Fenómeno y síndrome de Raynaud NOTAS TERAPÉUTICAS Prof. Dr. P. A. Viglioglia Act Terap Dermatol 2008; 31: 18 Fenómeno y síndrome de Raynaud Prof. Dr. Pablo A. Viglioglia PROFESOR EMÉRITO DE DERMATOLOGÍA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES. INTRODUCCIÓN Definiciones El fenómeno de Raynaud se caracteriza por la cesación transitoria del flujo sanguíneo hacia los dedos de manos y pies, que clásicamente se manifiesta por alteración trifásica del color cutáneo. Clínicamente se exterioriza por crisis de palidez seguida de cianosis y después rubicundez, que con frecuencia afecta dos o más dedos de la mano respetando el pulgar. La duración es variable desde algunos minutos hasta varias horas, y es desencadenado habitualmente por el frío, la humedad y la emoción. La fase azulada (enlentecimiento de la corriente venular), roja (vasodilatación) no son indispensables para el diagnóstico. Si la palidez es muy prolongada, el dedo se anestesia tornándose doloroso. Durante la etapa de palidez la capilaroscopía detecta asas capilares cerradas, sin circulación sanguínea. En la fase de cianosis las asas se dilatan, la sangre comienza a circular lentamente y pierde oxígeno tornándose oscura. Cuando sobreviene la rubicundez, la vasodilatación es excesiva, la circulación rápida y el color rojo vivo (hiperemia activa). El examen histopatológico demuestra 18 | Act Terap Dermatol | 2008 | 31 hiperplasia del manguito mioepitelial del segmento intercalar de las anastomosis arteriovenosas asociado a alteración de los núcleos de las células endoteliales. El síndrome de Raynaud se instala cuando el fenómeno de Raynaud se expresa debido a alguna afección subyacente. La multiplicidad de éstas ha justificado que algunos autores las hayan agrupado en a) intravasculares: crioglobulinemia, crioaglutininas y hemopatías por hiperviscosidad (policitemia, leucemia); b) de la pared vascular: tromboangeítis obliterante, traumas vibratorios, colagenosis (esclerodermia, dermatomiositis, lupus eritematoso, enfermedad mixta del colágeno, poliarteritis, artritis reumatoidea) y c) extravasculares, hiperactividad del simpático, síndromes cérvicobraquiales. En el síndrome de Raynaud la isquemia no es siempre simétrica y se acompaña, en ocasiones, de gangrena. La enfermedad de Raynaud comprende a los pacientes que sufren fenómeno de Raynaud puro y simple, bilateral con escasa tendencia a la gangrena, sin etiología conocida y con una evolución de por lo menos dos años de antigüedad. Es propia de las mujeres, a menudo familiar y se observa en caracteres psiconeuróticos. Posiblemente se deba a un trastorno funcional de las anastomosis glómicas. Según las conclusiones del VI Congreso Europeo de Cirugía Cardiovascular (1967): "Enfermedad de Raynaud es un término cómodo pero ilegítimo para la nosología angiológica y es lógico suponer que en un futuro próximo solamente se podrá hablar de fenómeno y de síndrome de Raynaud". ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Según los conceptos clásicos el fenómeno de Raynaud primitivo es idiopático. Su fisiopatología es multifactorial interviniendo una hipersensibilidad de los receptores alfa 2 vasoconstrictores y de perturbaciones de la secreción endotelial de los mediadores vasoactivos. Los fenómenos de Raynaud secundarios acompañan a los procesos que obliteran la macro o la microcirculación de los dedos. En la consulta reumatológica hospitalaria el fenómeno de Raynaud secundario es más frecuente y se asocia habitualmente a conectivopatías. En cambio, en la población general, el fenómeno de Raynaud primitivo representa el 75% de los fenómenos de Raynaud. El fenómeno de Raynaud puede ser provocado por los betabloqueantes administrados por vía oral o aplicados localmente (colirios antiglaucoma), vasoconstrictores prescriptos en ORL, por ergotismo debido a cornezuelo del centeno, por quimioterapia (bleomicina), ciclosporina, interferón, bromocriptina. En los casos del fenómeno de Raynaud bilateral que se observa en mujeres de más de 35 años, el 50% corresponde a esclerodermia sistémica. Es también la forma de comienzo del síndrome CREST (calcinosis, Raynaud, afectación esofágica, esclerodactilia y telangiectasias). La capilaroscopía detecta megacapilares con reducción del número de asas capila- ETIOLOGÍA DE LOS FENÓMENOS DE RAYNAUD Causas medicamentosas y tóxicas ✓ Betabloqueantes, anfetaminas. ✓ Ergot de centeno, meticergida. ✓ Bleomicina, vinblastina. ✓ Bromocritina, interferón alfa. ✓ Ciclosporina. ✓ Cloruro de polivinilo, arsénico. Colagenosis ✓ Esclerodermia sistémica. ✓ Enfermedad mixta del colágeno. ✓ Artritis reumatoidea. ✓ Lupus eritematoso. ✓ Dermatomiositis. ✓ Síndrome de Sjögren. Vascularitis ✓ Crioglobulinemia. ✓ Hepatitis B. ✓ Enfermedad de aglutininas frías. Arteriopatías ✓ Enfermedad de Buerger, de Horton, de Takayasu. ✓ Arteriosclerosis, desfiladero costoclavicular. ✓ Embolias distales. Causas profesionales ✓ Aneurisma cubital (martillo neumático). ✓ Enfermedad de las máquinas vibradoras. ✓ Microtraumatismos localizados crónicos. ✓ Enfermedad de los decostradores de autoclaves. Causas endócrinas ✓ Hipotiroidismo. ✓ Acromegalia. Causas hematológicas y neoplásicas ✓ Síndromes mieloproliferativos. ✓ Síndromes linfoproliferativos. ✓ Neoplasias. ✓ Tumor glómico. ✓ Fibromialgia. Tomado de Lazareth res. El fenómeno de Raynaud forma parte del síndrome de Sharp (enfermedad mixta del colágeno: esclerodermia, artritis, miositis, sin nefropatía, con presencia de antígeno nuclear extraíble) y del 30% del lupus eritematoso sistémico. En los hombres fumadores es necesario investigar arteritis digital, abolición de los pulsos, oclusiones de las arterias cubitales y radiales y cicatrices tróficas de los pulpejos. Si se trata de un hombre joven (menos de 35 años) es importante descartar la tromboangeítis obliterante, en la cual además del fenómeno de Raynaud coexistirán necrosis digitales, claudicación intermitente y trombosis venosas superficiales. En los hombres de más de 35 años de edad se impone considerar los expuestos por su profesión a microtraumatismos. Es el caso de la enfermedad del martillo neumático (15%) sobre todo si se asocia tabaquismo. Independientemente de la edad y el sexo, cuando el fenómeno de Raynaud se caracteriza por su distribución unilateral es necesario considerar determinadas etiologías. Se impone investigar soplo subclavicular con abolición de pulsos, recurrir a la ecografía Doppler del miembro superior y la arteriografía. Las estenosis de la arteria subclavia tienen diverso origen: ateroma, arteritis inflamatorias (enfermedad de Horton y de Takayasu), fractura clavicular. Si al finalizar el interrogatorio y el detallado examen clínico no se consigue orientación etiológica es necesario efectuar un balance etiológico mínimo. Comprende: radiografía de tórax y de manos, capilaroscopía, factores antinucleares con anticuerpos anticentrómeros, hemograma con plaquetas. Este balance permite descartar hemopatías (síndromes mieloproliferativos) y sobre todo formas mínimas | Prof. Dr. P. A. Viglioglia | 19 NOTAS TERAPÉUTICAS CLÍNICA de conectivopatías, en especial esclerodermia. En estos casos la capilaroscopía demostrará megacapilares y una reducción del número de asas. La mayoría de los casos "idiopáticos" de fenómeno de Raynaud se presenta en mujeres jóvenes (menos de 25 años) con hipersensibilidad al frío, acrocianosis, antecedentes familiares de fenómeno de Raynaud, migrañosas, con capilaroscopía normal. Desde el punto de vista patogénico el síndrome de Raynaud se halla casi siempre asociado con la patología de la fibra sensorial periférica, cuya manifestación consiste en una polineuropatía de desmielinización de origen autoinmune; cuanto más prominente es la desmielinización mayor es el grado de severidad de la enfermedad. Los mecanismos de la enfermedad de Raynaud incluyen incremento de la activación de la respuesta cardiovascular al estrés. Además parece existir una falla local que sería multifactorial. Esta falla local es debida a la alteración de la función vascular más que a la estructura vascular. La alteración de la función vascular puede estar relacionada con el incremento de la sensibilidad al frío de los receptores adrenérgicos en el músculo liso de las arterias digitales. En algunos casos pueden participar vasoconstrictores liberados localmente o sistémicos como la endotelina, 5-hidroxitriptamina y el tromboxano. 20 | Act Terap Dermatol | 2008 | 31 La presentación clínica corresponde a la existencia del fenómeno de Raynaud con crisis intermitentes. Los paroxismos pueden ser espontáneos, aunque generalmente son provocados por enfriamiento, emociones y esfuerzos físicos prolongados. Las crisis son en un comienzo puras -anestesias, frialdad y palidez de los dedos- pero según la afección progresa la palidez desaparece y en los pulpejos digitales se detectan depresiones induradas, insensibles al tacto. Luego se instalan acortamiento de los dedos por reabsorción distal de las falangetas y, más adelante, aparecen trastornos tróficos, infecciones periungueales, esclerodactilia y úlceras, la gangrena es excepcional. Durante los períodos interparoxísticos los enfermos suelen experimentar hiperhidrosis y frialdad de las manos. En oportunidades se producen mejorías espontáneas coincidiendo con situaciones endócrinas (embarazo, etc.). DIAGNÓSTICO Para el diagnóstico diferencial entre el Raynaud secundario (síndrome) y la enfermedad primaria todavía son válidos los criterios enunciados por Aller para aceptar el proceso como primario: 1) falta de oclusión arterial orgánica; 2) distribución simétrica y bilateral; 3) predilección manifiesta por el sexo femenino; 4) escaso dolor y tras- tornos tróficos exiguos o ninguno; 5) antigüedad mínima de dos años sin haberse presentado ninguna alteración de tipo orgánico. El pronóstico de la enfermedad de Raynaud es leve. El diagnóstico del fenómeno de Raynaud es función de la observación y el interrogatorio. TRATAMIENTO El tratamiento del síndrome de Raynaud es el de la afección causal (colagenosis, tromboangeítis obliterante, costilla cervical, etc.). El manejo sintomático comprende vasodilatadores y arteriolodilatadores, bloqueadores alfa adrenérgicos (dibenzilina) y, en ciertos pacientes, cuando estos fármacos fracasan, se efectuará simpaticectomía toráccica o lumbar según la localización. Es importante descartar colagenopatía que haría la intervención prácticamente inefectiva. Para el tratamiento del dolor isquémico, refractario, del miembro superior se ha utilizado con buen resultado la simpatectomía percutánea torácica por radiofrecuencia. Se han recomendado los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (losartan, ibersartan) pero no son superiores a los tradicionales bloqueantes de la cadena del calcio como la nifedipina. Esta mejora la circulación periférica así como la reducción de la intensidad y frecuencia de los ataques del síndrome de Raynaud. La dosis de nifedipina es de 10 mg tres veces al día, durante un período de 7 a 14 días según necesidad y tolerancia. Dosis máxima hasta 180 mg por día y como dosis única hasta 30 mg. La utilización de inhibidores cálcicos en las mujeres necesita una contracepción eficaz. Como tratamiento local se recomiendan las pomadas al 2% de trinitroglicerina y los emolientes tipo lanolina. BIBLIOGRAFÍA Cooke J, Marshall J: Mechanisms of Raynaud's disease. Vasc Med. 2005;10 (4):293. Csikiz y cols.: Microcirculation of the fingers in Raynaud's syndrome: (99 m) TC-DTPA. Nuklear Medizin. 2005;44 (1):29. Distler M. y cols.: Evidence - based therapy of Raynaud's disease. Z Rheumatol.2006;65 (4):285. 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