NARCISISMO MALIGNO

NARCISISMO MALIGNO
Romina Vanesa Pastorelli; Sara Mª Bañón González; Laura Ruíz de la Hermosa Gutiérrez; Amanda
Trigo Campoy
Hospital General Universitario de Móstoles. Madrid
[email protected]
RESUMEN:
El narcisismos un trastorno de personalidad que puede ser incapacitante para la vida afectiva y
social, Esta caracterizado por sentimientos exagerados de grandiosidad, falta de empatía,
sentimiento personal a tener derecho y envidia permanente. La principal tragedia del narcisista es
ser un sistema cerrado donde se encuentra protegido, resguardado, escondido para que nadie
conozca su verdadero vacío interior, su falta de seguridad, encubierta con una apariencia déspota y
devaluadora de los otros. Cuando este se asocia a comportamientos altamente sádicos con episodios
paranoides, autodestructividad crónica, deshonestidad, grandiosidad maligna, conductas
antisociales, grave impulsividad, baja tolerancia a la frustración, e incapacidad para aplazar la
gratificación. Se diferencia en una entidad denominada Narcisismo Maligno (Kernberg,1984). Estos
pacientes se ponen de manifiesto en forma de distorsiones en la transferencia, resultando repelente
al entrevistado r. Carecen de un mínimo de conciencia o culpa respecto a su conducta. Son a su vez
reacios a someterse a planes de tratamiento. El reto se produce en aquellos para quienes el suicidio
puede ser una solución de grandiosidad a una situación imposible en la vida, o un resultado de
autodesintegración total causado por intensos afectos insoportables.
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NARCISISMO MALIGNO
CASO CLINICO
MOTIVO DE CONSULTA
Hombre de
42
años que acude a urgencia trasladado en ambulancia desde el domicilio por
alteraciones de conducta y gesto autolítico.
ANTECEDENTES SOMATICOS
NAMC
Obesidad supermórbida y mórbida.
Cirugía bariática (hace 3 años) pasa de 200 a 135 kilos.
No otras enfermedades medico quirúrgicas de interés
ANTECEDENTES FAMILIARES
Hija en seguimiento psicológico.
ANTECEDENTES TOXICOS
Tabaco: no fumador
Alcohol:
Inicio del consumo a los 14 años, habitual a los 16 años; Fuera de casa y acompañado.
Consumidor de 10 latas de cerveza / día; llegando a una botella y media de Ron o Whisky por día en
épocas de mayor consumo.
Periodo máximo de abstinencia, 9 meses tras ingreso en Unidad de Desintoxicación Alcohólica.
Recaída en el último año, con 4-5 cervezas/día.
Cocaína: Inicio a los 38 años por solo 6 meses.
ANTECEDENTES BIOGRAFICOS
Natural
de
Madrid. Convive con su pareja desde hace 17 años y una hija de la misma. Parto y
desarrollo psicomotor normal. Embarazo: No deseado. Infancia: niño muy bueno. Adolescencia:
Realiza el Bachiller superior completo. Rendimiento académico normal. Buenas relaciones sociales.
Hace el servicio militar. Relata sentimientos de soledad, a pesar de tener muchos amigos. Bebedor y
comedor.
Adultez: Emancipado hace 25 años por discusión con su hermano, tras fallecimiento del padre.
Trabajó en Hostelería, llego a tener seis bares. Bueno en los negocios. Quedo con dos de ellos en
sociedad con su esposa. De baja hace al menos 17 meses.
Se describe como sociable, inteligente, bueno, “Suelo tragarme los conflictos”, “tengo dificultades
para decir que no”.
Relaciones Interpersonales: Actualmente tendencia al aislamiento, dejadez, frecuentes discusiones
en el hogar. Atribuye sus conflictos de pareja a la relación madre-hija. Se siente desplazado por la
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niña. Desde hace 8 años no mantiene intimidad.
Tiene con su madre solo contacto telefónico, antes era cariñosa. Padre fallecido hace muchos años,
era rígido, gruñón, poco afectivo. Tiene un hermano mayor y una hermana menor con los cuales
casi no habla.
ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS
Seguimiento en el Centro de Salud Mental desde hace 2 años por Trastorno Depresivo.
Realiza Psicoterapia hace 3 meses (vía privada).
Diagnósticos previos:
Trastorno Depresivo Mayor
Trastorno por Abuso de Alcohol
Ingresos Previos:
Unidad de Desintoxicación Aguda hace tres años.
Unidad de Hospitalización Aguda en dos ocasiones (hace 2 años y hace tres meses) en ambas por
sobreingestas medicamentosas. En el último ingreso, tomo 318 pastillas.
Primer gesto autolítico a los 20 años con sobreingesta medicamentosa. No lo comento con nadie. No
hubo ingreso.
Tratamiento previo:
•
Lormetazepam
1 mg
0-0-1
•
Venlafaxina
150 mg
2-0-0
•
Vitamina B1
300 mg
1-0-0
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que acude a urgencias traído en ambulancia desde su domicilio por haber permanecido al
menos 5 horas con el gas abierto en la cocina de su casa con fines autolíticos.
Tras tratamiento y observación médica durante 5 días es ingresado unidad de agudos de psiquiatría.
El paciente refiere que
desde hace tiempo se encuentra bajo de ánimo y piensa en el suicidio,
especialmente en momentos de mayor angustia. Lo atribuye a conflictos familiares que tolera hasta
“que explota”.
Con respecto al intento comenta que metió una botella de alcohol en el congelador, espero a que
se enfriara, luego cerró las rendijas y puso un colchón en el suelo “para estar tumbado”, se tomo la
botella y 3 comprimidos de Lormetazepam. Sabía que su esposa volvería por la noche. No obstante
verbaliza que fue un hecho impulsivo y que le cuesta mucho controlarse. No manifiesta ningún
desencadenante claro, ni hace crítica del acto.
A lo largo del los días continua manifestando con
una visión pesimista de la vida aludiendo de
manera repetitiva a pensamientos suicidas.
Es ingresado en planta de psiquiatría de forma voluntaria.
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EXAMEN PSICOPATOLOGICO
Consciente y orientada TE .Atento y colaborador. Actitud externalizarte Distanciamiento afectivo.
Discurso lineal en forma y contenido centrado en conflictiva familiar. Pensamiento dicotómico. No se
constatan
contenidos delirantes ni alteraciones sensoperceptivas. Sentimientos de vacío y
frustración. No presenta conductas auto, ni heteroagresivas en el momento actual. Ideas de muerte.
Ideación autolítica sin estructurar en el momento actual. Insomnio. Hiperfagia. Juicio de realidad
conservado.
EVOLUCION
Durante su estancia en la unidad se objetiva una importante inestabilidad emocional e intolerancia a
la frustración, con un curso fluctuante reactivo a factores relacionales y ambientales.
Relaciona el inicio de la depresión con conflictos y disputas conyugales y familiares en relación a sus
conductas de abuso y autodestrucción.
Realiza numerosos intentos autolíticos en la unidad, principalmente cortes.
Siendo preciso en numerosas ocasiones la contención mecánica del paciente
No asocia los intentos a desencadenantes claros (discusiones, entrevistas, ect).
Es capaz de planificar tranquilamente los comportamientos de suicidio “lo hago con toda frialdad”.
No obstante refiere que vive el impulso de hacerse daño como algo imprevisible. Expone sus
heridas, cuenta con detalle los hechos y
a su vez
los minimiza, acompañándose de un gran
distanciamiento afectivo. Refiere sentir rabia de no poder acabar con su vida.
Se constatan comportamientos complacientes hacia los demás, necesidad de afecto y aprobación.
Dificultades para aplazar el refuerzo, deseo de gratificación inmediata, autoexigencia y sentimientos
de inferioridad con respecto a su mujer. Contacta de forma superficial con sus emociones y minimiza
el dolor.
De modo progresivo disminuyen las conductas disruptivas y autolesivas del paciente.
Se pauta tratamiento con Venlafaxina (DMD 375 mg/día) con buena tolerancia y respuesta clínica
parcial.
Se muestra colaborador durante las entrevistas con capacidad de introspección y motivación al
cambio.
Realiza salidas terapéuticas con buena evolución.
En las últimas semanas previas al alta no verbaliza ideas autolíticas estructuradas haciendo planes
de futuro de modo coherente.
Se deriva a Unidad de Trastornos de Personalidad.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Bioquímica: Aumento de triglicéridos, GOT y GPT. Resto sin alteraciones significativas.
Serologías: hepatitis, sífilis y VIH negativos.
Hemograma y coagulación: Sin alteraciones significativas.
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E.C.G.: sin alteraciones.
Orina: Sin alteraciones.
Tóxicos en orina: negativos para cocaína, anfetaminas, benzodiacepinas, barbitúricos, cannabis y
antidepresivos tricíclicos.
JUICIO CLÍNICO :
Eje I:
F32. X
Trastorno Depresivo Mayor
F 10.1
Eje II:
Trastorno por Abuso de Alcohol
F 60.8
Trastorno Narcisista de Personalidad
Eje III: E00-E90
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo
Eje V:
EEAG: 50
TRASTORNO NARCISITA DE PERSONALIDAD
DEFINICIONES (1)
Narcisismo normal:
Se
refiere
a
todos
los
aspectos
de
la
autoestima
normal
como
autotoconservación
y
autoconsideración, autorreafirmación personal de autoridad normal y competitividad. Un sentido de
pertenencia,
empatía y compasión. Condición que se encuentra en la relación empática con los
progenitores desde la infancia, unida a la presentación amable de los límites.
Narcisismo patológico
Difiere de la normalidad por presentar una regulación disfuncional de la autoestima, que sirve a la
necesidad de proteger un self grandioso pero frágil. Según Kernberg (1989, 1997) está trastornada
y regulada a través de la autoestructura distorsionada con un grandioso Yo patológico. Esto
contribuye a una autoestima que necesita diversos procesos regulatorios expresivos o defensivos y
conlleva una desregulación afectiva que tiene comprometido el procesamiento de emociones tales
como el enojo, la vergüenza y la envidia.
Trastorno Narcisista de Personalidad según el DSM IV
(2)
:
Patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), necesidad de
admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en
diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y capacidades,
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espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados).
Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor
imaginarios.
Cree que es "especial" y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede
relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status.
Exige una admiración excesiva.
Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor
especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas.
Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar
sus propias metas.
Carece de empatía: reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los
demás.
Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él.
Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbias.
ETIOLOGIA
(3)
Intervienen aspectos:
•
Neurofisiológicos
•
De desarrollo psicodinàmico
•
Relaciones interracionales con la familia
NEUROFISIOLOGICOS
Representa los orígenes de:
Hipersensibilidad
Reacción fuertemente agresiva
Una baja ansiedad o tolerancia a la frustración
Defectos de regulación del afecto
La persona que cuida y el niño fracasa en ayudar a éste a modular estados de hiperestímulo, tanto
positivos como negativos, como el entusiasmo, el enojo o la ansiedad, así como los estados de
grado estímulo bajo, como la timidez y la depresión. Esto puede conducir a un fracaso en el
desarrollo de una regulación afectiva adecuada.
PSICODINAMIA DEL DESARROLLO
El niño percibe el mundo externo como una extensión de sí mismo y la diferenciación de sí mismo y
el objeto tienen lugar como proceso creciente que evoluciona con las interacciones del medio; este
estado persiste en el narcisismo patológico.
Situaciones como el fracaso de los cuidados empáticos, arroja al niño de nuevo sobre el self, que es
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débil y con riesgo de fragmentarse. El terror a la fragmentación del yo aumenta cuando el cuidador
es incapaz de demostrar aprobación a las demostraciones conductuales del niño.
El niño experimenta vergüenza antes que culpa por no cumplir expectativas, y cuando más humilla
el progenitor o niega su cariño, más difícil es internalizar los valores paternales. “tú no puedes, yo lo
hare”.
La psique se ve dominada por un terror inconsciente a la fragmentación del yo que conduce a la
fantasía defensiva: “soy todo poderoso y no puedo ser destruido”.
El niño tiende a esconderse ante la vergüenza, la cual
persistirá en el adulto y que tratara de
disimular.
La sobrevaloración de la belleza, el poder, la riqueza, son
manifestaciones de la necesidad
compensatoria, con frecuencia desesperada, de encontrar apoyos externos que le aseguren: “yo soy
el mejor, el más guapo, el más rico” y eviten el confrontarse a la pobreza emocional interna.
El narcisista evita revelar aspectos de su historia y su vida para evitar la vergüenza.
INTERACCION FAMILIAR
Ciertos tipos de interacción familiar crean riesgos específicos para el desarrollo del TNP (Kernberg,
1989).
•
Los padres narcisistas pueden dar a sus hijos roles o funciones que sobrepasan o son
inconsistentes
con lo que normalmente se espera del niño, lo que puede conducir al
desarrollo de un grandioso Yo.
•
Padres divorciados que han desarrollado la función de reemplazo de la parte ausente y los
niños adoptados que han experimentado el haber sido escogidos por los padres adoptivos y
que a la vez han sido abanados por los padres biológicos.
•
Los niños que han sufrido abuso pueden crear una fusión con
padre idealizado para
protegerse a sí mismos del abuso sádico del padre real, dando base a grandioso Yo
patológico.
•
El niño demasiado consentido o el niño de familia adinerada, a quien se considera
especial, desarrolla un fuerte sentido de autoritarismo y control omnipotente (narcisismo
infantil y grandiosidad), que más adelante, en combinación con la frustración o el enojo,
puede convertirse en un estilo de carácter patológico.
EPIDEMIOLOGIA
(4)
•
Inicio: adolescencia o principio de la edad adulta.
•
Prevalencia: Variable, entre 2% y 16% en la población clínica,
menos del 1% de la
población general. Mayor riesgo en hijos de narcisista.
•
Distribución por sexo: Variable. Según estudios más frecuente en hombres que mujeres.
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•
Curso: cronito y difícil, toleran mal envejecer, puesto que valoran la belleza y la juventud.
CLINICA
(1)
Grandiosidad:
Sentimiento exagerado de ser especial, dotado de un talento inusual, superior a los demás.
Contrasta con la realidad, pero en ocasiones tiene bastante talento (artístico, negocios, etc.) Puede
ser ingenioso a costa de los demás, pero carece de sentido del humor y de la capacidad de reírse de
sí mismo.
Falta de empatía:
Falta de capacidad para experimentar de forma transitoria el estado emocional de otra persona. Se
enfurece si un evento doloroso entorpece su bienestar. Mientras parece escuchar de forma
empática, esta almacenando los puntos débiles de la otra persona.
Derecho:
Sentimiento personal profundo de tener derecho. Refleja la convicción absoluta de que el mundo se
debe adaptar a él, “por supuesto que no tengo que esperar mi turno”.
Vergüenza:
Es un afecto común y doloroso del narcisista. Gira en torno a un desenmascaramiento de algún
fracaso o falta de adecuación con el consiguiente sentimiento de mortificación, humillación,
bochorno. El deseo de esconderse es una experiencia clásica a la vergüenza, en algunos casos
buscan esconderse a través de la muerte.
Envidia:
Sentimiento que lo acosa, continuamente se está comparando con los demás con el deseo de
reforzar su superioridad. Los sentimientos de inferioridad estimulan el deseo de infravalorar al otro.
TIPOS
(5)
Estudios psicoanalíticos llevaron a los primeros estudios empíricos acerca de estos pacientes
distinguiendo los tipos ( Ronningstam y Gunderson ):
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NARCISISTA ARROGANTE
Caracterizados por:
Grandiosidad.
Sobreevaluación irreal de talentos y habilidades, fantasías de belleza ilimitada, el poder, la riqueza o
éxito y la creencia en una superioridad.
Comportamiento jactancioso, pretencioso, egocéntrico y autorreferencial.
Incapacidad de mantener relaciones satisfactorias.
Perciben a los demás como un medio para inflar el ego y como apoyo a la autoestima.
Presentan una fuerte necesidad de atención admirativa, y activamente buscan oportunidades en las
que se les dará atención.
Exigir un trato especial por parte de los demás.
Explota a los demás, generalmente de un modo pasivo, indirecto o manipulador.
Muestran intensas reacciones hacia la crítica, la derrota, la pérdida.
Ante las opiniones contrarias tienen fuertes sentimientos de humillación o vacío.
Minimizan de la crítica.
En casos graves, períodos de depresión, reacciones o síndromes psicosomáticos, abuso de
sustancias, o acciones suicidas.
Luchan contra sentimientos de menosprecio, vacío, insignificancia e inutilidad.
NARCISISTA TÍMIDO
Caracterizados por:
Hipervigilancia, timidez y aislamiento social.
Muy vulnerabilidad y sensibles, con abandono social por vergüenza.
Sus deseos de grandiosidad no son por lo general abiertamente expresados per se,
si no que se muestran en un grado de fantasía.
Poseen e una secreta conciencia sobre las discrepancias entre sus experiencias de
su grandioso Yo y sus capacidades y limitaciones reales.
Intensa autocrítica y miedo al fracaso de no alcanzar sus aspiraciones.
Puedan parecer empáticos e interesados por los demás, son a menudo incapaces
de responder genuinamente a las necesidades de éstos.
Se sienten culpables por la conciencia de su incapacidad para preocuparse por otras personas una
manera genuina y mutua.
Extremadamente atentos y sensibles a las reacciones de los demás, y son observadores de los
desprecios y las críticas dirigidas ellos.
Evitan la vida social por el miedo a no ser aceptados o ser humillados.
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A su vez pueden tener tendencias
(6)
:
ANTISOCIALES (alteración grave de superego) Realizan conductas delictivas bajo situaciones de
enojo, o como medio para evitar la derrota.
LÍMITES O BORDELINE (ego patológico) Mas impulsivos, necesidad de gratificación inmediata,
baja tolerancia a la frustración.
NARCISISMO MALIGNO
(1)
Corresponde a un tipo especial y grave de Narcisismo caracterizado por:
Tendencias antisociales más pronunciadas.
Severos trastornos en las relaciones interpersonales,
Son Irascibles, impulsivos,
Pueden ofenderse si se les lleva la contraria, desencadenando cólera (cólera narcisista).
Sus vínculos son inestables y no soportan otra perspectiva de la realidad que la propia.
Resultan repelentes al entrevistador, carecen de un mínimo de conciencia o culpa respecto a su
conducta
Son a veces intensamente agresivos.
Se superpone a la personalidad antisocial, capaces de actos de crueldad escalofriantes, violencia e
incluso de asesinatos.
Grave impulsividad, baja tolerancia a la frustración, e incapacidad para aplazar la gratificación.
Existe una patología grave del superyó, lo que explica la falta de culpa ante conductas
destructivas.
Comportamiento altamente sádico, con rasgos paranoides, mentir patológico, parasitario pasivo o
suicida crónico.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
(6)
Trastorno
Trastorno
límite
antisocial de
de personalidad
personalidad
Trastorno
Manía e
histriónico de
hipomanía
la personalidad
Presentan una
Más propensos a
Es capaz de
Se pueden
patología del
regresiones graves
demostrar
mostrar
super ego más
disfunciones de la
calidez,
bastante
grave.
identidad e
dependencia,
similares.
impulsividad.
preocupación.
Falta de
No se produce
comprensión y de
Buscan atención y
Ambos tienden
búsqueda de
las funciones
cuidado porque lo
a tener
admiración y
morales mas
necesitan (el
comportamiento
envidia hacia los
graves.
narcisista por que
exhibicionista.
demás.
lo merece).
Son más
explotadores.
Peor nivel de
funcionamiento.
Más conductas
autodestructivas
El narcisista no
(abuso de alcohol
pierde el sentido
y drogas).
de la realidad. No
se convierte en
Conductas
psicótico.
antisociales mas
graves (actos de
Más preocupados
criminalidad).
por las relaciones
de dependencia y
abandono.
COMORBILIDAD
•
Trastornos de la afectividad (depresión clínica).
•
Trastornos de la alimentación (anorexia y bulimia).
•
Trastorno por abuso de substancias.
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TRATAMIENTO
Los trastornos de personalidad suelen ser los trastornos mentales más difíciles de tratar, ya que
conforman una parte integral de lo que define a un individuo y a las percepciones de sí mismo. El
tratamiento se orienta al refuerzo de las habilidades de afrontamiento y a las habilidades de relación
interpersonal mediante la psicoterapia.
El individuo narcisista busca tratamiento por tres razones:
•
Debido a causas agudas provocadas por fracasos en el trabajo o en la vida personal, o por
pérdidas.
•
Por peticiones o insistencias de los familiares
•
En respuesta a peticiones de un superior en el trabajo.
TRATAMIENTO MÉDICO
(7)
Hospitalización
La hospitalización de los pacientes con personalidad narcisista severa ocurre con frecuencia. En
especial aquellos:
•
Muy impulsivos, auto-destructivos, o que tienen mala prueba de la realidad.
•
Los que tienen poca motivación para el tratamiento ambulatorio, frágiles relaciones de
objeto, destructiva crónica la actuación, y caótico estilo de vida
Las hospitalizaciones deben ser breves, y se realiza en el tratamiento farmacológico específico que
el síntoma en particular.
Un programa de hospitalización puede ofrecer un entorno intensivo que incluye psicoterapia
individual, la participación familiar y un entorno residencial especializado. La estructura es física y
emocionalmente lo suficientemente seguro como para mantener al paciente con debilidad severa
ego a lo largo de expresión, resolución de conflictos psicoterapia.
TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
(5)
Principios básicos
Los pacientes narcisistas tratan de mantener una imagen de perfección y la invencibilidad personal
para sí mismos y tratar de proyectar esa impresión a los demás. La enfermedad física puede romper
esta ilusión, y un paciente puede perder la sensación de seguridad inherente en un sentido
coherente de sí mismo. Esta pérdida se precipita una sensación de pánico que "mi mundo se cae a
pedazos", y el paciente siente una sensación de fragmentación personal.
Profesionales de la salud deben transmitir una sensación de respeto y reconocimiento a la sensación
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del paciente de su propia importancia para que el paciente puede restablecer un sentido coherente
de sí mismo, pero deben al mismo tiempo evitar reforzar tanto la grandiosidad patológica (que
pueden contribuir a la negación de la enfermedad) o debilidad (que asusta a los pacientes).
Un primer enfoque de apoyo seguido por la confrontación paso a paso de las vulnerabilidades del
paciente puede permitir al paciente para hacer frente a las consecuencias de la enfermedad con la
sensación de mayor fuerza subjetiva. El aumento de la confianza en sí mismo puede reducir la
necesidad de atacar el equipo de atención médica en un esfuerzo equivocado en el psicológico de
auto-preservación y alivia la presión para proporcionar atención perfecta, ya que siente antagonista
del paciente del derecho (definido por el DSM-III como un "expectativa de favores especiales sin
asumir responsabilidades recíprocas") se reduce.
Psicoterapia Individual
El terapeuta debe tener una buena comprensión de los principios de la personalidad narcisista, tanto
para la interpretación para el paciente y para su uso en la lucha contra la contratransferencia. No se
debe confiar en la transferencia positiva y la alianza terapéutica, ya que el paciente puede no ser
capaz de reconocer la humanidad real de la terapia.
Los objetivos de la psicoterapia
no deben ser demasiado grandes, ya que la fuente de las
dificultades de estos pacientes se encuentra por debajo en el desarrollo patológico.
Se
promueve el cambio ayudando al paciente a contener y tolerar fuertes sentimientos, el
desarrollo de respuesta empática,
prevención de los diferentes estados de ánimo y esquemas
narcisistas.
Terapia de grupo
Los objetivos son ayudar al paciente a desarrollar una personalidad sana (en lugar de un narcisismo
resistentes) de modo pueda reconocer a los demás como personas distintas, y disminuir la
sensación de auto-derrota.
El primer paso hacia el desarrollo de una alianza de trabajo es la empatía con la sorpresa y el dolor
que experimenta el paciente como consecuencia de los enfrentamientos dentro del grupo.
En grupo, el terapeuta es menos autoritario (y menos amenazante a la grandiosidad del paciente),
la intensidad de la experiencia emocional se reduce, y la regresión es más controlada, creando un
mejor escenario para la confrontación y clarificación.
El paciente narcisista requiere de una relación concomitante individual además de la terapia de
grupo. La necesidad de este apoyo adicional, surge de la probabilidad que el paciente abandone el
grupo a la primera señal de insulto psíquica.
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NARCISISMO MALIGNO
DISCUSION
La complejidad del narcisismo patológico se da
en un gradiente que va desde niveles de
funcionamiento extraordinariamente altos en sujetos con capacidades excepcionales, a reacciones
narcisísticas contextualmente gatilladas, a trastornos de personalidad con síntomas leves a severos,
que cumplen con los criterios formulados en el DSM-IV y
que limita el funcionamiento en áreas
vocacionales o interpersonales.
Un termino recientemente propuesto es el de “síntomas narcisísticos asociados al trauma (TANS)”,
que corresponde a los síntomas asociados a una experiencia traumática que inunda al self y que
gatilla síntomas narcisísticos tales como vergüenza, humillación y rabia. Aunque en algunos casos
esto implica descompensación de una estructura narcisista de base, en otras oportunidades
personas con una autoestima relativamente sana desarrollan síntomas después de una humillación
narcisista más o menos severa.
Cuando los comportamientos narcisistas
son altamente sádicos con episodios paranoides,
autodestructividad crónica, deshonestidad, grandiosidad maligna, conductas antisociales, grave
impulsividad, baja tolerancia a la frustración, e incapacidad para aplazar la gratificación se diferencia
en una entidad denominada Narcisismo Maligno (Kernberg, 1984).
Estos últimos al carecer de de conciencia o culpa respecto a su conducta se muestran reacios a
someterse a planes de tratamiento.
Un reto se produce en pacientes narcisistas suicidas para quienes el suicidio puede ser una solución
de grandiosidad a una situación imposible en la vida, o un resultado de autodesintegración total
causado por intensos afectos insoportables
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BIBLIOGRAFIA
1- Kernberg O. Trastornos Graves De La Personalidad. 7 ed. Manual Moderno S.a. México; 1987
2- DSM-IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. IV. Texto revisado. 1ª ed.
Barcelona: Masson; 2003.
3- Pérez Urdaniz A, Rubio Larrosa V. Trastornos de la Personalidad 3 º ed. Madrid: Elsevier
,2003.
4- Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de Psiquiatría. 10ª.ed. Barcelona: Lippincott Williams &
Wilkins; 2009
5- Ronningstam E, Gunderson J. Differentiating Antisocial and Narcissistic Personality Disorders.
J Personality Disorders 2001; 15(2): 103-109.
6- Vallejo RJ, Leal CC. Tratado de Psiquiatría. 2º.ed. Barcelona: Ars Medica; 2010.
7- Levenson JL. Tratado de Medicina Psicosomática.1ª. ed. Barcelona: Ars Medica; 2006
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