Trastorno Obsesivo

24/03/2015
Trastorno ObsesivoCompulsivo
Prof. Manuel Bousoño
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24/03/2015
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo






Patología prevalente.
Evolución habitualmente
crónica (20 % fásica)
Discapacitante y causa de
sufrimiento.
Retraso en el diagnóstico
y tratamiento adecuado.
Escasa respuesta a
tratamientos.
Elevada comorbilidad
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo





Está integrado dentro de la clasificación de los
Trastornos de Ansiedad, pero…
Su característica principal es la aparición de ideas o
compulsiones de carácter ansiogénico, reiterativo,
intrusivo (Escapan al control voluntario), y absurdo.
No son simples preocupaciones de la vida real.
Pueden llegar a ocupar la totalidad de la vida mental del
sujeto.
Varía de las formas mas leves a las más graves
(Psicóticas con falta de insight).
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Diagnóstico del TOC: CIE-10
Presencia de síntomas obsesivos, actos compulsivos
o ambos durante la mayoría de los días al menos
durante dos semanas sucesivas, siendo una fuente
importante de angustia o de incapacidad.
Subtipos:
F42.0: Con predominio de pensamientos o
rumiaciones obsesivos.
F42.1: Con predominio de actos compulsivos.
F42.2: Con mezcla de pensamientos y actos
obsesivos.
Diagnóstico del TOC (CIE-10):
Características
Son reconocidos como pensamientos o
impulsos propios.
Se presenta una resistencia ineficaz a por lo
menos uno de los pensamientos o actos,
aunque estén presentes otros a los que el
enfermo ya no se resista.
La idea o la realización del acto no deben ser
en si mismas placenteras.
Los pensamientos, imágenes o impulsos
deben ser reiterados y molestos.
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TOC: Criterios:
Las obsesiones se definen por:
pensamientos, impulsos o imágenes
recurrentes y persistentes, experimentados
como intrusos e inapropiados, y causan
ansiedad o malestar marcados
Las compulsiones se definen por
comportamientos o actos mentales
repetitivos que el individuo realiza en
respuesta a una obsesión o con arreglo a
ciertas reglas que sigue estrictamente

Tipos de Obsesiones
Agresivas (Miedo a hacer daño)
 Contaminación
 Sexuales
 Acaparamiento, guardar (Hoarding/saving)
 Religiosas
 Simetría/exactitud
 Somáticas
 Suicidas

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
Tipos de compulsiones
Limpiar, lavar
 Comprobar
 Rituales de repetición
 Contar
 Tocar
 Ordenar
 Coleccionar
 Rituales mentales
 Lentitud obsesiva primaria (Sin ansiedad)

EL PROBLEMA DEL T.O.C.

Alta Prevalencia (Oculta)


Conocimiento reciente
de su neurobiología


Neuroimagen
Diagnóstico difícil


2-3%
Se tarda 17 años
Eficacia Tratamiento

Parcial
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PREVALENCIA MUNDIAL
DEL T.O.C.
N. ZELANDA
PTO. RICO
TAIWAN
COREA
ALEMANIA
CANADA
USA
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Weissmann et al (1994) J Clin Psychiatry 55: 5-10
Prevalencia T.O.C. (NIMH ECA)
Daño Cogn.
T. Panico
Prev. 6 m.
Prev. Vital
Esquizof.
TOC
Depresión
0
2
4
6
Robins et al (1984) Arch Gen Psychiatry 41: 949-958
6
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Demografía según Países
País
Edad inicio Muj/Hom.
Estados Unidos
Canadá
Puerto Rico
Alemania
Taiwan
Corea
Nueva Zelanda
26
22
36
31
35
30
27
1.6
1.3
1.2
0.8
1.8
1.2
3.8
Zohar, 1996
Contenido de las Obsesiones:
Influencia de factores culturales
US
India
UK
Japón
DK
Israel
(425)
(410)
(86)
(61)
(61)
(34)
SUCIEDAD/
CONTAMINAC.
38
32
47
39
34
50
DAÑO/AGRES.
24
20
27
12
23
20
SOMATICO
7
14
--
13
18
3
RELIGIOSO
6
5
5
--
8
9
SEXUAL
6
6
10
5
6
6
Zohar, 1996.
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Retraso en el Diagnostico y
Tratamiento del T.O.C.
17 años
Inicio síntomas
Diagnóstico
TOC: 14-15 a.
correcto: 30 a.
Edad
0
10
E. Holander, 1996.
20
Búsqueda ayuda
profesional: 24 a.
30
40
Tratado correctamente:
31.5 a.
Comorbilidad del TOC
n= 468
Diagnóstico
Fobia
% Dx TOC + Otro. % Dx 1º TOC
46%
25%
Depresión Mayor
32%
57%
Dependencia
Alcohol / Drogas
41%
53%
Esquizofrenia
12%
40%
T. Pánico
13%
40%
Karno et al (1988)
8
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Comorbilidad del TOC (Eje I).
G. Tourette
T. Pánico
OH
T. Aliment.
Fob. Social
Fob. Simple
Depresión
0
20
40
60
80
Rasmussen and Elsen, (n = 100) 1991
COMORBILIDAD DEL TOC
T. Pánico
Esquizof.
OH-Drogas
Depresión
Fobias
0
10
20
30
40
50
60
%
Karno et al (1988)
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Etiopatogenia del TOC
PARTICIPACION BIOLOGICA BASADA EN:
RELACION PSICOPATOLOGICA Y CLINICA CON:
Enf. psíquicas endógenas:
Esquizofrenia.
Melancolía.
Patologías de base neurológica (Gilles, corea etc.)
GENETICA :
Concordancia monocigotos 65% dicigotos 45 %
50 % varianza fenotipica debida a factores
geneticos. (Pauls , 91, 92).
BIOLOGIA: Neuroquimica y Neuroanatomia.
TRATAMIENTO: Serotoninergicos.
Bases Biológicas del TOC
SEROTONINA: 3 lineas de trabajo apoyan su
implicacion:
Respuesta farmacológica
Marcadores periféricos de la función
5-HT
Estudios de manipulación
farmacológica
Barr et al, 1992
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Serotonina y TOC
MARCADORES PERIFERICOS
Elevación 5-HIAA (LCR),(Insel 85; Kruesi 90)
Correlación entre niveles elevados de 5-HIAA
y respuesta a CLO (Flament 87; Swedo 92)
Disminución de receptores 3H-imipramina en
plaquetas (Weizman 86; Bastani 91)
< Beta-max de 5HT plaquetario en TOC +
Depresión, frente a TOC sin dep. (Vallejo 89).
Serotonina y TOC
MANIPULACION FARMACOLOGICA
m-CPP (agonista 5-HT presináptico):
Empeoramiento (Zohar 87; Hollander 88,
92; Pigott 91) ¿Por hiperfunción 5-HT?
Tras tto. prolongado con CLO (Zohar 88) o
FLX (Hollander 91), m-CPP no empeora.
SI empeoran con Metergolina, Antagonista
5HT-1a (Benkelfat 89).
Disociación efectos conductuales y
endocrinos
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Bases Biológicas y TOC
SEROTONINA - DOPAMINA
TOC con historia de S. de G. Tourette
Existencia de importantes interacciones
anatómicas y funcionales entre 5-HT y
DA
Bases Biológicas del TOC
DOPAMINA
Agentes DA (anfetaminas, bromocriptina,
L-Dopa), producen estereotipias en animales
(Goodman, 90).
Relación con enfermedades con lesion DA:
Encefalitis Von Economo, S. Tourette, Corea.
ISRSs pueden dar bloqueo DA (Austin, 91).
Neurolépticos + ISRS utiles en tto. de S.
Tourete concomitante con TOC (McDougle
90).
D-Anfetamina mejora TOC (Insel, 83; Jofe 91).
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Alt. Neurológicas y TOC
Neuroacantosis: toc + tic
C. ORBITOFRONTAL
S. Tourette: TICS + TOC (50 %).
Corea de Huntington:Corea,
demencia y TOC.
Corea de Sydenham: Corea +
TOC (70 %).
Jenike: J. Clin. Psychiatry. 57:10. 1996.
Encefalitis de Von Economo:
Encef. parkinsonismo 2º y TOC
OCD – Orbital-Frontal Cortex
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OCD – Caudate Nucleus
Estudio UCLA de PET en TOC
Reducciones significativas en el metabolismo en pacientes
respondedores.
Cabeza del N.
Caudado.
Gyrus Cingular
Anterior
Talamo
Fármaco
T. Conducta
p = 0.001
p = 0.009
p = 0.03
p = 0.99
p = 0.03
p = 0.78
Baxter y cols. Arch. Gen. Psychiatry. 1992.
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Metabolismo Glucosa en Hemisf.
Der. de 12 pac. con TOC
ANTES DEL TRATAMIENTO CONDUCTUAL
CORTEZA
ORBITOFRONTAL
r = .74
r = .69
NUCLEO
CAUDADO
r = .74
Schwartz y
cols. 1996.
TALAMO
Metabolismo Glucosa en
Hemisf. Der. De 12 Pac. Con
TOC
DESPUES DEL TTO. CONDUCTUAL
CORTEZA
r = .28
ORBITO-
NUCLEO
CAUDADO
FRONTAL
r = .41
r = .14
TALAMO
Schwartz y
cols. 1996.
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Circuitos Cerebrales y TOC
T.O.C.
Corteza
Orbitofrontal
GLUTAMATO
DOPAMINA
N. Caudado
SUBST.
NIGRA
GABA
Globus Pallidus/
Substancia Nigra
SEROTONINA
RAFE D.
GABA
Talamo
Jenike, y cols. J. Clin. Psychiatry. 57:10, 1996.
Circuitos Cerebrales y TOC
Corteza
Orbitofrontal
GLUTAMATO
CINGULO ANT.
DA (+)
N. Caudado
GABA
SUBST.
NIGRA
RAFE D.
5HT (-)
Globus Pallidus
GABA
Talamo
Modificado de Malizia & Nutt, en den Boer, O-C. Spectrum Disorders. 1997.
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IMPACTO DEL
TRATAMIENTO
% PACIENTES A TTO. QUE REFIEREN
"MUCHA / MUCHISIMA MEJORIA"
70
Serotoninérgicos
Terapia conductual
Psicoeducación
Grupos de autoayuda
Psicoterapia
46
43
42
30
28
Otras medicaciones
Psicoanálisis
Hipnosis
15
12
E. Holander, 1996.
EFICACIA DEL
TRATAMIENTO
EPISODIOS AGUDOS
ESQUIZ.
PANICO
BIPOLAR
T.O.C.
%
DEPRES.
ANGIOPL.
H.T.A.
0
20
40
60
80
100
Goodwin, A.P.A. 1996.
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Tipos de Tratamiento:

ELECCIÓN:



Otros:





ISRS ( y Clomipramina).
TCC (Exposición con prevención de
respuesta evitativa).
Clonazepam
Litio
Buspirona
Antipsicóticos
Experimentales


DBS (Estimulación Cerebral
Profunda).
Psicocirugía.
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