Recién nacido con riesgo de hipoxia isquemia intraparto.

Recién nacido con riesgo de
hipoxia isquemia intraparto.
Guías para la asistencia del recién nacido
Departamento de Neonatología del Centro Hospitalario Pereira Rossell.
Facultad de Medicina.
Prof. Dr. Daniel Borbonet.
Departamento de Neonatología del Hospital de Clínicas.
Facultad de Medicina.
Prof. Dr. Gonzalo Giambruno.
Servicio de atención progresiva de recién nacidos.
ASSE.
Dra. Beatriz Ceruti.
Dr.Fernando Silvera - Dr. Mario Moraes
Etiología de evento hipóxico
Antes del parto o
intraparto (90%)
Insuficiencia
placentaria
Postparto (10%)
• Cardiovasculares
• Pulmonares
• Neurológicas
Fisiopatología
Hipoxia
Redistribución de flujo sanguíneo
Flujo preferencial a
cerebro, corazón
y suprarrenales
Disminución del flujo
de pulmón, riñón, piel,
intestino
Protección cerebral?, Injuria tisular?
Fisiopatología
Hipoxia prolongada o
reiterada
Redistribución de flujo
sanguíneo
intracerebral
Lesión cortical
cerebral
Pretermino
Termino
Hipoxia Isquemia
abrupta y severa
Sin tiempo para
compensación
Tálamo y núcleos
de la base
lesionados.
Afectación
cortical cerebral
Tálamo
Ganglios
de la
base
Fases de la injuria cerebral
Infarto tisular
Necrosis neuronal
Apoptosis
Disfunción multiorgánica en RN con
EHI (N=130. Asfixia perinatal según ACOyG)
No se observó asociación entre Disfuncion multiorganica y la evolución.
Shah P et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F152–F155.
Afectación orgánica en la asfixia perinatal
Órgano
% de afectación
SNC
72
Renal
42
Pulmonar
26
Cardiaco
29
Gastrointestinal
29
Martin-Ancel. J. Pediatric 127.786-793,1995
Shah P et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2004;89:F152–F155.
ECN 1-2 % en RNT
Thoresen M.. Clin Perinatol. 2008
Bases para la asistencia del RN con
sufrimiento hipóxico
1. Identificación del paciente.
2. Respuesta a las medidas iníciales
(reanimación/ asistencia inicial).
3. Evaluación de EHI y de disfunción
multiorgánica.
Recomendaciones asistencia inicial
Controlar la temperatura Apagar fuente de calor en RN > 34 semanas EG. Evitar
Temperatura ≥ 37°C.
Control del aporte de O2
Saturación 90 - 95% / PaO2 entre 40 a 60 mmHg.
Evitar FiO2 de 1 y solo en caso de bradicardia persistente
(FC < 100 lpm) o descenso de la FC con adecuada
ventilación aumentar la FiO2 .
Si no requiere VPP, O2 si la saturación preductal ≤ 90%).
No retirar O2 bruscamente una vez iniciado.
Evitar la hiperventilación
VPP solo si no puede mantener una respiración
espontanea efectiva, pronta extubación del paciente.
Hipotermia ≠ IOT
Inicio precoz del aporte
de glucosa
Colocar acceso venoso (central o periférico) para iniciar la
administración de glucosa basal (4-6 mg/kg/minuto)
Consignar el valor del
acido láctico
Valor diagnóstico y seguimiento evolutivo
NO Bicarbonato
Riesgo de hiperosmolaridad y sangrado I/V.
Antecedentes obstetricas: estado fetal no tranquilizador (alteraciones de FCF)
y/o evento agudo perinatal ( rotura uterina, desprendimiento de placenta > 50%,
prolapso de cordón, hemorragia fetomaterna)
•Apgar ≤ 5 5to min.
•pH < 7 , BE >16 y/o Lactico
•Apgar 3 – 7 al 5to min.
>7 .5 mmol/lt
•pH 7 – 7,10
•Ventilación asistida > 10
•VNI breve
min.
•SDR
•Disfunción multiorgánica
RN
normal
Toma
de
decisiones en el RN
con riesgo de daño hipóxico
Alta
Observación clínica y
evaluación paraclínica
Unidad de
cuidados
neonatales
Neonatologo de guardia y clínica de EHI
Categoría
EHI severa
EHI leve
EHI moderada
Capacidad para
despertar
Normal
Letárgico
Estupor/coma.
Actividad espontánea
Normal
Disminuida
Sin actividad
Postura y tono
Hipotonía global (>
distribución proximal
superior)
Hipotonía
(focal o general)
Hipotonía inicial (<3 días)
luego postura de
descerebrción (extensión).
Flaccidez
Reflejos primarios
Succión
Moro
Sistema autónomo
Presente
Completo
Débil
Incompleto
Ausente
Ausente
Respiración
Espontanea
Espontanea periódica
Pupilas
Normales
Miosis
Frecuencia cardíaca
Normal o tendencia a
la bradicardia
Bradicardia
Variable.
Ausentes
Aisladas o repetidas
luego de los 3 días de
vida
Desde los primeros minutos
u horas de vida. Estado de
mal convulsivo
Convulsiones
Apnea (ausencia de
respiración espontanea
Desviación oblicua.
Dilatada. Pobre reactividad
a la luz
Neonatologo de guardia y EHI
Categoría
Capacidad
para
despertar
Actividad
espontánea
Pronostico
EHI leve
EHI
moderada
Letárgico
Normal
Disminuida
Normal
No
Mortalidad
6-24%
retraso
sicomotor
Mortalidad
3%.
20 – 45%
secuelas.
EHI severa
Estupor/coma.
Sin actividad
Mortalidad 50 –
75%.
100% secuelas.
Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress: a
clinical and electroencephalographic study. Arch Neurol. 1976;33:696---
Valoración paraclínica de EHI
MFC (EEG a)
Primeras 6 horas de vida, tiene valor para definir la EHI y su entidad,
permite catalogar la presencia de convulsiones clínicas y subclinicas y su
respuesta al tratamiento anticomicial.
Valor pronostico de l a persistencia de EHI y de alteracioones del
neurodesarrollo. .
El inicio de ciclos vigilia/sueñ a las 36 h predice consistentemente un buen pronóstico
en el niño en normotermia pero, durante el tratamiento con hipotermia, este tiempo
puede prolongarse hasta las 60 h.
Valoración paraclínica de EHI
EEG
1. En las primeras 24 – 48 horas de vida. Debe ser realizado por personal
entrenado y con técnica correcta, la duración debe ser por un período
no menor a 2 horas.
2. Se recomienda un control evolutivo con EEG a los 7 días de vida fuera
del episodio crítico.
Ecografía
transfontanelar
1. En las primeras 24 horas de vida: descarta patología prenatal (ej.
hemorragia intacranenana, malformaciones del SNC, ets)
2. 48 – 72 hs, valoración de edema cerebral.
3. A los 7 días de vida, control evolutivo, valoración de sustancia blanca
periventirular.
Resonancia
nuclear
magnética
Principal estudio para determinar el momento, etiología y extensión del
daño cerebral.
Mejor momento: a partir de los 7 días de vida.
LDH plasmática
En las primeras 12 horas de vida (> 1049 UI/l Sensibilidad 100% y
específicidad 57% para diagnóstico de EHI)
Valoración de disfunción multiorganica
Respiratorios
RXTX, gasometría seríada: Control gasométrico periódico: 2 hs, 8 hs, 12 hs,
24 hs de vida
Hemodinámicos
Presión arterial iinvasiva. ECG: descarta trastronos del ritmo (QT)
Ecocardiograma doppler en las primeras horas de vida (función CV) ,
valoración Hipertensión pulmonar (HTP).
Dosificación de troponina: en las 1eras 12 horas de vida Valora disfunción
miocardica y valor pronostico.
Metabólicos
Control de glucemia cada 6 horas en las primeras 24 horas.
Ionograma seríado (con gasometría), acido láctico, bilirrubinas.
Renal
Función renal c/24 hs. Examen de orina diario. Osmolaridad plasmática (por
SIADH)
Eco grafía renal en las primeras 24 horas de vida.
Coagulación
Control con crasis incluyendo fibrinogeno y recuento plaquetario diario.
Descartar CID.
Dosificación de
drogas
Fenobarbital a las 72 hs de administrado.
Gentaminemia a las 48 horas de iniciado.
Hepática
Funcional hepático a las 24 horas de vida y luego control si hay disfunción y
sangrado.
Cuidados generales del RN con hipoxia
isquemia
Respiratorios
Extubación precoz.
Conexión precoz a asistencia ventilatoria mecánica.
Hemodinámicos
Presión arterial sistémica > p10 para peso , evitar PA < 30 mmHg.
Initrópicos: Disfunción miocardica Dobutamina 10 mcg/kg/min ; hipotensión
mantenida o refractaria Dopamina 5 a 10 mcg/kg/min y luego adrenalina 0,1
– 0,3 mcg/kg/min.
Carga de SF solo en caso de hipovolemia o vasodilatación por
sobrecalentamineto
Hipertensión pulmonar: mantenr aporte de O2 + oxido nitrico inhalado a 20
ppm inicial y luego menor dosis efectiva,
Metabólicos
Aporte de glucosa entre 6 a 8 mg/kg/minuto. Mantener glucemias > a 0,50
g/dl y evitar hiperglucemias.
Renal
Oligoanuria inicial.
Oliguria: aminofillina 5 mg/kg/dosis y luego 1,5 a 3 mg/kg/día c/12 hs.
Stress y dolor
Evaluar la necesidad de sedo analgesia mediante la utilización de score
(EDEN). En hipotermia la tendencia a FC altas (> 120 lpm), y/o signos de
disconfort sumado al temblor por frío son indicaciones de iniciar sedación
morfina 50 mcg/kg en 30 minutos como dosis carga seguido de 10 a 40
mcg/kg/hora.
Cuidados generales del RN con hipoxia
isquemia
Aporte de
fluidos
Aporte inicial : 40 – 60 ml/kg/día. Aporte de fluidos = balance, diuresis,
variación de peso y los cambios hidroelectrolíticos.
Falla renal: 30 ml/kg/día + perdidas. No iniciar potasio hasta confrimada
diuresis .
Iones diarios según ionograma.
Nutrición
APT desde las primeras 24 horas de vida: AA 1g/kg, Lipidos 1 g/kg. Si azoemia >
0,40, mantener AA a 0,5 – 1 g/kg/día. Aumento diario de o,5 g/kg/día
Inicio de alimentación enteral luego de estabilizado (hemodinamia y
metabólico normal) con peristaltismo confirmado. En hipotermia controlada
siempre luego de finalizada o PO trófico.
Convulsiones
Descartar y corregir anormalidades metabólicas: hipoglicemia, hiponatremia,
hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidosis metabólica.
Tratamiento farmacológico de la emergencia convulsiva: Fenobarbital 20
mg/kg/dosis I/V administrado en 15 minutos (el ritmo de infusión máximo de
1mg/kg/minuto). Preferencia monodroga, dosis máxima total 40 mg/kg.
Estado de mal: Lorazepan
Coagulación
Tratamiento de acuerdo a necesidad: sangrado activo.
Recién nacidos ≥ 35 semanas en riesgo de asfixia perinatal: HIPOTERMIA CONTROLADA
Recién nacidos con menos de 6 horas de vida con uno de los siguientes ítems:
•Score de Apgar ≤ 5 a los 5 minutos del nacimiento.
•Necesidad de continuar la reanimación, o intubación endotraqueal y asistencia ventilatoria a los 10 minutos del
nacimiento.
•pH < 7.00 de arterial umbilical, arteria periférica o capilar + déficit de base ≥ 16 mmol/L , en sangre de cordón
umbilical o cualquier muestra de sangre (arterial, venosa o capilar) dentro de los 60 minutos del nacimiento.
+
•Signos de Encefalopatía moderada o severa. (MFC con afección moderada o severa). Convulsiones
No cumple
Cumple
Cuidados generales del paciente con
hipoxia isquemia
Inicio de hipotermia controlada.
•Contacto con
Neuropediatra (< 24hs)
•Contacto con cuidados
paliativos.
Seguimiento
Termómetro central.
Alcanzar temperatura objetivo (33,5°C) en 1
hora.
Mantener durante 72 horas continuas.
Controlar complicaciones.
Recalentamiento en 6 horas
Reducción significativa de la tasa de muerte o alteración moderada o severa a los
18 o 22 meses
Número necesario de pacientes a tratar (NNT) beneficio: 7
Recién nacido con riesgo de hipoxia perinatal
asintomático luego de la asistencia inicial
Todos los RN que presenten antecedentes obstétricos y/o
alguno de los indicadores perinatales presentes:
•Deben observarse al menos por 12 horas independientemente
de cuál sea su evolución inicial.
•Las alteraciones de los gases en sangre de cordón deben
controlarse (gasometría con acido láctico) entre las 2 y 3 horas
de vida.
Recién nacidos ≥ 35 semanas con en antecedentes obstétricos de riesgo de hipoxia fetal
Observación durante al menos 12 hs en sector de cuidados neonatales.
•Scorede Apgar 6 – 7 a los 5 minutos del nacimiento + pH > 7.00 - < 7.10 de arterial umbilical, arteria
periférica o capilar + déficit de base < 16 mmol/L , en sangre de cordón umbilical o cualquie r muestra de sangre
(arterial, venosa o capilar) dentro de los 60 minutos del nacimiento y/o acido lactico ≥ 7,5 mmol /lt
• Con o sin necesidad e ventilación con mascara o necesidad de IOT de breve duración (< 10 min).
Y
Ausencia de Signos de Encefalopatía moderada o severa. (MFC normal ).
Buena evolución:
•Autonomía respiratoria, sin requerimientos de O2 (saturación al
aire > 90%) o con O2 en descenso progresivo.
•Sin evidencia de signos neurológicos.
•Retroceso de acidosis de cordón (aunque persista BE ≥ 10
mmol/lt), acido láctico en descenso.
•Sin evidencia de repercusión en otros órganos, diuresis normal y
evidencia de peristaltismo intestinal (ruidos hidro aereos presentes o
expulsión de meconio)
•Inicio de alimentación enteral a partir de las 12
hs de vida con PD exclusivo.
•Descenso progresivo de glucosa I/V.
Alta con su madre
Evolución de riesgo.
•Necesidad de asistencia respiratoria,
necesidad de O2 (saturación > 90%)
•Evidencia de signos neurológicos.
•Acidosis en aumento o lactico persistente >
7,5 mmol/lt.
•Evidencia de repercusión en otros órganos,
oliguria mantenida o signos de ileo intestinal.
Cuidados generales del paciente con
hipoxia isquemia
Dispositivo para neuroprotección neonatal