La quimiorradioterapia preoperatoria en el tratamiento del cáncer

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Editorial
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La quimiorradioterapia preoperatoria
en el tratamiento del cáncer de recto
Uno de los objetivos del tratamiento del cáncer de recto es el aumentar los procedimientos con conservación
de la función esfinteriana a la vez de mejorar las tasas de
supervivencia disminuyendo las cifras de recurrencia locorregional, que cuando ocurre tiene en general un carácter ominoso. Con estos objetivos se han desarrollado
diversas técnicas quirúrgicas, que incluyen la excisión total del mesorrecto, la resección local de los tumores T1 y
T2 y la práctica de resecciones de recto con anastomosis
coloanales con refinamientos coloplásticos de reservorio.
Estas técnicas no han conseguido un resultado estándar y fácilmente reproducible, habiendo una gran variabilidad en las tasas de recurrencia entre los distintos cirujanos y equipos quirúrgicos, por lo que se postula en
muchos foros la necesidad de crear equipos superespecializados que atiendan a estos pacientes para conseguir
mejorar los resultados.
Las mejoras en la estadificación de los tumores rectales, con la exploración digital rectal, la tomografía axial
computarizada y la mayor precisión de la ecografía endorectal han permitido seleccionar a grupos de pacientes
que se pueden beneficiar del tratamiento con resecciones locales transanales. En los tumores con estadio T1
y T2 de localización extraperitoneal menores de 3 cm y
que se presentan como lesiones no ulceradas y bien diferenciadas, la resección local obtiene resultados de supervivencia similares a los obtenidos mediante resección
anterior o la amputación abdominoperineal, si la resección es completa y se demuestra la ausencia de invasión
linfática, vascular y perineural. Sin embargo, recientemente un estudio del grupo de Minnesota, aplicando esta
técnica con rigurosa selección, demuestra unos índices
de recurrencia del 18% en T1 y 37% en T2 después de
54 meses de seguimiento, y en un trabajo muy reciente
este grupo llama la atención de que sólo el 80% de los
que recurren pueden ser operados con intención curativa, y de ellos un 40% tienen una recurrencia posterior.
Las técnicas de resección del recto con intención curativa y preservación del esfínter se han desarrollado con
el objetivo de aumentar la calidad de vida. Pero es necesario poder seleccionar los pacientes en los cuales la
preservación del esfínter permite una función defecatoria
normal. Muchos de estos pacientes pueden comportarse
como portadores de una colostomía perineal, mucho más
invalidante que una colostomía abdominal. La realización
de estudios de manometría anorrectal previa a la cirugía
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oncológica probablemente permitirá identificar a los pacientes que se pueden beneficiar de una resección con
anastomosis coloanal.
La radioterapia y quimioterapia se han utilizado como
tratamiento complementario, habiéndose realizado muchísimos estudios con diferentes regímenes y combinaciones, desde hace casi 30 años. Hasta ahora, el comportamiento más habitual en los grupos europeos y
americanos es la utilización de la quimiorradioterapia
postoperatoria en relación con la estadificación patológica del espécimen quirúrgico. La radioterapia preoperatoria se ha utilizado con objeto de disminuir las tasas de recurrencia y la cifra de supervivencia. El estudio de cáncer
rectal de Suecia es el primero que demuestra un aumento significativo de la supervivencia del 48 al 58% y unas
tasas de recurrencia del 11 frente al 27% de la radioterapia preoperatoria de ciclo corto en todos los estadios de
Dukes frente a la cirugía como único procedimiento. Los
beneficios de la radioterapia preoperatoria son: disminuir
la masa tumoral y conseguir una infraestadificación ganglionar, permitiendo la posibilidad de aumentar la cirugía
conservadora de la función esfinteriana, y disminuir la
recurrencia locorregional, con una aceptable tolerancia,
sin los efectos adversos de la radioterapia postoperatoria, principalmente la enteritis actínica; además, se puede
realizar sin que tenga un impacto significativo en la morbimortalidad postoperatoria.
No está definitivamente definido el papel de la quimioradioterapia preoperatoria, cuál es el mejor régimen y la
mejor combinación con la quimioterapia y el modo de
usarla (en bolo o infusión continua) y a qué pacientes se
les debe aplicar, si sólo a los estadios avanzados o a todos los tumores.
La radioterapia preoperatoria utilizada en estadios no
invasivos puede que sobretrate a pacientes que no lo necesiten, pero la tolerancia es buena y puede mejorar los
resultados clínicos en muchos casos en los que se aplican tratamientos conservadores y que, como referimos,
tienen cifras nada despreciables de recurrencia. Se ha
reportado una serie con una supervivencia a 5 años del
90% y una recurrencia del 14% utilizando la radioterapia
preoperatoria y escisión de tumores T1 y T2 del tercio inferior del recto. Serán necesarios más estudios que confirmen estos resultados.
Existen varios trabajos, como el que se publica en este
número de la revista, en los que la quimiorradioterapia
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CIRUGÍA ESPAÑOLA. Vol. 70, Agosto 2001, Número 2
preoperatoria permite aumentar las tasas de cirugía conservadora de esfínteres sin aumento significativo de la
mortalidad. La valoración del aumento de tasa de cirugía
conservadora exige una valoración, antes y después del
tratamiento con la quimiorradioterapia, de la necesidad
de cirugía de amputación abdominoperineal hecha por el
mismo cirujano, con unos criterios homogéneos.
Existen evidencias de que en la tercera parte de los
pacientes tratados con radioterapia preoperatoria el tamaño tumoral (TNM) disminuye, así como el número de
ganglios infiltrados. Sin embargo, esta reducción del
TNM no se acompaña para muchos de una mayor supervivencia ni de un menor porcentaje de recurrencia, como
ha publicado recientemente el grupo de Cleveland. Es
necesario obtener métodos de estadificación posradioterapia diferente al TNM en estos casos y avanzar en el
diagnóstico de las micrometástasis ganglionares por técnicas de biología molecular, para definir qué estrategias
terapéuticas postoperatorias deben realizarse.
En algunos casos la radioterapia preoperatoria consigue
una regresión completa de la tumoración. Si la cirugía que
se requiere es una amputación abdominoperineal, ¿qué
hacer en este caso? Existen escasos estudios, pero en
uno de ellos se demuestra que estos pacientes estaban
sin evidencia de enfermedad a 36 meses de seguimiento,
sin realizarles ninguna cirugía. Sin embargo, un estudio reciente demuestra que la presencia de una respuesta total
con quimiorradioterapia en la mucosa rectal no implica la
ausencia de tumor residual en los ganglios del mesorrecto,
por lo que el tratamiento estándar debe ser la cirugía radical hasta disponer de instrumentos precisos para valorar
el estadio del tumor regional posquimiorradioterapia. La tomografía por emisión de positrones podría contribuir a la
mejor estadificación ganglionar y a un diagnóstico más
temprano de la recurrencia locorregional, pero aún no hay
suficiente evidencia.
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Es necesario avanzar con una buena investigación clínica sobre todos estos puntos para poder definir mejor el
papel de la quimiorradioterapia preoperatoria en el cáncer de recto. Sería muy interesante la creación de un
grupo español con unidades interesadas que diseñaran
y desarrollaran un estudio prospectivo multicéntrico en
esta línea de investigación.
M. Gómez Fleitas
Instituto de Patología Digestiva.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
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