REVISIÓN Modelos cognitivos en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad J. Artigas-Pallarés a,b MODELOS COGNITIVOS EN EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD Resumen. Introducción. El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es una entidad cuya identidad actualmente se sustenta, casi exclusivamente, en la concomitancia de un conjunto de síntomas que tienden a coincidir con una cierta homogeneidad en un elevado número de pacientes. Sin embargo, para avanzar en la consolidación de un modelo de TDAH, basado en el soporte genético, neurofuncional y cognitivo, se requiere una comprensión de los síntomas como resultado de un o unos déficit nucleares. Desarrollo. El presente trabajo revisa las propuestas más relevantes y recientes orientadas a la comprensión cognitiva del TDAH. Si bien actualmente está muy generalizada la aceptación de la implicación de las funciones ejecutivas, no existe unanimidad respecto a la exclusividad de éstas como factor único, ni en la posible interacción de las funciones ejecutivas con otros déficit cognitivos. Se describen las propuestas de déficit único: déficit en el control inhibitorio, regulación del estado y aversión a la demora; y los modelos de déficit múltiple: modelo cognitivo energético, modelo de SonugaBarke y modelos basados en la comorbilidad con la dislexia y con el autismo. Conclusiones. Los avances en la genética y en el funcionamiento neurológico están aportando datos muy valiosos que, sin duda, contribuirán a configurar el o los modelos cognitivos que subyacen en el TDAH. Por último, se apunta hacia una mayor comprensión del efecto de los fármacos. Más allá de la mejora sintomática, los fármacos inciden sobre los mecanismos cognitivos. De acuerdo con esta premisa, se está estudiando, con resultados muy prometedores, la indicación del metilfenidato en la dislexia y autismo comórbidos con TDAH. [REV NEUROL 2009; 49: 587-93] Palabras clave. Autismo. Dislexia. Funciones ejecutivas. Modelos de déficit múltiple. TDAH. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. INTRODUCCIÓN El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) se ha conceptualizado en las distintas versiones de la Clasificación Internacional de Enfermedades y del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales basándose en la coincidencia en un mismo individuo de un determinado número de síntomas. Puesto que, por ahora, no existe un marcador biológico o neuropsicológico, los manuales diagnósticos no han alcanzado a ir más allá del intento de precisar un fenotipo conductual que permita avanzar en la investigación y el abordaje terapéutico. Los síntomas son la expresión conductual, asequible a la observación sistematizada, de déficit en el funcionamiento cognitivo. Sin embargo, no ha sido posible hasta el presente alcanzar un consenso en este campo. Los modelos cognitivos que se debaten actualmente oscilan entre modelos de déficit único y modelos duales o de déficit múltiple. En el primer caso, se presupone que la baja eficiencia de un mecanismo cognitivo básico puede, por sí misma, explicar todas las manifestaciones ligadas al TDAH. Si existen otras disfunciones cognitivas, éstas serían subsidiarias del déficit nuclear. Los modelos de déficit múltiple, por el contrario, implican la interacción de varios aspectos cognitivos sin un origen único. El objetivo de la presente revisión es recoger los datos más relevantes sobre los mecanismos cognitivos subyacentes en el TDAH. Aceptado tras revisión externa: 22.07.09. a Unidad de Neuropediatría. Corporació Sanitària Parc Taulí. b Centre Mèdic Psyncron. Sabadell, Barcelona, España. Correspondencia: Dr. Josep Artigas Pallarés. Unidad de Neuropediatría. Corporació Sanitària Parc Taulí. Parc Taulí, s/n. E-08208 Sabadell (Barcelona). E-mail: [email protected] Trabajo financiado con una beca aportada por Janssen-Cilag S.A. © 2009, REVISTA DE NEUROLOGÍA REV NEUROL 2009; 49 (11): 587-593 MODELOS COGNITIVOS DEL TDAH Modelos de déficit único Modelo de déficit en el control inhibitorio Este modelo, desarrollado por Barkley [1], define la capacidad de inhibición de respuesta como la acción conjunta de tres procesos paralelos, que en realidad son distintas formas de expresión de un mismo mecanismo: capacidad de inhibir respuestas prepotentes ante un evento, interrupción de respuestas prepotentes y control de la interferencia. Una baja capacidad de inhibición repercute negativamente en las funciones ejecutivas a distintos niveles, como muestra la figura 1. La internalización del lenguaje o memoria de trabajo (MT) verbal es el diálogo interno que el niño mantiene consigo mismo a partir de las primeras edades. Es una reflexión, mediatizada por el lenguaje, que facilita el razonamiento consciente. El lenguaje interno dirige la conducta, se implica en situaciones que requieren manipular mentalmente la información e interviene decisivamente en el aprendizaje. No es infrecuente que un niño con TDAH refiera su dificultad para retener la información. La planificación eficiente requiere una utilización ágil de la MT verbal. La MT verbal permite actuar de forma eficiente en la resolución de situaciones o problemas que requieren mantener una información en línea. Ello revierte en una conducta reflexiva y eficiente en la gestión de conflictos. En el rendimiento escolar, la MT verbal interviene facilitando la capacidad para seguir una clase e ir incorporando conocimientos coherentemente, merced a la retención y manipulación mental de la información. Lo mismo ocurre con la comprensión lectora, aspecto decisivo en el aprendizaje. La MT no verbal representa la percepción implícita o encubierta que uno tiene de sí mismo. Es la sensación de sentirse ubicado en el espacio y en el tiempo, más allá de un discurso 587 J. ARTIGAS-PALLARÉS verbal interno, consciente y reflexivo. Mediante la MT no verbal es posible retener los acontecimientos en los que uno se ve involucrado y con ello manipular y dirigir las acciones. El sentido del tiempo también tiene mucho que ver con la MT no verbal, al facilitar la demora de la gratificación. La planificación o reconstrucción requiere dos actividades interrelacionadas: análisis y síntesis. Análisis significa descomponer distintos componentes de la conducta o información en sus elementos básicos. Síntesis implica la reconstrucción de dichos elementos de Figura 1. Modelo de déficit en el control inhibitorio (adaptado de [1]). forma coherente para poder autodirigir la conducta eficazmente, mediante la adopción de las decisiones correctas y eficientes. de considerar como una función ejecutiva, dependiente del lóLa interacción social requiere el uso constante de este proceso bulo frontal y sus conexiones con el sistema límbico. La hipótede análisis y síntesis para mantener una ubicación eficaz en el sis de la regulación del estado, al igual que la teoría de Barkley, entorno. Asimismo, la fluencia verbal y el discurso coherente y acepta la disfunción ejecutiva como aspecto nuclear del TDAH; ajustado precisan de dichas habilidades ejecutivas. sin embargo, sustituye el déficit en el control inhibitorio por un La autorregulación de las emociones y la motivación se re- déficit en la capacidad de regulación del esfuerzo y la motivafieren a la capacidad para dirigir la conducta en ausencia de una ción, que funcionan como mecanismos habilitadores o limitagratificación inmediata. Es la capacidad de actuar con el fin de dores de las funciones ejecutivas. En las pruebas neuropsicolóalcanzar un objetivo movilizando el esfuerzo dirigido y eficaz. gicas –sobre todo en pruebas computarizadas–, el déficit en la Los eventos externos generan emociones, más allá de la inter- regulación del estado se refleja en la alteración en el tiempo de pretación consciente y el razonamiento verbal. Las emociones reacción. Las respuestas están desajustadas, tanto por su lentino controladas promueven conductas desajustadas, muchas ve- tud como por su irregularidad. El paradigma neuropsicólogico ces generadoras de conflictos. Las reacciones pierden su objeti- del déficit básico se manifiesta en las pruebas tipo go/no-go. La vidad si está comprometida la capacidad para actuar prescin- presentación rápida de estímulos induce una sobreestimulación diendo de la presión emocional del momento o de la situación. que, a su vez, origina respuestas rápidas, imprecisas e inadecuaLa ineficiencia de los citados mecanismos conduce a una das. Por el contrario, la presentación lenta de estímulos induce conducta descontrolada, falta de persistencia, interrumpida por una hipoactivación y, en consecuencia, respuestas lentas, variaesfuerzos fugaces y estériles, de baja eficiencia, generadora de bles e ineficientes. Lo que se pone de manifiesto es, en realidad, frustración, y, por todo ello, que genera un incremento de la una baja capacidad para generar el ajuste energético necesario desmotivación. para responder a las demandas del entorno. La relación entre los Es preciso enfatizar que el concepto de ‘atención’ queda bas- síntomas de TDAH y la variabilidad en el tiempo de respuesta, tante desdibujado en la conceptualización de Barkley. El TDAH valorada mediante los test computarizados de ejecución contise contempla más como una disfunción ejecutiva que como un nua, ha podido demostrarse en estudios, tanto con muestras clídéficit de atención. En realidad, la falta de atención sería un as- nicas [3], como con muestras poblacionales [4]. pecto colateral de un fallo general en el sistema ejecutivo. De hecho, Barkley señala que de los seis tipos de atención que están Modelo de aversión a la demora bien definidos –arousal, estado de alerta, atención selectiva, Sonuga-Barke et al [5] han sugerido una propuesta alternativa, atención dividida, amplitud de atención y atención sostenida– basada en la aversión a la demora. Dicha teoría ha adquirido resólo la atención sostenida es propia del TDAH. El problema no levancia en los últimos años, en la medida que han surgido duestriba en que no se pueda focalizar la atención hacia determina- das acerca de la explicación basada exclusivamente en la disdo acontecimiento o se pueda estar pendiente de diversos focos función ejecutiva [6]. La aversión a la demora sostiene que los de interés, sino que el problema reside en la persistencia. individuos con TDAH se decantan preferentemente por la obtención de una gratificación inmediata, aunque sea pequeña, por Modelo de la regulación del estado encima de una gratificación de mayor magnitud y de largo alEl modelo de la regulación del estado, desarrollado por Sergeant cance, pero demorada. Dentro de este modelo, la impulsividad et al [2], propone que para alcanzar cualquier objetivo se re- tendría como objetivo reducir el tiempo de demora para obtener quiere la activación y movilización de ‘energía mental’, con el la gratificación cuando el niño con TDAH controla su entorno. fin de adecuar las energías cognitivas a las demandas y, de este Cuando no tiene ningún control sobre el entorno, opta por desmodo, optimizar la respuesta. Es un concepto muy similar al de conectarse y dejar que el tiempo vaya pasando, es decir, trata de esfuerzo mental o motivación. La regulación del estado se pue- ignorar la demora. Dicho modelo se basa en los circuitos cere- 588 REV NEUROL 2009; 49 (11): 587-593 MODELOS COGNITIVOS EN TDAH Los déficit inhibitorios emergen cuando existe un déficit en cualquiera de los niveles, pero predominante en el segundo (energético). Los déficit en la organización motora surgen a partir del primer nivel, o sea, de los mecanismos computacionales de la atención. Figura 2. Modelo cognitivo energético (adaptado de [7]). brales de recompensa, modulados por catecolaminas que conectan regiones frontales (cingulado anterior y córtex orbitofrontal) con el núcleo accumbens. La amígdala está igualmente implicada en este sistema, posiblemente desempeñando un papel en la definición del significado motivacional de los incentivos. La dopamina tiene un papel clave como neuromodulador de la recompensa. Modelos duales o de déficit múltiple La presencia de déficit en el control ejecutivo objetivado en algunos casos de TDAH, pero ausente en otros, ha conducido a algunos investigadores a proponer que el TDAH es un trastorno psicopatológico basado en un déficit cognitivo heterogéneo, en lugar de un trastorno con un déficit único. Esto representa un cambio radical en la interpretación del TDAH. Se han desarrollado distintos modelos de déficit múltiple. Modelo cognitivo/energético Este modelo constituye, en realidad, una ampliación del modelo de la regulación del estado descrito más arriba [7]. Se basa en la falta de eficiencia en el procesamiento de la información determinada por la interacción entre tres niveles de procesamiento (Fig. 2): – Nivel computacional de los mecanismos atencionales: implica codificación, búsqueda/decisión y organización motora. – Nivel del estado: comprende mecanismos de energía agrupados en nivel de alerta (arousal), esfuerzo y activación. El nivel de alerta es el estado de excitabilidad o pasividad para actuar. Está influido por la intensidad del estímulo y por el carácter novedoso. El esfuerzo es la energía necesaria para afrontar las demandas derivadas de las tareas. La activación es la disponibilidad para actuar. – Nivel de gestión/funcionamiento ejecutivo: se define como la capacidad para planificar, monitorizar, detectar errores y corrección de los errores. REV NEUROL 2009; 49 (11): 587-593 Modelo dual de Sonuga-Barke Este modelo, ampliación del modelo de aversión a la demora, descrito con anterioridad, se sustenta en la concurrencia de dos déficit de naturaleza distinta [8]. Por una parte, se contempla una alteración en los circuitos de recompensa, que motiva que no sea detectada la señal de recompensa retardada. La respuesta, tal como se ha indicado, es la conducta impulsiva propia del TDAH. De ello se deriva una falta de eficiencia bajo condiciones de demora. Por tanto, existe un déficit en las habilidades organizativas relacionadas con la demora. Simultáneamente, se contempla un déficit ejecutivo en la capacidad de control inhibitorio. Ello conduce a los déficit ejecutivos propios del TDAH, tal como describe Barkley. Por tanto, existe un bajo rendimiento en tareas que requieran la participación de las funciones ejecutivas. En realidad, se trata de una síntesis entre el modelo inicial de Sonuga-Barke y el modelo de Barkley. Esta vía presupone una aversión hacia determinadas tareas (Fig. 3). Modelo dual de comorbilidad con la dislexia Los modelos de déficit múltiple, además de aportar una comprensión a la estructura cognitiva del TDAH, facilitan la comprensión de algunas comorbilidades. Tal es el caso de la comorbilidad entre el TDAH y la dislexia. Los pacientes con dislexia han mostrado dificultades en habilidades también deficitarias en el TDAH, como velocidad de procesamiento, MT verbal [9] y flexibilidad cognitiva [10]. El déficit compartido mejor estudiado es el bajo rendimiento en la velocidad de denominación automática rápida, medida mediante la prueba de RAN/RAS [11]. Esta prueba, alterada tanto en disléxicos como en pacientes con TDAH, consiste en la denominación rápida de objetos, colores, letras y números ante la presentación de distintas láminas con series de dichos estímulos. Su aplicación a pacientes con dislexia y TDAH, además de evidenciar que es un factor cognitivo compartido por ambos trastornos, ha mostrado una correlación entre la velocidad de denominación y capacidad lectora [12]. Una consecuencia de utilidad práctica, basada en estos hallazgos, es la sugerencia de emplear el metilfenidato con el objetivo de mejorar la lectura en pacientes disléxicos que tengan comorbidad con TDAH [13]. Modelo dual de comorbilidad con el autismo Los déficit ejecutivos son muy evidentes en los autistas de alto nivel, o en los individuos con trastorno de Asperger [14,15]. En los autistas graves también existen, aunque pasan desapercibidos al quedar enmascarados por la sintomatología ‘autista’ y el 589 J. ARTIGAS-PALLARÉS retraso mental. Adicionalmente, los autistas presentan problemas de teoría de la mente y de coherencia central [16]. Los estudios comparativos entre TDAH y autismo, aunque no de forma unánime, han hallado déficit compartidos entre ambos trastornos. Nyden et al encontraron que el TDAH y el autismo compartían el déficit en el control inhibitorio, pero no la flexibilidad cognitiva, presente sólo en el TDAH [17]. Geurts et al hallaron en los autistas déficit en todas la medidas de función ejecutiva, excepto en control de interferencia y me- Figura 3. Modelo de Sonuga-Barke (adaptado de [8]). moria de trabajo, mientras que en el TDAH se evidenciaban mayores déficit en capacidad de inhibición de respuesta tres zonas: córtex parietal posterior, córtex occipitotemporal y y fluencia verbal. Sin embargo, las medidas de función ejecuti- área de Broca. Al córtex occipitotemporal le corresponde la va no podían discriminar entre TDAH y autismo de alto nivel, identificación visual de la palabra, cuya estructura fonológica se con la única excepción de la capacidad de inhibición [18]. analiza en el córtex parietal posterior. En la medida que una palabra resulta familiar, se prescinde del análisis fonológico, más lento que el reconocimiento visual. Pero cuando el sistema posNEUROBIOLOGÍA DEL TDAH terior resulta poco eficiente, como ocurre en los disléxicos, inAspectos anatómicos terviene el área de Broca, donde se facilita una subarticulación En el cerebro de los individuos con TDAH se identifican aspec- de las palabras que permite amplificar el mensaje fonológico y, tos estructurales y funcionales vinculados al trastorno. Los pri- consecuentemente, la lectura [27]. El inconveniente es que esta meros estudios anatómicos mostraron que el TDAH condiciona vía resulta más lenta y menos eficaz. El funcionamiento de esun menor tamaño en diversas regiones cerebrales, sobre todo en tos sistemas permite, por tanto, comprender cómo se desarrolla el cuerpo calloso, el núcleo caudado y el córtex frontal derecho el proceso lector, tanto en disléxicos como en lectores normales. [19,20]. En conjunto, el tamaño del cerebro en el TDAH es un Este esquema se ha completado recientemente, merced a los tra3,2% menor que en los controles [21]. Ello permite atribuir un bajos de Nakamura, al demostrar que el córtex prefrontal –implipapel importante en el TDAH a los circuitos frontoestriados. cado en mecanismos atencionales– activa el sistema lector dorSin embargo, teorías más recientes abogan por una alteración sal [28], de modo que la lectura se ve facilitada o interferida por más difusa, implicando regiones frontales, ganglios basales y las habilidades atencionales. vermis cerebeloso [22]. El nexo que condicionaría la participación de múltiples regiones posiblemente sería una alteración en Aspectos genéticos la conectividad, tal como parece demostrar un estudio mediante Los genes implicados en los trastornos cognitivos aúnan, en maresonancia magnética funcional en adultos, donde se pone en yor o menor grado, las siguientes características: carácter cuanevidencia una débil conexión en circuitos de largo alcance entre titativo, heterogeneidad, poligenicidad y pleiotropismo [29]. El la región cingulada anterior y sus componentes posteriores (pre- carácter cuantitativo lo aportan los quantitative trait loci (loci cuneus y cingulado posterior) [23], así como entre dichos com- asociados a caracteres dimensionales o complejos), que operan ponentes posteriores y parte del lóbulo parietal inferior izquier- contribuyendo, junto con otros genes e influencias del entorno, do, por un lado, y zonas dorsales y ventrales del córtex prefron- a las variaciones cuantitativas en algún rasgo. La heterogeneital medio, por otro [24]. dad indica que un mismo trastorno puede estar vinculado a disEstudios comparativos, neuroanatómicos y neurofunciona- tintas combinaciones genéticas. La poligenicidad hace referenles, entre TDAH y procesos comórbidos, han mostrado altera- cia al efecto acumulativo, en un mismo trastorno, de varios geciones compartidas entre ellos. En el autismo, al igual que en el nes con efectos menores. El pleiotropismo implica que los efecTDAH, se ha identificado un menor tamaño en el cuerpo callo- tos de un mismo gen pueden ser múltiples y distintos. El conso [25]. Por otro lado, estudios con neuroimagen funcional han junto de estas características genéticas, además de favorecer la mostrado en el autismo una baja activación frontal y parietal comorbilidad, explica el extenso espectro fenotípico que se pue[26], dato muy común en el TDAH. También se está vislum- de observar en el TDAH. brando, desde el punto de vista neuroanatómico, una importanEl TDAH está modulado por la acción combinada de varios te implicación de estructuras ejecutivas –atencionales– en la genes con efecto moderado y su interacción con factores amlectura. El ‘circuito lector’, propuesto por Shaywitz, implica bientales [30]. La evidencia de la fuerte implicación genética se 590 REV NEUROL 2009; 49 (11): 587-593 MODELOS COGNITIVOS EN TDAH sustenta en los estudios en gemelos, donde se comparan monocigotos y dicigotos. A partir de tales estudios, se ha podido estimar que la heredabilidad del TDAH varía, entre unos y otros, del 60 al 91% [31]. Los avances genéticos en el TDAH se han generado a partir de estudios de ligamiento y estudios de genes candidatos. Los datos más consistentes hasta la fecha han encontrado implicados en el TDAH los siguientes loci: 2q24, 5p13, 5p17, 6q12, 7p13, 15q15, 16p13, 17p11 y 17q [32-35]. Paralelamente, los estudios de genes candidatos han identificado los siguientes genes: DRD4, DAT1, DRD5, COMT, SNAP-25, HTR1B y dopamina-β-hidroxilasa 5-HTTLPR [36-41]. El DRD4, junto con el DAT1, son los genes más replicados. El alelo de siete repeticiones del DRD4 [37] y determinado polimorfismo del DRD5 [36] se relacionan con los receptores dopaminérgicos, contribuyendo, de este modo, a la disfunción catecolaminérgica del TDAH. El DAT1, también denominado SLC6A3, ha sido uno de los primeros genes que se han relacionado con el TDAH. Su función consiste en modular el transporte de dopamina, implicándose, por tanto, en la recaptación presináptica. Sin embargo, estudios más recientes le adjudican un papel más bien secundario, como gen implicado en la cascada fisiopatológica. El SNAP-25, identificado a partir de un ratón mutado afectado de coloboma e hiperactividad, indujo a pensar que podría estar relacionado con el TDAH [37]. Sin embargo, queda por demostrar su implicación en el hombre. El gen transportador de serotina (SLC6A4) apunta hacia la implicación del sistema serotoninérgico en el TDAH y a una aportación complementaria al sistema dopaminérgico y noradrenérgico [42]. Los estudios genéticos también abren una apasionante línea de investigación, basada en el conocimiento de las relaciones entre los genes y el fenotipo. Dentro de esta vía se ha investigado en distintas direcciones. Por una parte, se ha buscado la posible relación entre patrones genéticos y los subtipos clínicos de TDAH (hiperactivo/impusivo, disatencional, combinado; o con trastorno de conducta, sin trastorno de conducta). Por el momento, no se han hallado datos que confirmen la especificidad genética de los subtipos [43]. El patrón evolutivo del TDAH también se ha investigado como un factor potencialmente relacionado con la variante genética de TDAH. Se ha sugerido que el DRD4 7 condicionaría la persistencia del TDAH [44]. Otro aspecto de la genética del TDAH, es la posible relación entre determinado gen y ciertas características cognitivas, aunque, por el momento, todavía no se dispone de datos definitivos al respecto. Sin embargo, existen datos consistentes sobre la implicación simultánea de un mismo gen en el TDAH y en algunos de sus trastornos comórbidos. La poligenicidad y el pleiotropismo son una excelente explicación para estos hallazgos. Varios loci que parecen relacionarse con genes de riesgo para el autismo –2q24, 15q, 16p13, 17p11– se han detectado igualmente en el TDAH [45]. Lo mismo ocurre con la dislexia, donde se ha encontrado una coincidencia con el TDAH para las regiones 6p [46], 16p y 17q [47]. IMPLICACIONES PRÁCTICAS DE LOS MODELOS DE DÉFICIT MÚLTIPLE Los distintos modelos de déficit múltiple no son excluyentes entre ellos, ni es razonable pensar que van a quedar limitados a REV NEUROL 2009; 49 (11): 587-593 los expuestos en este trabajo. Muchos trabajos aportan hallazgos cognitivos que desbordan la implicación exclusiva de las funciones ejecutivas. En esta línea, se ha encontrado bajo rendimiento: en la memoria procedimental [48], en el factor de independencia de la distracción [49] y en el lenguaje [50]. En el campo de la investigación genética, en los próximos años, se deberá abordar la influencia de los genes en mecanismos cognitivos específicos. Dentro de este marco, el TDAH no se contempla como una entidad categórica, sino como un trastorno de carácter dimensional que comporta una mayor o menor dificultad para ciertas funciones adaptativas propias de nuestra especie. De modo complementario, ello viene respaldado, por un lado, por los hallazgos cognitivos, donde no se ha podido encontrar un marcador cuya presencia o ausencia marque o excluya el diagnóstico de TDAH; y, por otro lado, por el carácter cuantitativo de los genes. Los déficit múltiples aportan una gran coherencia a la visión de la comorbilidad, no sólo como la suma de distintos trastornos, sino como la concomitancia de dificultades, de mayor o menor magnitud, y en ámbitos del desarrollo distintos e interrelacionados. Por último, dentro del abordaje terapéutico, los déficit múltiples permiten ampliar vías de intervención, al abrir nuevas alternativas basadas en la coincidencia de un mismo déficit cognitivo en distintos trastornos. Dos ejemplos, basados en las comorbilidades del TDAH descritas en este trabajo, son la utilización del metilfenidato como complemento terapéutico en el autismo y en la dislexia. En el caso del autismo, asociado a TDAH, el metilfenidato se ha mostrado eficaz no sólo en el control de la hiperactividad, sino también en la comunicación social, en la atención conjunta y en la autorregulación, aspectos más genuinos del autismo que del TDAH [51]. Basándonos en una revisión de los ensayos terapéuticos en el autismo, se concluye que los únicos fármacos que se han mostrado eficaces en más de un estudio aleatorizado controlado con placebo son la risperidona y el metilfenidato [52]. En el caso de la dislexia asociada a TDAH, se ha podido mostrar cómo la administración de metilfenidato mejora no sólo los síntomas propios del TDAH, sino que mejoran aspectos genuinos de la dislexia, como la velocidad lectora, la habilidad fonológica y, por supuesto, la comprensión lectora [53,54]. CONCLUSIONES Los distintos modelos descritos no son en modo alguno contradictorios o excluyentes. Es muy probable que las discrepancias provengan de la selección de las muestras y los grupos que se hayan comparado. Un posible sesgo, apuntado por Bishop y Snowling [55], parte de diseños basados en casos puros del trastorno a estudiar. Si se toma en cuenta el alto porcentaje de casos comórbidos, resulta que el caso puro no sólo no es un caso típico, sino que, por el contrario, tiende a ser un caso excepcional. Por tanto, los resultados basados en estudios de casos puros pueden dejar ocultos déficit menos comunes en el trastorno, pero no por ello desconectados del núcleo disfuncional. Con todo lo expuesto, y teniendo en cuenta el polimorfismo del TDAH derivado, sobre todo, de las comorbilidades, cabe posiblemente aceptar la validez de distintos modelos cognitivos que pueden configurar diversos endofenotipos. Por lo menos, los hallazgos genéticos apuntan fuertemente en esta dirección. 591 J. ARTIGAS-PALLARÉS BIBLIOGRAFÍA 1. Barkley RA. ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford Press; 1997. 2. Sergeant J, Oosterlaan J, Van der Meere J. Information processing and energetic factors in attention-deficit/hyperactivity disorder. In Herbert C, Hogan AE, eds. Handbook of disruptive behavior disorders. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; 1999. p. 75-104. 3. Johnson KA, Kelly SP, Bellgrove MA, Barry E, Cox M, Gill M, et al. Response variability in attention deficit hyperactivity disorder: evidence for neuropsychological heterogeneity. Neuropsychologia 2007; 45: 630-8. 4. Berwid OG, Curko-Kera EA, Marks DJ, Santra A, Bender HA, Halperin JM. Sustained attention and response inhibition in young children at risk for attention deficit/hyperactivity disorder. J Child Psychol Psychiatry 2005; 46: 1219-29. 5. Sonuga-Barke EJS, Taylor E, Sembi S, Smith J. Hyperactivity and delay aversion I: the effect of delay on choice. J Child Psychol Psychiatry 1992; 33: 387-8. 6. Castellanos FX, Sonuga-Barke EJ, Milham MP, Tannock R. Characterizing cognition in ADHD: beyond executive dysfunction. Trends Cogn Sci 2006; 10:117-23. 7. Sergeant JA. Modeling attention-deficit/hyperactivity disorder: a critical appraisal of the cognitive-energetic model. Biol Psychiatry 2005; 57: 1248-55. 8. Sonuga-Barke EJ. The dual pathway model of AD/HD: an elaboration of neuro-developmental characteristics. Neurosci Biobehav Rev 2003; 27: 593-604. 9. Rucklidge JJ, Tannock R. Neuropsychological profiles of adolescents with ADHD: effects of reading difficulties and gender. J Child Psychol Psychiatry 2002: 43; 988-1003. 10. Weyandt LL, Rice JA, Linterman I, Mitzlaff L, Emert E. Neuropsychological performance of a sample of adults with ADHD, developmental reading disorder, and controls. Dev Neuropsychol 1998; 14: 643-56. 11. Wolf M, Denkla MB. RAN/RAS. Rapid Automatized Naming and Rapid Alternating Stimuls Test. Austin, TX: Pro-Ed; 2005. 12. Shanahan MA, Pennington BF, Yerys BE, Scott A, Boada R, Willcutt EG, et al. Processing speed deficits in attention deficit/hyperactivity disorder and reading disability. J Abnorm Child Psychol 2006; 34: 585-602. 13. Artigas-Pallarés J. Tratamiento farmacológico de la dislexia. Rev Neurol 2009; 48: 585-91. 14. Pennington BF, Ozonoff S. Executive functions and developmental psychopathology. J Child Psychol Psychiatry 1996; 37: 51-87. 15. Ruggieri VL. Procesos atencionales y trastornos por déficit de atención en el autismo. Rev Neurol 2006; 42 (Supl 3): S51-6. 16. Booth R, Charlton R, Hughes C, Happé F. Disentangling weak coherence and executive dysfunction: planning drawing in autism and attention-deficit/hyperactivity disorder. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2003; 358: 387-92. 17. Nyden A, Gillberg C, Hjelmquist E, Heiman M. Executive function/attention deficits in boys with Asperger syndrome, attention disorder and reading/writing disorder. Autism 1999; 3: 213-28. 18. Geurts HM, Verte S, Oosterlaan J, Roeyers H, Sergeant JA. How specific are executive functioning deficits in attention deficit hyperactivity disorder and autism? J Child Psychol Psychiatry 2004; 5: 836-54. 19. Hynd GW, Semrud-Clikeman M, Lorys AR, Novey ES, Eliopulos D. Brain morphology in developmental dyslexia and attention-deficit disorder/hyperactivity. Arch Neurol 1990; 47: 919-26. 20. Hynd GW, Hern KL, Novey ES, Eliopulos D, Marshall R, González JJ, et al. Attention-deficit hyperactivity disorder and asymmetry of the caudate nucleus. J Child Neurol 1993; 8: 339-47. 21. Castellanos FX, Lee PP, Sharp W, Jeffries NO, Greenstein DK, Clasen LS, et al. Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. JAMA 2002; 288: 1740-8. 22. Krain AL, Castellanos FX. Brain development and ADHD. Clin Psychol Rev 2006; 26: 433-44. 23. Castellanos FX, Margulies DS, Kelly C, Uddin LQ, Ghaffari M, Kirsch A, et al. Cingulate-precuneus interactions: a new locus of dysfunction in adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2008; 63: 332-7. 24. Fransson P, Marrelec G. The precuneus/posterior cingulate cortex plays a pivotal role in the default mode network: Evidence from a partial correlation network analysis. Neuroimage 2008; 42: 1178-84. 25. Saitoh O, Courchesne E, Egaas B, Lincoln AJ, Schreibman L. Crosssectional area of the posterior hippocampus in autistic patients with cerebellar and corpus callosum abnormalities. Neurology 1995; 45: 317-24. 26. Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwright S, Bullmore ET, Brammer 592 MJ, Simmons A, et al. Social intelligence in the normal and autistic brain: an fMRI study. Eur J Neurosci 1999; 11: 1891-8. 27. Shaywitz BA, Shaywitz SE, Pugh KR, Mencl WE, Fulbright RK, Skudlarski P, et al. Disruption of posterior brain systems for reading in children with developmental dyslexia. Biol Psychiatry 2002; 52: 101-10. 28. Nakamura K, Dehaene S, Jobert A, Le Bihan D, Kouider S. Subliminal convergence of Kanji and Kana words: further evidence for functional parcellation of the posterior temporal cortex in visual word perception. J Cogn Neurosci 2005; 17: 954-68. 29. Rutter M. Genes and behavior. Oxford: Blackwell Publishing; 2007. 30. Smalley SL. Genetic influences in childhood-onset psychiatric disorders: autism and attention-deficit/hyperactivity disorder. Am J Hum Genet 1997; 60: 1276-82. 31. Thapar A, Holmes J, Poulton K, Harrington R. Genetic basis of attention deficit and hyperactivity. Br J Psychiatry 1999; 174: 105-11. 32. Heiser P, Dempfle A, Friedel S, Konrad K, Hinney A, Kiefl H, et al. Family-based association study of serotonergic candidate genes and attention-deficit/hyperactivity disorder in a German sample. J Neural Transm 2006; 114: 513-21. 33. Arcos-Burgos M, Castellanos FX, Pineda D, Lopera F, Palacio JD, Palacio LG, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder in a population isolate: linkage to loci at 4q13.2, 5q33.3,11q22, and 17p11. Am J Hum Genet 2004; 75: 998-1014. 34. Bakker SC, Van der Meulen EM, Buitelaar JK, Sandkuijl LA, Pauls DL, Monsuur AJ, et al. A whole genome scan in 164 Dutch sib pairs with attention-deficit/hyperactivity disorder: suggestive evidence for linkage on chromosomes 7p and 15q. Am J Hum Genet 2003; 72: 1251-60. 35. Ogdie MN, Bakker SC, Fisher SE, Francks C, Yang MH, Cantor RM, et al. Pooled genome-wide linkage data on 424 ADHD ASPs suggests genetic heterogeneity and a common risk locus at 5p13. Mol Psychiatry 2006; 11: 5-8. 36. Faraone SV, Doyle AE, Mick E, Biederman J. Metaanalysis of the association between the 7-repeat allele of the dopamine D(4) receptor gene and attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2001; 158: 1052-7. 37. Li D, Sham PC, Owen MJ, He L. Meta-analysis shows significant association between dopamine system genes and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Hum Mol Genet 2006; 15: 2276-84. 38. Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE, Smoller JW, Goralnick JJ, Holmgren MA, et al. Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2005; 57: 1313-23. 39. Purper-Ouakil D, Wohl M, Mouren MC, Verpillat P, Ades J, Gorwood P. Meta-analysis of family-based association studies between the dopamine transporter gene and attention deficit hyperactivity disorder. Psychiatr Genet 2005; 15: 53-9. 40. Maher BS, Marazita ML, Ferrell RE, Vanyukov MM. Dopamine system genes and attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis. Psychiatr Genet 2002; 12: 207-15. 41. Cheuk DK, Wong V. Meta-analysis of association between a catecholO-methyltransferase gene polymorphism and attention deficit hyperactivity disorder. Behav Genet 2006; 36: 651-9. 42. Ribas M, Ramos-Quiroga JA, Hervás A, Bosch R, Bielsa A, Gastaminza X, et al. Exploration of 19 serotoninergic candidate genes in adults and children with attention-deficit/hyperactivity disorder identifies association for 5HT2A, DDC and MAOB. Mol Psychiatry 2009; 14: 71-85. 43. Lowe N, Kirley A, Hawi Z, Sham P, Wickham H, Kratochvil CJ, et al. Joint analysis of the DRD5 marker concludes association with attentiondeficit/hyperactivity disorder confined to the predominantly inattentive and combined subtypes. Am J Hum Genet 2004; 74: 348-56. 44. El-Faddagh M, Laucht M, Maras A, Vohringer L, Schmidt MH. Association of dopamine D4 receptor (DRD4) gene with attention-deficit/ hyperactivity disorder (ADHD) in a high-risk community sample: a longitudinal study from birth to 11 years of age. J Neural Transm 2004; 111: 883-9. 45. Smalley SL, Kustanovich V, Minassian SL, Stone JL, Ogdie MN, McGough JJ, et al. Genetic linkage of attention-deficit/hyperactivity disorder on chromosome 16p13, in a region implicated in autism. Am J Hum Genet 2002; 71: 959-63. 46. Willcutt EG, Pennington BF, Smith SD, Cardon LR, Gayan J, Knopik VS, et al. Quantitative trait locus for reading disability on chromosome 6p is pleiotropic for attention-deficit/hyperactivity disorder. Am J Hum Genet 2002; 114: 260-8. 47. Loo SK, Fisher SE, Francks C, Ogdie MN, MacPhie IL, Yang M, et al. Genome-wide scan of reading ability in affected sibling pairs with attention-deficit/hyperactivity disorder: unique and shared genetic effects. Mol Psychiatry 200; 9: 485-93. 48. Martín-González R, González-Pérez PA, Izquierdo-Hernández M, Her- REV NEUROL 2009; 49 (11): 587-593 MODELOS COGNITIVOS EN TDAH nández-Expósito S, Alonso-Rodríguez MA, Quintero-Fuentes I, et al. Evaluación neuropsicológica de la memoria en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad: papel de las funciones ejecutivas. Rev Neurol 2008; 47: 225-30. 49. López-Villalobos JA, Serrano-Pintado I, Delgado Sánchez-Mateos J, Ruiz-Sanz F, Sánchez-Azón MI, Sacristán-Martín AM. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad: perfil intelectual y factor de independencia a la distracción. Rev Neurol 2007; 44: 589-95. 50. Vaquerizo-Madrid J, Estévez-Díaz F, Díaz-Maíllo. Revisión del modelo de alerta e intervención psicolingüística en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. I. Rev Neurol 2006; 42 (Supl 2): S53-61. 51. Posey DJ, Aman MG, McCracken JT, Scahill L, Tierney E, Arnold LE, et al. Positive effects of methylphenidate on inattention and hyperactivity in pervasive developmental disorders: an analysis of secondary measures. Biol Psychiatry 2007; 61: 538-44. 52. Jahromi LB, Kasari CL, McCracken JT, Lee LSY, Aman MG, McDougle CJ, et al. Positive effects of methylphenidate on social communication and self-regulation in children with pervasive developmental disorders and hyperactivity. J Autism Dev Disord 2009; 39: 395-404. 53. Keulers EHH, Hendriksen JGM, Feron FJM, Wassenberg R, WuismanFrerker MGF, Jolles J, et al. Methylphenidate improves reading performance in children with attention deficit hyperactivity disorder and comorbid dyslexia: an unblinded clinical trial. Eur J Paediatr Neurol 2007; 11: 21-8. 54. Bental B, Tirosh E. The effects of methylphenidate on word decoding accuracy in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychopharmacol 2008; 28: 89-92. 55. Bishop DVM, Snowling MJ. Developmental dyslexia and specific language impairment: same or different? Psychol Bull 2004; 130: 858-86. COGNITIVE MODELS IN ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER Summary. Introduction. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a condition that is currently identified almost exclusively by the simultaneous presence of a set of symptoms that tend to coincide in a more or less homogenous manner in a large number of patients. Yet, to be able to advance in the consolidation of a model of ADHD, based on genetic, neurofunctional and cognitive features, the symptoms need to be understood as being the result of one or more nuclear deficiencies. Development. This work reviews the most significant and up-to-date proposals put forward with the aim of providing a cognitive understanding of ADHD. Although the involvement of the executive functions is widely accepted today, it is not unanimously agreed that they are the only exclusive factor at play or that there is a possible interaction between the executive functions and other cognitive impairments. The study outlines the single deficit proposals, that is to say, deficient inhibitory control, regulation of the status and aversion to delay. The multiple deficit models are also discussed: the energetic cognitive model, the Sonuga-Barke model and models based on comorbidity with dyslexia and with autism. Conclusions. Advances in genetics and in neurological functioning are offering very valuable data that will undoubtedly help to shape the cognitive model or models underlying ADHD. Lastly, a greater understanding of the effects of pharmacological agents is also needed. Apart from improving the symptoms, the pharmacological agents employed also have an effect on cognitive mechanisms. In line with this assumption, very promising research is being carried out on the indication of methylphenidate in dyslexia and autism that are comorbid with ADHD. [REV NEUROL 2009; 49: 587-93] Key words. ADHD. Attention deficit hyperactivity disorder. Autism. Dyslexia. Executive functions. Multiple deficit models. REV NEUROL 2009; 49 (11): 587-593 593