Traumatismo de los tejidos blandos de la cara
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TRAUMATISMOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS DE LA CARA Steve Lee, MD, Physician in Plastic, Reconstructive, and Hand Surgery, Plastic Surgery, PLLC Yelena Bogdan, Stony Brook University Health Sciences Center School of Medicine (SUNY); Armand R Lucas, MD, Attending Plastic Surgeon, Department of Plastic Surgery, Cleveland Clinic Foundation Traducción: Prof. Dr. Diego Meneses Almeida INTRODUCCIÓN Ninguna otra parte del cuerpo es tan conspicua, única y estéticamente importante como la cara. Debido a que la auto-imagen ó aceptación social está a menudo derivada de la apariencia facial, cualquier lesión que afecte estos tejidos requiere de particular atención. Históricamente, los traumas faciales severos resultan en defectos estéticos y funcionales, sin embargo, los avances recientes de la ciencia en la cirugía reconstructiva han mejorado la morbi-mortalidad en los pacientes con traumas faciales. Este artículo está enfocado a las lesiones de los tejidos blandos faciales. FRECUENCIA En los Estados Unidos, aproximadamente 3 millones de personas acuden a lo Servicios de Urgencia en busca de tratamiento de lesiones faciales cada año. La mayoría de estas lesiones son de poca importancia y solamente requieren cuidados de primera intención ó cierre primario. Un pequeño porcentaje de los traumas faciales (0.04-0.09%) requieren reparación mayor con posible reconstrucción ósea. En 20008 se realizó en E.U. un trasplante casi total de la cara con buenos resultados (1) ETIOLOGÍA En E.U. los accidentes de tránsito (MVAS) fue la causa más frecuente de lesiones faciales hasta 1970. En años recientes con el establecimiento en los Estados de la leyes para el uso de los cinturones de seguridad, el número de muertes por MVAS ha decrecido la incidencia de estos traumas, sin embargo, la prevalencia del trauma facial permanece constante y esto es debido al aumento de la población y otros factores humanos como son: los accidentes de trabajo, deportivos, violencia doméstica, heridas auto-inflingidas y mordidas de animales. El mecanismo de las lesiones faciales por trauma varía mucho de una localidad a otra, dependiendo del grado de urbanización, nivel económico de la población y nivel cultural de cada región. MVAS continúa siendo la primera causa de traumas faciales graves en áreas rurales. En contraste, en áreas metropolitanas la violencia doméstica es la principal causa de trauma facial en las poblaciones más densas, la diferencia puede ser debida al reforzamiento de las leyes del tránsito. ENCUESTA INICIAL Y EVALUACIÓN A pesar de que los pacientes con fracturas faciales a menudo presentan apariencia desfigurada, raras veces comprometen la vida del paciente. Trate a los pacientes que se presentan con traumas faciales significativos como un paciente con trauma general de acuerdo al protocolo de soporte de vida americano. Después de obtener la historia del paciente y el mecanismo de las lesiones, siga el ATLS ABCD neumónico (vía aérea, respiración, circulación impotencia y exposición) y atienda el problema principal que amenaza la vida. Evalúe las lesiones después de establecer una vía aérea segura, estabilizar la hemodinamia y atender las lesiones asociadas que puedan comprometer la vida del paciente. Vía aérea. La primera prioridad en el tto de un paciente traumatizado es establecer una vía aérea definitiva. En el paciente conciente, que está despierto y hablando, no tiene obviamente un distrés respiratorio, es de presumir que este paciente tiene una vía aérea permeable y el tto en otras áreas debe continuarse. Debe tenerse en cuenta la obstrucción parcial en un paciente conciente y con algún grado de distrés respiratorio, realice una inspección rápida con el dedo en la cavidad bucal si es sugestivo de obstrucción física, esto con frecuencia es suficiente para desalojar cualquier material y aliviar la obstrucción, considere la intubación si es distrés continúa, sin embargo, debido a la posible contaminación con la cavidad craneal no intube al paciente si presenta una deformidad nasal considerable, hemorragia nasofaríngea intensa, salida de líquido cefalorraquídeo ó posible fractura de la lámina cribiforme. Sede al paciente y haga intubación buco-traqueal. Si el paciente conciente no coopera (a menudo en la intoxicación alcohólica) inserte un tubo naso-traqueal. En un paciente inconciente con pocos reflejos vitales ó un paciente con un Glascow de 8 ó menos realice intubación buco-traqueal para prevenir aspiración y proteger la vía aérea. Los pacientes con daño masivo de tejidos blandos como en las heridas por arma de fuego en la cara, debe ser sedado é intubado inmediatamente. La aspiración del sangramiento comienza entonces a ser la preocupación primaria (2-3). Si el intento de intubación es infructuoso debe hacerse una cricotirodectomía de urgencia ó una traqueotomía formal. Debido a que este proceder puede tener sus propias complicaciones, utilícela como último recurso para asegurar la vía aérea. Hemorragia y shock. El shock hemorrágico en el trauma facial exclusivo raras veces ocurre excepto en heridas penetrantes por arma de fuego en la cara. Lo más frecuente es la lesión de la arteria facial, temporal superficial, angular ó en una combinación de ellas y pueden ser controlados fácilmente por lo menos momentáneamente aplicando presión en la herida. Monitoree la vía aérea todo el tiempo debido a que la hemorragia puede obstruir la vía aérea superior ó puede resultar en tmesis y aspiración que puede mas adelante comprometer la vía aérea. En un paciente con lesiones faciales que se choque investigue rápidamente lesiones asociadas. Evaluación definitiva y examen físico Examine sistemáticamente la cara por inspección y palpación comenzando por arriba con el cuero cabelludo y hueso frontal, después lateralmente y hacia abajo Inspeccione cualquier edema palpable, depresiones ó equimosis, esto indica posibles fracturas óseas ó hematoma. Cualquier asimetría notable de tejido blando puede significar daño nervioso por debajo. Mediante palpación determine y localice fragmentos óseos y prominencias ó dislocación. Determine la presencia de crepitación, escalones ó tensiones. Si es posible explore las funciones motoras de la cara. ÄREAS ANATÓMICAS ESPECÍFICAS Lesiones del cuero cabelludo Debido a la gran irrigación sanguínea del cuero cabelludo las hemorragias son profusas y siempre se debe sospechar lesiones intracraneales. Por otra parte no es infrecuente que lesiones pequeñas no sean vistas debido a un examen inadecuado. Para evitar que se escape alguna lesión del cuero cabelludo, reexamine al paciente posteriormente. Investigue una posible lesión de cráneo, a pesar de que generalmente no es necesario afeitar todo el pelo debe hacerse un pequeño afeitado para evitar no apreciar pequeñas laceraciones y la posibilidad de fragmentos sueltos dislocados en el pelo, sobre todo si el paciente tiene pelo largo. Todas las lesiones necesitan ser irrigadas copiosamente y todos los cuerpos extraños extraídos. Las laceraciones lineales simples con buena hemostasia pueden ser cerradas con presillas. Las laceraciones mayores y con profuso sangramiento ó en grandes avulsiones del cuero cabelludo pueden suturarse con materiales no absorbibles incluyendo todas las capas. Este método por lo general asegura una buena hemostasia. Si las heridas son irregulares ó maceradas obtenga bordes limpios mediante debridamiento de las áreas maceradas con el nivel de las incisiones paralelo a lo folículos pilosos. Lesiones de las cejas. Las heridas de las cejas deben ser examinadas para valorar posibles fracturas subyacentes en el reborde supraorbitario y seno frontal. Estas fracturas a menudo no son detectadas en las radiografías. Si están presentes valore su manejo antes de reparar los tejidos blandos suprayacentes. Las cejas nunca deben ser afeitadas Las heridas superficiales que cruzan las cejas deben ser cuidadosamente cerradas con suturas no absorbibles alineando con cuidado la zona pilosa .Pueden colocarse suturas intradérmicas, previendo que la fuerza sea adecuada a la herida. Cierre las capas profundas por planos, aproxime las capas cerrando los músculos por separado para minimizar la contracción cicatrizal y defectos funcionales. Debride el tejido inadecuado conservadoramente siguiendo las líneas de la ceja para evitar mayor pérdida de pelo. Lesiones de los parpados Los pacientes que presentan heridas en los párpados deben ser cuidadosamente examinados por la posibilidad de heridas oculares y del conducto lagrimal. Cualquier evidencia de desplazamiento del lente, ifema, desprendimiento de retina, visión impar, disrupción del globo ocular necesita del asesoramiento del oftalmólogo. La presencia de exo ó enoftalmos debe detectarse debido a que esta condición indica una fractura orbital ó de tipo blow-out. Las funciones de los músculos extraoculares deben realizarse con los movimientos voluntarios del ojo y debe realizare la prueba de agudeza visual. Los párpados son quizás la estructura más delicada de la cara y están formados por distintas capas de musculatura fina. Una reparación inadecuada puede resultar en ptosis ó retracción del párpado. Las laceraciones de los párpados se dividen en dos tipos: superficiales y profundas, horizontales ó verticales (perpendicular al borde). Las laceraciones superficiales requieren solamente suturas simples ó usar steri-strips. Las superficiales perpendiculares se cierran por capas debido a las líneas de tensión de la piel y de la musculatura subyacente. La sutura clave se coloca en el margen ciliar, se cierra el TCS: y el músculo con sutura reabsorbible 6-0. Las heridas profundas del párpado con frecuencia contienen cuerpos extraños, los bordes de la herida deben ser ubicados cuidadosamente y la sutura clave colocada primero en el margen ciliar y en el tarso. El resto de la herida es reparada después. Las heridas conjuntivales no se suturan porque ellas generalmente cicatrizan sin intervención. Las suturas de piel pueden ser retiradas después de 48 horas. Heridas en pabellón auricular. El pabellón está formado por arcos y contornos que son simétricos uno al otro, lo que hace que a menudo sea difícil su reconstrucción y un reto para el cirujano. Si la reparación no se realiza teniendo esto en cuenta, la simetría estética del paciente puede ser groseramente afectada. Limpie cuidadosamente y debride las heridas de la oreja, si la herida es lineal solamente necesita cierre primario con cuidadoso afrontamiento del cartílago, pericondrio y piel en tres capas usando sutura no reabsorbible 5-0 para la piel. En las heridas que involucran el hélix las suturas claves se colocan en el borde externo para preservar el contorno y prevenir la posible muesca. Si la lesión implica avulsión, la herida es cuidadosamente limpiada y debridada si el margen está afectado mínimamente y se cierra por capas. Los pequeños fragmentos avulsionados pueden ser reinsertados simultáneamente. Debido a que la oreja tiene un buen pedículo vascular, las avulsiones é incluso amputaciones si son tratadas adecuadamente tienden a cicatrizar muy bien. La congestión venosa puede ser un problema. Si una pequeña área del pabellón está macerada ó perdida puede realizarse excisión de los bordes y la piel cerrada primariamente. Además, si la lesión es pequeña requiere injerto éste puede realizarse en áreas donde exista pericondrio. Sin embargo, si la herida es grande y el defecto muy notable, deje la herida abierta y planifique la futura reconstrucción, límpiela con frecuencia para evitar la desecación Heridas nasales La inspección de la nariz usualmente proporciona una amplia información de las lesiones internas. Una grosera desviación de la línea media indica fractura de los huesos nasales y cartílago. El edema de los tejidos blandos sugiere hematoma, la fractura de los huesos nasales y/o cartílago ó ambos, una inspección con especulo nasal revelará un septum desviado, hematoma del septum ó salida de líquido cefalorraquídeo. Si se sospecha hematoma septal deberá aspirarse con aguja 18 ó 20; si se confirma, el hematoma deberá hacérsele incisión y drenaje, si el hematoma ha desaparecido ó no tratado puede desarrollarse condromalacia del septum que se conoce como deformidad en silla de montar. Las heridas superficiales de la piel sólo requieren sutura con material no reabsorbible. Las heridas profundas se suturan solamente si la herida se extiende en profundidad al cartílago, si los cartílagos están alineados suture cartílago y piel con puntos simples de sutura no reabsorbible. En las heridas que interesan marcas de la nariz como reborde nasal, reborde alar, coloque suturas claves en estas regiones para asegurar suavidad y contorno sin muescas. El empaquetamiento nasal depende del cirujano, en general el empaquetamiento es innecesario si las estructuras subyacentes están intactas y con buen alineamiento.. La gasa impregnada en petrolato puede usarse para el soporte de fragmentos óseos ó de cartílago. Debe tenerse en cuenta que el empaquetamiento además de la molestia obstruye la circulación aérea y el drenaje y puede causar sangramiento cuando se retira de la delicada mucosa nasal. Heridas del labio Las heridas del labio se suturan siempre teniendo en cuenta el borde cutáneo-mucoso. Identifique, alinee cuidadosamente y señale las distintas marcas como el rodete del filtrum antes de inyectar la anestesia. Esto es especialmente importante si la herida se extiende a la línea media del labio en el arco de Cupido ó el tubérculo del filtrum. Si no se trata adecuadamente como se ha descrito la zona puede quedar distorsionada u obliterada cuando se inyecta la anestesia, esto puede causar la colocación inapropiada de la sutura necesitando reparación secundaria. Después del alineamiento y la inyección de anestesia la primera sutura de anclaje debe colocarse a ambos lados del filtrum logrando una línea continua y suave del borde. Si la herida se extiende en profundidad hasta el músculo, él mismo debe ser cerrado primero con sutura absorbible, debe lograrse un buen alineamiento para la continuidad del músculo. La mucosa debe suturarse con absorbible atendiendo a la alineación, la piel se cierra con puntos simples 5-0 ó 6-0 indicándole al paciente que minimice los movimientos y mantenga la boca cerrada. Äreas especiales Lesiones de nervios. El nervio facial debido a su predominancia y ubicación superficial es más susceptible de lesiones faciales, la lesión del nervio provoca un defecto funcional y estético notable. Cualquier herida facial requiere de una evaluación rápida del tronco principal y de sus ramas antes de cualquier tratamiento. Si ha ocurrido sección obviamente habrá signos de déficit motor. Las lesiones de las ramas temporales y de la región ciliar afecta las ramas temporal y cigomática causando la imposibilidad de elevar la ceja ó cerrar lo párpados, Las lesiones de la rama marginal mandibular imposibilita al paciente sonreir y a la pérdida del surco nasolabial, la lesiones del nervio infraorbitario provoca parestesia del carrillo. La reparación del nervio facial lo antes posible ó hasta las 72 horas es lo ideal, si la reparación se demora el cabo distal se contrae y la identificación de los cabos aun con estimulador de nervios se hace difícil ó imposible. La anastomosis debe hacerse bajo microscopio utilizando sutura 8-0 no reabsorbible en tres ó cuatro posiciones de la circunferencia con tensón mínima para prevenir la fibrosis . Si el nervio no puede ser aislado en sus extremos (ej. si los cabos están macerados), si hay perdida importante del nervio que hace la anastomosis imposible, busque y conserve los extremos para futuro injerto nervioso. Lesiones del conducto de Stenon. Debido a que la parótida se encuentra en un plano superficial de la mejilla es vulnerable a cualquier trauma de la cara. Cualquier herida a lo largo de una línea imaginaria del trago hasta la porción media del labio superior debe ponernos en alerta por la posibilidad de lesión del conducto. Considere lesión de la glándula si hay salida saliva por la herida. Similarmente si hay parálisis del labio superior indica una posible lesión del conducto debido a que la rama bucal del nervio facial a menudo corre a lo largo del conducto. Si se sospecha lesión del conducto, trate de canalizarlo en el salón de operaciones, se coloca un catéter fino a través del orificio de salida del conducto el cual se abre a la mucosa bucal directamente opuesto al 2º. Molar superior. Si no hay sección el catéter pasará libremente notándose resistencia, si hay sección parcial o completa el catéter pasará libremente y saldrá por la abertura distal haciéndose visible. El cabo proximal severamente lesionado puede ser identificado cuando se da masaje a la glándula para provocar salida de saliva. El catéter entonces puede ser introducido por el cabo proximal hasta que se encentra resistencia. Bajo magnificación el conducto puede ser anastomosado sobre el catéter usando sutura 7-0 ó 8-0 monofilamento. Después de reparado el catéter puede ser retirado, si el conducto está parcialmente seccionado y si hay lesiones asociadas mí. Sin embargo, si el conducto está totalmente seccionado deje el catéter en su lugar por 5 ó 7 días para asegurar la permeabilidad del mismo y minimizar la posibilidad de fístula.. Si el conducto está lesionado y el cabo distal no se encuentra ó si el orificio de salida está obstruido puede construirse un nuevo orificio más proximal para mantener la función de la glándula. Otra alternativa es ligar el conducto, lo que causa la atrofia de la glándula cesando su función. Lesiones del conducto lagrimal. Las lesiones de la región cantal media deben inspeccionarse para descartar lesiones del conducto lagrimal, ambos conductos el superior é inferior deben ser examinados para determinar la extensión de la lesión. Cuando hay sección completa y los cabos pueden ser identificados fácilmente, alinee los cabos y canalícelo con un catéter reparándolo con suturas. En caso de que la sección sea parcial aproxime los cabos reparándolo con suturas. En caso de lesiones más severas que envuelven otros componentes del sistema como el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal, la reparación del conducto puede ser diferida hasta que los componentes principales vuelvan a funcionar nuevamente a pesar de que ocurra epífora y dacriocistitis obstructiva. MORDIDAS DE ANIMALES Y HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO. Mordidas de animales. .La mordidas de animales en la cara generalmente son por ataques de perros. Las lesiones de tejidos blandos son generalmente desgarros y laceraciones del cuero cabelludo, mejillas ó cuello. Debido a que la saliva de los animales contiene numerosos microorganismos virulentos la preocupación principal debe ser la infección de la herida. Las mordidas humanas a pesar de que se suponen más inocuas son de hecho más destructivas en cuento a la infección. La flora bucal es distinta a la de los animales y más virulentas. El tratamiento sin embargo, es similar a la de las mordidas de animales.. Limpie cuidadosamente la herida con solución salina isotónica y retire cualquier. tejido macerado ó destruido. Si la herida tiene menos de 6 horas y los márgenes pueden ser delineados la herida puede ser cerrada con puntos de sutura finos. Si la herida tiene más de 6 horas y en dependencia de la penetración y tamaño el cierre puede ser a discreción del cirujano. Las heridas de animales de éste tipo son extremadamente susceptibles a la infección y si se cierran hay un alto porcentaje de dehiscencia. Administre antibióticos independientemente del tiempo de la mordida, a pesar de que los antibióticos no previenen la infección local pueden evitar una infección fulminante. La decisión de administrar la vacuna antirrábica depende del estatus del animal .Si el animal es doméstico ó salvaje debe ser establecido. Idealmente el animal debe ser capturado, confinado y observado debido a que el período de incubación del virus de la rabia e de 10 días en animales y de 2 a 8 semanas en humanos. Si el animal muestra signos de rabia el paciente puede ser tratado en el período de incubación. Si el animal se encuentra muerto ó es matado debe hacerse un examen microscópico del cerebro para buscar cuerpos de Negri ó el test de anticuerpos por fluoresceína es obligatorio para determinar si el animal estaba enfermo. Si el resultado es positivo el paciente debe ser vacunado de acuerdo al protocolo. Heridas por armas de fuego La primera prioridad en cualquier herida por arma de fuego en la cara es establecer una vía aérea segura, control de la hemorragia y estabilizar al paciente. Las heridas por arma de fuego en la vida civil generalmente son el resultado de accidentes casuales, violencia doméstica ó intención suicida. Las heridas en la cara por armas de fuego van desde armas de pellets hasta las de grueso calibre en las cuales el orificio de entrada está obliterado. A pesar de que la herida de entrada pueda parecer una herida trivial de pequeño calibre, las lesiones de proyectiles de baja velocidad el efecto de entallamiento por proyectiles secundarios pueden ser devastador. Los pacientes con este tipo de herida tienen que ser observados muy de cerca. Si el proyectil se encuentra alojado en tejidos blandos in déficit funcional ó defectos estéticos importantes puede ser dejado en el lugar. Si la herida está muy infectada ó causa alguna molestia debe extraerse con incisión y drenaje de la herida. Las heridas penetrantes y un amplio rango de las mismas producen lesiones óseas máxilo-faciales. Deben ser evaluadas con prioridad para reparar los tejidos blandos, si hay fracturas presentes considere primero la inmovilización, debride con cuidado los tejidos blandos no salvables, fragmentos de huesos muy dañados y cuerpos extraños y preserve y repare los tejidos blandos desplazados en su lugar correspondiente. Si el paciente sobrevive a la lesión inicial los procedimientos de reconstrucción pueden tomar años en dependencia de la extensión de la lesión, grado de infección y salud del paciente. TALLER A pesar de que la mayoría de las lesiones de tejidos blandos son contusiones, abrasiones, laceraciones ó combinación de ellas, muchas solamente requieran un examen físico. Las más complejas necesitan estudio radiográfico que puedan mostrar algún cuerpo extraño implantado en los tejidos blandos ó cualquier fractura subyacente que pueda complicar su manejo. Indique estudios diagnósticos después que el paciente esté clínicamente estable, difiera estudios si estos interfieren ó demoren el tratamiento clínico. Radiografías - Como en cualquier paciente politraumatizado obtenga primero Rx. de columna cervical para excluir lesiones de cuello (incluyendo pacientes con intoxicación alcohólica) - Los Rx. de cráneo pueden ayudar a establecer la gravedad de fracturas craneales, con el TAC: se puede obtener más información diagnóstica. - Los Rx. faciales incluyendo AP, lateral, Waters, panorámica y Towne son necesarias si se sospechan fracturas faciales importantes.. - Piense en la rápida y poco costosa radiografía tridimensional para completar el diagnóstico. T:A:C: - El TAC es un excelente medio de diagnóstico en las más complejas fracturas faciales y es invaluable para proporcionar imágenes tridimensionales y de las relaciones de las estructuras. faciales. Obtenga cortes axiales y coronales del esqueleto facial. - En áreas delicadas y complejas como los ojos obtengas cortes laterales oblicuos a través del globo para evaluar la arquitectura de la órbita. - Si es necesario, se pueden lograr reconst. tridimensionales para un estudio más detallado. - La principal desventaja de TAC estriba el las altas dosis de radiaciones a la que se expone al paciente. . RESONANCIA MAGNÉTICA - La RMI es cada vez más accesible en los centros médicos y ha probado sus beneficios en el asesoramiento de las lesiones de tejidos blandos. - Adicionalmente, su mayor ventaja es que trabaja sin radiaciones, la RMI también proporciona imágenes en 3D similares a las del TAC. - Debido a que utiliza magnetos muy poderosos, su mayor desventaja consiste en el peligro de utilizarla en pacientes con implantes metálicos (ej. Válvulas artificiales del corazón), y su costo. - La arteriografía en pacientes con extensas hemorragias es cuestionable, la arteriografía es un excelente medio .para evaluar y aislar el lugar de la hemorragia ó para excluir lesiones vasculares mayores. TRATAMIENTO Terapia medicamentosa Antibióticos El uso de antibióticos depende del mecanismo de las lesiones (mordidas por animales asaltos etc.) el grado de las lesiones (superficial ó extensiva) y estatus inmune del paciente. Debido a que la infección en la cara secundaria a trauma puede tener efectos devastadores y que puede causar deformidades significativas estéticas y funcionales, una cobertura profiláctica con cefalosporinas es casi siempre necesaria. Aprox, el 10% de los pacientes que son alérgicos a la penicilina tiene relación a las cefalosporinas. Si esto sucede pueden usarse aminoglucósidos. LOCALIZACIÓN A menos que la herida sea superficial y esté situada en la periferia de la cara, reparación de las extensas debe hacerse en el salón de operaciones y no en Cuerpo de Guardia. Con frecuencia los pacientes adultos con extensas lesiones por asalto están intoxicados é intranquilos lo cual complica los delicados procedimientos en la cara. Trate dichos pacientes bajo anestesia general. Similarmente, los pacientes infantiles que no cooperan utilicen también la anestesia general. ANESTESIA Para las lesiones faciales que pueden cerrare de primera intención, la anestesia local como la Lidocaína al 1% ó 2% con epinefrina (1x 100,000) puede ser usada. Cuide de la epinefrina en áreas de arterias terminales como la punta de la nariz ó el pabellón auricular debido a que puede haber necrosis. Para lesiones que involucran las narinas puede utilizarse anestesia tópica en la membrana mucosa. La cocaína (5%) es el agente de elección en estos casos debido a una acción rápida, tiene una acción intermedia, puede ser introducida con facilidad con un aplicador ó gasa. TERAPIA QUIRÚRGICA Tiempo Si es posible deben repararse las lesiones de la cara en las primeras 8 horas de producida. Los tejido en este tiempo son menos vulnerables a la infección y la cicatrización es óptima es este período. La reparación puede ser demorada hasta 72 horas si el paciente está inestable proporcionándole cobertura antibiótica y que la misma sea limpiada y tapada. Si no es posible la reparación en las primeras 72 horas se hace necesario la cicatrización por segunda intención con el subsiguiente cierre secundario. PREPARACIÓN DE LA HERIDA Todas las formas de lesiones faciales como abrasiones, laceraciones y avulsiones deben ser bien limpiadas con solución isotónica de suero fisiológico antes de manipular los tejidos. Esto sirve como limpieza, proporciona una mejor visualización de las heridas. Remueva cuidadosamente cualquier cuerpo extraño para disminuir el trastorno en los tejidos circundantes. Si existe tejido macerado, debride cuidadosamente el área afectada, evitando la s subsecuentes deformidades cosméticas. Si la lesión se extiende a área con pelo como el cuero cabelludo, bigote ó patilla el pelo debe ser afeitado en los alrededores de la herida para facilitar la sutura. La ceja sin embargo, nunca debe ser afeitada porque sirve como guía para colocar los tejidos correctamente. (una vez afeitada puede no crecer más). Además la forma y contorno de la ceja sirve también para lograr la simetría y es una importante referencia. La mala manipulación de la ceja puede dificultar el alineamiento correcto, crecimiento desproporcionado ó ambos. CIERRE DE LA HERIDA. La mayoría de la heridas deben cerrarse con suturas finas, si el cierre es por planos use sutura reabsorbible 4-0 ó 5-0 en la mucosa ó músculos. Cierre la piel con sutura monofilamento no absorbible. Puede utilizarse sutura intradérmica en zonas muy visibles. RETIRADA DE SUTURA La cara tiene una buena vascularización que proporciona una rápida cicatrización. En áreas donde la piel es fina como en los párpados, las suturas pueden ser retiradas de 3 a 4 días en otras regiones se dejan de 4 a 6 días. Las suturas en niños pueden retiradas antes. Las suturas en el pabellón auricular se dejan de 10 a 14 días específicamente cuando hay lesiones cartílago, debido a que la cicatrización en el cartílago tiende a engrosarse y a diseminarse cuando se retiran las suturas. CONCLUSIONES. Trate e los pacientes con lesiones faciales extensas y siga como un paciente con trauma general y siga estrictamente el protocolo ATLS para asegurar buenos resultados. Tenga en cuenta que los pacientes con lesiones faciales pueden estar muy desfigurados, a pesar de que estas lesiones raras veces comprometen la vida. Trate al paciente después de estar estabilizado. En el postoperatorio el paciente debe ser consultado para asegurar una buena cicatrización y evacue las dudas de los pacientes con respecto a deformaciones cosméticas ó funcionales. FIN BIBLIOGRAFIA 1. Siemionow M, Papay F, Alam D, Bernard S, Djohan R, Gordon C, et al. Near-total human face transplantation for a severely disfigured patient in the USA. Lancet. Jul 18 2009;374(9685):203-9. [Medline]. 2. Goodstein WA, Stryker A, Weiner LJ. Primary treatment of shotgun injuries to the face. J Trauma. Dec 1979;19 (12):961-4. [Medline]. 3. Kersten TE, McQuarrie DG. Surgical management of shotgun injuries of the face. Surg Gynecol Obstet. Apr 1975;140(4):517-22. [Medline]. 4. Barrs DM, Kern EB. Acute nasal trauma: emergency room care of 250 patients. J Fam Pract. Feb 1980;10 (2):225-8. [Medline]. 5. Boidin MP. Airway patency in the unconscious patient. Br J Anaesth. Mar 1985;57(3):306-10. [Medline]. 6. Capan LM, Miller SM, Olickman R. Management of facial injuries. 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