No presente cateter permanente, o artefacto médico
que alcance el cuerpo a través de la piel.
Características Epidemiológicas
Enfermedad emergente
Adultos jóvenes y niños.
Ocasiona ppalmente
IP y PB
Diseminación por
contacto físico y uso de
objetos de utilización
compartida.
Poblaciones de riesgo
Aborigenes de Canadá,
Nueva Zelanda, Australia y
USA
Niños que asisten a
guardería
Militares (bases)
Prisioneros
Poblaciones de riesgo
Usuarios de drogas
intravenosas
Homosexuales
Poblaciones rurales
aisladas
Jugadores de deportes de
contacto
Factores de riesgo
Biológicos
Ambientales
Socioculturales
De comportamiento
Enf. Recurrentes de la piel
Maceración o laceración de la piel
Antibióticos
Estrecho contacto
Hacinamiento
Falta de higiene
Uso compartido de objetos
Usuarios de drogas iv
Suceptibilidad
a drogas
MRSA
COMUNIDAD
mayor S
MRSA
HOSPITAL
menor S
Genotipos
distintos
distintos
SCC mec
Tipo IV, V
Tipo I , II , III
Producción
de toxinas (PVL
enterotoxinas ,SST)
Exposición a
centros de Salud
mayor
menos frecuente
menor
mas frecuente
Lesiones por MRSA - CA
Jóvenes sanos
Inicio brusco
Intenso componente
fluxivo
Sensación de picadura de
mosquito como evento
inicial
Recidivas
Potencial severidad
Clinical Infectious Diseases 1999;29:11281132
© 1999 by the Infectious Diseases Society of
America. All rights reserved.
1058-4838/1999/2905-0003
Involvement of Panton-Valentine
LeukocidinProducing Staphylococcus
aureus in Primary Skin Infections and
Pneumonia
Gerard Lina,1 Yves Piémont,2 Florence Godail-Gamot,1 Michèle Bes,1
Marie-Odile Peter,3 Valérie Gauduchon,1 François Vandenesch,1 and
Jerome Etienne1
From the 1Centre National de Référence de Toxémies Staphylococciques, Faculté
de Médecine, Lyon; 2Institut de Bactériologie, Université Louis Pasteur, Faculté de
Médecine, Strasbourg; and 3Hôpital E. Muller-Moenschberg, Mulhouse, Fr
PVL
85% Neumonia necrotizante
comunidad
93% Forunculosis
55% Celulitis
50% Abscesos
23% Osteomielitis
PVL asociada a
neumonia
necrotizante
severa e inf.
de piel y
mucosas.
Origen de MRSA - CA
Dos posibles origenes
HA
Habiendo sufrido
importantes
cambios
De Novo
Transferencia
horizontal del gen
mec A a cepas
receptoras sensibles
Perfil de resistencia
antibiótica de MRSA-CA
Estas cepas tienen un perfil característico de
resistencia casi exclusivo para β - lactámicos . Tienen
heterorresistencia a los mismos y sensibilidad
variable a :
Eritromicina (50% R )y Clindamicina (10- 20% R);
siendo mayoritariamente sensibles a Gentamicina,
TMS ( 5% R) y FQ( 10% R).
Afortunadamente todas estas cepas son sensibles a :
Vancomicina
LZD
Q/D
Daptomicina
Opciones terapéuticas
MRSA -CA
Infección no complicada ( localizada ) de piel
y partes blandas
Drenaje s/ATB
CLINDAMICINA
TMS
DOXICICLINA O MINOCICLINA ( no utilizar en
casos pediátricos )
Opciones terapéuticas
MRSA -CA
Foco óseo
CIPROFLOXACINA + RIFAMPICINA
Infecciones complicadas de piel y partes blandas,
neumonía , bacteriemia , endocarditis , SST
VANCOMICINA o VANCOMICINA + GENTAMICINA
LZD
Q/D
DAPTOMICINA
Erradicación de colonización
RIFAMPICINA + TMS
RIFAMPICINA + DOXICICLINA
RIFAMPICINA + MINOCICLINA
Nunca usar Rifampicina como monoterapia .
MUPIROCINA
La antisepsia con clorhexidina u otros agentes
puede sumarse a una u ambas opciones anteriores.
Medidas preventivas
Al ingreso el paciente debe ducharse y cambiar su
ropa personal. Este procedimiento se repetirá a
diario.
Se orienta al paciente y su familia respecto a :
- lavado de manos antes y después hábitos
alimenticios , higiénicos y personales.
- no usar alhajas y reloj.
- mantener uñas cortas y limpias.
- evitar rascado.
Medidas preventivas
Para el paciente independiente no esta permitido tener
acompañante.
Para el paciente dependiente se permite un solo
acompañante que permanecerá con camisolin ,
se lavará las manos cuantas veces sea necesario y usará
guantes ante el contacto con el paciente.
El paciente debe permanecer en la sala.
Baño de uso exclusivo.
Equipo de enfermeria exclusivo.
Uso de barbijos en casos de neumonia de origen
comunitario.
Medidas preventivas
Cambio diario de ropa de cama.
Evitar apoyar sobre la cama del paciente la
historia clínica, planilla de controles ,
radiografía , o cualquier elemento que no sea de
uso individual .
Limpieza de salas y baños por la mañana y noche .
Uso juicioso de los antibióticos.
Cubrir las áreas infectadas con vendajes secos
sobre todo aquellas que drenan pus.
MRSA – CA ARGENTINA
EMERGENCE OF THE NEW YORK / JAPAN (NY/J) MRSA CLONE WITH
SUSCEPTIBILITY TO ALL NON-BETA – LACTAM ANTIBIOTICS
IN ARGENTINA
A.CORSO,
A.CORSO, P. GAGETTI, M.RODRIGUEZ,
M.RODRIGUEZ, CERIANA; M.GALAS and”
and” MRSA ARGENTINEAN WORKING GROUP”
GROUP”.
Servicio Antimicrobianos.
Antimicrobianos. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, ANLIS “ Dr. Carlos G. Malbran”
Malbran” . Bs. As. Argentina
9 hospitales participantes
3 Capital Federal
Estudio de 32 cepas
2 Pcia. De Bs. As.
durante el periodo
2 Chaco
2000 - 2002
2 Neuquén
Resultados
81% Piel y Partes Blandas
En el 50% pudo confirmarse
origen comunitario
Screening OXA positivo
CIM OXA 1- 64 µgr. / ml
PCR mec A positiva
Resultados
SmacI PFGE : 81% pertenecen al clon A
dominante
( NY/J )
PAP :Hetero
clase II
Bibliografía
Clinical Microbiology Reviews, Oct. 1997, p.781-791 Methicillin
Resistance in Staphylococci:Molecular and Biochemical Basis
and Clinical Implications.
Clinical Infectious Diseases 2005; 41:S269–72
Comunity- Associated Methicillin-Resistant S.aureus.
S.aureus.
Clinical Infectious Diseases 2004; 39:47–54
2004 by the Infectious Diseases Society of America. Origins of
Comunity Strains of Methicillin-Resistant S.aureus.
S.aureus.
The Changing Epidemiology of Staphylococcus aureus?
Henry F. Chambers
University of California San Francisco and San Francisco
General Hospital, San Francisco, California, USA
Bibliografía
Community-Acquired MRSA: Current Epidemiology and
Management Issues
Leonard B. Johnson, MD; Louis D. Saravolatz, MD
Infect Med. 2005; 22 (1): 16-20. ©2005 Cliggott Publishing, Division
of CMP Healthcare Media
Community-Associated MRSA —
Resistance and Virulence Converge
Henry F. Chambers, M.D.
n engl j med 352;14 www.nejm.org april 7, 2005
Antimicrob Agents Chemother. 2004 January; 48(1): 285–296.
doi: 10.1128/AAC.48.1.285-296.2004.
Local Variants of Staphylococcal Cassette Chromosome mec
in Sporadic Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus and
Methicillin-Resistant Coagulase-Negative Staphylococci:
Evidence of Horizontal Gene Transfer?
Bibliografía
Clinical Infectious Diseases 1999;29:1128-1132
© 1999 by the Infectious Diseases Society of America.
Involvement of Panton-Valentine Leukocidin Producing
Staphylococcus aureus in Primary Skin Infections and
Pneumonia
J. Clin. Invest. 115:3117-3127 (2005). doi:10.1172/JCI22684.
Copyright ©2005 by the American Society for Clinical
Investigation . Staphylococcus aureus Panton-Valentine
leukocidin directly targets mitochondria and induces
Bax-independent apoptosis of human neutrophils .
MUCHAS GRACIAS
POR SU
ATENCION !!!