Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para

Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para
el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Wong RKS, Tandan V, De Silva S, Figueredo A
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2
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ÍNDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................8
RESULTADOS.............................................................................................................................................................8
DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................12
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................13
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................13
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................13
FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................13
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................14
TABLAS......................................................................................................................................................................24
Characteristics of included studies.....................................................................................................................24
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................51
Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................56
Table 01 Acute toxicity post radiotherapy - Most severe toxicity experienced per patient...................................57
Table 02 Acute toxicity post radiotherapy - by Toxicity type................................................................................57
Table 03 Interaction between factors and outcomes of interest..........................................................................57
Table 05 Definition for curative resections..........................................................................................................58
CARÁTULA................................................................................................................................................................59
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................60
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................62
01 RT PREOP versus cirugía sola......................................................................................................................62
01 Mortalidad general..................................................................................................................................62
02 Mortalidad general según el GCCC + datos publicados.........................................................................63
03 Mortalidad por causas específicas.........................................................................................................64
04 Cualquier recidiva (SSE)........................................................................................................................64
05 Recidiva local..........................................................................................................................................65
06 Resección curativa.................................................................................................................................66
07 Cualquier resección................................................................................................................................67
08 Resección AP.........................................................................................................................................68
09 Cirugía con preservación del esfínter (Ant o Hartmann)........................................................................69
10 Otra cirugía.............................................................................................................................................70
16 Morbilidad posoperatoria........................................................................................................................71
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ÍNDICE DE MATERIAS
17 Morbilidad posoperatoria por tipo...........................................................................................................71
18 Resultado de la función rectal................................................................................................................72
11 Análisis de sensibilidad en la mortalidad general con RT PREOP versus cirugía sola.................................73
01 Mortalidad general (datos publicados) con EMT o no............................................................................73
02 Mortalidad general (datos publicados) con DBE....................................................................................74
03 Mortalidad general (datos publicados) por volumen de tratamiento (> 2 campo a la pelvis versus otros)
.....................................................................................................................................................................75
04 Mortalidad general (datos publicados) por calidad de los estudios........................................................76
12 Análisis de sensibilidad sobre la recidiva local en RT PREOP versus cirugía sola.......................................77
01 Recidiva local con EMT..........................................................................................................................77
02 Recidiva local con DBE..........................................................................................................................78
03 Recidiva local por volumen de radioterapia............................................................................................79
13 Análisis de sensibilidad sobre la mortalidad posoperatoria en RT PREOP versus cirugía sola....................80
01 Mortalidad posoperatoria con EMT........................................................................................................80
02 Mortalidad posoperatoria con DBE.........................................................................................................81
03 Mortalidad posoperatoria por volumen de radioterapia..........................................................................82
14 Análisis de sensibilidad en la resección anterior (efecto de preservación del esfínter) RT PREOP versus
cirugía sola.........................................................................................................................................................83
01 Resección anterior o procedimiento de Hartmann con DBE..................................................................83
02 Resección anterior o procedimiento de Hartmann por el intervalo de la RT a la cirugía.......................84
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el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Wong RKS, Tandan V, De Silva S, Figueredo A
Esta revisión debería citarse como:
Wong RKS, Tandan V, De Silva S, Figueredo A. Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento
del carcinoma rectal localizado (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update
Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 05 de enero de 2007
Fecha de la modificación significativa más reciente: 29 de diciembre de 2006
RESUMEN
Antecedentes
La radioterapia preoperatoria (RTP) se ha convertido en parte de la práctica estándar ofrecida para mejorar los resultados del
tratamiento en pacientes con cáncer rectal.
Objetivos
Determinar si la RTP mejora el resultado en los pacientes con cáncer rectal resecable localizado y compararla con otras estrategias
adyuvantes y neoadyuvantes.
Estrategia de búsqueda
En diciembre de 2006 se realizó una búsqueda electrónica en MEDLINE (desde 1966 a diciembre de 2006), el Registro Cochrane
Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) y actas de congresos y se utilizaron
términos MeSH y palabras de texto en los casos en que fuera apropiado, con el fin de identificar ensayos aleatorios de RTP y
cáncer rectal. Además, se hicieron búsquedas de ensayos en curso en el MetaRegister of Clinical Trials.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos aleatorios con un grupo de RTP versus cirugía sola u otras estrategias neoadyuvantes o adyuvantes (NA/A)
dirigidas a pacientes con cáncer rectal localizado a los que se les realizaría una cirugía radical.
Recopilación y análisis de datos
Dos autores seleccionaron los ensayos, extrajeron los datos y evaluaron la calidad. La calidad se evaluó mediante una lista de
verificación de 14 puntos. Las estadísticas de resumen incluyeron los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) y las varianzas
(para los resultados: mortalidad general [MG], mortalidad específica por una causa [MEC], cualquier recidiva y recidiva local
[RL]) y el odds ratio (OR) para otros resultados. Las posibles fuentes de heterogeneidad consideradas a priori fueron la calidad
del estudio, la dosis biológica efectiva (DBE), la técnica de radioterapia RT y la cirugía mediante escisión mesorrectal total
(EMT).
Resultados principales
Diecinueve ensayos compararon RTP versus cirugía sola. La mortalidad general mejoró ligeramente (CRI 0,93; IC del 95%:
-0,87; 1) (la diferencia absoluta es del 2% si la tasa de supervivencia esperada es del 60%). La recidiva local (RL) mejoró, pero
la magnitud del beneficio fue heterogénea entre los ensayos. Los análisis de sensibilidad indicaron mayores beneficios en los
pacientes tratados con DBE > 30 Gy10 y técnicas de RT de campos múltiples. Hubo significativamente más infecciones de la
herida pelviana o perineal, así como disfunción tardía rectal y sexual.
Nueve ensayos compararon RTP versus otra estrategia NA/A. Los datos disponibles probaban un beneficio para la MG o la
preservación del esfínter con el uso de quimiorradioterapia (QRT) combinada o RT posoperatoria selectiva. Comparada con la
RTP, la QRT proporciona un beneficio en el incremento del control local, que fue independiente del tiempo de la QT. No se
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encontraron diferencias significativas en el resultado para diferentes intervalos entre la RT y la cirugía (dos semanas versus ocho
semanas). El aumento de la dosis con estimulación endocavitaria mostró un efecto significativo sobre la preservación del esfínter.
Conclusiones de los autores
La RTP óptima mejora la RL y la MG, pero no el procedimiento de preservación del esfínter. La QRT aumenta aún más el control
local. Si el objetivo es aumentar la incidencia de la cirugía de preservación del esfínter, la estimulación endocavitaria demostró
ser la más prometedora. Como guía para el diseño de estrategias futuras, se necesitan estrategias que puedan mejorar los resultados,
especialmente la supervivencia general (SG) y la preservación del esfínter y que reduzcan al mismo tiempo los efectos tóxicos
agudos y tardíos (función rectal y sexual).
✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
La radioterapia preoperatoria óptima para el cáncer rectal localizado proporciona una mejoría moderada en la supervivencia
general, una mejoría definitiva en las recidivas locales, un aumento moderado de la proporción de pacientes que se someten a
cirugía curativa, pero también provoca un aumento de las complicaciones de la función rectal y sexual aguda y tardía, comparada
con la cirugía sola. Una combinación de quimiorradioterapia proporciona una mejoría adicional en la recidiva local.
La cirugía (es decir, la escisión mesorrectal) es la base del tratamiento para el cáncer rectal resecable. Esta revisión analiza el
valor de la radioterapia preoperatoria e incluye 19 ensayos aleatorios que comparan la radioterapia preoperatoria con la cirugía
sola.
La radioterapia preoperatoria es efectiva para mejorar el control local. Proporciona un beneficio solamente marginal en la tasa
de curación y no mejora la probabilidad de evitar una colostomía permanente. Se asocia con un mayor riesgo de las infecciones
de la herida después de la cirugía y de efectos a largo plazo en la función rectal y sexual.
Nueve ensayos compararon radioterapia preoperatoria con otras estrategias. Agregar quimioterapia a la radioterapia proporciona
un mejor control local pero no aumentó la probabilidad de la curación ni tiene la capacidad de evitar una colostomía permanente.
✦
ANTECEDENTES
El carcinoma del recto es una neoplasia maligna frecuente,
especialmente en los países desarrollados. Junto con los tumores
malignos que afectan al colon, el cáncer colorrectal es el tercer
cáncer más frecuente en el mundo. Con la excepción de los
tumores detectados de forma muy precoz que se pueden
controlar mediante la escisión local sola, el pilar del tratamiento
del cáncer rectal es la cirugía radical. La escisión mesorrectal
total ha surgido como la técnica quirúrgica que puede reducir
significativamente las recidivas locales. Sin embargo, el riesgo
de recidivas distantes y locales todavía es una amenaza para
los pacientes con cáncer rectal.
La radioterapia (RT) sola es capaz de erradicar algunos tumores
rectales localizados, mientras que su efecto sobre los tumores
más grandes está limitado por la tolerancia del tejido normal,
la sensibilidad tumoral y la propagación microscópica fuera del
sitio primario (Cummings 1982). La incorporación de la
radiación a la cirugía se ha utilizado con éxito en muchos sitios
de localización de la enfermedad, como las mamas y los
pulmones (EBCTCG 1995; Ragaz 1997; Weisenburger 1986).
La radioterapia preoperatoria tiene ventajas potenciales sobre
la radioterapia posoperatoria. Tiene el potencial de reducir los
tumores para facilitar la cirugía, reducir el riesgo de
diseminación tumoral, reducir los problemas de hipoxia que
aumentan después de la cirugía y permitir una mayor
destrucción de las células tumorales con dosis equivalentes,
comparada con la radioterapia posoperatoria. (Perez 1992)).
Muchos investigadores han estudiado la radioterapia
preoperatoria y la cirugía radical mediante ensayos clínicos
aleatorios en pacientes con carcinoma rectal localizado
resecable. La revisión actual proporcionará un resumen en curso
y actualizado periódicamente sobre la función de la radioterapia
preoperatoria en el cáncer rectal, que incluye comparaciones
con otros enfoques neoadyuvantes o adyuvantes, a través de
una revisión sistemática de todos los ensayos aleatorios
pertinentes.
OBJETIVOS
El objetivo principal fue determinar si la radioterapia
preoperatoria sumada a la cirugía mejora el resultado de los
pacientes con carcinoma rectal localizado resecable, comparada
con la cirugía sola. Los objetivos secundarios fueron determinar
qué características del tratamiento se asocian con el beneficio
más significativo y comparar la radioterapia preoperatoria con
otras estrategias adyuvantes o neoadyuvantes.
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CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
La selección de los estudios se basó en la necesidad de
identificar estudios que compararan la intervención de interés,
es decir, 1). Radioterapia preoperatoria y cirugía versus cirugía
sola, y 2). Radioterapia preoperatoria versus otro tratamiento
neoadyuvante o adyuvante con cirugía. Se permitió el uso de
otras formas de tratamiento, como la quimioterapia, si se
empleaban de manera uniforme en ambos grupos. El estudio
se excluyó si la quimioterapia se utilizó solamente en el grupo
de estudio.
Tipos de participantes
Se incluyeron estudios diseñados para pacientes de cualquier
edad con carcinoma rectal localizado resecable. No se consideró
la exactitud de la enfermedad metastásica en el período
preoperatorio, que dependía del proceso de estadiaje
especificado en el protocolo. Esta exactitud varió de acuerdo
con la época en que se realizó el estudio. Las tomografías
computarizadas (TC) se convirtieron en parte de la práctica
clínica habitual sólo en los estudios más recientes. Se analizaron
los tipos de proceso de estadiaje que se utilizaron en los estudios
individuales y la proporción de pacientes en los que se encontró
enfermedad metastásica durante la operación. Se excluyeron
los estudios de cáncer de colon y recto sin resultados de
subgrupos para el subgrupo de cáncer rectal solo.
Tipos de intervención
Radioterapia
La radioterapia ha evolucionado con el transcurso de los años,
las técnicas de radioterapia se han refinado (combinación de
haces múltiples dirigidos a la pelvis posterior versus
combinación de dos campos a la pelvis +/ - paraaórticos) y el
fraccionamiento de las dosis ha variado. El efecto de estos
factores se exploró mediante un análisis de subgrupos y de
sensibilidad.
Cirugía
Sólo se incluyeron estudios en los que la cirugía fue radical
(p.ej. procedimiento de Hartmann, resección anterior o resección
abdominoperineal). La escisión mesorrectal total (EMT) se ha
incorporado cada vez más a la práctica clínica y a los ensayos,
con una reducción esperada de las tasas de recidiva local, pero
con un riesgo posiblemente mayor de pérdidas anastomóticas
(Goldberg 1998, Wiig 1998)). Se realizaron análisis de
subgrupos para estudiar la repercusión de la EMT. Se
excluyeron los estudios donde la intervención quirúrgica
practicada fue la resección local.
Tipos de medidas de resultado
El resultado de interés principal fue la mortalidad general. Se
analizaron 13 resultados secundarios. Estos resultados
incluyeron mortalidad específica por una causa, cualquier
recidiva, recidiva local, probabilidad de una reducción del
estadio (distribución del estadio patológico), resecabilidad
general, resecabilidad curativa, resecciones de preservación del
esfínter, efectos tóxicos agudos de la radioterapia, morbilidad
quirúrgica y mortalidad perioperatoria (tasa de mortalidad a los
90 días), efectos tóxicos tardíos, resultado funcional, calidad
de vida, cumplimiento con el tratamiento asignado. No se
intentaron obtener datos de pacientes individuales (DPI) de los
autores principales. El Grupo Cochrane de Cáncer Colorrectal
(GCCC) publicó los DPI (CCCG 2001) para la mortalidad
general, lo que proporcionó datos más exactos y a más largo
plazo que los disponibles en la bibliografía publicada. Se
incluyó un análisis separado en las consideraciones estadísticas.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Los informes fueron identificados mediante diversos métodos.
Se realizó una búsqueda electrónica que utilizó una combinación
de términos MeSH, términos de búsqueda y palabras de texto
(Jadad 1993)). Esta búsqueda se realizaría en las bases de datos
MEDLINE y CANCERLIT (OVID), desde 1966 a diciembre
de 2006, con la siguiente estrategia de búsqueda:
1. exp clinical trials/
2. random allocation/
3. double -blind method/
4. single blind method/
5. (clin: adj1 trial:).tw
6. (singl: or doubl: or trebl: or tripl:) adj (blind: or mask:)
7. placebos/
8. placebo: tw
9. random.tw
10. research design/
11. comparative study/
12. exp evaluation studies/
13. follow- up studies/
14. prospective studies/
15. (control: or prospectiv: or volunteer:)tw
16. randomized controlled trial.pt
17. controlled clinical trial. Pt
18. clinical trial.pt
19. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6
20. 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12
21. 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18
22. 19 or 20 or 21
23. limit 22 to human
24. combined modality therapy/
25. preoperative care/
26. preop:.tw
27. neoadjuv:.tw
28. 24 or 25 or 26 or 27
29. rectal neoplasms/rt, su, th
30. Colorectal neoplasms/rt, su,th
31. 29 or 30
32. 23 and 28
33. 31 and 32
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
También se buscaron las actas de congresos de ASCO, ESTRO,
ASTRO, ECCO (en los casos en que estuvieran disponibles en
formato electrónico) y la Base de Datos Cochrane Central de
Ensayos Controlados. Se identificaron informes adicionales a
través de referencias citadas en revisiones pertinentes, informes
de ensayos y archivos personales. Se realizó una búsqueda
adicional de ensayos en curso en el Metarregistro de Ensayos
Clínicos (http://www.controlled-trials.com).
se evaluó mediante métodos estándar. La homogeneidad de los
resultados para los diversos puntos finales de interés se analizó
mediante el gráfico visual de L'Abbe (L'Abbé 1987) y la prueba
estadística formal. Los factores más significativos que
contribuyeron a la heterogeneidad se postularon a priori de la
siguiente manera.
1. Calidad de los estudios
2. Dosis biológica efectiva (DBE) de radioterapia (menos de
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
30 Gy10 versus igual o mayor de 30 Gy10)
3. Volumen de tratamiento con radioterapia contemporánea
(combinación de más de dos haces de campo y limitada a la
pelvis)
4. Tipo de cirugía (escisión mesorrectal total versus otras)
Selección de artículos, extracción de datos y evaluación de la
calidad
La elegibilidad de los artículos recuperados se evaluó mediante
el título y los resúmenes. Cuando no hubo información
suficiente para la evaluación, se revisaron los artículos
completos. La extracción de los datos y la evaluación de la
calidad se realizaron por duplicado. No se realizó cegamiento
del revisor. Las discrepancias se resolvieron mediante consenso.
Consideración especial para el fraccionamiento de la dosis de
radioterapia
Se utilizó el concepto de dosis biológica efectiva (DBE) (Fowler
1989, Glimelius 1997) para facilitar la comparación entre
regímenes. La DBE se calculó mediante la siguiente ecuación:
DBE = nd (1+d/a/b) - ?/a (T-Tk)
Donde DBE = dosis biológica efectiva (en Gy10)
n = número de fracciones
d = dosis por fracción (en Gy)
a/b = 10 para los tejidos tumorales y de reacción aguda, y a/b
= 3 para los tejidos de reacción tardía
?/a = tasa de reparación, establecida en 0,6 Gy/d
T = Tiempo total de tratamiento (en días)
Tk = Tiempo de retraso (en días) = 7
Aunque esta medida fue una variable continua, para el análisis
se utilizó la clasificación del régimen de fraccionamiento en
dosis mayores versus menores. Duncan y cols. (Duncan 1987)
citaron 34,5 Gy en 15 fr como el punto de corte de esta revisión.
(DBE = 42,4 Gy 10). Bosset y cols. (Bosset 1993) encontró una
dosis total de 25 Gy como punto de corte óptimo de esta
revisión. (DBE = 37 Gy10); Glimelius y cols. (Glimelius 1997)
encontraron un efecto claro para los fraccionamientos de dosis
con una DBE de 30 y 37,5 Gy10. Debido a estas
consideraciones, se utilizó una DBE = 30 Gy 10 para dividir
los estudios en dosis menores versus mayores para los análisis
de subgrupos y de sensibilidad.
Evaluación de la homogeneidad, análisis de sensibilidad y de
subgrupos
RT preoperatoria versus estudios quirúrgicos
Para realizar los análisis cuantitativos, los datos entre los
ensayos se debían considerar homogéneos (se hace la misma
pregunta dentro de una población similar). La homogeneidad
Se realizaron análisis de sensibilidad por dos motivos. Primero,
si se observó heterogeneidad. El análisis de sensibilidad estudia
si alguno de los factores anteriores puede influir en la
heterogeneidad del resultado entre estudios e identifica los
subgrupos donde los datos son más homogéneos. Segundo,
sirve para analizar la solidez de los resultados con respecto a
los cambios en los métodos de revisión ((Lau 1997). En caso
de heterogeneidad de los datos, el grado de interacción entre
los factores se analizó mediante los análisis de sensibilidad y
se calcularon los resultados (Tabla 03). Tercero, para esta
revisión no se obtuvieron directamente los datos de pacientes
individuales. El Grupo Cochrane de Cáncer Colorrectal (CCCG
2001) informó el cociente de riesgos instantáneos y la varianza
de los datos de pacientes individuales, que se obtuvieron de los
investigadores principales. Estos resultados proporcionaron una
medida más exacta del efecto del tratamiento cuando se
compararon con los datos publicados, ya que los resultados
previos se revisaron de forma centralizada y se actualizaron
con el último seguimiento disponible. Por lo tanto, se realizó
un segundo análisis que utilizó el cociente de riesgos
instantáneos y la varianza informados por el GCCC para los
estudios incluidos con datos disponibles, para analizar el efecto
sobre los resultados.
Los análisis de subgrupos se refieren a los análisis planificados
para diferentes subgrupos de pacientes. En esta revisión se
formuló la hipótesis de que había una fuerte probabilidad de
que el fraccionamiento diferente de la dosis de radioterapia, el
volumen de la radioterapia ("volumen de RT contemporánea"
versus otras) y el tipo de cirugía (escisión mesorrectal versus
no EMT) tienen diferentes resultados de efecto y toxicidad. Se
planificaron análisis de subgrupos para estos factores para
proporcionar una estimación del efecto del tratamiento para
diferentes subgrupos. (Oxman 1992).
RT preoperatoria versus otros estudios
Debido a los numerosos diseños diferentes de los ensayos, la
formulación de diferentes preguntas sobre la aplicación de la
radioterapia preoperatoria y el escaso número de ensayos dentro
de cada categoría de estudios, en esta versión de la revisión no
se intentó resumir cuantitativamente los resultados de estos
ensayos. Se debe señalar que está en preparación otra revisión
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Cochrane, que compara XRT preoperatoria
quimiorradioterapia preoperatoria (Ceelen 2006)).
con
Consideraciones estadísticas
Los resultados como mortalidad general, mortalidad específica
por una causa, cualquier recidiva y recidiva local se compararon
mediante el cociente de riesgos instantáneos informado o su
estimación, y su varianza (Parmar 1998)).
Cuando fue apropiado, los datos agrupados se presentaron para
cada resultado de interés, con una evaluación de la prueba de
ji cuadrado para la homogeneidad y la cantidad de estudios con
datos disponibles, seguida de la estadística de resumen con el
IC del 95%. Si la diferencia para los cocientes de riesgos
instantáneos era estadísticamente significativa, se calculó una
estimación del efecto de las tasas del evento para los puntos
temporales seleccionados (p.ej. uno, cinco, diez años), a fin de
proporcionar estimaciones de la magnitud del efecto, cuando
era apropiado. Para hacer este cálculo fue necesario seleccionar
una tasa de evento del resultado control en el transcurso del
tiempo, la cual fuera representativa. Para el resultado en cuestión
se utilizó el estudio más grande con un seguimiento a largo
plazo. El beneficio absoluto se calcula de la siguiente manera:
Diferencia absoluta = Exp (En [% de supervivencia, tiempo t]
x CRI) (% de supervivencia, tiempo t).
Se utilizó el cociente de riesgos instantáneos y la varianza
correspondiente a los datos de supervivencia publicados. Si esta
información no estaba directamente disponible en el artículo,
se realizaba la estimación de la misma, mediante el valor de p
del rango logarítmico, el número de sujetos asignados al azar,
los eventos o las curvas de supervivencia disponibles. Para
realizar esta tarea, se utilizó una hoja de cálculo en Excel
desarrollada por Matthew Sydes (División de Cáncer) en
colaboración con el Meta-analysis Group de la MRC Clinical
Trials Unit de Londres. Para tratar el cociente de riesgos
instantáneos se utilizó el resultado de los datos de los pacientes
individuales en RevMan. El número de eventos (n) ingresado
en las tablas de metaview fue el número de supervivientes al
final del período de seguimiento, tal como fue publicado. Los
cocientes de riesgos instantáneos aparecen bajo el título "OR
de Peto (DPI)", la etiqueta por defecto aplicada por el software
de análisis Review Manager.
Para otros resultados, se utilizó el odds ratio (con intervalo de
confianza del 95%), agrupado mediante el modelo de efectos
aleatorios (DerSimonian 1996) para los análisis. Cuando fue
apropiado se calculó el "número necesario a tratar" (NNT) y el
"número necesario para dañar" (NND) para representar la
efectividad de esta estrategia. (Cook 1995; McQuay 1997)). En
otras palabras, es el número de pacientes que fue necesario
tratar con la intervención de estudio (radioterapia preoperatoria
y cirugía) para que un paciente experimentara un beneficio
(NNT) o daño (NND), comparado con el grupo de control
(cirugía sola). Este análisis sólo fue apropiado para el resultado
"morbilidad posoperatoria aguda" (ver Comparación 01:16).
Evaluación del sesgo de publicación
Se realizó un gráfico en embudo (Lau 1997) para evaluar la
probabilidad de sesgo de publicación.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA
Entre 1966 y diciembre de 2006 se identificaron seis revisiones
sistemáticas (Bujko 2006b; Camma 2000; CCCG 2001;
Glimelius 2003; Ooi 1999a; Twomey 1989) y una guía de
tratamiento basada en una revisión sistemática (Figueredo 2003)
. Los estudios incluidos en estas revisiones variaron como
resultado del objetivo de la revisión, los criterios de inclusión
y exclusión predefinidos, la estrategia de búsqueda, el marco
temporal de la búsqueda y, en algunos casos, la interpretación
de los autores sobre la efectividad de la correspondencia del
diseño del estudio con los criterios de inclusión y exclusión
preestablecidos. Figure 02 muestra una comparación de todos
los artículos incluidos en cada una de estas revisiones; Twomey
y cols. ((Twomey 1989) concluyeron que la dosis de
radioterapia adyuvante no mejora la supervivencia pero puede
proporcionar una reducción de hasta el 40% en las tasas locales
de recidiva con dosis de 30 Gy o más. Ooi y cols. (Ooi 1999a)
concluyeron que la morbilidad y la mortalidad de la radioterapia
preoperatoria eran mayores en personas de más edad y con las
técnicas de radioterapia más antiguas (dos puertas de entrada
en lugar de tres o cuatro). Camma y cols. (Camma 2000)
concluyeron que la radioterapia preoperatoria mejoró
significativamente la supervivencia total y específica para el
cáncer comparada con la cirugía sola. Sin embargo, la magnitud
del beneficio es relativamente pequeña y se necesitan criterios
para identificar a los pacientes con mayor probabilidad de
beneficiarse con la radioterapia adyuvante. El Grupo Cochrane
de Cáncer Colorrectal (CCCG 2001) concluyó que la
radioterapia preoperatoria, con dosis biológicamente efectivas
= 30 Gy, reducía el riesgo de recidiva local y muerte por cáncer
rectal. Los programas cortos de RT preoperatoria parecen ser
al menos tan efectivos como los más largos (incluidos los
programas posoperatorios). Figueredo y cols. (Figueredo 2003)
concluyeron que la radioterapia preoperatoria es una alternativa
aceptable a la práctica estándar de radioterapia posoperatoria
para los pacientes con cáncer rectal resecable en estadio II y
III. La radioterapia preoperatoria y la posoperatoria redujeron
la recidiva local, pero no mejoraron la supervivencia tanto como
la radioterapia posoperatoria combinada con quimioterapia. Por
lo tanto, si se utiliza radioterapia preoperatoria, se debe agregar
quimioterapia posoperatoria, al menos para los pacientes con
enfermedad en estadio III. Glimelius y cols. (Glimelius 2003)
proporcionaron un resumen de las conclusiones después de la
actualización de los datos que originalmente estaban incluidos
en el informe del Swedish Council of Technology Assessment
in Health Care. Las conclusiones incluyeron que 1. Hubo
pruebas sólidas de que la radioterapia preoperatoria puede
mejorar la supervivencia (en aproximadamente el 10%) y es
más efectiva que la posoperatoria; 2. Con dosis biológicamente
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
efectivas de > 30 Gy se reduce el riesgo relativo de un fracaso
local del 50% al 70%; 3. Este efecto se preserva incluso en
pacientes que reciben EMT (disminución del 8% al 2% después
de dos años); 4. La bibliografía no es concluyente en cuanto a
su efecto sobre el aumento de la cirugía de preservación del
esfínter en tumores bajos. Bujko y cols. (Bujko 2006b)
concluyeron que no existen pruebas que indiquen que la
RT+/-QT preoperatoria aumenta la probabilidad de que se
realicen procedimientos de preservación del esfínter.
Figure 01
Selección de los estudios
Figure 02
Comparación de la selección de artículos entre las revisiones sistemáticas
Mediante la búsqueda electrónica se identificaron 1753 citas
(Figure 01 ). El análisis inicial de los títulos y resúmenes resultó
en la exclusión de 1619 citas. Se excluyeron otras 134 citas
después de un análisis detallado de los artículos completos.
Éstas incluyeron seis revisiones sistemáticas descritas
anteriormente, 52 referencias secundarias a las referencias
primarias incluidas y 76 ensayos que no eran ECA o no eran
pertinentes para la revisión actual (Ver "Características de los
estudios excluidos"). Noventa citas con información sobre 28
estudios únicos cumplieron los criterios de inclusión y formaron
la base para esta revisión.
Diecinueve estudios (67 citas; 19 citas primarias y 48
secundarias) que abordaron la radioterapia preoperatoria versus
cirugía sola y nueve estudios (23 citas; es decir, nueve citas
primarias y cuatro secundarias) que compararon radioterapia
preoperatoria con cirugía con otras estrategias neoadyuvantes
o adyuvantes, sirvieron de base para esta revisión. Los nueve
estudios que compararon XRT preoperatoria y cirugía con otras
estrategias neoadyuvantes o adyuvantes se pueden clasificar de
forma general en cuatro grupos diferentes. Tres estudios sólo
se han publicado en forma de resumen hasta la fecha (Gerard
2005; MRC CR07 2006; Rouanet 2006))
- RT preoperatoria versus quimiorradioterapia preoperatoria +/
- QT posoperatoria(Boulis-Wassif 1984; Bosset 2004; Bujko
2004; Gerard 2005; Rouanet 2006))
- RT preoperatoria versus RT posoperatoria selectiva (Frykholm
1993; MRC CR07 2006))
- RT preoperatoria (intervalo corto) versus RT preoperatoria
(intervalo largo) (Glehen 2003))
- RT preoperatoria (dosis menor ) versus RT preoperatoria
(dosis mayor) (Gerard 2004))
PROCESO DE ESTADIAJE
De los 19 estudios con RT preoperatoria versus cirugía, sólo
un estudio describió el uso de la ecografía abdominal en algunos
pacientes (Dahl 1990), mientras que los estudios restantes no
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
proporcionaron especificaciones sobre cómo se identificó la
enfermedad metastásica intraabdominal antes del ingreso al
estudio. En cuanto a las imágenes de tórax, sólo dos de 19
estudios con RT preoperatoria versus cirugía incluyeron
radiografía de tórax como parte del proceso de estadiaje
(Cedermark 1995, Dahl 1990). Diez estudios proporcionaron
datos sobre la proporción de pacientes con enfermedad
metastásica en el momento de la laparotomía (Cedermark 1995;
Dahl 1990; Gerard 1988a; Illenyi 1994; Kapiteijn 2001;
Kligerman 1972; Reis Neto 1989; Rider 1977; Stockholm 1996;
Swedish RCT 1997). Esta proporción varió entre el 1% (Illenyi
1994) y el 38% (Kligerman 1972) en los grupos de control. Con
la excepción de un ensayo (Kligerman 1972) (6/16 (38%) grupo
de RT y 1/15 (7%) grupo de cirugía sola), esta proporción
estuvo generalmente bien equilibrada entre los grupos de
estudio.
De los otros nueve estudios de RT neoadyuvante versus RT
preoperatoria, no se presentaron detalles en los tres estudios
presentados en forma de resumen. Cuatro estudios utilizaron
radiografía de tórax, así como ecografía o tomografía
computarizada como parte del proceso de estadiaje ((Bosset
2004; Bujko 2004; Gerard 2004; Glehen 2003). Sólo dos
estudios proporcionaron datos sobre la incidencia de enfermedad
metastásica en el momento de la laparotomía, la cual estuvo
equilibrada entre los brazos de estudio, con un 11% para ambos
estudios. (Boulis-Wassif 1984; Glehen 2003)).
CRITERIOS UTILIZADOS PARA DEFINIR EL CÁNCER
RECTAL
La definición utilizada para definir el cáncer rectal es importante
para confirmar que los pacientes incluidos comparten un patrón
similar de recidiva. Para los estudios con RT preoperatoria
versus cirugía, tres estudios utilizaron por debajo del
promontorio sacro (Cedermark 1995; Stockholm 1996; Swedish
RCT 1997), uno utilizó por debajo del borde pelviano (Rider
1977), tres informaron cáncer rectal pero no proporcionaron
otros criterios (Kligerman 1972; You 1993), uno utilizó el
requisito de resección abdominoperineal (Higgins 1986),
mientras que los otros utilizaron una distancia definida desde
el borde anal que varió entre 12 cm (Goldberg 1994b), 13cm
(Marsh 1994), 14cm (Reis Neto 1989) y 15cm (Boulis Wassif
1979; Dahl 1990; Gerard 1988a; Kapiteijn 2001; MRC 1984a;
MRC 1996), dentro de los 16cm (llenyi 1994). No se
proporcionaron detalles en dos estudios (Kimura 1989; Petersen
1998)).
Para los estudios de RT preoperatoria versus estrategia
neoadyuvante / adyuvante se utilizó un criterio para el borde
inferior del tumor. Palpable al tacto (Glehen 2003, Bujko 2004,
Gerard 2005) dentro de los 6 cm (Gerard 2004), 15cm
(Boulis-Wassif 1984; Bosset 2004; MRC CR07 2006), sin otros
criterios en otro estudio (Frykholm 1993). En el estudio que
analizó específicamente el efecto del tratamiento neoadyuvante
y el procedimiento de preservación del esfínter para "carcinomas
rectales ultrabajos" se utilizó el criterio de a < 2 cm del elevador
del ano( Rouanet 2006), donde se espera que se utilice cirugía
estándar con resección AP.
ESCISIÓN TOTAL DEL MESORRECTO COMO PARTE DE
LOS REQUISITOS DEL ESTUDIO
En los estudios de RT preoperatoria versus cirugía, sólo un
estudio requirió específicamente escisión mesorrectal total
(Kapiteijn 2001) aunque fue posible que se incluyera la EMT
como parte de la práctica estándar dentro de estos ensayos. En
cambio, para los estudios con RT preoperatoria versus otros
tratamientos neoadyuvantes, cuatro estudios requirieron escisión
mesorrectal total (Bosset 2004; Bujko 2004; Gerard 2004; MRC
CR07 2006), y se recomendó en uno (Gerard 2005). Rouanet
2006) recomendó resecciones interesfinterianas para preservar
el esfínter anal cuando fuera posible, además de la resección
del mesorrecto.
DISTRIBUCIÓN DE LOS ESTADIOS
La distribución de la enfermedad entre los estadios repercutiría
sobre la magnitud del beneficio del estudio, especialmente en
la tasa de recidiva local y la mortalidad, cuando se espera que
sea menor la probabilidad de obtener un resultado adverso en
la enfermedad en un estadio más temprano. En general, en los
estudios de RT preoperatoria versus cirugía todos los pacientes
con enfermedades resecables eran aptos. La proporción
promedio de pacientes con enfermedad en estadio A (A de
Duques) del brazo control fue del 17%, con un rango del 0,7%
(Dahl 1990) al 37% (Rider 1977). De los estudios de RT
preoperatoria versus otras estrategias neoadyuvantes, en tres
estudios ( Bosset 2004; Bujko 2004; Gerard 2005) los pacientes
estaban limitados a T3-4, y en uno ( Rouanet 2006 ) la ecografía
definió solamente la enfermedad T2-3. La proporción de
pacientes con estadio de enfermedad A del grupo de control
fue similar, con una variación del 7% en Frykholm 1993 al 23%
Boulis-Wassif 1984 en los estudios donde se permitieron todas
las enfermedades resecables.
DETALLES DE LA RADIOTERAPIA
RT preoperatoriaversus cirugía sola
Doce de los 19 estudios utilizaron dosis mayores de 30 Gy10
(Boulis Wassif 1979; Cedermark 1995; Gerard 1988a; Illenyi
1994; Kapiteijn 2001; Kligerman 1972; Marsh 1994; MRC
1996; Reis Neto 1989; Stockholm 1996; Swedish RCT 1997;
You 1993). Seis estudios (siete brazos de comparación)
emplearon dosis menores de 30 Gy10 (Dahl 1990; Goldberg
1994b; Higgins 1986; MRC 1984 (Multi frc); MRC 1984a;
Petersen 1998; Rider 1977). Un estudio utilizó 30 Gy, pero no
especificó la dosis (Kimura 1989)).
Diez estudios tuvieron un intervalo de una semana entre la
radioterapia y la cirugía (Cedermark 1995; Goldberg 1994b;
Higgins 1986; Kapiteijn 2001; Marsh 1994; MRC 1984a;
Petersen 1998; Reis Neto 1989; Stockholm 1996; Swedish RCT
1997). Los estudios restantes utilizaron un intervalo más largo
de cuatro semanas (Kligerman 1972; MRC 1996), en el
transcurso de tres a cuatro semanas (You 1993), en el transcurso
de dos a tres semanas (Dahl 1990) y un intervalo medio de 11
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
días (Gerard 1988a). Cuatro estudios no informaron del intervalo
de tiempo (Boulis Wassif 1979; Illenyi 1994; Kimura 1989;
Rider 1977)).
Catorce estudios utilizaron técnicas de radioterapia no
contemporáneas. Sólo cuatro estudios utilizaron la técnica
multicampo dirigida a la pelvis posterior (Kapiteijn 2001; Marsh
1994; Stockholm 1996; Swedish RCT 1997). En un estudio no
se conocían estos datos (Kimura 1989)).
Estudios con RT preoperatoria versus otras estrategias
neoadyuvantes
Cada uno de los nueve estudios con RT preoperatoria versus
otras estrategias neoadyuvantes abordó un tipo diferente de
interrogante:
Para el grupo de estudios que compararon RT preoperatoria
versus quimiorradioterapia preoperatoria, se compararon dosis
biológicas similares, si no idénticas, con o sin quimioterapia
preoperatoria. Boulis Wassif (Boulis-Wassif 1984) comparó
34,5 Gy en 15 fr (DBE 32,9 Gy) con la misma RT con 5FU el
primero y cuarto días. Bosset (Bosset 2004) comparó 45 Gy en
25 fr (DBE 32,5 Gy10) con diversas estrategias de adición de
5FU. El brazo A fue RT preoperatoria sola. El brazo B incluyó
LV 5FU preoperatorio, el brazo C incluyó 5FU LV
posoperatorio, el brazo D incluyó QT simultánea más 5FU LV
posoperatorio. Bujko (Bujko 2004)comparó 25 Gy en cinco
fracciones (DBE 39,1Gy) versus 50,4 Gy en 28 fracciones (40,9
Gy) con 5FU y leucovorina en la primera y quinta semanas.
Gerard ( Gerard 2005) comparó el mismo régimen preoperatorio
de 45 Gy en 25 fr con quimioterapia de 5FU en la primera y
quinta semanas, GRECCARI ( Rouanet 2006) comparó 45 Gy
más 18 Gy con 45 Gy más 5FU en infusión continua.
Para el grupo de estudios que compararon RT preoperatoria
versus RT posoperatoria selectiva ( Frykholm 1993; MRC CR07
2006), Frykholm ( Frykholm 1993) utilizó 25,5 Gy (DBE 40,1
Gy) versus RT posoperatoria selectiva de 40 Gy en 20 fr, con
una semana de descanso más 20 Gy en 10 fr (40,3 Gy), donde
MRC utilizó 25 Gy en 5 fr (39,1 Gy) versus RTQT
posoperatoria selectiva de 45 Gy en 25 fr (32,5Gy) con 5FU
simultánea.
Para el estudio que comparó RT preoperatoria (intervalo corto)
versus RT preoperatoria (intervalo largo), se administraron 39
Gy en 13 fr más cirugía a las dos semanas, o de seis a ocho
semanas a partir de entonces (Glehen 2003)).
Para el estudio que comparó dosis preoperatorias menores
versus mayores, Gerard (Gerard 2004) comparó 39 Gy en 13
fr contra la misma radioterapia con estimulación endocavitaria
de 35-20-20 Gy los días uno, ocho y 21, más estimulación
opcional con braquiterapia de 25 Gy en 24 a 36 horas.
CALIDAD METODOLÓGICA
Dos autores calificaron la calidad de cada informe mediante
una lista de verificación de 14 puntos de Detsky 1992. De existir
discrepancias, las mismas se resolvieron por consenso. Las
puntuaciones de calidad generadas se utilizaron solamente para
el análisis de sensibilidad, pero no para ponderar los resultados
a fin de generar una estadística de resumen. El rango de la
puntuación de calidad fue de 0,29 a 0,88 (máx 1). El efecto de
la calidad se estudió mediante un análisis de sensibilidad y se
utilizó la mortalidad general (Comparación 11, Resultado 05).
La puntuación de calidad se ingresó en "Orden". Al organizar
los datos por orden no hubo una relación obvia entre el cociente
de riesgos instantáneos y la puntuación de calidad.
RESULTADOS
Se recuerda al lector que el estudio MRC 1984a (MRC 1984a)
fue un estudio con tres grupos que comparó un grupo de control
con cirugía sola, radioterapia preoperatoria de fracción simple
y cirugía, versus múltiples fracciones de radioterapia
preoperatoria y cirugía. Al presentar los resultados en las Tablas
para su comparación, en cada una se ingresó el grupo de control
como MRC 1984a para el estudio de grupo único, y MRC 1984
(Multi frc) (MRC 1984 (Multi frc)) para el régimen con
múltiples fracciones. El ECA sueco de 1997 (Swedish RCT
1997) incorporó una parte de los pacientes (316) incluidos
anteriormente en Stockholm II (Stockholm 1996). Al incluir
ambos estudios en el análisis, estos 316 pacientes se habrían
representado dos veces en el análisis. Además, en las
comparaciones preoperatorias versus otras estrategias
neoadyuvantes, Bosset y cols. utilizaron un diseño factorial de
2x2 con cuatro brazos, aunque los datos no se incluyeron en el
análisis cuantitativo (Bosset 2004)).
Los resultados se presentan por separado para el grupo de
estudios que compara la radioterapia preoperatoria con la cirugía
sola, y la radioterapia preoperatoria versus cirugía con otros
enfoques adyuvantes o neoadyuvantes.
RADIOTERAPIA PREOPERATORIA VERSUS CIRUGÍA
SOLA
MORTALIDAD GENERAL
Los datos agrupados alcanzaron una significación marginal que
apoya una ventaja en la supervivencia a favor de la RT, con un
CRI de 0,93 [IC del 95%: 0,87; 1] (ji cuadrado de homogeneidad
p = 0,15) (14 estudios) (Comparación 01: 01). Al utilizar los
datos del GCCC del análisis de los datos de pacientes
individuales, los CRI agrupados no fueron estadísticamente
significativos 0,95 [IC del 95%: 0,89; 1,02](Comparación 01:
02). La magnitud del beneficio de la supervivencia fue
moderada. Al utilizar en el análisis la curva de mortalidad
general del estudio único más amplio y con un seguimiento a
largo plazo de ocho años (Swedish RCT 1997) para calcular la
magnitud del beneficio, se traducirá en una mejoría del 2% en
la supervivencia (de 75% a 77%) a los cinco años y del 2% de
mejoría en la supervivencia (de 60% a 62%) a los ocho años.
El análisis de subgrupos indicaría que los estudios sin EMT
(CRI 0,92 [IC del 95%: 0,86; 0,99]), DBE mayores (CRI 0,91
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
[IC del 90%: 0,84; 0,98]) y campos de tratamiento centrados
en la pelvis posterior (CRI 0,85 [IC del 95%: 0,76; 0,95])
mostraron un beneficio significativo (Comparación 11:02-03).
MORTALIDAD POR CAUSAS ESPECÍFICAS
El cociente de riesgos instantáneos agrupado (cinco estudios)
(Marsh 1994; MRC 1984a; MRC 1984 (Multi frc); MRC 1996;
Stockholm 1996) favoreció significativamente la radioterapia
preoperatoria 0,87 (IC del 95%: 0,78; 0,98) (Comparación 01:
03). Sin embargo, el escaso número de estudios y la
homogeneidad marginal (p = 0,07) indicaría que los datos se
deben analizar con precaución. Desafortunadamente, no es
posible realizar un análisis de sensibilidad debido al escaso
número de estudios disponibles. El ECA sueco informó de datos
específicos por causa sólo para los pacientes con resección
curativa, que no se incluyeron en el análisis. (Swedish RCT
1997)).
CUALQUIER RECIDIVA
El cociente de riesgos instantáneos agrupado fue 0,89 (0,82 a
0,97) (ocho comparaciones) (ji cuadrado de homogeneidad p
= 0,44), lo que indica una reducción general de las recidivas a
favor de la radioterapia preoperatoria (Cedermark 1995; Gerard
1988a; Goldberg 1994b; Kapiteijn 2001; Kligerman 1972; MRC
1984 (Multi frc); MRC 1984a) Comparación 01, Resultado 04).
El uso de los datos libres de recidiva de Cedemark (Cedermark
1995) (el estudio más amplio con datos disponibles), se traducirá
en un mejoría moderada del 2% en la supervivencia sin recidiva
(75% a 77%) a los dos años y del 4% (60% a 64%) a los cinco
años.
RECIDIVA LOCAL
Se observaron diferencias obvias de las tasas de recidiva en los
grupos de control, con una variación del 11% (Kapiteijn 2001)
al 54% (MRC 1996). Todos los estudios con excepción de uno
(MRC 1984 multi frc, MRC 1984a) demostraron un beneficio
en la recidiva local a favor de la radioterapia preoperatoria. Los
datos fueron heterogéneos entre los estudios disponibles (p <
0,05), lo que indicó diferencias en la magnitud del efecto entre
los estudios. La tasa absoluta de recidiva local del grupo de
control fue variable entre los estudios. El cociente de riesgos
instantáneos agrupado fue 0,71 (IC del 95%: 0,64; 0,78)
(Comparación 01:04).
Al analizar los datos de acuerdo con los factores que pueden
ser posibles fuentes de heterogeneidad, todas las características
de la radioterapia mostraron una interacción con la recidiva
local (Tabla 03). Los pacientes de los estudios que utilizaron
un volumen de RT (> 2 campos limitados a la pelvis) (CRI 0,49
[IC del 95%: 0,41; 0,58], cinco estudios, prueba de
heterogeneidad p = 0,03) (Comparación 12: 03) tienen un mayor
efecto que los que utilizaron una combinación de pares paralelos
(CRI 0,85 [IC del 95%: 0,75; 0,96], ocho comparaciones). Los
estudios que utilizaron una dosis biológica efectiva mayor (DBE
>30 Gy10) tienen un beneficio mayor (CRI 0,5 [IC del 95%:
0,44; 0,57] (ocho estudios) que los que utilizaron dosis < 30
(Comparación 12:02). No se demostró interacción con respecto
a si la cirugía incluyó o no EMT, aunque solamente un estudio
especificó el uso de una técnica de EMT ( Kapiteijn 2001)
Comparación 12:01). A pesar de tener en cuenta estos factores,
aún existe heterogeneidad significativa dentro de cada subgrupo.
Esta heterogeneidad significaría que un CRI único es
inapropiado. Aunque clínicamente los estudios apoyan de un
modo uniforme un beneficio en la recidiva local, la magnitud
del beneficio fue heterogénea y no es posible explicarla a través
de los factores que se habían considerado a priori. Lo más
probable es que la diferencia en el riesgo inicial de la recidiva
sea parcialmente responsable de esta variabilidad.
RESECTABILIDAD CURATIVA Y GENERAL
Los datos para la resecabilidad curativa fueron homogéneos (p
= 0,38) entre los estudios. El OR agrupado fue 1,02 (IC del
95%: 1; 1,05) (15 estudios) a favor de la radioterapia
preoperatoria, pero no fue significativamente diferente
(Comparación 01: 06). Los datos para la resecabilidad general
fueron heterogéneos entre los estudios, lo que impide el
agrupamiento de los datos (Comparación 01:07).
CIRUGÍA CON PRESERVACIÓN DEL ESFÍNTER
Los datos agrupados favorecieron la radioterapia preoperatoria,
pero no fue estadísticamente significativo (0,94 [IC del 95%:
0,88; 1,04]) (Comparación 01:09). Los datos tuvieron una
homogeneidad marginal (p = 0,05), lo que indica que hubo
variaciones en la magnitud del efecto entre los estudios. Cuando
se realizaron los análisis de sensibilidad y se utilizaron la DBE
y el intervalo entre la cirugía y la radioterapia (este último, un
factor incluido después de que se compilaran los datos). El OR
permaneció no significativo para la DBE = 30 Gy10(OR 0,96
[IC del 95%: 0,86; 1,04]; nueve estudios; Comparación 14:01)
y un intervalo mayor de diez días entre la RT y la cirugía (OR
0,99 [IC del 95%: 0,93; 1,05], tres estudios; Comparación 14:
02). Los factores sobre los que se formularon hipótesis a priori
no podrían explicar la heterogeneidad observada. Ningún factor
mostró interacción con este resultado (Table 03)).
EFECTOS
SECUNDARIOS
AGUDOS
DE
LA
RADIOTERAPIA
Se informó como los efectos tóxicos más graves que presentó
cada paciente en los estudios (cuatro estudios), y los tipos de
efectos tóxicos (cinco estudios). Este resultado no se informó
de manera satisfactoria en los estudios. Kapeitijn proporcionó
información detallada sobre los efectos secundarios de la
radioterapia en el subgrupo de pacientes holandeses solamente
(Kapiteijn 2001). Estos datos se incluyeron porque representaron
uno de los informes más detallados de efectos secundarios
disponibles y el subgrupo holandés representó 1530/1861 (82%)
de pacientes ingresados en este estudio. La proporción de
pacientes que no presentó efectos tóxicos varió del 20%
(Higgins 1986) al 84% (Kapiteijn 2001) (Tabla 01). El efecto
adverso que se informó con más frecuencia fue la diarrea, con
un 20% (256/1254) (Tabla 02).
Gy10 (CRI 1,03 [IC del 95%: 0,89; 1,18], cuatro comparaciones)
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
EFECTOS TÓXICOS AGUDOS POSTERIORES A LA
CIRUGÍA
No se calificaron los efectos tóxicos agudos posteriores a la
cirugía, y sí se enumeraron por tipo. La proporción de pacientes
sin efectos tóxicos posteriores a la cirugía favoreció al grupo
de cirugía sola, con un RR de 0,88 (IC del 95%: 0,82; 0,94),
NND = 14; {IC del 95%: 10; 25) (seis estudios) (Comparación
01:16). Entre los estudios incluidos hubo una lista extensa de
diferentes tipos o grupos de efectos tóxicos. Entre éstas se
incluyen fuga anastomótica, obstrucción intestinal, GI no
especificadas, intestino delgado no especificadas, seno perineal,
dehiscencia de la herida, pulmonares, sepsis, trombosis,
urinarias, cardíacas, hematológicas, psicológicas, renales,
infección de la herida no especificada, retraso en la cicatrización
de la herida, insuficiencia multiorgánica, perforación, fístula
intestinal y necrosis intestinal. La incidencia fue equivalente
entre los dos brazos de estudio. La mortalidad posoperatoria
fue heterogénea (p = 0,003) entre los estudios (16
comparaciones). No hubo diferencias significativas en este
resultado para 14/16 comparaciones (Excepto Cedermark 1995
y Goldberg 1994b) (Comparación 01:17). No se observó una
interacción significativa entre los factores de radioterapia o
cirugía EMT y la mortalidad posoperatoria (Comparación 13:
01-03).
TOXICIDADES TARDÍAS
El resultado a largo plazo sólo estuvo disponible para cuatro
estudios (Cedermark 1995; Kapiteijn 2001; Stockholm 1996;
Swedish RCT 1997) que informaron de diferentes aspectos del
resultado a largo plazo. No fue posible realizar análisis
cuantitativos entre los estudios. Pollack y cols. ( Pollack 2006)
informaron de efectos a largo plazo sobre la función anorrectal
en pacientes sometidos a resección anterior, con una media de
seguimiento de 14 años después del tratamiento, reclutados en
Cedermark 1995 o Stockholm 1996; Stockholm 1996 (n = 64
pacientes que aceptaron, de los 119 pacientes que todavía
sobreviven de este subgrupo). La comparación de la calidad de
vida (medida con el cuestionario de calidad de vida de la
American Society of Colon and Rectal Surgeons) no mostró
una tendencia significativa para el peor resultado en los
pacientes irradiados. Hubo más cicatrización del esfínter anal
(documentada mediante la ecografía endoanal) en el grupo
irradiado que en el no irradiado (33% versus 13%). Esta
observación radiológica se relacionó estrechamente con el
resultado funcional, donde 11/12 pacientes tienen algún grado
de síntomas de incontinencia. La presión máxima durante el
descanso y la presión máxima al presionar fueron otros
resultados
objetivos
informados,
que
resultaron
significativamente inferiores en el grupo irradiado. Swedish
RCT 1997 proporcionó datos sobre la función rectal a largo
plazo. Hubo más pacientes con aumento en la frecuencia de la
defecación (20% versus 8%) y problemas de continencia (50%
versus 24%). El ensayo aleatorio de Kapiteijn y cols. (Kapiteijn
1999) (n = 1530) comparó la calidad de vida relacionada con
la salud, así como la función sexual, entre los grupos de
tratamiento (Marijnen 2005). El análisis se basó en 990
pacientes aptos. La calidad de vida relacionada con la salud
(según la medición de la Rotterdam Symptom Checklist) mejoró
con el transcurso del tiempo, pero no fue significativamente
diferente entre los brazos de tratamiento, salvo en la escala de
actividad. De manera similar, no se observó un efecto del
tratamiento en la escala de defecación. Sin embargo, la función
sexual fue significativamente peor en los hombres y las mujeres
por igual. La repercusión económica del cáncer rectal y el efecto
de la radioterapia preoperatoria se informaron en el mismo
estudio (van den Brink 2005). De los 292 pacientes aptos que
tenían un trabajo remunerado antes del tratamiento (muestra
total de estudio 1530), sólo el 61% reanudó el trabajo a los 24
meses. Los pacientes irradiados tendieron a regresar al trabajo
después de los pacientes no irradiados, entre seis y 12 meses,
a pesar de que no se observó una diferencia después de los 18
meses (van den Brink 2005).
Holm y cols. (Holm 1996a; Holm 1996b) utilizó un enfoque
basado en la población (es decir, no directamente de la
población estudiada incluida en esta revisión) para describir la
incidencia de los efectos adversos para Cedermark 1995 y
Stockholm 1996. En estos informes se analizaron los siguientes
resultados: mediana de la estancia hospitalaria por año después
de la asignación al azar, tromboembolismo venoso,
enfermedades arteriales, fracturas (cuello femoral o pélvica),
obstrucción intestinal, fístulas, sistema genitourinario,
mortalidad por enfermedades cardiovasculares, mortalidad por
otras enfermedades intercurrentes y mortalidad por carcinoma
rectal. La incidencia de tromboembolismo venoso (RR 2 [IC
del 95%: 1,2; 3,4]), fracturas de cuello femoral y pélvica (RR
2 [IC del 95%: 1,1; 3,7), obstrucción intestinal (RR 1,6 [IC del
95%: 1,1; 2,2]), fístula posoperatoria (RR 2,3 [IC del 95%: 1,2;
4,6]) y muertes cardiovasculares (RR 4,4 [IC del 95%: 2,1; 9,5]
para Cedermark 1995, y RR 3,9 [IC del 95%: 1,1; 11,9] para
Stockholm 1996aumentó significativamente para los pacientes
del grupo de radioterapia preoperatoria.
RADIOTERAPIA PREOPERATORIA VERSUS OTRAS
ESTRATEGIAS
RADIOTERAPIA
PREOPERATORIA
VERSUS
QUIMIORRADIOTERAPIA PREOPERATORIA
Boulis-Wassif 1984 comparó 34,5 Gy en 15 fr (DBE 42,4 Gy
a 2,3 Gy/fr) con la misma RT con 5FU. No se observó un
beneficio significativo para los resultados disponibles. La
mortalidad general (CRI 1,38 [IC del 95%: 0,96; 1,99])
favoreció a la RT preoperatoria sola. El tiempo hasta cualquier
recidiva (CRI 0,79 [IC del 95%: 0,51; 1,24]), la cirugía con
preservación del esfínter OR 1,88 [IC del 95%: 0,83; 4,27] y
la respuesta patológica completa OR 0,51 [IC del 95%: 0,12;
2,08] favorecieron a la quimiorradioterapia, pero no fueron
estadísticamente significativos. No hubo datos suficientes para
tabular los resultados de toxicidad.
Bosset 2004 utilizó un diseño factorial de 2x2 que comparó 45
gy en 25 fr con 45 gy en 25 fr + 5FU en la primera y quinta
semanas, más o menos quimioterapia posoperatoria. No se
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
observó una diferencia en la supervivencia general, (CRI 1,02;
IC del 95%: 0,83; 1,26; favorece RT preoperatoria) o la
supervivencia sin enfermedad 0,84 (IC del 95%: 0,78; 1,13;
favorece QTRT preoperatoria). La recidiva local como primer
sitio de recidiva fue mayor en el brazo de RT preoperatoria sola
(17%) versus los otros tres brazos (8,7 QTRT preop; 9,6 RT
preop /QT posop; 7,6 QRT preop QT posop), lo que indica que
incorporar la quimioterapia, independientemente de si se
administra antes o después de la cirugía, proporciona un
beneficio significativo para el control local.
Bujko 2004 comparó 5 Gy en 5 fr (DBE 37,5 Gy - 10, 5 Gy/fr)
con 50,4 Gy en 28 fr con 5FU. No se observó una diferencia
en la supervivencia general (CRI 1,01; IC del 95%: 0,69; 1,48;
a favor de QTRT), la supervivencia sin enfermedad a los cuatro
años fue 58,4% (RT) versus 55,6% (QRT). La recidiva local
no fue significativamente diferente (CRI 0,65; IC del 95%:
0,32; 1,28; a favor de QTRT). Las tasas completas de respuesta
patológica fueron del 0,07% (1/155) después de la radioterapia
sola y del 14% (22/157) después de la QRT preop. La cirugía
con preservación del esfínter no fue diferente entre los brazos
de tratamiento (CRI 1,1; IC del 95%: 0,9; 1,35 a favor de
QTRT). Hubo una mayor toxicidad temprana de la radiación
(18,2% versus 3,2%) con QTRT.
Rouanet 2006 comparó 45 Gy +18 Gy con 45 Gy + 5FU seguido
de resección interesfinteriana para los pacientes con carcinoma
rectal a 2 cm del elevador del ano, donde la resección AP sería
por otra parte la cirugía esperada. Los datos de mortalidad a
largo plazo todavía no están disponibles. No se observaron
diferencias en el retroceso del estadio y la morbilidad
posoperatoria.
Gerard 2005 comparó RT preoperatoria (45 Gy en 25 fr) versus
la misma RT con 5FU AF. Todos los pacientes recibieron
tratamiento adyuvante posoperatorio con FU/AF x4, para el
cáncer rectal T3-4 MxM0. No se encontraron diferencias
significativas a los cinco años en la supervivencia general o la
cirugía con preservación del esfínter. La toxicidad aguda fue
significativamente mayor en el grupo de RTQT [14,6% versus
2,7% Grado de toxicidad 3 a 4]; p < 0,0001).
RADIOTERAPIA
PREOPERATORIA
VERSUS
RADIOTERAPIA SELECTIVA POSTOPERATORIA +/QUIMIOTERAPIA
Frykholm 1993 comparó el enfoque de un ciclo corto de
radioterapia preoperatoria (25 Gy en 5 fr) con radioterapia
posoperatoria selectiva (40 Gy en 20 fr, una semana de
descanso, 20 Gy en 10 fr) únicamente para los pacientes B y C
de Dukes. No se presentaron datos sobre la mortalidad general
o cualquier recidiva. No se observaron diferencias significativas
en la mortalidad específica por una causa o los efectos tóxicos
tardíos. Se observó una diferencia significativa en la tasa local
de recidiva, a favor de la radioterapia preoperatoria; CRI 1,76
(IC del 95%: 1,11; 2,78), con tasas del evento absoluto de 13%
(RT preoperatoria) versus 25% (RT selectiva posoperatoria).
El efecto sobre la cirugía con preservación del esfínter no está
claro.
MRC CR07 2006 comparó un ciclo corto de radioterapia
preoperatoria (25 Gy en 5 fr) con radioquimioterapia selectiva
posoperatoria (45 Gy en 25 fr con 5FU), para pacientes con
margen radial positivo (< 1 mm). De los pacientes del grupo
de RTQT selectiva posoperatoria, el 7,5% recibió el tratamiento
propuesto, aunque el 11% tenía márgenes positivos. No se
observaron diferencias en la SG (CRI 1,25; IC del 95%: 0,98;
1,59) a los tres años. La tasa de recidiva local favoreció al grupo
preoperatorio (4,7% versus 11,1%; CRI 2,47; IC del 95%: 1,61;
3,79), al igual que a la supervivencia sin enfermedad (CRI 1,31;
IC del 95%: 1,02; 1,67).
RADIOTERAPIA
PREOPERATORIA
(INTERVALO
CORTO) VERSUS RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
(INTERVALO LARGO)
Sólo estaba disponible un estudio, Lyon R90-01. Glehen 2003
comparó 39 Gy en 13 fracciones (DBE 44,4 Gy10) con un
intervalo de dos semanas versus un intervalo de seis a ocho
semanas entre RT y cirugía. No se observaron diferencias
significativas entre la mortalidad general, la recidiva local y la
cirugía con preservación del esfínter, los efectos tóxicos
posoperatorios y la función rectal. Se observó una incidencia
mayor de respuesta patológica completa a favor del intervalo
más largo (28% [intervalo Largo] versus 15%).
RADIOTERAPIA PREOPERATORIA (DOSIS MENOR)
VERSUS RT PREOPERATORIA (DOSIS MAYOR)
Gerard 2004 comparó 25 Gy en 5 fr (DBE 37,5 Gy -10, 5 Gy/fr)
con la misma RT más estimulación endocavitaria, mediante
contacto con rayos X de 50 kV (35-30-20 Gy en la primera,
segunda y tercera semana) más la misma radioterapia
preoperatoria, (también estaba la opción de estimulación con
braquiterapia de 25 Gy en 34 a 36 horas para los pacientes con
respuesta clínica completa). La tasa de evento para la mortalidad
general fue equivalente entre los dos brazos. (11% y 20%
respectivamente para la dosis mayor versus la dosis menor).
No hubo datos disponibles para la mortalidad específica por
una causa, el tiempo hasta cualquier recidiva y el tiempo hasta
la recidiva local. La tasa de respuesta patológica completa fue
del 16% (6/38) para la radioterapia preoperatoria con
estimulación endocavitaria versus el 2% (1/43) para el grupo
de radioterapia preoperatoria sola. OR 14,7 (IC del 95%: 3,35;
64,12). La cirugía con preservación del esfínter aumentó a 3,9
(IC del 95%: 1,57; 9,68).
CONSIDERACIONES ADICIONALES
El posible riesgo de sesgo de publicación se exploró mediante
gráficos en embudo, para lo que se utilizó la supervivencia
general y la tasa de recidiva local (Figure 03; Figure 04). En
los estudios del grupo de radioterapia preoperatoria versus
cirugía no hubo sesgo de publicación obvio que se pudiera
detectar por medio de este método.
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Figure 03
Gráfico en embudo para la mortalidad general (RT PREOP versus cirugía
sola)
heterogeneidad se explica en parte, aunque no completamente,
por las diferencias en la técnica de radioterapia, las dosis de
radioterapia y el tamaño de la fracción. La proporción de
pacientes que se someten a un procedimiento de preservación
del esfínter no aumentó significativamente (OR 0,94 [IC del
95%: 0,85; 1,04].
La amplia variedad de regímenes de radioterapia empleados en
estos estudios dificulta concluir con pruebas sólidas el
fraccionamiento óptimo de las dosis de radioterapia y la
estrategia óptima para su uso. Sin embargo, los análisis de
sensibilidad podrían proporcionar algunas indicaciones. Los
beneficios del control local fueron mayores con el uso de DBE
Figure 04
Gráfico en embudo para la tasa local de recidiva (RT PREOP versus cirugía
sola)
DISCUSIÓN
Los ensayos de radioterapia preoperatoria se han realizado
durante muchos años, aunque desde los primeros estudios se
han producido mejorías significativas en el estadiaje, la
radioterapia, las técnicas quirúrgicas y la complejidad del diseño
de los ensayos. El metanálisis anterior ha destacado las
diferencias del efecto biológico esperado del régimen de
radioterapia con dosis menores más cortas versus dosis mayores
más largas. La revisión confirmó que la significación de la
mejoría en la mortalidad general es marginal, con respecto a la
radioterapia preoperatoria (CRI 0,93 [IC del 95%: 0,87; 1]. En
general esta conclusión no cambia durante el análisis
exploratorio. Los beneficios de la radioterapia preoperatoria
fueron sumamente sorprendentes para la mejoría en la recidiva
local (CRI 0,71 [IC del 95%: 0,64; 0,78]) a pesar de que los
datos fueron bastante heterogéneos (diferencias significativas
en el efecto del tratamiento entre los ensayos). Esta
30 Gy10, y de campos de radioterapia contemporánea (múltiples
campos en la pelvis posterior); el beneficio para la supervivencia
general fue marginal para todos los estudios, pero significativo
para estos subgrupos. Hubo una probabilidad algo mayor de
poder realizar una resección curativa. Los datos actuales no
pueden apoyar la noción de que la radioterapia preoperatoria
(tal como se utiliza en estos estudios) puede provocar un
aumento de la proporción de pacientes que se someten a una
cirugía con preservación del esfínter. A partir de la RT
preoperatoria versus otras estrategias neoadyuvantes /
adyuvantes es posible obtener más pruebas sobre cómo utilizar
de mejor manera la radioterapia preoperatoria. Cuando se
utilizan dosis moderadas (39 Gy en 13 fr, DBE 50,7), un
intervalo más corto (dos semanas) versus uno más largo (seis
a ocho semanas) entre cirugía y radioterapia, no hubo
diferencias significativas en la proporción de pacientes que
presentaron morbilidad posoperatoria o complicaciones
anastomóticas. Si el objetivo es aumentar la incidencia de la
cirugía con preservación del esfínter, el uso de estimulación
endocavitaria +/- braquiterapia parece ser promisorio (Gerard
2004)).
¿Cómo es la radioterapia preoperatoria sola comparada con
otras estrategias neoadyuvantes? A pesar de que proporcionar
una evaluación cuantitativa de la radioterapia preoperatoria
versus otras estrategias neoadyuvantes / adyuvantes sobrepasa
el alcance de esta revisión, es posible formular algunas
observaciones cualitativas. Primero, la combinación de
quimiorradioterapia no ha proporcionado una ventaja en el
incremento de la supervivencia al compararla con la radioterapia
sola, y no produce beneficios para el aumento en la proporción
de cirugía con preservación del esfínter. Actualmente se realiza
un análisis detallado de la QRT preoperatoria versus RT sola
en otra revisión sistemática de Ceelen y cols. ((Ceelen 2006).
Segundo, cuando se indica la quimioterapia, sus beneficios
parecen ser independientes del tiempo de administración (Bosset
2004). Tercero, la estrategia posoperatoria selectiva (con o sin
quimioterapia) no pareció ser tan efectiva como un enfoque
preoperatorio al mejorar el control local, aunque con estos
ensayos se dispuso de mucha información sobre el efecto de
un margen de resección cercano y el riesgo asociado de recidiva
local con o sin radioterapia, lo que probablemente sea crucial
para orientar los diseños de la estrategia. Se requieren estudios
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
que comparen directamente la mejor estrategia preoperatoria y
posoperatoria para proporcionar las pruebas necesarias para
evaluar el mérito relativo de la estrategia preoperatoria versus
posoperatoria. La acumulación en estudios fue obviamente un
desafío. Dos ensayos con diseño similar realizados en EE.UU.
por el intergrupo GI (INT 0147) y NSABP R03 (Roh(NSABP
R0-3) 2001) se cerraron de forma prematura debido a una
acumulación inadecuada. Sauer y cols. compararon la
quimiorradioterapia preoperatoria versus quimiorradioterapia
posoperatoria en pacientes T3,4 donde la escisión mesorrectal
total fue la técnica quirúrgica empleada (Sauer 2004)). En este
estudio los autores no encontraron diferencias en la
supervivencia general, pero las tasas de recidiva local y los
efectos tóxicos agudos favorecieron a la quimiorradioterapia
preoperatoria.
Generalmente el tratamiento fue bien tolerado en cuanto a los
efectos agudos. En el período posoperatorio la infección perineal
/ pélvica fue la única morbilidad quirúrgica que aumentó con
la radioterapia preoperatoria, de acuerdo con el análisis actual.
Los otros resultados no aumentaron, incluida la mortalidad
quirúrgica. Con la radioterapia preoperatoria aumentaron las
complicaciones a largo plazo, lo que incluye trombosis venosas,
fracturas femorales o pélvicas, obstrucción intestinal, fístula
posoperatoria y muertes cardiovasculares, así como en la
función rectal, lo que incluye un aumento en la frecuencia de
las heces, problemas de continencia y función sexual. Futuros
refinamientos de las técnicas de radioterapia dirigidos a proteger
el esfínter anal pueden proporcionar algunas respuestas para
reducir los efectos tóxicos tardíos secundarios a la radioterapia.
La generación futura de ensayos probablemente compartirá
nuevos estándares de cirugía, radioterapia y técnicas de
estadiaje, a la vez que esté dirigida a los grupos de mayor riesgo
identificados mediante técnicas de estadiaje contemporáneas.
Será necesario que las estrategias con mayor probabilidad de
mejorar la supervivencia general y específica a las causas y de
reducir la morbilidad relacionada con el tratamiento sean el
centro de la próxima generación de ensayos.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
La radioterapia preoperatoria del cáncer rectal mediante DBE
= 30 Gy10 y las técnicas de campos múltiples pueden
proporcionar una mejoría leve en la supervivencia general, una
mejoría definitiva en la recidiva local y un aumento moderado
en la proporción de pacientes sometidos a cirugía curativa, pero
implican un aumento de las complicaciones de la función rectal
y sexual aguda y tardía, comparada con la cirugía sola. La
combinación de quimiorradioterapia proporciona mejorías
adicionales en la recidiva local. El intervalo entre la cirugía y
la radioterapia y el momento de la quimioterapia no parece
repercutir de forma significativa sobre el resultado. Si el
objetivo es aumentar la probabilidad de cirugías con
preservación del esfínter, la RT con estimulación por
braquiterapia al haz externo resulta más prometedora. Los datos
no apoyan la expectativa de que la radioterapia preoperatoria
sola o en combinación con quimioterapia sea efectiva para
mejorar la probabilidad de realizar cirugías con preservación
del esfínter.
Implicaciones para la investigación
Una mejor definición de la función de la radioterapia
preoperatoria probablemente dependa de que los ensayos (y las
revisiones sistemáticas futuras) giren en torno a cuatro formas
principales. Primero, es necesario tener como objetivo
poblaciones en mayor riesgo mediante el uso de técnicas de
estadiaje contemporáneas para que sean la base para la próxima
generación de ensayos. Segundo, más ensayos diseñados para
comparar directamente la radioterapia preoperatoria con otros
enfoques neoadyuvantes y adyuvantes aportarían pruebas más
sólidas para definir la manera óptima de usar la radioterapia
preoperatoria en el cáncer rectal. Tercero, las variaciones en el
fraccionamiento de la dosis pueden obstaculizar parcialmente
el progreso, a menos que haya una justificación explícita para
analizar el efectos de diferentes regímenes de dosis. El consenso
entre los investigadores sobre el régimen representativo
facilitaría la interpretación y aplicación de los resultados de
ensayos para guiar la práctica basada en pruebas. Finalmente,
las estrategias que incorporen agentes sistémicos y estrategias
radioterapéuticas y quirúrgicas nuevas en el contexto de la
radioterapia preoperatoria, que tengan el potencial de reducir
la recidiva local y la recidiva distante y que reduzcan la
morbilidad relacionada con el tratamiento, deben ser el centro
de la próxima generación de ensayos de cáncer rectal.
AGRADECIMIENTOS
Dr. Vlassov por la revisión y traducción de artículos
seleccionados en ruso.
Dr. Katrina Sixel por la revisión de la traducción de artículos
seleccionados en alemán.
Dr. Bernard Cummings por la revisión y crítica sobre la
revisión.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
ninguno conocido.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• No se suministraron las fuentes de financiación
Recursos internos
• No se suministraron las fuentes de financiación
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
TABLAS
Characteristics of included studies
Study
Bosset 2004
Methods
1.Randomization method: telephone to central office (assumed)
2. Abdominal imaging: CT
3. Chest imaging: CXR
4. 4 arm study: Arm 1 preop XRT + S; Arm 2 preop XRT + concurrent 5FU LV ;Arm 3
preop XRT + post op 5FU LV ; Arm 4 preop XRTCT + postop 5FU LV
5. Total randomized 1011. (Paper reports on subgroup results only)
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: within 15 cm from anal verge
3. Resectability: locally resectable
4. T3 or resectable T4 (defined by clinical criteria or endoscopic ultrasound)
5. WHO PS 0-1
6. </=80yr
Interventions
1.Surgery: AP/anterior resection or Hartman with TME
2. RT : 4500cGy in 25fr.
3. BED: 37.5Gy10
4. RT volume: 5cm above and below tumor and perirectal nodes below S2-3. If tumor
above 10cm, include only 3 cm above tumor. If tumor in lowe rectum, S2-3 to perineum.
Posteriorly to include entire sacrum with 3cm beyond macroscopic extension
5. RT-S: within 3-10 weeks of completing neoadjuvant therapy
6. 3 or 4 field
7. Chemotherapy: 5FU 325mg/m2/d; Leucovorin 20mg/m2/day Dy1-5 & 28-32 for arms
2 and 4, and postoperative for arms 3 and 4
Outcomes
Only subgroup (809/1011 patients). report on acute toxicity , and compliance to radiation,
chemotherapy and surgery. No outcome treatment outcome data.
Notes
Quality score: 1
Allocation concealment
D - Not used
Study
Boulis Wassif 1979
Methods
1.Randomization method: Envelope method
2. Abdominal imaging: none described
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm : 50 randomized, 6 excluded.
5. Control arm: 50 randomized , 4 excluded
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: within 15cm of anal margin
3. Resectability: locally resectable
4. T2-early T4
Interventions
1.Surgery: not stated
2. RT : 3450 cGy in 15fr.
3. BED: 35.2Gy10
4. RT volume: "diamond and chimney", pelvis and paraortics
5. RT-S: not stated
6. 2 field
7. Cointervention: none
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Outcomes
1.Duration of FU: not stated
2. Perioperative mortality: not stated
3. Mets @ lap: not stated
4. Curative resection: S34/46, RTS 38/44
5. Overall resection: S 40/40, RTS 41/44
6. Compliance to radiotherapy: not stated
7. OAS: N
8. CSS: N
9. Tox post RT: not given
10: Acute tox post S:
No complication S22/46, RTS 25/44
Wound infection S9/46, RTS 5/44
Delayed Healing S10/46, RTS 3/44
Postoperative ileus S4/46 RTS2/44
Sinus S0/46 RTS 2/44
11. Late tox post S:
not given
11: LR: N
12. QoL:N
Notes
Quality score: 0.46
Allocation concealment
D - Not used
Study
Boulis-Wassif 1984
Methods
1.Randomization method: not stated. conducted by coooperative group. Likely via
central office
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm (Preop chemoradiotherapy arm) : 171randomized, 45 excluded.
5. Control arm (Preop radiotherapy arm): 168 randomized , 47 excluded
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: below within 15cm anal verge
3. Resectability: fit for surgery
Interventions
1.Surgery: AP/anterior resection
2. RT : 3450 cGy in 15fr. (for both arms)
3. BED: 35.2Gy10
4. RT volume: "chimney and diamond fields" paraaortics and pelvis.
5. RT-S: within 2 wk
6. 2 field
7. Cointervention: none
8. 2 arms, control (Radiotherapy followed by surgery), Study (Chemoradiotherapy
followed by surgery)
9.Chemotherapy: 5FU 10mg/kg/d day 1-4
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Outcomes
1.Duration of FU: mean 5.2yrs
2. Perioperative mortality: CRTS 19/126 RTS 11/121
3. Mets @ lap: CRTS 13/126 RTS 15/121
4. Curative resection: Not stated
5. Overall resection: CRTS 121, RTS 124
6. Compliance to radiotherapy: Not stated
7. OAS: Y
8. CSS: N
9. Tox post RT: not given
10: Acute tox post S: not given
No complication not given
11. Late tox post S: not given
11: LR: N
12. QoL:N
Notes
Definitions for:
1. Local recurrence: any recurrence within true pelvis or anastomosis
2. Postoperative mortality: 30 days
3. Curative resection: not stated
4. Toxicity classification: not given
5. QoL: not reported
6. Quality score: 0.71
Allocation concealment
D - Not used
Study
Bujko 2004
Methods
1.Randomization method: telephone to central office
2. Abdominal imaging: ultrasound or CT
3. Chest imaging: CXR
4. XRT + S arm : (short XRT)155 randomized, 0 excluded.
5. Arm B: (Long XRT+CT): 157 randomized , 0 excluded
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: inferior edge palpable of digital exam
3. Resectability: locally resectable
4. T3 or resectable T4
5. not involving sphincter
Interventions
1.Surgery: AP/anterior resection or Hartman with TME
2. RT : XRT +S arm: 2500cGy cGy in 5fr. ; Arm B: 50.4Gy in 28 fr with concomitant CT
weeks 1 & 5
3. BED: Arm A 38.7Gy10, Arm B 40.9Gy10
4. RT volume: Not stated
5. RT-S: XRT+S within 7 days; Arm B: within 4-6 weeks
6. 3 or 4 field
7. Arm B chemotherapy: 5FU 325mg/m2/d; Leucovorin 20mg/m2/day Dy1-5 & 28-32
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Outcomes
1.Duration of FU: not stated
2. Perioperative mortality: XRT+S 0/155 Arm B 0/157
3. Mets @ lap: not stated
4. Curative resection: not stated
5. Overall resection: XRT+S 145/155 Arm B 147/157
6. Compliance to radiotherapy: XRT+S 152/155 Arm B 141/157
7. OAS: N
8. CSS: N
9. Tox post RT: no complications XRT+S 118/155 Arm B 24/157 Any complications
XRT+S 37/155 Arm B 133/157 Gd 3-4 XRT + S 5/155 Arm B 26/157 Gd 5 (Death) XRT
+S 0/155 Arm B 2/157
10: Acute tox post S: Not stated
11. Late tox post S: not given
11: LR: N
12. QoL:N
13. Proportion sphincter sparing
14. Proportion downstaged (by T stage, N stage, Tumor size)
Notes
Quality score: 1
Allocation concealment
D - Not used
Study
Cedermark 1995
Methods
1.Randomization by phone, stratified by institution
2. Abdominal imaging: none
3. Chest imaging: CXR
4. Study arm 425 randomized, 0 excluded
5. Control arm 424 randomized , 0 excluded
Participants
1. Rectal Cancer
2. Below sacral promontory
3. Resectability: clinically defined
Interventions
1. Surgery: AP resection or Anterior resection
2. RT: 25Gy in 5fr
3. BED:38.7Gy10
4. RT volume: Other (L2 to perineum)
5. RT-S: 1 to 7 days
6. AP Parallel pair
7. Cointervention: none
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Outcomes
1.Duration of FU: median 107 mths
2. Perioperative mortality: S 35/425 RTS: 7/424
3. Mets @ lap: S14/425 RTS 50/424
4. Curative resection: S 349/425 RTS 331/424
5. Overall resection: S402/425 RTS 389/424
6. Compliance to radiotherapy: NA
7. OAS: Y
8. CSS: N
9. Tox post RT: NA
10: Acute Tox post S :
S , RTS arm:
Wound infection S37 RTS 61
Wound dehiscence S6 RTS 15
Anastomotic leak S15 RTS 10
Bowel obstruction S13 RTS 8
Hemorrhage S4 RTS 5
Thrombosis S4 RTS 4
Other S 2 RTS 9
>/=2 complications S16 RTS 23
11. Late Tox. post S: NA
11: LR: Y
12. QoL: N
13. Others: survival by type of surgery, hospital factors, surgeon related factors.
Notes
Definition for:
1. Local recurrence: recurrence confirmed by histology or radiological evidence if
unequivocal, inside target volume for radiotherapy or in corresponding area in non
irradiated patients, except ovaries
2. Postoperative mortality: within 30 days
3. Curative resection: resected with no residual and no distant metastasis at surgery
4. Toxicity classification: NA
5. QoL: NA
6. Quality score: 0.74
Allocation concealment
A - Adequate
Study
Dahl 1990
Methods
1.Randomization by phone, stratified by hospital
2. Abdominal imaging: Ultrasound in some patients
3. Chest imaging: CXR
4. Study arm: 150 randomized, 5 excluded
5. Control arm 159 randomized , 4 excluded
Participants
1. Rectal Cancer
2. Within 15cm
3. Resectability: clinically defined
Interventions
1. Surgery: AP resection or Anterior resection
2. RT: 3150cGy in 18fr
3. BED: 26.8Gy10
4. RT volume: Other (L1 to perineum)
5. RT-S: within 2-3 wks
6. AP Parallel pair
7. Cointervention: N
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Outcomes
1.Duration of FU: median 54 mths
2. Perioperative mortality: S3/141 RTS 6/144
3. Mets @ lap: S14/141 RTS 16/144
4. Curative resection: S128/141 RTS 131/144
5. Overall resection: S 131/141 RTS 137/144
6. Compliance to radiotherapy: NA
7. OAS: Y
8. CSS: N
9. Tox post RT:
</=grade 3
Gastrointestinal 57
Nausea 14
Dermatitis 14
Interruption of RT 4
10: Acute Tox post S:
Cardiovascular S2 RTS 3
Thromboembolism S6 RTS 4
Urinary S 16 RTS 11
Anastomotic leak S 3 RTS 6
Abdominal wound infection S 4 RTS 8
Perineal wound S7 RTS 12
Other infections S 4 RTS 1
Bowel obstruction S 4 RTS 3
Diarrhea S1 RTS 0
Stoma revision S4 RTS 4
11: LR: NA
12. QoL:N
13. Other outcomes: Subgroup analysis for CSS by severity of acute diarrhea
LR, DFS, OAS, time to recurrence, by curative surgery vs others
OAS after recurrence
OAS by tumor grade, stage, depth of invasion, tumor size.
Notes
Definitions for:
1. Local recurrence: biopsy proven or clinical if metastasis at several foci
2. Post operative mortality: within 30 days
3. curative resection: No macroscopic tumor, negative margin
4. Toxicity classification: WHO referred to, but results not presented by grade
5. QoL: NA
6. Quality score: 0.8
Allocation concealment
A - Adequate
Study
Frykholm 1993
Methods
1.Randomization method: not stated
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm : (assumed 235)
5. Control arm: (assumed 236)
Total 471 randomized. Number randomized per or excluded not clear
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: not stated
3. Resectability: locally resectable
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Interventions
2 arms: preop XRT vs post op selective XRT (For stage B/C)
1.Surgery: AP/anterior resection
2. RT for preop XRT 2550 cGy in 5 fr, postop XRT 4000cGy in 20 fr 1 wk gap 20 Gy
in 10 fr
3. BED: Arm A 38.7Gy10 Arm B 48Gy10
4. RT volume: Sup mid L4, Inf anal verge, Ant to include post bladder, prostate, vaginal
wall, post anterior sacrum
5. RT-S: within 1 wk
6. 3 field
7. Cointervention: none
Outcomes
1.Duration of FU: min 5yrs
2. Perioperative mortality: not stated
3. Mets @ lap: not stated
4. Curative resection: not stated
5. Overall resection: not stated
6. Compliance to radiotherapy: not stated
7. OAS: Y
8. CSS: Y
9. Tox post RT: not given
10: Acute tox post S: not stated
11. Late tox post S: Y
11: LR: Y
12. QoL:N
Notes
Quality score: 0.54
Allocation concealment
D - Not used
Study
Gerard 1988a
Methods
1.Randomization by phone
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm: 228 randomized, 0 excluded
5. Control arm: 231 randomized , 0 excluded
Participants
1. Rectal Cancer
2. Within 15cm
3. Resectability: CT2-4 NxM0
Interventions
1. Surgery: AP resection or Anterior resection or Hartmann
2. RT: 3450cGy in 15fr
3. BED: 35.2Gy10
4. RT volume: Other (L2 to obturator)
5. RT-S: 1-69 days (mean = 11)
6. AP Parallel pair
7. Cointervention: 1 patient had 5FU
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Outcomes
1.Duration of FU: mean 72 mths
2. Perioperative mortality: S 6/228 RTS 7/231
3. Mets @ lap: S 25/228 RTS 28/231
4. Curative resection: S 166/228 RTS 152/231
5. Overall resection: NA
6. Compliance to radiotherapy: 6 discontinued RT due to refusal or side effects
7. OAS: Y
8. CSS: N
9. Tox post RT: 4 discontinued therapy
10: Tox post S:
Perineal wound infection S51 RTS 80
Perineal sinus S37 RTS 43
Abdominal wound infection S 26 RTS 27
Cystitis RT 35 RTS 43
Perineal wound healing (median) RT 40 days, RTS 60 days
Hospitalization (median) RT 21 days, RTS 27 days
11: LR: Y
12. QoL:N
Notes
Definitions for:
1. Local recurrence: not stated
2. Postoperative mortality: not statd
3. Curative resection: radical surgery, not otherwise specified
4. Toxicity classification: not stated
5. QoL: not reported
6. Quality score: 0.67
Allocation concealment
C - Inadequate
Study
Gerard 2004
Methods
1.Randomization method: telephone to central office
2. Abdominal imaging: ultrasound and CT
3. Chest imaging: CXR
4. XRT + S arm : 43 eligible
5. Arm B: (XRT with contact radiotherapy): 45 eligible
(total of 90 patients randomized, 88 eligible)
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: inferior edge </= 6cm from anal verge
3. Resectability: locally resectable
4. T2 or 3
5. non circumferential
Interventions
1. Surgery: AP resection, anterior resection or Hartman with TME
2. RT : Arm A (RT +S): 3900 cGy in 13fr. ; Arm B: 3900cGy in 13 fr plus contact
endocavitary therapy 35Gy, 30 Gy, 20Gy on days 1,8,21 plus optional brachytherapy
boost 25Gy in 24-36 hours
3. BED: Arm A 44.7Gy10 Arm B 44.7Gy10 + endocavitary +/- brachy boost
4. RT volume: primary, perirectal nodes, mesorectum to S1. Mean field size 14x12cm
5. RT-S: XRT+S >/=5 weeks
6. 3 field
7. Cointervention: adjuvant chemotherapy was given in XRT + S 12; XRT+ endocavitary
XRT + S 11
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Outcomes
1.Duration of FU: 35m (Range 4-76m)
2. Perioperative mortality: XRT+S 1/43 Arm B 0/38
3. Mets @ lap: not stated
4. Curative resection: not stated
5. Overall resection: XRT+S 43/43 Arm B 38/45
6. Compliance to radiotherapy: XRT+S not stated
7. OAS: Y
8. CSS: Y
9. Tox post RT: no data given. Stated as no difference between the two arms
10: Acute tox post S: Death XRT+S 1/43 Arm B 0/38; Abscess XRT+ S 3 Arm B 1;
Hemorrhage XRT+S 1 Arm B 0; Peritonitis XRT+S 2 Arm B 2
11. Late tox post S: Anorectal function Excellent XRT+ S 2/19 Arm B 3/27; Good XRT+S
12/19 Arm B 19/27; Fair XRT+S 1/19 Arm B 2/27; Poor XRT+S 1/19 Arm B 2/27
11: LR: Y
12. QoL:N
13. Proportion sphincter sparing
14. Proportion downstaged (by T stage, N stage, Tumor size)
Notes
Quality score: 0.88
Allocation concealment
D - Not used
Study
Gerard 2005
Methods
1.Randomization method: not stated
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm : CRT: 370
5. Control arm: preoperative RT: 363
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: accessible by digital examination
3. Resectability: locally resectable
Interventions
2 arms: preop XRT vs preop CRT
1.Surgery: TME recommended
2. RT 45Gy in 25 fr for both arms
3. BED: 32.5Gy10
4. RT volume: NA
5. RT-S: NA
6. NA
7. Cointervention: postoperative CT (5FU FA) x 4 cycles
Outcomes
1.Duration of FU: 69m
2. Perioperative mortality: 1% for both arms
3. Mets @ lap: not stated
4. Curative resection: not stated
5. Overall resection: not stated
6. Compliance to radiotherapy: not stated
7. OAS: Y
8. CSS: Y
9. Tox post RT: Preop RT arm: 10/363 CRT arm: 54/370 (p <0.0001)
10: Acute tox post S: not stated
11. Late tox post S: Y
11: LR: Y
12. QoL:N
Página 32
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Notes
Quality score: not available. Abstract publication only
Allocation concealment
D - Not used
Study
Glehen 2003
Methods
1.Randomization method: telephone to central office
2. Abdominal imaging: ultrasound
3. Chest imaging: CXR
4. XRT + S arm : (short interval) 102 evaluable
5. Arm B: (Long interval): 99 evaluable
( a total of 210 randomized)
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: inferior edge palpable of digital exam
3. Resectability: locally resectable
4. T2-3 N0-3 M0
Interventions
1.Surgery: AP/anterior resection or Hartman. TME not standardized
2. RT : (For both arms) 3900cGy in 13 fr
3. BED: 44.7Gy10
4. GTV with 4cm margin, below primary perirectal nodes, mesorectum. Field confined
below L5S1, Average size 14x12cm
5. RT-S: Short interval arm: within 2 weeks; Long interval arm: 6-8 weeks
6. 3 field
Outcomes
1.Duration of FU: 6.3 yr (Range 6.1 - 7.2yrs)
2. Perioperative mortality: short interval arm: 3/99 Long interval arm: 4/102
3. Mets @ lap: SI 9/99 LI 11/102
4. Curative resection: not stated
5. Overall resection: not stated
6. Compliance to radiotherapy: SI 99/99 LI 102/102
7. OAS: Y
8. CSS: N
9. Tox post RT: not stated
10: Acute tox post S: No side effects SI 62/99 LI 56/102; Anastomotic complications
SI12/67 LI 13/77
11. Late tox post S: not stated
11: LR: Y
12. QoL:N
13. Anal function in 60 patients
14. Proportion downstaged (by T stage, N stage)
Notes
Quality score: 0.88
Allocation concealment
D - Not used
Study
Goldberg 1994b
Methods
1.Randomization by sealed envelopes, stratified by hospital
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm: 245 randomized, 6 excluded
5. Control arm: 230 randomized , 2 excluded
Participants
1. Rectal Cancer
2. Within 12cm
3. Resectability: not stated
Página 33
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Interventions
1. Surgery: include anterior resection, local excision, Hartmann's colostomy, laparotomy,
total rectal excision
2. RT: 15Gy in 3 fr, alternate days
3. BED: 20.7Gy10
4. RT volume: Other (S1 to perineum)
5. RT-S: </=48 hrs
6. AP Parallel pair
7. Cointervention: none
Outcomes
1.Duration of FU: minimum 5 years
2. Perioperative mortality: S10, RTS 21
3. Mets @ lap: Not reported
4. Curative resection: S 134, RTS 146
5. Overall resection: S218, RTS 230
6. Compliance to radiotherapy: 205/338
7. OAS: Y
8. CSS: N
9. Tox post RT: not reported
10: Acute Tox post S:
(time frame of toxicity not stated)
Anastomotic leak S15, RTS 18
Perineal breakdown S20, RTS 21
Cardiovascular/thromboembolic S8, RTS 30
11. Late Tox post S:
none described
12: LR: Y
13. QoL:Not reported
14. Others: LR, OAS, in curatively resected subgroup.
PR in subgroup where pathologist and surgeon agree with margin vs disagree.
Notes
Definitions for:
1. Local recurrence: not given
2. Postoperative mortality: within 30 days
3. Curative resection: not given
4. Toxicity classification: not given
5. QoL: not reported
6. Quality score: 0.64
Allocation concealment
D - Not used
Study
Higgins 1986
Methods
1.Randomization by sealed envelopes,stratified by hospital
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm: 180 randomized, 12 excluded
5. Control arm: 181 randomized , 19 excluded
Participants
1. Rectal Cancer
2. Require APR
3. Resectability: not stated
Página 34
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Interventions
1. Surgery: APR
2. RT: 3150 cGy in 18 fr
3. BED: 26.8Gy10
4. RT volume: Other (L2 to bottom of obturator)
5. RT-S: </=10 days
6. AP Parallel pair
7. Cointervention: none
Outcomes
1.Duration of FU: 95% complete to 5 years
2. Perioperative mortality: S4/181, RTS 1/180
3. Mets @ lap: not reported
4. Curative resection: S 136, RTS 126
5. Overall resection: S 162, RTS 158
6. Compliance to radiotherapy: 12 did not receive XRT (20 below 2835 cGy, 12 above
3465 cGy)
7. OAS: Y
8. CSS: N
9. Tox post RT: mild diarrhea 144/180, cystitis 27/180
10: Acute tox post S:
No complications S108, RTS 105
>/=1 complication S67, RTS 63
by type:
technical S 30, RTS 31
pulmonary S 17, RTS 14
Hematologic S4, RTS 12
Thromboembolic S6, RTS 13
Septic S23, RTS 21
Abdominal S13, RTS 20
Misc S18, RTS 29
11. Late toxicities post S:
not reported
12: LR: N
13. QoL:N
14. Others:
LR for curatively resected subgroup
residual or recurrent disease for curatively resected subgroup expressed as cases per
100 person years.
% deaths attributable to cancer (not time specific)
Notes
Definitions for:
1. Local recurrence not given
2. Postoperative mortality: within 30 days
3. Curative resection: all gross tumor removed, no microscopic residual
4. Toxicity classification: not given
5. QoL: not reported
6. Quality score: 0.7
Allocation concealment
C - Inadequate
Study
Illenyi 1994
Methods
1.Randomization method not stated
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm: 116 randomized, exclusion not stated
5. Control arm: 115 randomized , exclusion not stated
Página 35
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Characteristics of included studies
Participants
1. Rectal Cancer
2. Within 16cm
3. Resectability: not stated
Interventions
1. Surgery: not stated
2. RT: 4000-5000 cGy in 20-25 fr
3. BED: 36.6-44.4Gy10
4. RT volume: 10x10cm
5. RT-S: </=not stated
6. AP Parallel pair
7. Cointervention: none
Outcomes
1.Duration of FU: 71m
2. Perioperative mortality: S5/115 RTS 4/116
3. Mets @ lap: S1/115, RTS 2/116
4. Curative resection: S 71/115 RTS 72/116
5. Overall resection: S110/115 RTS 97/116
6. Compliance to radiotherapy: not reported
7. OAS: N
8. CSS: N
9. Tox post RT: not reported
10: Acute tox post S: not reported
11: Chronic tox post S: not reported
12. LR: Y
13. QoL:not reported
14. Others:
Recurrence by stage, grade, type of surgery, site of primary, width of resection margin.
Notes
Definitions for:
1. Local recurrence: by CT scan
2. Postoperative mortality: <30 days
3. Curative resection: not described
4. Toxicity classification: not given
5. Quality of life: not reported
6. Quality score: 0.44
Allocation concealment
C - Inadequate
Study
Kapiteijn 2001
Methods
1.Randomization method: central office, stratified by center and expected type of surgery
(anterior or AP resection)
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm : 924 randomized, 27 excluded.
5. Control arm: 937 randomized , 29 excluded
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: 15cm from anal verge, below S1-2
3. Resectability: resectable
Página 36
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Characteristics of included studies
Interventions
1.Surgery: AP/anterior resection with TME technique
2. RT : 2500 cGy in 5fr.
3. BED: 38.7Gy10
4. RT volume: primary tumor, mesentery with vascular supply, perirectal, presacral,
internal iliac nodes upt to S1-2
5. RT-S: within 10 days
6. multiple fields
7. Cointervention: Postoperative radiotherapy is used for patients who have positive
margins (<1mm), and did not receive preoperative XRT
Outcomes
1.Duration of FU: median 24.9m (rnage 1.1-56m)
2. Perioperative mortality: S28/695 RTS 24/719
3. Mets @ lap: S61/695 RTS 61/719
4. Curative resection: S827/937, RTS 826/924
5. Overall resection: not available
6. Compliance to radiotherapy: not available
7. OAS: Y
8. CSS: N
9. Tox post RT: not given
10: Acute tox post S: (Reported in detial for Dutch subgroup 1530/1861 patients)
No complication S428/718, RTS 359/695
Infectious complications: wound infection S45, RTS 43; Abscess S20 RTS 31;
Hematoma S2, RTS 7; Sepsis S 40 RTS 63; Other S2 RTS 2
General complications: cardiac S 22 RTS 36; Multiorgan failure S 10, RTS 11;
Pulmonary S 57 RTS 53; Thromboembolic S 12 RTS 11; Line sepsis S 9 RTS 9;
Neurological S 12 RTS 10; Psychological S 10 RTS 28; Renal S 6 RTS 4 Other S 23
RTS 25
Surgical complications: perforation S 7 RTS 8; intestinal necrosis S 7 RTS 6; Fistula
S 14 RTS 8; Bleeding S 29 RTS 23; Abdominal dehiscence S 25 RTS 16; Diarhea S
2 RTS 11; Ileus S 48; RTS 37; Other S 10 RTS 22
11. Late tox post S: not given
11: LR: Y
12. QoL:N
Notes
Definitions for:
1. Local recurrence: Evidence of a tumor within the lesser pelvis ot the perineal wound
2. Postoperative mortality: not specified
3. Curative resection: complete resection with no metastases
4. Toxicity classification: not specified
5. QoL: not reported
6. Quality score: 0.88
7. Distant recurrence: evidence of recurrence in any other area other than local
recurrence including colostomy site, inguinal region
Allocation concealment
D - Not used
Study
Kimura 1989
Methods
1.Randomization method: not specified
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm : 96 randomized, 7 excluded.
5. Control arm: 83 randomized , 6 excluded
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: not specified
3. Resectability: not specified
Página 37
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Characteristics of included studies
Interventions
1.Surgery: AP/anterior resection
2. RT : 3000cGy, no. of fractions not specified
3. BED: na
4. RT volume: not specified
5. RT-S: within 2 weeks
6. field arrangement: not specified
7. Cointervention: Both arms received chemotherapy: preop: ACNU 50mg/"body" IV,
PSK 3m/d po, postop ACNU (50mg/"body"), 5FU
Outcomes
1.Duration of FU: not specified
2. Perioperative mortality: S 0/83 RTS 0/68
3. Mets @ lap: not specified
4. Curative resection: not specified
5. Overall resection: not specified
6. Compliance to radiotherapy: not specified
7. OAS: N
8. CSS: N
9. Tox post RT: not given
10: Acute tox post S:
No complication S47/68, RTS 48/83
Wound infection S7/68, RTS 11/83
Perineal wound infection S9/68, RTS3/83
Cardiovascular: S1/68, RTS 1/83
Liver: S5/68, RTS 5/83
Renal: S1/68, RTS 1/83
Misc: S 2/68, RTS 7/83
11. Late tox post S:
not given
11: LR: N
12. QoL:N
Notes
Allocation concealment
D - Not used
Study
Kligerman 1972
Methods
1.Randomization by the flip of a coin
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm: 15 randomized, exclusion not stated
5. Control arm: 16 randomized , exclusion not stated
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: No criteria stated
3. Resectability: clinically operable
Interventions
1. Surgery: not stated
2. RT: 4400-4600 cGy in 4.5wks.
3. BED: 39-40.8Gy10
4. RT volume: L2 and below
5. RT-S: 1 mth
6. AP Parallel pair
7. Cointervention: none
Página 38
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Outcomes
1.Duration of FU: not stated
2. Perioperative mortality: S 3/15, RTS 1/16
3. Mets @ lap: S 6/16, RTS 1/15
4. Curative resection: not stated
5. Overall resection: S15/16, RTS 13/15
6. Compliance to radiotherapy: not reported
7. OAS: Y
8. CSS: N
9. Tox post RT: 10 diarrhea, 2 skin reaction
10: Acute tox post S:
Urinary RTS 3
Fistula perineal RTS 3
Wound infection RTS 2
Wound dehiscence RTS 1
Pulmonary RTS 2
Peritonitis/ pneumonia S1,
Peritonitis/ wound infection S1,
Large bowel obstruction S1
11: Late tox post S: not described
12. LR: N
13. QoL:N
14. Others
Notes
Definitions for :
1. Local recurrence: not stated
2. Postoperative mortality: not stated
3. Curative resection: not stated
4. Toxicity classification: not stated
5. QoL: not reported
6. Quality score: 0.29
Allocation concealment
C - Inadequate
Study
MRC 1984 (Multi frc)
Methods
see MRC 1984a
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
D - Not used
Study
MRC 1984a
Methods
1.Randomization method: sealed envelopes
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm 1: 287 randomized, 10 excluded. Study arm 2: 278 randomized, 6
excluded.
5. Control arm: 285 randomized , 10 excluded
Página 39
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: < 15cm
3. Resectability: not stated
4. <80 yrs, medically fit
Interventions
1. Surgery: AP/anterior resection
2. RT for arm 1: 500 cGy in 1fr. RT for arm 2: 2000cGy in 10 fr.
3. BED: Arm A 11Gy10, Arm B 21Gy10
4. RT volume: 18 x 15 cm
5. RT-S: < 1w
6. AP parallel pair
7. Cointervention: none
Outcomes
1.Duration of FU: median 5yrs
2. Perioperative mortality: S 13, RTS single 20 RTS multiple 8
3. Mets @ lap: not stated
4. Curative resection: S203, RTS single 193, RTS multiple 184
5. Overall resection: S275, RTS single 277, RTS multiple 272
6. Compliance to radiotherapy:
no RT: RTS single 7, RTS multiple 15
Deviation of RT from protocol: RTS single 3, RTS multiple 7
7. OAS: Y
8. CSS: N
9. Tox post RT: not reported
10: Acute tox post S:
Abdominal wound infection S 38, RTS single 28 RTS multiple 41
Pelvic/perineum infection S62, RTS single 49, RTS multiple 70
Ileus S 13, RTS single 15, RTS multiple 18
Obstruction S1, RTS single 3, RTS multiple 6
Haemorrhage S9, RTS single 5, RTS multiple 6
Respiratory/ cardiovascular/ Cerebral vascular S 20, RTS single 28, RTS multiple 13
Urinary S 14, RTS single 9, RTS multiple 12
Colostomy S2, RTS single 3, RTS multiple 2
Small bowel S3, RTS single 1, RTS multiple 1.
11. Late tox post S: not reported
12: LR: Y
13. QoL:N
14. Others: check paper
Notes
Definition for:
1. Local recurrence: not given
2. Postoperative mortality: 30 days
3. Curative surgery: according to surgeon
4. Toxicity classification: not stated
5. QoL: not reported
6. Quality score: 0.66
Allocation concealment
C - Inadequate
Página 40
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Study
MRC 1996
Methods
1.Randomization method: by phone, stratified for treatment center, extent of tumor,
and intended operation
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm : 139 randomized, 0 excluded.
5. Control arm: 140 randomized , 0 excluded
6. Stratified by treatment center, extent of tumor, type of surgery
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: < 15cm
3. Resectability: clinically partially or totally fixed
4. <80 yrs, medically fit
Interventions
1. Surgery: AP/anterior resection
2. RT : 4000 cGy in 20fr.
3. BED: 36.6Gy10
4. RT volume: 18 x 15 cm to cover tumor with minimal 5cm proximal margin
5. RT-S: >4w
6. AP parallel pair
7. Cointervention: none
Página 41
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Outcomes
1.Duration of FU: minimum 5 yrs
2. Perioperative mortality: S10/140, RTS 5/139
3. Mets @ lap: not stated
4. Curative resection: S 56/140, RTS 66/139
5. Overall resection: S 137/ 140, RTS 116/139
6. Compliance to radiotherapy: 125/139 compliant, 2 did not receive RT, 3 did not
complete, 4 discontinue due to toxicity, 5 received altered fractionation
7. OAS: Y
8. CSS: N
9. Tox post RT: 61/137 no toxicities
diarrhea 45, skin reaction 30, nausea and vomiting 4, abdominal pain 3
10: Acute tox post S: abdominal sepsis S 18. RTS 8
Pelvic sepsis S 16, RTS 22
Hemorrhage S 12, RTS 5
Intestinal obstruction S 3, RTS 0
Urinary obstruction S15, RTS 7
Anastomotic leak S10, RTS 9
other complications reported by surgeons
perineal wound infection S5, RTS 10
GI S4, RTS 4
GU S7, RTS 7
Respiratory S 10, RTS 4
Cardiovascular S2, RTS 3
Colostomy S0, RTS 4
CVA S2, RTS 0
Anastomosis S1, RTS 1
PSychiatric S1, RTS 1
11. Late tox post S:
Perineal wound S4, RTS 7
Abdominal wound S2, RTS 2
GU S18, RTS 18
Colostomy S10 RTS 8
Anastomosis S5, RTS 5
12: LR: Y
13. QoL:N
Notes
Definition for:
1. Local recurrence: clinical symptoms of pain or bladder disturbance, inducation in
perineum, palpable mass +/- XR+/- Biopsy
2. Postoperative mortality: 30days
3. Curative resection: not given
4. Toxicity classification: not given, acute post surgery toxicity defined as within 30
days
5. QoL: not described
6. Quality score: 0.83
Allocation concealment
D - Not used
Página 42
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Study
MRC CR07 2006
Methods
1.Randomization method: not stated
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm (selective postop CTRT): for patients with positive circumferential margin
45Gy in 25 fr +5FU (676)
5. Control arm: preop RT: 25 Gy in 5 fr (674)
Total 1350 randomized
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: not stated
3. Resectability: locally resectable
Interventions
2 arms: preop XRT vs post op selective XRT (For positive circumferential margin
1.Surgery: TME
2. RT for preop XRT 2500 cGy in 5 fr, postop XRT 4500cGy in 25 fr
3. BED:
4. RT volume:
5. RT-S:
6. Technique
7. Cointervention:
Outcomes
1.Duration of FU: median 3y
2. Perioperative mortality: A preop XRT: NA; selective postop XRT: NA
3. Mets @ lap: not stated
4. Curative resection: not stated
5. Overall resection: PRT: NA Selective post op CRT: NA
6. Compliance to radiotherapy: NA
7. OAS: Y
8. CSS: N
9. Tox post RT: NA
10: Acute tox post S: Not stated
11. Late tox post S: not given
11: LR: Y
12. QoL:N
13. Proportion sphincter sparing: NA
14. Proportion downstaged (by T stage, N stage, Tumor size) : NA
Notes
Quality score:
NA abstract publication only
Allocation concealment
D - Not used
Study
Marsh 1994
Methods
1.Randomization method not available.
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm: 143 randomized, 0 excluded
5. Control arm: 141 randomized , 0 excluded
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: </-13cm
3. Resectability: locally advanced (tethered or fixed) defined by EUA
Página 43
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Interventions
1. Surgery: not stated
2. RT: 2000 in 4fr
3. BED: 31.8Gy10
4. RT volume: 10x10x10 cm posterior pelvis
5. RT-S: </=1w
6. technique: rotational field
7. Cointervention: none
Outcomes
1.Duration of FU: min 96mths
2. Perioperative mortality: not stated
3. Mets @ lap: not given
4. Curative resection: S75/141 RTS 69/143
5. Overall resection: S121/141 RTS 118/143
6. Compliance to radiotherapy: 6/143 did not receive protocol therapy, with 2<20Gy
and 4 >20Gy
7. OAS: Y
8. CSS: Y
9. Tox post RT: not reported
10: Acute tox post S:not reported
11. Late tox post S: not reported
12: LR: Y
13. QoL: not reported
14. Others: Subgroup analysis for patients treated by curative surgery only. Survival
outcome in relationship flow cytometry in a subgroup of 186 patients treated at one
institution.
Notes
Defintion for:
1. Local recurrence: by clinical examination +/- pathology or CT scan, include patients
with known residual at surgery
2. Postoperative mortality: not reported
3. Toxicity classification: not reported
4. QoL: not reported
5. Quality score: 0.57
Allocation concealment
D - Not used
Study
Petersen 1998
Methods
1.Randomization method: not specified, stratified by age
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm : 47 evaluable
5. Control arm: 46 evaluable
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: not specified
3. Resectability: resectable
Interventions
1.Surgery: AP/anterior resection/ trananal resection
2. RT : 1650 cGy in 5fr.
3. BED: 21.5Gy10
4. RT volume: 16x16cm
5. RT-S: within 48 hours
6. 2 field (APPA)
7. Cointervention: no chemotherapy. RT post Surgery if intraoperative tumor perforation,
T4, positive resection margin (1.8-2 Gy to 61.2Gy in patients who did not receive
preoperative XRT, to 52.5 Gy in patients who did recieved preoperative XRT)
Página 44
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Outcomes
1.Duration of FU: median 3.68 yrs (range 0.2-8.3yrs)
2. Perioperative mortality: S 2/46 RTS 3/47
3. Mets @ lap: not stated
4. Curative resection: S37/46 RTS 40/47
5. overall resection: S 46/46 RTS 47/47
6. compliance to radiotherapy: 100%
7. OAS: Y
8. CSS: N
9. Tox post RT: not given
10: Acute tox post S:
No complication not stated
Anastomotic insufficiency S5 RTS 4
11. Late tox post S (in RTS arm) (not equivalent for S alone arm given):
Rectal function (Gd 1-2): tenesmus 12; spincter control 4; Stool frequency 10
Bladder function (Gd 1-2): Dysuria 2; Frequency 3; Incontinence 2
Skin (Gd 1-2): Fibrosis 1; Pigmentation 7
11: LR: Y
12. QoL:N
Notes
Quality score: 0.69
Allocation concealment
D - Not used
Study
Reis Neto 1989
Methods
1.Randomization method: not stated
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm : 34 randomized, 0 excluded.
5. Control arm: 34 randomized , 0 excluded
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: < 14cm
3. Resectability: not stated
Interventions
1. Surgery: AP/anterior resection
2. RT : 4000 cGy in 20fr.
3. BED: 36.6Gy10
4. RT volume: not stated
5. RT-S: 1wk
6. AP parallel pair
7. Cointervention: none
Página 45
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Outcomes
1.Duration of FU: minimum 5 yrs
2. Perioperative mortality: S1, RTS 1
3. Mets @ lap: S2/34, RTS 1/34
4. Curative resection: N
5. Overall resection: S34, RTS 34
6. Compliance to radiotherapy: not available
7. OAS: Y
8. CSS: N
9. Tox post RT: not given
10. Acute tox post S: not given
11. Late tox post S:
radiation induced cystitis S0, RTS 3
Perineal dermatitis S0, RTS 2
12: LR: Y
13. QoL:N
Notes
Definition for:
1. Local recurrence: the appearance of perirectal tumor, or invasion of the anastomotic
line or of the perineum.
2. Postoperative mortality: not given
3. Curative resection: not given
4. Toxicity classification: not given
5. QoL: not reported
6. Quality score: 0.48
Allocation concealment
C - Inadequate
Study
Rider 1977
Methods
1.Randomization method: sealed envelop
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm : 60 randomized, 0 excluded.
5. Control arm: 65 randomized , 0 excluded
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: below pelvic brim
3. Resectability: clinically operable (no fixation)
Interventions
1. Surgery: AP/anterior resection
2. RT : 500 cGy in 1fr.
3. BED: 11Gy10
4. RT volume: 15 x 18 cm. Upper border of the sacrum
5. RT-S: not stated
6. AP parallel pair
7. Cointervention: none
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Outcomes
1.Duration of FU: minimum 5 yrs
2. Perioperative mortality: S1/65 RTS 0/60
3. Mets @ lap: S9/60, RTS 10/65
4. Curative resection: not given
5. Overall resection: not given
6. Compliance to radiotherapy: not given
7. OAS: Y
8. CSS: N
9. Tox post RT: S0, RTS 0
10: Acute tox post S: S0, RTS 0
11. Late tox post S: not given
12. LR: N
13. QoL:N
Notes
Definition for:
1. Local recurrence: not given
2. Postoperative mortality: not given
3. Curative resection: not given
4. Toxicity classification: not given
5. QoL: not reported
6. Quality score: 0.55
Allocation concealment
C - Inadequate
Study
Rouanet 2006
Methods
1.Randomization method: not stated
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm (RTCT): 101
5. Control arm (RT alone): 106
Total 207 randomized
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: low rectum: distance between tumor and levator ani <2cm
3. Resectability: locally resectable
4. Other: candidates for AP resection
Interventions
2 arms: preop XRT vs preop CTRT
1.Surgery: intersphincteric resection
2. RT for preop XRT 45 + 18 Gy; Preop CTRT 45Gy + 5FU infusion
3. BED:
4. RT volume: na
5. RT-S: na
6. Technique: na
7. Cointervention: na
Outcomes
na
Notes
Quality score:
NA abstract publication only
Allocation concealment
D - Not used
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Characteristics of included studies
Study
Stockholm 1996
Methods
1.Randomization method: telephone, stratified by treatment center
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Y
4. Study arm : 272 randomized, 0 excluded.
5. Control arm: 285 randomized , 0 excluded
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: below sacral promontory
3. Resectability: clinically operable not otherwise stated
4. <80 yrs.
Interventions
1.Surgery: AP/anterior resection
2. RT : 2500 cGy in 5fr.
3. BED: 39.7Gy10
4. RT volume: L5 to obturator. To include anal canal, rectum, mesorectum, presacral
nodes.
5. RT-S: </= 1w
6. 4 field
7. Cointervention: none
Outcomes
1.Duration of FU: median 50m
2. Perioperative mortality: S3/285, RTS 6/272
3. Mets @ lap: S 23/285 RTS 29/272
4. Curative resection: S 249/285 RTS 230/272
5. Overall resection: not given
6. Compliance to radiotherapy: 14 did not get protocol therapy
7. OAS: Y
8. CSS: N
9. Tox post RT: not given
10: Acute tox post S:
None S206, RTS 161
Wound sepsis S16 RTS 41
Septicaemia S3 RTS 3
Anastomotic leak S8 RTS12
Wound dehiscence S5 RTS6
Bowel obstruction S16 RTS 13
Others S40 RTS 51
11. Late tox post S: not given
12: LR: Y
13. QoL:N
Notes
Definition for:
1. Local recurrence: recurrence within the protocol RT target volume, except ovary
2. Postoperative mortality: within 30 days
3. Curative resection: metastases at surgery or incomplete resection
4. Toxicity classification: not given
5. QoL not reported
6. Quality score: 0.88
Allocation concealment
A - Adequate
Página 48
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Characteristics of included studies
Study
Swedish RCT 1997
Methods
1.Randomization method: telephone
2. Abdominal imaging: Not stated
3. Chest imaging: Not stated
4. Study arm : 585 randomized, 10 excluded.
5. Control arm: 583 randomized , 11 excluded
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: below sacral promontory by barium enema
3. Resectability: locally resectable
Interventions
1.Surgery: AP/anterior resection
2. RT : 2500 cGy in 5fr.
3. BED: 38.7Gy10
4. RT volume: L5 to obturator. To include anal canal, tumo, mesorectum, presacral
nodes, internal iliac nodes.
5. RT-S: within 1 wk
6. 3 or 4 field
7. Cointervention: none
Outcomes
1.Duration of FU: min 5yrs
2. Perioperative mortality: S15/583 RTS 22/585
3. Mets @ lap: S41/583 RTS 42/585
4. Curative resection: S454, RTS 454
5. Overall resection: S 516, RTS 511
6. Compliance to radiotherapy: No RT 17, 5 received <25Gy
7. OAS: Y
8. CSS: N
9. Tox post RT: not given
10: Acute tox post S:
No complication S367, RTS 312
Wound infection S28, RTS 25
Perineal wound infection S29, RTS63
Septicaemia S11, RTS 8
Anastomotic dehescence S17 RTS 26
Wound rupture S12 RTS 20
Postoperative ileus S19 RTS27
Misc S96 RTS 117
11. Late tox post S:
not given
11: LR: Y
12. QoL:N
Notes
Definitions for:
1. Local recurrence: any clinically detectable tumor (+/- path) within dorsal part of pelvic
including urinary bladder
2. Postoperative mortality: 30 days
3. Curative resection: not metastases, negative margins by surgeon and pathologist
4. Toxicity classification: not given
5. QoL: not reported
6. Quality score: 0.82
Allocation concealment
A - Adequate
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of included studies
Study
You 1993
Methods
1.Randomization method: Not stated
2. Abdominal imaging: None
3. Chest imaging: yes
4. Study arm : no. randomized not stated, no. excluded not stated. No evaluable 48.
5. Control arm: no. randomized not stated, no. excluded not stated. No evaluable 38.
6. Study arm 2: no. randomized not stated, no. excluded not stated. No evaluable 44.
(No. randomized 146, no. excluded 24)
(3 arm study, 3rd arm preoperative XRT and hyperthermia and surgery)
Participants
1. Rectal Cancer
2. Location: not stated
3. Resectability: not stated
Interventions
1.Surgery: not described
2. RT : 30Gy in 8 fractions, 2 fractions per week, or 40Gy in 20fr, 5 times a week.
3. BED: 30.5 or 36.6Gy10
4. RT volume: Field size of 10x12cm to 12x14 cm.
5. RT-S: 3-4 weeks
6. 2 field
7. Conintervention: none
Outcomes
1. Duration of FU: not given
2. Perioperative mortality: S0, RTS0
3. Mets @ lap: not given
4. Curative resection: not given
5. Overall resection: S40, RTS 38
6. Compliance to radiotherapy: 3/38 interruption of RT
7. OAS: Y
8. CSS: N
9. Tox post RT: 3/38 interruption of RT
10: Acute tox post S:
Small bowel S2 RTS2
Wound healing S2 RTS1
Anastomotic S0 RTS1
Infection S3 RTS2
11. Late tox post S: not given
12: LR: Y
13. QoL:N
Notes
Definition for:
1. Local recurrence: not given
2. Postoperative mortality: not given
3. Curative resection: not given
4. Toxicity classification: not given
5. QoL: not reported
6. Quality score:
Allocation concealment
D - Not used
Notas:
CXR: chest Xray, AP: abdominal perineal, RT: Radiotherapy, Gy: Gray, fr: fraction, BED: biological equivalent dose, RT-S: time between radiotherapy and
surgery ,FU: follow up, Y: yes, N: No, Mets @ lap: metastastic identified at the time of laparotomy, OAS: overall survival, CSS: Cause specific survival, Tox
post RT: toxicity post radiotherapy, LR: local recurrence,5FU: 5 flurouracil. Randomization method: by sealed envelope or not stated: graded as inadequate; NA:
not available
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of excluded studies
Study
Reason for exclusion
AXIS 1994
(RCT) Secondary reference to excluded study AXIS 2003. Colorectal cancer randomized to
portal vein infusion or not. Rectal cancer randomized to Radiotherapy or not. No results
available.
AXIS 2003
[RCT- Primary reference]. Excluded. Colorectal cancer randomized to portal vein infusion or
not. Rectal cancer randomized to Radiotherapy or not. Radiotherapy can be pre or post
operative. No group randomized between no preop radiotherapy and preop radiotherapy
available to address the question in the current review
Adell 1999
{RCT Secondary reference to included study :Swedish 1997}. Evaluates the role of p53.
Araujo 2003
[RCT - Primary reference]. Unrelated to current review. Compare laparoscopic surgery versus
conventional approach for abdominal perineal resection
Bakx 2006
Review article
Birgisson 2005
RCT. Update of toxicity for Swedish 1997. Hospital record admission analysis. Not study
based record. Data not included in the current review
Bosset 2003
{RCT. Secondary reference to included study: Bosset 2003}.
Bosset 2005
RCT. Secondary reference to <BOSSET (EORTC) 2004. Reported on the effect of
downstaging
Bosset 2006
RCT. Secondary reference to <BOSSET (EORTC) 2004. Reported on longer term results
Boulis Wassif 1981
Not RCT. Secondary reference to excluded study Boulis Wassif 1982.
Boulis Wassif 1982
Not RCT.
Brady 1974
Not RCT. Review article. Described RCT, preop XRT (20Gy in 10fr) vs preop XRT (40Gy in
23fr), RTOG-COG, started in 1972.
Buchanan 1986
Not RCT
Bujko 2005
RCT, Secondary reference to Bujko 2004. Describes postoperative complications
Bujko 2006
RCT, Secondary reference to Bujko 2004. Describes long term results
Bujko 2006b
Meta-analysis on the effect of downstaging and sphincter preserving surgery
Bussieres 1997
[RCT- primary reference]. After preoperative radiotherapy of 40Gy in 20 fr, patients are
randomized to receive intraoperative boost 18Gy in 1 fr or not. Excluded since this is a
progress report. Study incomplete. Randomization occured after preoperative RT has been
given.
Buyse 1998
Not RCT. Systematic review, on adjuvant therapy for colorectal cancer
CCCG 2001
Meta-analysis. Individual patient data.
Camma 2000
Not RCT. Meta-analysis, preoperative radiotherapy for rectal cancer.
Cedermark 1985
{RCT. Secondary reference to included study: Cedermark 1995}
Cedermark 1994
{RCT. Secondary reference to included study: Stockholm 1996}. Abstract.
Ceelen 2005
Systematic review on preoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer
Chari 1995
Phase II preoperative CTRT followed by surgery, retrospective controls.
Chmielik 2006
RCT. Secondary reference to Bujko 2004. Describes the extent of disal intramural spread
after preoperative radiotherapy
Coquard 2001
Review article on Dutch trial
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of excluded studies
Cummings 1985
[RCT -primary reference]. No data regarding the study. Included by CCCG 2001 review by
obtaining individual patient data (no published data available)
Dahl 1994
{RCT. Secondary reference to included study Dahl 1990}. Report on acute toxicities and its
relationship to tumor response.
Dahlberg 1998
{RCT. Secondary reference to included study Swedish RCT 1997}. Reported on long term
toxicities.
Dahlberg 1999
Evaluates the generalizability of the results of Swedish Rectal Cancer Trial 1997 (included).
Dahlberg 2002
{RCT. Secondary reference to included study Swedish Rectal Cancer Trial 1997}.
Dedkov 1976
NEED TO CONFIRM
Derdel 1985
Not RCT.
Duncan 1985
Review.
Dunst 1995
Commentary on included study Dahl 1990
Dwight 1972
(RCT). Secondary reference to excluded study Higgins 1979. VASOG I. Included patients
with metastatic disease.
Fietkau 1997
Commentary.
Figueredo 2003
Meta-analysis and practice guideline for Cancer Care Ontario.
Folkesson 2005
RCT. Update of long term outcome for Swedish 1997. Results based on curatively resected
patients only. Data not included in the current review.
Frykholm 2001
[RCT-primary reference], Primary reference. compare chemoradiotherapy vs radiotherapy
preoperatively for unresectable rectal cancer
Gerard 1981
{RCT. Secondary reference to included study: Bouslis-Wassif 1984}. Describes acute toxicities.
Gerard 1985
{RCT. Secondary reference to included study: Gerard 1988}
Gerard 1988b
{RCT. Secondary reference to included study: Gerard 1988}
Glimelius 1982
Not a RCT, rationale make reference to RCT Frykholm 1993
Glimelius 1997
Analysis of local control based on all randomized trials initiated prior to 1988 comparing
preoperative and postoperative radiotherapy with surgery alone or with each other
Goethals 2005
Not RCT
Goldberg 1995
{RCT. Secondary reference to included study: Goldberg 1994}. Evaluated local clearance
with local recurrence risk.
Graf 1997
Evaluated the effect of preoperative RT in pathological stage within preoperative radiotherapy
arms in two Swedish studies including Swedish Rectal Cancer Study 1993 (included).
Gray 2001
[RCT- Primary reference]. Not relevant to current review. Comparing ytrium microspheres
and chemotherapy vs chemotherapy alone for liver metastases from colorectal cancer
Gunderson 1986
[RCT- Primary reference]. Not relevant to current review. Abstract. NCCTG comparing
postoperative XRT and postoperative XRTCT.
Gunderson 2003
Review article
Gunderson 2003b
[RCT-primary reference]. US GI Intergroup (INT 0147). Preop CTRT as control arm.
Comparison of preoperative versus postoperative chemoradiation. Study closed prematurely
due to inadequate accrual.
Herrmann 1999
{RCT. Secondary reference to included study: Petersen 1998} Discuss functional outcomes.
Página 52
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Characteristics of excluded studies
Higgins 1968
(RCT). Secondary reference to Higgins 1979 (Excluded) VASOG I. Included patients with
metastatic disease.
Higgins 1975
(RCT) Secondary reference to Higgins 1979 (Excluded) VASOG I, included patients with
clinical evidence of distant metastases.
Higgins 1979
[RCT-Primary reference]. Included patients with clinical evidence of distant metastases.
Holm 1994
{RCT. Secondary reference to included study: Stockholm I}. Examined the effect of local
recurrence.
Holm 1995
{RCT. Secondary reference to included study: Stockholm I}. Examined the relationship
between RT and the type of surgery undertaken.
Holm 1996a
{RCT. Secondary reference to included studies: Cedermark 1995 (Stockholm I) and Stockholm
1996 (Stockholm II)}. Long term toxicity data for these two studies.
Holm 1996b
{RCT. Secondary reference to included studies: Cedermark 1995 (Stockholm I) and Stockholm
1996 (Stockholm II)}. Described postoperative mortality for these two studies
Holm 1997
{RCT. Secondary reference to included study: Stockholm I}. Examined the relationship
between hospital and surgeon related factors on outcome.
Holm 2001
{RCT. Secondary reference to included studies: Stockholm II}
Horn 1990a
{RCT. Secondary reference to included study: Dahl 1990}
Horn 1990b
{RCT. Secondary reference to included study: Dahl 1990}. Reported on down staging with
preoperative radiotherapy.
Hyams 1997
[RCT-Primary reference]. Not relevant to current review. Rectal cancer, preoperative CTRT+
S+postop CT vs S + postop CT.
James 1990
Editorial describing the background for AXIS trial
Jones 1989
{RCT. Secondary reference to included study: Marsh 1994}. Reported on local recurrences
Kapiteijn 1999
{RCT. Secondary reference to included study: Kapiteijn 2001} Dutch colorectal cancer group.
Reported on 500 patients from one of the participating centers.
Kerman 1992
Not RCT
Kligerman 1975
Review article, made reference and included data on some patients treated in the RCT
Kligerman 1972 (included).
Kutzner 1984
(RCT). Secondary reference to Gerard 1988. EORTC protocol 40741. Subsequently replaced
by 40761 RCT (german) (Gerard 1988 which is included). Initial design of preop RT with
preop RTCT, subsequently changed to preop RT vs surgery. Interim report.
Lezoche 2005
RCT, no preop RT alone arm, neoadjuvant RCT + transanal resection vs neoadjuvant RCT+
laparoscopic surgery
Li 1992
[RCT- Primary reference]. Described as RCT, but major imbalance in numbers between
study arms. Also included 25% with metastastic disease.
Lise 1987
Review
MRC 1982
{RCT. Secondary reference to included study: MRC 1984a}.
MRC 1984b
{RCT. Secondary reference to included study: MRC 1984a}.
Marijnen 2001
{RCT. Secondary reference to included study Kapiteijn 2001}.
Marijnen 2002
{RCT. Secondary reference to included study: Kapiteijn 2001}.
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of excluded studies
Marijnen 2002b
{RCT. Secondary reference to included study: Kapiteijn 2001}.
Marijnen 2003
{RCT. Secondary reference to included study: Kapiteijn 2001}.
Marijnen 2005
RCT. Secondary reference to included study: Kapiteijn 2001. Described Quality of life and
sexual function outcomes.
Marsh 1995
{RCT. Secondary reference to included study: Marsh 1994}. Reported on local recurrences
Martling 2001
{RCT. Secondary reference to included study: Stockholm II).
Mendenhall 1988
Not RCT
Metzger 1985
{RCT. Secondary reference to included study: Gerard 1988}.
Mitchell 2004
RCT, phase II, preop Chemoradiotherapy (5FU) versus preop Chemoradiotherapy (5FU
CPT11)
Murawa 1997
[RCT-primary reference] NEED TO CHECK WHETHER TO INCLUDE rectal cancer,
preoperative XRT versus post operative XRT
Nagawa 2001
[RCT- Primary reference]. Not relevant to current review. Comparing lateral node dissection
vs nerve preserving resection after preoperative radiotherapy
Nagtegaal 2002
{RCT. Secondary reference to included study: Kapiteijn 2001}.
Nagtegaal 2005
RCT. Secondary reference to Kapiteijn 2001. Analysis of recurrence rate base on location
of primary, and type of surgery performed
Niebel 1988
[RCT- primary reference]. University of Essen. 3 arm study, preop XRT (25Gy in 2.5w) with
boost (25Gy) in T3,4 patients versus surgery with postop 50Gy in 6 weeks. However, authors
described poor compliance to postoperative radiotherapy (Compliance not described). The
intended intervention and received compliance was not clearly described, and is therefore
excluded. This study was included in the CCCG individual patients data meta-analysis.
Ohno 1997
[RCT-Primary reference]. Rectal cancer hyperthermia/ chemotherapy/ radiotherapy/ surgery
versus surgery alone.
Ooi 1999a
Systematic review.
Ortholan 2006
Review
Pahlman 1985
(RCT) Secondary reference to excluded study Frykholm 1993.
Pahlman 1990
(RCT) Secondary reference to excluded study Frykholm 1993.
Parisi 1995
(RCT) Secondary reference to AXIS 2003. Not results from a full RCT. Part of a multicenter
study :AXIS Study.
Petersen 1998b
{RCT. Secondary reference to included study: Petersen 1998b}.
Pollack 2006
RCT. Secondary reference to included study: Cedermark 1995 and Stockholm II 1996).
Describes late effects on anorectal function
Porter 1985
{RCT. Secondary reference to included study: Goldberg 1994}.
RTOG 1981
(RCT) No published data
Rodel 2000
Commentary on excluded study Lyon R90-01.
Rodel 2005
Pathological results for CAO/ARO/AIO-94, RCT of preop chemoradiotherapy versus postop
chemoradiotherapy
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of excluded studies
Roh(NSABP R0-3)
2001
[RCT-Primary reference]. NSABP R-03. Preop CTRT + CT as control arm. Comparison
between preoperative versus postoperative CTRT. (arm 1 = FULVx1, FULVx2 with preop
RT, S, FULVx4) arm 2 = S, FULVx1, FULVx2 with post op RT, FULV x4). No surgery alone
arm. Chemotherapy not equivalent between the two arms as required in the inclusion criterai
and was excluded. Study closed prematurely due to inadequate accrual. (Ref Gunderson
2003)
Roswit 1973
(RCT), Secondary reference to excluded study Higgisn 1979, VASOG I.
Roswit 1975
(RCT) Secondary reference to excluded study Higgins 1979, VASOG I.
Ruff 1961
Not RCT
Sakamoto 1994
Description for a colorectal cancer metaanalysis collaborative group activities. Did not present
results.
Sauer 2001
(RCT). Secondary reference to excluded study Sauer 2004. Compared preoperative vs
postoperative chemoradiotherapy
Sauer 2003
(RCT). Secondary reference to excluded study Sauer 2004. Compared preoperative vs
postoperative chemoradiotherapy
Sauer 2004
[RCT-Primary reference]. Preop CTRT as control arm. Compared preoperative vs
postoperative chemoradiotherapy. Chemotherapy not equivalent between the two arms as
required for inclusion criteria.
Sause(RTOG81-15)1994 [RCT-primary reference], RTOG 81-15 wiht collaboration from ECOG. Excluded due to
inclusion of colon cancer patients in eligibility critera. Outcome not presented for all randomized
patients, or for clearly defined subgroup prior to study interventions. Two arm study of rectal
and colon cancer patients Stage A-C. All patients received preop 5Gy in 1 fr. Selective postop
XRT was given to patients with pathological B2-C disease. Outcomes presented for B2-C3
patients, not of the entire group. B2-C3 patients identified after intervention commenced, i.e.
not stratified subgroup at time of randomization. This study was included by CCCG and CCO.
Schiepers 1999
[RCT-primary reference]. Compared S only and preoperative RT (30Gy) and surgery. No
clinical outcomes of interest reported. The focus of the study evaluates the tumor glucose
utilization rate and tumor doubling time as a results of preoperative RT.
Simbirtseva 1975
Not RCT
Stearns 1968
(RCT) Secondary reference to excluded study Stearns 1974.
Stearns 1974
Not RCT.
Stockholm 1987
{RCT. Secondary reference to included study: Cedermark 1995}.
Stockholm 1990
{RCT. Secondary reference to included study: Cedermark 1995}.
Swedish RCT 1993
{RCT. Secondary reference to included study: Swedish 1997}. Acute postoperative morbidity
Swedish RCT 1996a
{RCT. Secondary reference to included study: Swedish 1997}.
Swedish RCT 1996b
{RCT. Secondary reference to included study: Swedish 1997}.
Tepper 1968
Report of toxicity data, part of the group belong to patients included in Kligerman 1972
Twomey 1989
Review article
Wichmann 2003
Not RCT.
Winkler 1985
[RCT-Primary reference]. German study. 3 arm study comparing 1. preop XRT(25Gy) vs 2.
preop +postop vs 3. Postop (50Gy). There was no surgery alone arm. There is a preop RT
alone arm. Excluded because this is an interim report.
Página 55
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Characteristics of excluded studies
Xu 1998
[RCT-Primary reference]. Primary reference. Included patients with advanced cancers (not
all rectal cancer). RT (50Gy for intra-abdominal, 60Gy for others) vs RT plus chemotherapy.
Yanagi 1997
Not RCT
Yoshioka 1995
[RCT-Primary reference]. Not relevant for current review. Compared preoperative
hyperthermia, 5FU and XRT followed by surgery versus surgery alone. (Japanese)
Zhuang 2003
[RCT-Primary reference]. Not relevant for current review. Comparing xeloda + XRT + S vs
S alone. (chinese)
Zybina 1975
Not RCT
van den Brink 2004a
{RCT. Secondary reference to included study: Kapiteijn 2001}.
van den Brink 2004b
{RCT. Secondary reference to included study: Kapiteijn 2001}.
van den Brink 2005
RCT. Secondary analysis to Kapiteijn 2001. Analyzed the impact of paid and unpaid labor
for eligible study patients
Characteristics of ongoing studies
Study
Stockholm III
Trial name or title
Stockholm III
Participants
Interventions
Arm I: XRT 5Gy in 5 fr followed by immediate
Arm II: Surgery
XRT 5Gy in 5fr with delayed surgery
Arm III: 50Gy with delayed surgery
Outcomes
Starting date
Contact information
Study
TROG 0104
Trial name or title
A randomized trial of preoperative radiotherapy for Stage T3 adenocarcinoma of rectum
TROG 0104; IG103R
Participants
1.Randomization method: telephone to central office
2. Abdominal imaging: CT abdpelvis
3. Chest imaging: CXR or CT chest
Interventions
Design consist of 2 substudies
Group A: SC (Short course XRT)
LC (Long course ChemoXRT)
Group B:
Initial surgery, then SC or LC (2:1:1) ratio
Outcomes
Starting date
Contact information
Chairperson: Dr. Samuel Ngan Peter MacCallum Cancer Institute
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
TAB LAS ADICIONALES
Table 01 Acute toxicity post radiotherapy - Most severe toxicity experienced per patient
Author
Gd 0
Gd 1
Gd 2
Gd 3
Gd 4
Gd 5
Dahl 1990
-
-
-
-
-
1*
Higgins 1986
36/180 (20%)
-
-
-
-
-
Kapiteijn 2001 563/761 (84%) 145/761 (19%) 53/761 (7%)
(Gd 2-3)
(See previous) 0
0
MRC 1996
-
-
61/137 (46%)
-
-
-
Table 02 Acute toxicity post radiotherapy - by Toxicity type
Author
N
Nausea
Abdominal Dairrhea
pain
Proctitis
Dermatitis Cystitis
Other
Dahl 1990
159
14
-
57
-
14
-
1 patient
died of of
gastric
ulcer
Higgins
1986
180
-
-
144
-
-
27
-
Kapeteijn
2001
(dutch
subgroup
only)
761
-
-
-
2
13
-
Neurological
35 (Gd 1),
Thromboembolic
2, Urinary
retention 1
Kligerman
1972
15
-
-
10
-
2
-
-
MRC 1996 139
4
3
45
-
30
-
-
TOTAL
18
3
256
2
59
27
1254
Table 03 Interaction between factors and outcomes of interest
Outcome
Factors
Chi Square Calc
Chi Square P value
Overall mortality
TME
18.29 - 17.38
0.91
Local recurrence
TME
68.71 - 63.52
5.19
Postoperative mortality TME
34.33 - 33.98
0.35
Anterior resection
23.06 - (8.96 + 13.73) 0.37
RT dose
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Table 05 Definition for curative resections
Study
No definition
given
No residual,
no mets
No resid, neg no spill,
margin
perf,resid
radical S, NOS according to
Surgeon
Study
No definition
given
Resected with
no residual, no
distant
metastases
Resected with
no residual,
negative
margin (not
specified by
whom)
tumor
completely
removed, with
neither spillage
nor perforation,
no
macroscopic
residual
Glehen 2003
+
BWassif 1984
+
Margins
negative by
surgeon, no
metastases
Radical
surgery, not
otherwise
specified
Bosset(EORTC)2004 +
Bujko(Polish)2004 +
Frykholm 1993 +
Gerard(Lyon)2004 +
Cedermark
1995
+
Dahl 1990
+
Gerard 1994b
Goldberg
1994b
+
+
Higgins 1986
Illenyi 1994
+
+
Kapeteijn 2001
+
Kimura 1989
+
Kligerman
1972
+
Marsh 1994
+
MRC 1994a
MRC 1996
+
Petersen 1998 +
Reis Neto 1989 +
Rider 1977
+
Stockholm
1996
+
Swedish 1997
You 1993
+
+
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
CARÁTULA
Titulo
Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el
tratamiento del carcinoma rectal localizado
Autor(es)
Wong RKS, Tandan V, De Silva S, Figueredo A
Contribución de los autores
Rebecca KS Wong redactó el protocolo, realizó la selección de los artículos, la
extracción de los datos, el cálculo de los cocientes de riesgos instantáneos de
los datos publicados, la evaluación de la calidad y redactó el informe de revisión.
Shiroma Desilva realizó la actualización de la búsqueda bibliográfica, la
extracción de los datos, el cálculo de los cocientes de riesgos instantáneos de
los datos publicados, realizó aportes al informe final de la revisión.
Al Figueredo participó en la redacción del protocolo, realizó la selección de los
artículos, la extracción de los datos, la evaluación de la calidad y realizó aportes
al informe final de la revisión.
Ved Tendan participó en la redacción del protocolo, realizó la selección de los
artículos, la extracción de los datos, la evaluación de la calidad y realizó aportes
al informe final de la revisión.
Número de protocolo publicado
inicialmente
2000/2
Número de revisión publicada
inicialmente
2007/2
Fecha de la modificación más
reciente"
05 enero 2007
"Fecha de la modificación
SIGNIFICATIVA más reciente
29 diciembre 2006
Cambios más recientes
El autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos
estudios no localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios aún no
incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los
autores
El autor no facilitó la información
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
Dirección de contacto
Rebecca Wong
Associate Professor
Radiation Medicine Program
University Health Hetwork, University of Toronto
Princess Margaret Hospital
610 University Avenue
Toronto
M5G 2M9
CANADA
Télefono: 416-946-2126
E-mail: [email protected]
Facsimile: 416-946-2111
Número de la Cochrane Library
CD002102
Grupo editorial
Cochrane Colorectal Cancer Group
Código del grupo editorial
HM-COLOCA
RESUMEN DEL METANÁLISIS
01 RT PREOP versus cirugía sola
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Mortalidad general
20
8163
odds ratio de Peto IC del
95%
0.93 [0.87, 1.00]
02 Mortalidad general según el
GCCC + datos publicados
20
7710
odds ratio de Peto IC del
95%
0.95 [0.89, 1.02]
03 Mortalidad por causas
específicas
5
2255
odds ratio de Peto IC del
95%
0.87 [0.78, 0.98]
04 Cualquier recidiva (SSE)
8
5177
odds ratio de Peto IC del
95%
0.89 [0.82, 0.97]
05 Recidiva local
13
7467
odds ratio de Peto IC del
95%
0.71 [0.64, 0.78]
06 Resección curativa
15
8482
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
1.02 [1.00, 1.05]
07 Cualquier resección
14
4978
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
1.02 [0.98, 1.05]
08 Resección AP
15
7935
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
1.10 [0.96, 1.26]
09 Cirugía con preservación del
esfínter (Ant o Hartmann)
15
7917
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
0.96 [0.88, 1.04]
10 Otra cirugía
15
7935
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
0.84 [0.58, 1.21]
16 Morbilidad posoperatoria
8
3719
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
0.88 [0.82, 0.94]
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
01 RT PREOP versus cirugía sola
17 Morbilidad posoperatoria por
tipo
105
61727
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
1.05 [0.95, 1.17]
18 Resultado de la función rectal
4
577
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
1.69 [0.97, 2.94]
11 Análisis de sensibilidad en la mortalidad general con RT PREOP versus cirugía sola
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Mortalidad general (datos
publicados) con EMT o no
20
8163
odds ratio de Peto IC del
95%
0.93 [0.87, 1.00]
02 Mortalidad general (datos
publicados) con DBE
16
8047
odds ratio de Peto IC del
95%
0.93 [0.87, 1.00]
03 Mortalidad general (datos
publicados) por volumen de
tratamiento (> 2 campo a la pelvis
versus otros)
20
8163
odds ratio de Peto IC del
95%
0.93 [0.87, 1.00]
04 Mortalidad general (datos
publicados) por calidad de los
estudios
20
8163
odds ratio de Peto IC del
95%
0.93 [0.87, 1.00]
12 Análisis de sensibilidad sobre la recidiva local en RT PREOP versus cirugía sola
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Recidiva local con EMT
13
7467
odds ratio de Peto IC del
95%
0.71 [0.64, 0.78]
02 Recidiva local con DBE
13
7467
odds ratio de Peto IC del
95%
0.71 [0.64, 0.78]
03 Recidiva local por volumen de
radioterapia
13
7467
odds ratio de Peto IC del
95%
0.71 [0.64, 0.78]
13 Análisis de sensibilidad sobre la mortalidad posoperatoria en RT PREOP versus cirugía sola
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Mortalidad posoperatoria con
EMT
16
7520
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
1.05 [0.70, 1.57]
02 Mortalidad posoperatoria con
DBE
16
7520
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
1.05 [0.70, 1.57]
03 Mortalidad posoperatoria por
volumen de radioterapia
16
7520
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
1.05 [0.70, 1.57]
Página 61
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14 Análisis de sensibilidad en la resección anterior (efecto de preservación del esfínter) RT PREOP versus
cirugía sola
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Resección anterior o
procedimiento de Hartmann con
DBE
15
7917
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
0.96 [0.88, 1.04]
02 Resección anterior o
procedimiento de Hartmann por
el intervalo de la RT a la cirugía
15
7917
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
0.96 [0.88, 1.04]
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS
Fig. 01 RT PREOP versus cirugía sola
01.01 Mortalidad general
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01.02 Mortalidad general según el GCCC + datos publicados
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01.03 Mortalidad por causas específicas
01.04 Cualquier recidiva (SSE)
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01.05 Recidiva local
Página 65
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01.06 Resección curativa
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01.07 Cualquier resección
Página 67
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01.08 Resección AP
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01.09 Cirugía con preservación del esfínter (Ant o Hartmann)
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01.10 Otra cirugía
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
01.16 Morbilidad posoperatoria
01.17 Morbilidad posoperatoria por tipo
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01.18 Resultado de la función rectal
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Fig. 11 Análisis de sensibilidad en la mortalidad general con RT PREOP versus cirugía sola
11.01 Mortalidad general (datos publicados) con EMT o no
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11.02 Mortalidad general (datos publicados) con DBE
Página 74
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11.03 Mortalidad general (datos publicados) por volumen de tratamiento (> 2 campo a la pelvis versus otros)
Página 75
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11.04 Mortalidad general (datos publicados) por calidad de los estudios
Página 76
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Fig. 12 Análisis de sensibilidad sobre la recidiva local en RT PREOP versus cirugía sola
12.01 Recidiva local con EMT
Página 77
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12.02 Recidiva local con DBE
Página 78
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12.03 Recidiva local por volumen de radioterapia
Página 79
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Fig. 13 Análisis de sensibilidad sobre la mortalidad posoperatoria en RT PREOP versus cirugía sola
13.01 Mortalidad posoperatoria con EMT
Página 80
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
13.02 Mortalidad posoperatoria con DBE
Página 81
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
13.03 Mortalidad posoperatoria por volumen de radioterapia
Página 82
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Fig. 14 Análisis de sensibilidad en la resección anterior (efecto de preservación del esfínter) RT PREOP versus
cirugía sola
14.01 Resección anterior o procedimiento de Hartmann con DBE
Página 83
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Efecto de la radioterapia preoperatoria y de la cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado
14.02 Resección anterior o procedimiento de Hartmann por el intervalo de la RT a la cirugía
Página 84
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