HOJA DE PERMISO PARA EXCURSIONES A PIE Año Lectivo 2013

Distrito Escolar del Área de Waupun.
352-Exhibit(3)
HOJA DE PERMISO PARA EXCURSIONES A PIE
Año Lectivo 2013-2014
Estudiante ______________________________________
Escuela _________ Grado __
Nuestra clase está planeando un viaje al que nos transportaremos a pie desde la escuela.
Fecha(s)
__________________
Hora(s) _____________________
Padres y Madres de Familia: En orden de contar con la información mas actualizada acerca de su niño o niña , por
favor complete lo siguiente:
Padre/ Madre(s):_____________________________ Telefono: _________________________
Numero al que se puede llamar durante las horas del viaje:__________________
Contacto en caso de emergencia durante el viaje (Si es diferente del padre o madre):
Nombre: ________________________ Telefono: _______________________
Información sobre la salud
Alergias:
El niño o niña padece de alergias? ____Si ____No Si hay alergias, a que se deben?
____________________________
Por favor explique los síntomas o el tratamiento
necesario:___________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(Si el niño o niña necesita usar un Epi-pen, y usted ha proveído ya uno a la escuela, nuestro personal se
encargara de traerlo durante el viaje. Si su niño o niña se auto administra la medicina, debemos verificar el
que la haya traido consigo. Si el único anti-alérgico necesario es Benadryl, o algún otro es requerido, es
responsabilidad de los padres el enviar el medicamento apropiado con el alumno o alumna junto con la
forma OTC para consentimiento de su administración)
Asma:
Su niño o niña a presentado alguna vez síntomas de asma? ____Si ____ No
En caso de “Si”, por favor explíquenos los síntomas usuales y si necesita tratamiento para este viaje de
campo.___________________________
______________________________________________________________________________________
( Si su niño tiene siempre un inhalador consigo, es responsabilidad de los padres en enviarlo siempre con el
niño durante los viajes de campo. Si el inhalador esta en manos de un maestro o maestra y un plan medico
de emergencia ha sido ya arreglado para cuando el alumno este en la escuela, vamos a llevar el inhalador al
viaje de campo)
Condición Medica/Impedimentos físicos:
Por favor registre cualquier impedimento físico, condición médica, cuidados especiales, medicamentos que se
puedan necesitar para el niño o niña durante el viaje:
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
( Si un plan de emergencia ha sido ya previamente arreglado, lo implementaremos durante el viaje en caso
de ser necesario)
Couta de Transporte
Seré capaz de viajar como acompañante ____Si ____No Estaré interesado en proveer mi propio transporte para ir
como acompañante en este viaje _____ Si ______No _____ Cuota Adjunta
En caso de ser posible, mi vehículo tiene cinturón de seguridad para _____ personas ( Estatuto # 751.5)
Póliza de Seguro del Vehículo_____________ Proveedor___________
Hay cuota de transporte para este viaje? __ __
Por este medio autorizo a mi hijo o hija para este viaje. Autorizo también la escuela a proveer asistencia médica o
primeros auxilios necesarios durante este viaje de campo. En caso de enfermedad seria o accidente durante el viaje,
autorizo al personal de la escuela a trasportar al niño o niña a la facilidad médica más cercana para que se le trate, o
a llamar a una ambulancia si se considera necesario. Entiendo que cualquier responsabilidad financiera por
emergencia, tratamiento o costo de transporte es responsabilidad del padre de familia o guardián.
_____________________________________
Firma
Padre/Madre/Guardián
___________________________________
Fecha