Dr. Gustavo Pereiro 2003 Dr. Gustavo Pereiro ANATOMIA NORMAL • APARATO VALVULAR MITRAL – VALVAS – CUERDAS TENDINOSAS – MUSCULOS PAPILARES – MIOCARDIO ADYACENTE Una alteración en cualquiera de estos componentes es capaz de generar un cierre defectuoso y ser motivo de regurgitación mitral. La integridad del aparato valvular mitral contribuye hasta en un Dr. Gustavo Pereiro 10% en la FE del VI 1 ANATOMIA NORMAL • VALVA ANTERIOR – 3 VAT sectores • VALVA VST VPT POSTERIOR – 3 festones Dr. Gustavo Pereiro Observar la estrecha relación que existe entre el anillo mitral y aórtico Dr. Gustavo Pereiro 2 Válvula Mitral • La superficie de aposición de ambas valvas ocurre en el borde valvular (en los últimos 3 mm) • La mayor tensión (stress) del aparato subvalvular se produce al final de la sístole para evitar la regurgitación hacia la aurícula izquierda Dr. Gustavo Pereiro Ubicación de los anillos valvulares en una Rx de Tórax de perfil Dr. Gustavo Pereiro 3 E VALVULA MITRAL MODO M A F C Sístole D Diástole Sístole Dr. Gustavo Pereiro Dr. Gustavo Pereiro 4 E A DOPPLER PULSADO MITRAL Dr. Gustavo Pereiro E>A TD 150-240 ms THP <60 ms PRIV 50-90 ms Dr. Gustavo Pereiro 5 INSUFICIENCIA MITRAL Alteración de la coaptación de las valvas que permite un reflujo sistólico hacia la Aurícula Izquierda INSUFICIENCIA MITRAL • Alta prevalencia • Puede ser severa y asintomática y ya tener daño miocárdico irreversible • El pronóstico depende del diagnóstico temprano y del tratamiento quirúrgico en el momento adecuado Dr. Gustavo Pereiro 6 INSUFICIENCIA MITRAL 1. Movimiento NORMAL • • • Dilatación del anillo Cleft Perforación 2. Movimiento EXCESIVO • • PVM, RCT Elongación de CT o MP 3. Movimiento RESTRINGIDO • Reumática Dr. Gustavo Pereiro INSUFICIENCIA MITRAL • ANOMALIA VALVAS – Aguda – Crónica – ++ Hombres, – Fiebre Reumática, Endocarditis Infecciosa, Trauma • ANOMALIA DEL ANILLO – Dilatación (ICC, Miocardiopatía Dilatada) – Calcificación (idiopática), ++ leve, ++ mujeres, ++ HTA, Diabetes, Estenosis Aórtica Dr. Gustavo Pereiro 7 INSUFICIENCIA MITRAL • ANOMALIA de CUERDAS – Rotura Cuerdas Tendinosas: Espontánea, Prolapso VM, Endocarditis Infecciosa. • ANOMALIA DE MUSCULOS PAPILARES – Isquemia (Perfundidos por la porción terminal del lecho vascular) Dr. Gustavo Pereiro INSUFICIENCIA MITRAL • MP POSTERIOR • CORONARIA DERECHA (DP) • MP ANTERIOR • DESCENDENTE ANTERIOR (Diagonal) Y CIRCUNFLEJA (Marginal) Dr. Gustavo Pereiro 8 VALOR DEL ECO-DOPPLER • • • • • • • • Diagnóstico Etiología Repercusión funcional Cuantificación de la gravedad Performance del VI Lesiones asociadas Control intraoperatorio Seguimiento Dr. Gustavo Pereiro DIAGNOSTICO • DP Flujo turbulento (aliasing) en AI • DC Señal negativa (4C) sistólica • D COLOR – Mosaico sistólico en AI – Área absoluta y relativa – Vena Contracta – PISA Dr. Gustavo Pereiro 9 Área de Color DEPENDE DE: • • • • • Ganancia FRP Profundidad de campo Dirección del jet Condiciones de carga Dr. Gustavo Pereiro Dr. Gustavo Pereiro 10 ETIOLOGIA • • • • Mixomatosa (PVM) Isquémica (Infarto o isquemia de MP) Endocarditis Infecciosa Reumática (engrosamiento, fusión comisural, compromiso cordal, + EM) • Congénita (cleft) • Calcificación Dr. Gustavo Pereiro ETIOLOGIA • • • • • • Miocardiopatía Dilatada Miocardiopatía Hipertrófica Miocardiopatía Restrictiva Fibroelastosis Subendocárdica Miocarditis Trauma (RCT) Dr. Gustavo Pereiro 11 Repercusión Funcional • • • • • Dilatación AI. Expansión sistólica Dilatación VI (Sobrecarga de Volumen) Cierre progresivo de la V. Ao Hipertensión Pulmonar Dilatación de Cavidades Derechas – AD, VD, VCI – IT funcional Dr. Gustavo Pereiro 4 formas de cuantificar la IM • • • • PISA Vena Contracta y onda E Área del Jet Venas Pulmonares Dr. Gustavo Pereiro 12 Signos de Severidad Doppler Color • • • • • • • Profundidad del jet Jet excéntrico (Coanda) Área del jet (< 4 ....... > 8 cm2) Jet/AI (<20% ....... >40%) Vena contracta (0.6 cm) PISA Venas Pulmonares Dr. Gustavo Pereiro Vena Contracta • Es la parte más angosta del cuello del jet de regurgitación, a nivel del orificio regurgitante • Puede medirse en jet céntricos o excéntricos • Tanto en eco transtorácico como transesofágico Dr. Gustavo Pereiro 13 Vena Contracta Dr. Gustavo Pereiro Vena Contracta Área Jet Área AI IM AI Dr. Gustavo Pereiro 14 Signos de Severidad DC/DP • • • • • Señal intensa y agrupada VP: onda sistólica reversa Patrón Restrictivo E> 1.5 m/s Pico precoz de la IM (“cut-off”) Dr. Gustavo Pereiro Dr. Gustavo Pereiro 15 Severidad de la IM Es muy importante al valorar una IM indicar a que nivel de post carga (TA) fue realizada la misma Dr. Gustavo Pereiro Dr. Gustavo Pereiro 16 Cálculo del VR y FR Doppler cuantitativo • Flujo VM – Flujo TSVI = VR – Área anillo mitral x VTI – Área TSVI x VTI • FR = (VR / Flujo VM) x 100 Dr. Gustavo Pereiro EM Método PISA Área de isovelocidad proximal Puede utilizarse en lesiones regurgitantes o estenóticas y permite distinguir entre moderadas y severas. Tiene la desventaja de que es operador dependiente y lleva mucho tiempo por lo que su uso rutinario es controvertido Dr. Gustavo Pereiro 17 Cálculo del VR, FR y ORE PISA • Flujo Reg (ml/s): 2π r2 x Vel. Aliasing • ORE (cm2): Flujo / VP IM • VR: ERO x TVI IM (ml) Dr. Gustavo Pereiro 70 cm/s PISA IM MODERADA 2π r2 x Vel. Aliasing 6.28*(0.8)2*30=120cm3/ s 30 cm/s 0.8 cm 120 / 500 = 0.24 cm2 0.24 * 200 = 48 cm3 VP 500 cm/s VTI 200 cm Dr. Gustavo Pereiro 18 PISA Método Simplificado 1. Nyquist 0.4 m/s ORE = r2/2 2. Nyquist 0.4 m/s r < 5mm r 5-6 mm r 7-8 mm r > 9 mm GI GII GIII GIV Dr. Gustavo Pereiro PISA • ORE • VR I < 0.10 cm2 II 0,10 – 0.25 III 0,25 – 0.35 IV > 0.35 I < 25 II 25 – 40 III 40 – 55 IV > 55 Dr. Gustavo Pereiro 19 Performance del VI • Fracción de Eyección • Diámetro de fin de sístole Dr. Gustavo Pereiro Performance del V I Frecuentemente luego de la cirugía de la IM crónica disminuye la fracción de eyección del VI Esto no ocurre (o lo hace en menor proporción) cuando se realiza la reconstrucción valvular o el reemplazo con preservación del aparato subvalvular Dr. Gustavo Pereiro 20 IM SEVERA • • • • • • • • Área jet > 8 cm2 AI > 5.5 cm DDVI > 7 cm E > 1.5 m/s FSR en VP VR > 60 ml FR > 55 % ORE > 0.35 cm2 • Intensidad señal • Vena Contracta > 0.6 cm • Ausencia CE J. Oh, J. Tajik Dr. Gustavo Pereiro Venas Pulmonares Dr. Gustavo Pereiro Cohen G. JACC. 1996 21 Indicación Quirúrgica • CF III • Asintomático u Oligosintomático DD > 75mm F Ac < 31% DS > 50 mm DS > 50 mm IEPS > 195 mmHg Hipertensión Pulmonar Moderada Cardiología 2000, Bertolasi Dr. Gustavo Pereiro Factibilidad de Reparación • • • • • Degenerativa 80% (VP 90%,VA 60%) Isquémica 70% Congénita 65% Reumática 50% Endocarditis 50% • Mortalidad 1-3% • Mortalidad Reemplazo Valvular 3-7% Dr. Gustavo Pereiro 22 Predicción de la sobrevida postoperatoria por Eco Fracción de Eyección • Una FE preoperatoria > 60% indica una sobrevida a 10 años del 80% • Una FE < 50% implica una sobrevida a 10 años < 40% Dr. Gustavo Pereiro Insuficiencia Cardíaca luego de la cirugía por IM • La aparición de Insuficiencia Cardíaca luego de la cirugía también depende de la FE preoperatoria, siendo mucho mayor su incidencia cuando la FE es < 50% Dr. Gustavo Pereiro 23 Dr. Gustavo Pereiro PVM • Es actualmente la causa más frecuente de IM. • Significa desplazamiento anormal de las valvas con respecto al anillo. • Desplazamiento sistólico en la AI de 1 o ambas valvas por encima del plano del anillo en el eje largo paraesternal. • Evolución “a saltos” por RCT. Dr. Gustavo Pereiro 24 PVM El anillo mitral tiene una compleja forma en silla de montar con doble curvatura Dr. Gustavo Pereiro PVM • MAYOR RIESGO ECOCARDIOGRAFICO – Engrosamiento > 5 mm – Desplazamiento > 5 mm – Participación de 1 sola valva Dr. Gustavo Pereiro 25 PVM • Repercusión sobre cavidades • Dilatación AI – VI • Complicaciones • Endocarditis • Progresión de la Insuficiencia Mitral Dr. Gustavo Pereiro PVM • PROLAPSO CLASICO • PROLAPSO NO CLASICO – Valvas redundantes y engrosadas (Mixomatosas) – Idiopáticos, familiares, a veces asociados a Enf. Tejido conectivo (Marfán) o reumática – Peor pronóstico – No mixomatosos – Más frecuentes (80%) – Con desplazamiento pero “sin” engrosamiento – Pronóstico benigno – Incluyen los “hemodinámicos” Dr. Gustavo Pereiro 26 ANATOMIA Ecocardiográfica Valva Anterior Valva Posterior Eje Largo Paraesternal Parte Anterior A2 Festón central P2 4 Cámaras Apicales Parte Posterior A1 Festón lateral (P1) o borde ant del festón central 5 Cámaras Apicales Parte Medial A2 Festón lateral P1 2 Cámaras Apicales Parte Lateral A3 Dr. Gustavo Pereiro Festón medial P3 PVM Valva Anterior F. Central Posterior F. Medial F. Lateral Dirección del jet Posterior y lateral Anterior y – lateral Lateral Medial (SIA) Dr. Gustavo Pereiro Frecuencia ++ ++++ +++ + 27 PVM M Color IM telesistólica Dr. Gustavo Pereiro PVM de ambas valvas con jet central Dr. Gustavo Pereiro 28 La presencia de un llenado mitral de alta velocidad y con predominio de onda E en el escenario de una IM nos pone en la pista de una regurgitación Dr. Gustavo Pereiro severa La dirección del jet de IM se opone a la valva que prolapsa IM por prolapso de la valva anterior Dr. Gustavo Pereiro 29 VI En ocasiones el jet de regurgitación puede ser doble Dr. Gustavo Pereiro IM Leve IM Severa Dr. Gustavo Pereiro 30 IM severa (Coanda) IA Moderada Dr. Gustavo Pereiro Enfermedad Mitral Dr. Gustavo Pereiro 31 Distintos grados de IM y diferente orientación del jet Dr. Gustavo Pereiro PVM MD Dr. Gustavo Pereiro 32 LA IM en la Miocardiopatía Hipertrófica • La valva anterior es anormalmente grande traslada el punto de coaptación hacia la parte media lo que sumado al desplazamiento anterior de los músculos papilares genera una discapacidad funcional del aparato valvular • El MAS es habitualmente la causa de la IM y genera un jet característicamente posterolateral o medial a través de una suerte de túnel que se forma entre ambas valvas Dr. Gustavo Pereiro LA IM en la Miocardiopatía Hipertrófica • La secuencia de fenómenos es la siguiente: Eyección Obstrucción Regurgitación Dr. Gustavo Pereiro 33 Dr. Gustavo Pereiro LA IM en la Miocardiopatía Hipertrófica • Una dirección anterior del jet de IM debe hacer pensar en alteración estructural de la valva posterior como prolapso o valva flail • La Endocarditis Infecciosa parece confinarse a los pacientes con obstrucción en el TSVI y cuando ocurre asienta sobre la cara ventricular de la valva anterior Dr. Gustavo Pereiro 34 Desplazamiento anterior del Músculo Papilar Dr. Gustavo Pereiro IM severa con área del jet que ocupa más del 50% del área de la AI Dr. Gustavo Pereiro 35