Trastorno Obsesivo

2014
Trastorno ObsesivoCompulsivo
Prof. Manuel Bousoño
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo






Patología prevalente.
Evolución habitualmente
crónica (20 % fásica)
Discapacitante y causa de
sufrimiento.
Retraso en el diagnóstico
y tratamiento adecuado.
Escasa respuesta a
tratamientos.
Elevada comorbilidad
1
31/03/2014
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo





Está integrado dentro de la clasificación de los
Trastornos de Ansiedad en la CIE-10, pero en un
capítulo aparte en el DSM-5.
Su característica principal es la aparición de ideas o
compulsiones de carácter ansiogénico, reiterativo,
intrusivo (Escapan al control voluntario), y absurdo.
No son simples preocupaciones de la vida real.
Pueden llegar a ocupar la totalidad de la vida mental del
sujeto.
Varía de las formas mas leves a las más graves
(Psicóticas con falta de insight).
DSM-5: Nuevos Capítulos :
T. Obsesivo Compulsivo y T.
Relacionados:
T. Obsesivo-Compulsivo.
T. Dismórfico Corporal.
T. Por Acumulación.
Tricotilmanía.
T. Por Excoriación (Hurgarse la
piel).
2
31/03/2014
Especificadores para el TOC:
• El especificador “con pobre insight” del DSM-IV
se ha refinado para distinguir entre:
– Insight bueno o adecuado.
– Insight pobre.
– Insight ausente/delirante.
• También se aplican a el T. Dismórfico Corporal y el
T. Por Acumulación.
• El especificador “Relacionado con Tics”, refleja la
creciente literatura sobre la validez diagnóstica y
utilidad clínica de identificar a aquellos con historia
presente o pasada de tics ya que tiene importantes
implicaciones clínicas.
T. Dismórfico Corporal:
• Se ha añadido un criterio diagnóstico que describe
conductas repetitivas o actos mentales en respuesta
a las preocupaciones por defectos físicos (Hay datos
que indican la prevalencia e importancia de este
síntoma).
• Se ha añadido un especificador “con dismorfia
muscular” para reflejar la creciente literatura sobre
la validez diagnóstica y utilidad clínica de hacer esta
distinción.
• La variante delirante ya no se codifica a la vez como
T. Delirante (Tipo somático), y T. Dismórfico
Corporal, en el DSM-5 se designa solo como T.
Dismórfico Corporal con el especificador ausencia
de insight/creencias delirantes.
3
31/03/2014
T. Por Acumulación (Hoarding D.):
• Nueva incorporación como categoría propia!
• El T. Por Acumulación es un nuevo diagnóstico en el
DSM-5, En el DSM-IV tan solo era un síntoma posible
dentro del T. Obsesivo-Compulsivo.
• Hay evidencia de la validez diagnóstica y utilidad clínica
de un diagnóstico separado, lo que refleja la dificultad
persistente de descartar los objetos que se poseen.
• El T. Por Acumulación puede
tener sus correlatos
neurobiológicos únicos, se
asocia a una discapacidad
significativa y puede responder
a la intervención clínica.
Otros T. Dentro del T.O.C. Y T.
Relacionados
Tricotilmania (T. De Arrancarse el
Pelo)
Se ha incluido en el DSM-5 con el mismo
nombre pero añadiendo (T. De Arrancarse
el Pelo) entre paréntesis.
En el DSM-IV estaba clasificado como un
T. Del Control de Impulsos.
T. Por Excoriación (Hurgarse la piel)
Se ha añadido nuevo al DSM-5 con fuerte
evidencia de su validez diagnóstica y
utilidad clínica.
4
31/03/2014
Otros T. Obsesivo-Compulsivos y
Relacionados Especificados o Inespecificados




En este capítulo el DSM-5 puede incluir
trastornos como:
Trastorno de comportamiento repetitivo,
enfocado en el cuerpo (Morderse las uñas, los
labios, la mejillas etc.).
Celos obsesivos.
Otros no especificados.
Diagnóstico del TOC: CIE-10
Presencia de síntomas obsesivos, actos compulsivos
o ambos durante la mayoría de los días al menos
durante dos semanas sucesivas, siendo una fuente
importante de angustia o de incapacidad.
Subtipos:
F42.0: Con predominio de pensamientos o
rumiaciones obsesivos.
F42.1: Con predominio de actos compulsivos.
F42.2: Con mezcla de pensamientos y actos
obsesivos.
5
31/03/2014
Diagnóstico del TOC (CIE-10):
Características
Son reconocidos como pensamientos o
impulsos propios.
Se presenta una resistencia ineficaz a por lo
menos uno de los pensamientos o actos,
aunque estén presentes otros a los que el
enfermo ya no se resista.
La idea o la realización del acto no deben ser
en si mismas placenteras.
Los pensamientos, imágenes o impulsos
deben ser reiterados y molestos.
TOC: Criterios:
Las obsesiones se definen por:
pensamientos, impulsos o imágenes
recurrentes y persistentes, experimentados
como intrusos e inapropiados, y causan
ansiedad o malestar marcados
Las compulsiones se definen por
comportamientos o actos mentales
repetitivos que el individuo realiza en
respuesta a una obsesión o con arreglo a
ciertas reglas que sigue estrictamente
6
31/03/2014

Tipos de Obsesiones
Agresivas (Miedo a hacer daño)
 Contaminación
 Sexuales
 Acaparamiento, guardar.
 Religiosas
 Simetría/exactitud
 Somáticas
 Suicidas


Tipos de compulsiones
Limpiar, lavar
 Comprobar
 Rituales de repetición
 Contar
 Tocar
 Ordenar
 Coleccionar
 Rituales mentales
 Lentitud obsesiva primaria (Sin ansiedad)

7
31/03/2014
EL PROBLEMA DEL T.O.C.

Alta Prevalencia (Oculta)


Conocimiento reciente
de su neurobiología


Neuroimagen
Diagnóstico difícil


2-3%
Se tarda 17 años
Eficacia Tratamiento

Parcial
PREVALENCIA MUNDIAL
DEL T.O.C.
N. ZELANDA
PTO. RICO
TAIWAN
COREA
ALEMANIA
CANADA
USA
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Weissmann et al (1994) J Clin Psychiatry 55: 5-10
8
31/03/2014
Prevalencia T.O.C. (NIMH ECA)
Daño Cogn.
T. Panico
Prev. 6 m.
Prev. Vital
Esquizof.
TOC
Depresión
0
2
4
6
Robins et al (1984) Arch Gen Psychiatry 41: 949-958
Demografía según Países
País
Estados Unidos
Canadá
Puerto Rico
Alemania
Taiwan
Corea
Nueva Zelanda
Edad inicio Muj/Hom.
26
22
36
31
35
30
27
1.6
1.3
1.2
0.8
1.8
1.2
3.8
Zohar, 1996
9
31/03/2014
Contenido de las Obsesiones:
Influencia de factores culturales
US
India
UK
Japón
DK
Israel
(425)
(410)
(86)
(61)
(61)
(34)
SUCIEDAD/
CONTAMINAC.
38
32
47
39
34
50
DAÑO/AGRES.
24
20
27
12
23
20
SOMATICO
7
14
--
13
18
3
RELIGIOSO
6
5
5
--
8
9
SEXUAL
6
6
10
5
6
6
Zohar, 1996.
Retraso en el Diagnostico y
Tratamiento del T.O.C.
17 años
Inicio síntomas
Diagnóstico
TOC: 14-15 a.
correcto: 30 a.
Edad
0
10
E. Holander, 1996.
20
Búsqueda ayuda
profesional: 24 a.
30
40
Tratado correctamente:
31.5 a.
10
31/03/2014
Comorbilidad del TOC
n= 468
Diagnóstico
% Dx TOC + Otro. % Dx 1º TOC
Fobia
46%
25%
Depresión Mayor
32%
57%
Dependencia
Alcohol / Drogas
41%
53%
Esquizofrenia
12%
40%
T. Pánico
13%
40%
Karno et al (1988)
Comorbilidad del TOC (Eje I).
G. Tourette
T. Pánico
OH
T. Aliment.
Fob. Social
Fob. Simple
Depresión
0
20
40
60
80
Rasmussen and Elsen, (n = 100) 1991
11
31/03/2014
COMORBILIDAD DEL TOC
T. Pánico
Esquizof.
OH-Drogas
Depresión
Fobias
0
10
20
30
40
50
60
%
Karno et al (1988)
Etiopatogenia del TOC
PARTICIPACION BIOLOGICA BASADA EN:
RELACION PSICOPATOLOGICA Y CLINICA CON:
Enf. psíquicas endógenas:
Esquizofrenia.
Melancolía.
Patologías de base neurológica (Gilles, corea etc.)
GENETICA :
Concordancia monocigotos 65% dicigotos 45 %
50 % varianza fenotipica debida a factores
geneticos. (Pauls , 91, 92).
BIOLOGIA: Neuroquimica y Neuroanatomia.
TRATAMIENTO: Serotoninergicos.
12
31/03/2014
Bases Biológicas del TOC
SEROTONINA: 3 lineas de trabajo apoyan su
implicacion:
Respuesta farmacológica
Marcadores periféricos de la función
5-HT
Estudios de manipulación
farmacológica
Barr et al, 1992
Serotonina y TOC
MARCADORES PERIFERICOS
Elevación 5-HIAA (LCR),(Insel 85; Kruesi 90)
Correlación entre niveles elevados de 5-HIAA
y respuesta a CLO (Flament 87; Swedo 92)
Disminución de receptores 3H-imipramina en
plaquetas (Weizman 86; Bastani 91)
< Beta-max de 5HT plaquetario en TOC +
Depresión, frente a TOC sin dep. (Vallejo 89).
13
31/03/2014
Serotonina y TOC
MANIPULACION FARMACOLOGICA
m-CPP (agonista 5-HT presináptico):
Empeoramiento (Zohar 87; Hollander 88,
92; Pigott 91) ¿Por hiperfunción 5-HT?
Tras tto. prolongado con CLO (Zohar 88) o
FLX (Hollander 91), m-CPP no empeora.
SI empeoran con Metergolina, Antagonista
5HT-1a (Benkelfat 89).
Disociación efectos conductuales y
endocrinos
Bases Biológicas y TOC
SEROTONINA - DOPAMINA
TOC con historia de S. de G. Tourette
Existencia de importantes interacciones
anatómicas y funcionales entre 5-HT y
DA
14
31/03/2014
Bases Biológicas del TOC
DOPAMINA
Agentes DA (anfetaminas, bromocriptina,
L-Dopa), producen estereotipias en animales
(Goodman, 90).
Relación con enfermedades con lesion DA:
Encefalitis Von Economo, S. Tourette, Corea.
ISRSs pueden dar bloqueo DA (Austin, 91).
Neurolépticos + ISRS utiles en tto. de S.
Tourete concomitante con TOC (McDougle
90).
D-Anfetamina mejora TOC (Insel, 83; Jofe 91).
Alt. Neurológicas y TOC
Neuroacantosis: toc + tic
C. ORBITOFRONTAL
S. Tourette: TICS + TOC (50 %).
Corea de Huntington:Corea,
demencia y TOC.
Corea de Sydenham: Corea +
TOC (70 %).
Jenike: J. Clin. Psychiatry. 57:10. 1996.
Encefalitis de Von Economo:
Encef. parkinsonismo 2º y TOC
15
31/03/2014
OCD – Orbital-Frontal Cortex
OCD – Caudate Nucleus
16
31/03/2014
Estudio UCLA de PET en TOC
Reducciones significativas en el metabolismo en pacientes
respondedores.
Cabeza del N.
Caudado.
Gyrus Cingular
Anterior
Talamo
Fármaco
T. Conducta
p = 0.001
p = 0.009
p = 0.03
p = 0.99
p = 0.03
p = 0.78
Baxter y cols. Arch. Gen. Psychiatry. 1992.
Metabolismo Glucosa en Hemisf.
Der. de 12 pac. con TOC
ANTES DEL TRATAMIENTO CONDUCTUAL
CORTEZA
ORBITOFRONTAL
r = .74
r = .69
NUCLEO
CAUDADO
r = .74
TALAMO
Schwartz y
cols. 1996.
17
31/03/2014
Metabolismo Glucosa en
Hemisf. Der. De 12 Pac. Con
TOC
DESPUES DEL TTO. CONDUCTUAL
CORTEZA
r = .28
NUCLEO
ORBITO-
CAUDADO
FRONTAL
r = .41
r = .14
Schwartz y
TALAMO
cols. 1996.
Circuitos Cerebrales y TOC
T.O.C.
Corteza
Orbitofrontal
GLUTAMATO
DOPAMINA
N. Caudado
SUBST.
NIGRA
GABA
Globus Pallidus/
Substancia Nigra
SEROTONINA
RAFE D.
GABA
Talamo
Jenike, y cols. J. Clin. Psychiatry. 57:10, 1996.
18
31/03/2014
Circuitos Cerebrales y TOC
Corteza
Orbitofrontal
CINGULO ANT.
GLUTAMATO
DA (+)
SUBST.
NIGRA
N. Caudado
RAFE D.
5HT (-)
GABA
Globus Pallidus
GABA
Talamo
Modificado de Malizia & Nutt, en den Boer, O-C. Spectrum Disorders. 1997.
IMPACTO DEL
TRATAMIENTO
% PACIENTES A TTO. QUE REFIEREN
"MUCHA / MUCHISIMA MEJORIA"
70
Serotoninérgicos
Terapia conductual
46
43
Psicoeducación
Grupos de autoayuda
Psicoterapia
Otras medicaciones
Psicoanálisis
Hipnosis
42
30
28
15
12
E. Holander, 1996.
19
31/03/2014
EFICACIA DEL
TRATAMIENTO
EPISODIOS AGUDOS
ESQUIZ.
PANICO
BIPOLAR
T.O.C.
%
DEPRES.
ANGIOPL.
H.T.A.
0
20
40
60
80
100
Goodwin, A.P.A. 1996.
Tipos de Tratamiento:

ELECCIÓN:



Otros:





ISRS ( y Clomipramina).
TCC (Exposición con prevención de
respuesta evitativa).
Clonazepam
Litio
Buspirona
Antipsicóticos (Aripiprazol)
Experimentales


DBS (Estimulación Cerebral
Profunda).
Psicocirugía.
20