Manejo Odontológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica

Revista Dental de Chile
2002; 93 (2): 14-18
Revisión Bibliográfica
Autores:
Dra. Sandra Montero R. 1-2
Dra. Adriana Basili E.1-2
Dra. Loreto Castellón Z. 1-2
Manejo Odontológico del Paciente
con Insuficiencia Renal Crónica
1. Servicio de Cirugía Máxilo-Facial. Hospital
San Juan de Dios.
2. Asignatura de Cirugía. Facultad de
Odontología, Universidad Mayor.
Dirección postal: Av. Libertador B. O’Higgins
2001.
Dental management of the patient with chronic renal failure
Resumen
La presente revisión describe la etiopatogenia, manifestaciones sistémicas y las consideraciones médicas que debe tener un odontólogo en
la atención de un paciente con insuficiencia renal crónica que recibe diálisis o trasplante renal.
Summary
This article describes the pathogenesis, systemic manifestations and medical considerations of the dental treatment of patients with chronic
renal failure who are under dialysis or renal transplantation.
Key Words: Renal failure, Dialysis, Renal transplantation
Introducción
El riñón juega un papel fundamental en la
mantención del volumen normal de los
fluidos del organismo (1) , balance
electrolítico, regulación del equilibrio ácido-base y excreción de los desechos y compuestos farmacológicos. Se suman a estas
funciones, la producción y metabolismo de
hormonas, vitamina D y prostaglandinas(2).
Ambos riñones corresponden sólo al 0,5%
del peso corporal total y reciben cerca del
25% del gasto cardíaco total(2).
Existen aproximadamente un millón de
Nefrones funcionando en cada riñón adulto. El nefrón corresponde a la unidad funcional del riñón y está compuesto de un
glomérulo y túbulos aferentes, por donde
circula la sangre.(1) Cuando un nefrón es
destruido, este no se regenera. Sin embargo, el riñón compensa esta pérdida, a tra-
vés de la hipertrofia de los nefrones que
permanecen funcionando, esta compensación continúa hasta que aproximadamente
la mitad de los nefrones han sido destruidos.(1-4) Es en este momento cuando se comienzan a presentar los signos y síntomas
de una insuficiencia renal.
El paciente en un comienzo puede no manifestar síntomas, y sólo es posible detectar anormalidades en los exámenes de laboratorio, con una disminución en la tasa
de filtración glomerular.(2) Los signos y
síntomas de uremia aparecen cuando la
tasa de filtración glomerular (GRF) alcanza 5-10 ml/minuto.(4) Los primeros síntomas se relacionan con aumento en la cantidad de productos nitrogenados en la sangre, disminución en la concentración de
orina y comienzos de anemia.(1,2) Una vez
producida la falla renal, se manifiesta con
acidosis metabólica, hipocalemia e
hipofosfatemia, que derivan en el estado
final de la enfermedad renal, que se conoce como síndrome urémico.(1-3) Este último es consecuencia de la retención y acumulación de productos tóxicos del metabolismo y de la disminución de las funciones metabólicas y endocrinas del riñón.
Además, se detectan cambios importantes
a nivel muscular, neurológico, pulmonar,
génito-urinario,
dermatológico,
cardiovascular
y
alteraciones
hematológicas.
A continuación se enumeran las manifestaciones más importantes de la insuficiencia renal crónica a nivel de los distintos
sistemas del organismo.
Principales Manifestaciones Sistémicas de la Enfermedad(1,2,3,5)
1. Cardiovascular.
Es posible observar una falla cardíaca
congestiva, hipertensión pulmonar y edema periférico, debido a la retención de sal
y la hipervolemia. Sin embargo, la
hipertensión arterial es la complicación
más común, llegando a ser la causa de
aproximadamente el 33% de todas las
muertes en pacientes con insuficiencia renal crónica. También es posible encontrar
en menor frecuencia ateroesclerosis con
importantes manifestaciones a nivel
Volumen 93. Nº2 - Página 14
coronario, cerebral y en la circulación
vascular periférica.
2. Hematopoyéticas
Es común encontrar anemia del tipo
normocrómica y normocítica, provocada
por la disminución de eritropoyesis en la
médula ósea, debido a la baja producción
de eritropoyetina, a causa de una función
renal alterada, ya que en condiciones normales, estimula la producción de glóbulos
rojos desde la médula. Sin embargo, esta
anemia también es causada por un aumen-
to de la uremia e hipofosfatemia, que en
conjunto con la diálisis producen destrucción de glóbulos rojos.
3. Hematológicas
La causa de estos es una adhesión y agregación anormal de las plaquetas, defectos
cualitativos en el factor de von Willebrand
y anormalidad del tromboxano y
prostaciclina. Debido a estas alteraciones
se producen sangramientos excesivos y un
aumento en la susceptibilidad de la producción de hematomas.
Revista Dental de Chile
4. Inmunológico.
La elevación de la uremia suprime la respuesta linfocitaria, produce disfunción de
los granulocitos y disminución de la inmunidad celular, acortando la vida de los
linfocitos. Esta alteración predispone a los
enfermos renales a infecciones de diver-
sos orígenes y corresponde a la segunda
causa de muerte en ellos.
5. Dermatológico.
La manifestación más frecuente es un prurito generalizado, y su etiología corresponde a una secuela de la microcristalización
del calcio en los pacientes en el estado fi-
nal de la enfermedad. Otras manifestaciones son la palidez de piel y mucosas debido a la anemia y la presencia de una
hiperpigmentación cafesosa como consecuencia de la retención de pigmentos del
tipo caroteno y urocromos, que son normalmente excretados por el riñón.
correlacionan entre sí. Una elevación de
BUN, puede generar una estomatitis urémica
que se caracteriza por la presencia de una
mucosa enrojecida cubierta por una delgada
pseudomembrana. Esta estomatitis desaparece cuando el BUN recupera sus niveles
normales(2,3,6).
Los pacientes presentan Xerostomía, como
consecuencia de alteraciones a nivel de las
glándulas salivales, deshidratación y respiración bucal originada generalmente por alteraciones a nivel de la perfusión
pulmonar(2,6). Las mucosas se presentan pálidas debido a la anemia y existe pérdida del
límite de la unión mucogingival(2,6,7).
A nivel óseo se presentan otras manifestaciones importantes; estas son una
demineralización con pérdida del trabeculado
óseo, apariencia de vidrio esmerilado, pérdida total o parcial de lámina dura, lesiones
de células gigantes, calcificaciones o lesiones fibroquísticas radiolúcidas caracterizadas por depósitos de hemosiderina, movilidad dentaria y aumento de la sensibilidad
pulpar(1-3,6,7) . La etiología de estas manifestaciones es la osteodistrofia renal, la cual es el
resultado de desórdenes en el metabolismo
del calcio y el fósforo, metabolismo anormal de la vitamina D y el aumento en la actividad paratiroídea(2,3).
un progreso de la enfermedad, y no es posible el control de las anomalías
metabólicas con las medidas conservadoras.(4) Constituyen esta etapa del tratamiento la diálisis o el trasplante renal.
el tratamiento. La mayoría de las sesiones
dura 3-4 horas.
Manifestaciones Orales
Los pacientes con insuficiencia renal crónica (CRF), presentan un número considerable de manifestaciones orales, las cuales no
son patognomónicas de la enfermedad y tampoco son determinantes en el diagnóstico de
ésta(1).
Según Rossi y col., más del 90% de los pacientes con afección renal presentan signos
y síntomas orales de la enfermedad(3). Uno
de los primeros síntomas que se presentan
es el fetor urémico, debido a una mayor concentración de urea en la saliva, y su posterior metabolismo a amonio(2,3,6).
La presencia de urea salival y los niveles de
nitrógeno úrico de la sangre (BUN) se
Tratamiento Médico(4)
1. Tratamiento conservador de la insuficiencia renal crónica(2-5)
Se basa en medidas destinadas a prevenir
y corregir las alteraciones metabólicas de
la insuficiencia renal y preservar el resto
de la función remanente.(4)
a. Modificación de la dieta, que ayuda a
controlar las anomalías metabólicas y, a
veces, a retrasar la progresión de la insuficiencia renal.
b. Tratamiento farmacológico de la
hipertensión secundaria.
c. Tratamiento de la acidosis y tratamiento de la anemia, este último suele iniciarse
cuando el hematocrito es inferior al 30%.
Por lo tanto, el hematocrito debe medirse
por lo menos una vez al mes, en los pacientes con insuficiencia renal crónica tratados con eritropoyetina. (4)
2. Tratamiento de sustitución renal(2-4,8)
En aquellos pacientes en que se produce
· Diálisis
La diálisis es un tratamiento que permite
de manera artificial la remoción de nitrógeno y otros productos tóxicos del metabolismo, desde la sangre.
Se dispone de dos tipos de diálisis:
a) Hemodiálisis(2-4)
Es la remoción de solutos de bajo peso
molecular, como productos tóxicos y
nitrogenados del metabolismo, a través de
una membrana semipermeable. El líquido se
extrae por ultrafiltración. En general se efectúan tres sesiones de diálisis por semana,
cuya duración se ajusta para lograr una reducción mínima del 65% de la urea durante
b) Diálisis peritoneal(2-4)
Consiste en la ubicación de un catéter a través del abdomen dentro de la cavidad
peritoneal, con el objeto de utilizar el peritoneo como membrana, los solutos se eliminan por difusión en el dializado.
· Trasplante renal(2-4,8)
Hoy en día el trasplante de riñón ofrece una
calidad de vida cercana a lo normal y mejora la supervivencia en aquellos pacientes con
falla renal irreversible, y donde la diálisis ya
no es efectiva. Las tasas de sobrevivencia
alcanzan el 80% al año del trasplante en el
caso de un donante no consanguíneo y de un
90% cuando el donante es consanguíneo. Al
cabo de 5 años existe una expectativa de vida
de aproximadamente un 60-70% de los pacientes trasplantados.(3)
Consideraciones en el Tratamiento Dental
Los pacientes con insuficiencia renal crónica
requieren de consideraciones específicas previo al tratamiento odontológico, especialmente
en relación con el excesivo sangramiento, riesgo de infección y medicamentos que se utilizarán.(3)
Por lo general, en todos aquellos tratamientos
odontológicos en que se produce sangramiento
se producen bacteremias que involucran a diferentes gérmenes presentes en la cavidad bucal
como los estafilococos, estreptococos, etc.; incluso existen reportes de bacteremias
asintomáticas después de un cepillado dental.(5,7)
Por lo tanto, es esencial una evaluación oportuna del estado de salud oral en estos pacientes,
con el fin de eliminar todos aquellos focos potenciales de infección de la cavidad bucal.
Es de fundamental importancia conocer los diVolumen 93. Nº2 - Página 15
ferentes estados de la enfermedad renal y el tratamiento específico que recibe el paciente, para
adoptar las consideraciones adecuadas previo a
realizar algún procedimiento odontológico.
I. Pacientes bajo tratamiento médico conservador
El cuidado odontológico en esta etapa está destinado a restaurar la salud bucal y eliminar los
potenciales focos de infección, así como familiarizar al paciente con la importancia de las técnicas de higiene oral, y como prevenir los síntomas bucales que se relacionan con estados más
avanzados de la enfermedad.(2)
El manejo del paciente prediálisis y pretrasplante
depende del estado y control de su enfermedad.
Cuando la enfermedad se encuentra controlada
realizamos un tratamiento odontológico convencional. Sin embargo, en aquellos pacientes sin
un control adecuado, es necesario una
interconsulta con su médico tratante. Previo al
inicio del tratamiento odontológico debemos
pedir un hemograma completo y pruebas de coagulación. Es fundamental la monitorización de
su presión arterial por la labilidad que presentan los pacientes. Algunos autores preconizan
el uso de terapia antibiótica profiláctica(9) en esta
etapa del tratamiento.
II. Paciente dializado
En los pacientes que reciben diálisis aumenta
considerablemente el riesgo de sangramiento e
infección.(3)
El excesivo sangramiento en estos pacientes se
atribuye a una combinación de factores dentro
de los que se incluyen el uso de anticoagulantes
como la heparina, utilizada durante el proceso
de la diálisis.(7) Además, los pacientes que reciben diálisis, presentan un hematocrito promedio de 25% y el conteo plaquetario disminuye
aproximadamente en un 17 a 20%.(3) Por lo tanto, es común encontrar en estos pacientes hemorragias gingivales espontáneas, así como úlceras y petequias.(2) Un tratamiento odontológico
debe realizarse entre diálisis, ya que en este
momento nuestro paciente se encuentra en mejores condiciones en cuanto a hidratación, balance electrolítico y niveles de urea.(2) A esto
último se agrega que se encuentra libre de
heparina, ya que la vida media de este fármaco
es de aproximadamente 4 horas y por lo tanto,
los procedimientos quirúrgicos deben realizarse por lo menos 8 horas después de la diálisis.
Sin embargo, antes de realizar procedimientos
invasivos es importante solicitar un hemograma
completo, con el fin de conocer el estado
hemostático y la condición anémica del paciente.(2,3,7)
El uso de estrógenos conjugados, que mejora la
hemostasia y prolongan su efecto cerca de dos
semanas. También se plantea el uso de ácido
tranexámico, un anti-fibrinolítico en forma de
enjuague bucal, que reduce el sangramiento
postoperatorio. Finalmente una técnica quirúrgica meticulosa, buen cierre primario y la ayuda de agentes hemostáticos locales, tales como
colágeno microfibrilar, celulosa regenerada
oxidada, ayudarían a reducir el sangramiento
asociado con la cirugía oral y tratamiento
periodontal.(1-3,7)
Los pacientes que se encuentran en tratamiento
de diálisis también son más susceptibles a desarrollar procesos infecciosos debido a su estado de debilidad general, depresión del sistema
inmune y el enmascaramiento de signos y síntomas de infección por parte de las drogas que
utilizan.(7) Estas infecciones son la causa de
morbilidad y mortalidad en pacientes con síndrome urémico y por lo tanto, siempre debemos prescribir una profilaxis antibiótica. Existe
potencial de desarrollar episodios de endocarditis bacteriana, la cual no corresponde a una
complicación aislada, ya que ocurre entre un
2,7 y 9% de pacientes.(3) Manton and Midda,(3)
plantean que los cambios en el volumen de los
fluidos y la hemodiálisis por sí misma afecta el
comportamiento del corazón, creando un mecanismo de estrés que podría tener un papel en
el desarrollo de la endocarditis. Por lo tanto,
cuando consideramos que el tratamiento
odontológico será invasivo provocando un
sangramiento, es importante proteger al paciente
con una terapia antibiótica, y los antibióticos de
elección serán aquellos que actúen sobre la flora microbiana de la boca. Se recomienda el uso
de penicilina o amoxicilina, en pacientes no
alérgicos a ellas, o por el contrario clindamicina
o azitromicina en pacientes alérgicos a penicilina.(2,3,5,7)
Por otro lado, los pacientes a menudo son tratados con medicamentos antihipertensivos, por
lo cual es importante tener precaución al excesivo estrés durante la atención odontológica, que
podría elevar la presión sistólica. El uso de un
monitor de presión antes y durante la atención
odontológica es de importancia y considerar el
uso de sedación para evitar variaciones de la
presión arterial causadas por estrés.(3)
Debido a que los pacientes bajo diálisis son expuestos a un gran número de transfusiones e
intercambios sanguíneos, así como la
inmunosupresión en relación con su falla renal,
existe un mayor riesgo a contraer infecciones
como hepatitis b y c, tuberculosis y VIH. Por lo
tanto, es importante un monitoreo de estas periódicamente.(2,3,7)
III. Paciente Trasplantado Renal
Cuando realizamos el tratamiento odontológico
a un paciente trasplantado, la consideración más
importante es eliminar los focos infecciosos
activos y disminuir la posibilidad de infección
después del trasplante.(2,8) Todos los pacientes
trasplantados, con excepción de quienes reciben el órgano de un gemelo idéntico, requieren
de terapia inmunosupresora de por vida. En
general, esta terapia suprime todas las respuestas inmunes, incluidas las dirigidas contra bacterias, hongos, e incluso tumores malignos.
Además, esta terapia puede enmascarar los signos y síntomas clínicos de infección, como la
inflamación.(2,7)
En aquellos casos que requieren un tratamiento
odontológico convencional sin la presencia de
focos infecciosos, no se requiere de una profilaxis antibiótica. Sin embargo, cuando el paciente presenta signos de infección, es importante eliminar estos focos de infección, previo
una profilaxis antibiótica, ya sea con amoxicilina
o bien eritromicina y clindamicina en casos de
alergia a penicilina. Siempre se debe realizar
un hemograma completo, pruebas de coagulación y monitoreo del estado de presión sanguínea.(2,5,7,8)
Manejo Farmacológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica
Debido a la alteración de la función renal
existen cambios a nivel de la absorción,
excreción y metabolismo de los diferentes
fármacos. La insuficiencia renal afecta el
metabolismo de los fármacos no sólo a través de la disminución de las tasas de excreción en la orina sino también por mecanismos no renales, como son las alteraciones en la unión y concentración de las
proteínas plasmáticas.(2) Por lo tanto, al
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indicar una terapia farmacológica debemos
considerar: la función renal, ajustes de
dosis del fármaco, niveles circulantes del
fármaco y utilizar aquellos conocidos en
cuanto a farmacocinética, interacciones
con otros medicamentos, sobrecargas
metabólicas, interferencias con exámenes
de laboratorio y capacidad de eliminarse
por la diálisis.
En relación con el uso de terapia
antibiótica, al prescribir se debe tener en
cuenta el efecto postantibiótico (EPA) que
representa el tiempo durante el cual el crecimiento bacteriano es inhibido a pesar de
que las concentraciones hayan descendido por debajo de la concentración mínima
inhibitoria (CMI).(4) La existencia de EPA
apoya la prolongación del intervalo
posológico reduciendo el número de dosis.
Revista Dental de Chile
El uso de aminoglucósidos (gentamicina
y estreptomicina), tetraciclina y derivados
de la eritromicina, son de gran eficacia pero
nefrotóxicos, cuando se superan los límites tolerables. Se eliminan por diálisis, por
lo tanto se recomienda administrarlos en
dosis habitual al terminar la diálisis con el
fin de mantener niveles terapéuticos adecuados en el período interdialítico.
Las penicilinas, amoxicilina, clindamicina
y cefalosporinas, pueden ser usadas en
dosis habituales y son los antibióticos de
preferencia. Al ser eliminados en gran porcentaje por vía renal, la vida media
plasmática de estos se prolonga en insuficiencia renal. Con estos fármacos se debe
alargar el intervalo posológico, teniendo
en cuenta que una de las dosis debe coincidir con la postdiálisis, debido a que la
mayoría de ellos se eliminan con la
diálisis.(2,3,5,7)
La mayoría de los analgésicos (codeína,
fentalino, morfina, naloxona, pentaxocina)
son metabolizados en el hígado, por lo que
no suelen requerirse modificaciones de las
dosis habituales. Sin embargo, en relación
con el uso de ácido acetil salicílico, las
dosis de 200mg diarios ya ejercen un efecto
antiagregante plaquetario, que potencia el
trastorno funcional de las plaquetas de los
enfermos urémicos.(2,5,7)
Los antiinflamatorios no esteroidales,
como indometacina, fenilbutazona,
ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco
sódico, presentan un alto grado de unión a
las proteínas plasmáticas y se eliminan por
vía hepática. Sus dosis se deben reducir
en las fases más avanzadas de la insuficiencia renal o evitar su uso, debido a su
inhibición de las prostaglandinas, causando un efecto hipertensor.(2,5,7)
ción con un tratamiento odontológico convencional sin la necesidad de adoptar medidas terapéuticas más complejas.
Es importante considerar la tendencia al
sangramiento, el riesgo de infección y el
uso de medicamentos antes de tratar a estos pacientes. Esta enfermedad sistémica
tiene consecuencias que afectan la cavidad bucal de muchas formas, que llevan a
una pérdida de la función, estética y confort. Por lo tanto, el odontólogo debe resguardar de la mejor manera el cuidado de
la salud bucal en los pacientes que desarrollan esta enfermedad.
Conclusión
La importancia de un tratamiento
odontológico en los pacientes con insuficiencia renal crónica radica en una evaluación oportuna de la cavidad oral como
fuente de infección. La detección oportuna de patologías orales y las medidas de
prevención permitirían una rápida correc-
Tabla Nº1. Principales manifestaciones sistémicas en la insuficiencia renal crónica.
Cardiovascular
Hematológico
Inmunológico
Metabólico
Dermatológico
Bucal
Hipertensión arterial, falla cardíaca congestiva, cardiomiopatía, pericarditis, arritmias
Anemia normocítica y normocrómica, alteración en la agregación y adhesión plaquetaria, alteración del factor
de von Willebrand, defectos en tromboxano y prostaciclina
Disminución de la inmunidad celular, linfocitopenia, disfunción de los granulocitos
Osteodistrofia renal (osteomalacia, osteoporosis, osteosclerosis)
Prurito, hiperpigmentación, equimosis
Fetor urémico, estomatitis, hemorragia gingival, boca seca, hipoplasia del esmalte, baja incidencia en caries,
tártaro, movilidad dentaria, palidez de mucosas
Tabla Nº2. Profilaxis antibiótica en pacientes bajo hemodiálisis.
Amoxicilina
3 gr. v.o. una hora antes del procedimiento odontológico; 1,5 gr. v.o. seis horas después del procedimiento
Clindamicina
300 mg. v.o. una hora antes del procedimiento odontológico; 150 mg. seis horas después de la dosis inicial.
Tabla Nº3. Guía analgésica en pacientes con insuficiencia renal crónica.
Fármaco
Aspirina
Ibuprofeno
Acetaminofeno
Paracetamol
Ketoprofeno
Diclofenaco
Naproxeno
Eliminación y
Metabolismo
Hepático* (renal)
Hepático
Hepático
Hepático
Hepático
Hepático
Hepático
Función Renal
Normal (hr)
4
6
4
4
6
8
8
Daño Renal
Moderado (hr)
4-6
6
6-8
6
6
8
8
Daño Renal
Severo (hr)
Suspender
6
8-12
8
6
8
8
(hr): Ajuste del intervalo de dosificación en horas.
*: Vía principal de metabolismo del fármaco.
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Tabla Nº4. Guía antibiótica en pacientes con insuficiencia renal crónica.
Fármaco
Penicilina G
Amoxicilina
Azitromicina
Clindamicina
Metronidazol
Cefadroxilo
Cefazolina
Doxiciclina
Eliminación y
Metabolismo
Función Renal
Normal (hr)
Renal* (hepático)
Renal* (hepático)
Hepático
Hepático
Hepático* (renal)
Renal
Renal
Hepático
8
8
24
8
8
12
8
12
Daño Renal
Moderado (hr)
Daño Renal
Severo (hr)
8-12
8-12
24
8
8-12
12-24
8-12
12-18
12-18
12-18
24
8
12-14
24-48
24-48
18-24
Daño Renal
Moderado (hr)
Daño Renal
Severo (hr)
(hr): Ajuste del intervalo de dosificación en horas.
*: Vía principal de metabolismo del fármaco.
Tabla Nº5. Guía farmacológica en pacientes con insuficiencia renal crónica.
Fármaco
Acyclovir (v.o.)
Acyclovir (i.v.)
Diazepam
Alprazolam
Midazolam
Ketoconazol
Prednisona
Mepivacaína
Lidocaína
Eliminación y
Metabolismo
Función Renal
Normal (hr)
Renal
Renal
Hepático
Hepático
Hepático
Hepático
Hepático
Hepático* (renal)
Hepático* (renal)
8
6
8
8
Normal
8
12
Normal
Normal
12-24
24
8
8
Normal
8
12
Normal
Normal
24
48
8
8
50% dosis
8
12
Normal
Normal
(hr): Ajuste del intervalo de dosificación en horas.
*: Vía principal de metabolismo del fármaco.
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