Obstrucción de vía aérea superior de tipo no infeccioso

Rev. Méd. Hosp. Na!. Niños Costa Rica 21 (2):187-196, 1986
Obstrucción de vía aérea superior de tipo no infeccioso
Dra. Vilma Thomas*, Dra. Marcela Méndez* y Dr. Manuel 50to*
Introducción
Los problemas obstructivos de la vía aérea superior, tanto agudos como crónicos, son relativamente frecuentes y en algunos casos condicionan situaciones que ponen en peligro la vida, especialmente durante la infancia.
Este estudio retrospectivo se realizó con el objeto de analizar la incidencia de
las diversas patologías no infecciosas, que condicionan obstrucción de la vía aérea
superior; así mismo~ de revisar la descripción de los signos, síntomas y métodos diagnósticos empleados, con el propósito de establecer conductas diagnósticas y terapéuticas.
Material y métodos
Se revisaron los expedientes clínicos de 153 pacientes de O a 12 años, con signos y síntomas obstructivos de vías aéreas superiores de tipo no infeccioso, que ingresaron al Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" durante los 5 años comprendidos entre enero de 1980 y diciembre de 1984.
Se obtuvieron datos respecto a sexo, antecedentes personales, de intubación en
etapa neonatal, edad de inicio de los síntomas, edad al momento del diagnóstico,
características clínicas, patología asociada, métodos diagnósticos, diagnóstico de egreso, tratamiento y evolución.
Resultados
De los 153 casos revisados, egresaron como laringe infantil 102 casos (67% );
en segundo lugar los nódulos laríngeos, 22 casos (14% ). El 19% restante comprendía 5 casos de anillos vasculares desglosados así: dos casos de doble arco aórtico, dos casos de subclavia derecha, un caso de arco aórtico a la derecha y ligamento
arterioso. Los siguientes casos en orden decreciente de frecuencia fueron: estenosis subglótica post intubación, estenosis congénica subglótica, estridor post intuba-
>1:
Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", CCSS. San José-Costa Rica.
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REVISTAMEDICA HOSPITAL NACIONAL DE Nlr\lOS DR. CARLOSSAENZ HERRERA
ción, traqueomalacia, engrosamiento laríngeo, hemangioma subglótico, quiste laríngeo, diafragma traqueal, edema e hiperemia de aritenoides, adenoma laríngeo y
granuloma post intubación. Todos los pacientes evolucionaron en fbrma satisfactoria,
Cuadro 1.
En cuanto a incidencia por sexo, 91 pacientes (59010 ) correspondían al sexo
masculino; el 83% fueron recién nacidos de término. Analizando los antecedentes
de intubación en etapa neonatal encontrámos que el 89% de los pacientes no fueron intubados, el 11 % restantes fueron intubados en diferentes épocas de su vida
neonatal (8% antes de 1 semana, 2% entre 1 y 2 semanás y 1 % después de 2 serna·
nas).
Con relación a la edad de inicio del estridor, de los 1S3 pacientes 131 cursaron
con estridor y de éstos en 67 casos (51 % ) el estridor se inició antes de los 7 días de
edad; en 35% entre 7 y 28 días yen 14% en mayores de 1 mes.
Refiriéndonos a la edad en la cual se hizo el diagnóstico, se observó que en 113
pacíentes (87% ) el diagnóstico se hizo antes de los 6 meses. Entre los 6 y 12
meses se diagnosticaron 9 casos (7% )'y sólo a 2 pacientes se les hizo el diagnóstico
después del año de edad.
Analizando las características clínicas del estridor, encontramos que en la gran
mayoría el estridor fue solo, inspiratorio en 92% ; estridor bifásico se encontró en
11 pacientes (8% ), pero en el 71 % de los casos no se hizo un análisis completo de
todas las características clínicas. Historia familiar de estridor se documentó sólo en
tres pacientes, Cuadro 2.
Otros signos clínicos hallados en relación a obstrucción de vías aéreas superio.
res fueron tos seca y perruna, sibilancias, llanto ronco, voz ronca, y voz disfónica.
Uama la atención el bajo porcentaje en que se encontraron estos signos, lo que a·
tribuimos a falta de consignación de datos en el expediente.
Un 48% de los pacientes presentaron grados variables de dificultad respiratoria, también estuvieron presentes, cianosis en 24% y dificultad para la alimentación
en 26% .
En cuanto a patología asociada encontramos, que de los 153 pacientes estudia·
dos, 81 (53% ) no tuvieron condiciones patológicas subyacentes, el 47% restantes
cursaron con dos o más patologías de las cuales la más frecuente fue el reflujo gastroesofágico (RGE) que se encontró en 27 pacientes (18% ), las otras patologías, en
orden decreciente de frecuencia fueron: bronconeumonía, cardiopatías congénitas,
membrana hialína, asma bronquial, atresia esofágica, síndrome de Down, hemangioma cutáneo, Cuadro 3 . '
{
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Thomas. Vilma et al.: OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR
Cuadro 1
Diagnóstico de egreso
Diagnóstico
No. casos
Laringe infantil
Nódulos laríngeos
Anillos vasculares
Estenosis subglótica post-intubación
Estenosis congénita subg1ótica
Estridor post-intubación
Traqueomalacia
Engrosamiento laríngeo
Hemangioma subglótico
Quiste laríngeo
Diafragma traqueal
Edema subglótico post-intubación
Edema de hiperemia de aritenoides
Adenoma laoogeo
Granuloma post-intubación
102
22
5
5
3
3
3
2
2
1
1
1
1
1
1
%
67
14
3,2
3,2
2
2
2
1,3
1,3
0,65
0,65
0,65
0,65
0,65
0,65
Cuadro 2
Características del estridor
Características
Inspiratorio
Inspiratorio/expiratorio
Modificado por llanto
Modificado por períodos de excitación
Aumenta con LV.R.S.
.Modificado por postura
Aumenta con alimentación
Aumenta al dormir
No. casos
120
11
43
37
31
23
22
19
%
92
8
33
28
24
17
16
15
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REVISTA MEDICA HOSPITAL NACloONAL DE NII\JOS DR.CARLOSSAENZ HERRERA
Cuadro 3
Patologías asociadas
Patología
No. casos
Sin patología
81
Con patología
Reflujo gastro esofágico
Bronconeumonía
72
53
47
18
14
27
21
6
5
5
Cardiopatías congénitas
Membrana hiliana
Asma bronquial
Atresia esofágica
Síndrome Down
4
2
3,2
3,2
1,3
1,3
2
1,3
2
Hemangioma cutáneo
Otras
%
12
8
No. casos
%
Cuadro 4
Tratamiento
Tratamiento
Ninguno
115
38
Quirúrgico
22
Resección nódulos laríngeos
Traqueostom ías
Corrección fístula traqueosofágica
Corrección anomalías vascúlares
Resección adenoma laríngeo
Resección quiste laríngeo
+
8
1
5
1
1
75
25
Thomas, Vilma et al.: OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR
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De los 27 ClJSOS de reflujo gastroesofágico 23 se asociaron a laringe infantil
(85,1 % ), 2 a anillos vasculares (7,4% ) Y2 a estenosis congénita subg1ótica (7,4% ).
En 112 casos (73% ) el diagnóstico se hizo por laringobn!)ncoscopía, practIcándose además estudios complementarios entre ellos 103 Rx. Tórax, 80 esofagogramas, 61 Rx. cuello y 5 angiografías.
La mayoría de .lbs casos (75% ) no recibió tratamiento específico. Al 25% se
le realizó tratamiento quirúrgico, el cual consistió en resección de nódulos laríngeos,'
corrección de fístula. traqueoesofágica y estenosis subglótica, traqueostomía,
corrección de anomalías vasculares, resección de adenoma laríngeo y de quiste
laríngeo, Cuadro 4.
Discusión
Los problemas obstructivos de las ,yías aéreas superiores tanto agudos como
crónicos persistentes son relativamente frecuentes y en algunos casos condiCionan
situaciones que ponen en peligro la vida, especialmente durante la infancia y la
niñez (7,8).
Algunos factores contribuyen a esta situación: la presencia de anomalías con·
génitas, la anatomía y el tamaño de la vía aérea superior y la incidencia aumentada
de infecciones, especialmente virales, en este grupo de pacientes (8).
El tamaño de la laringe en los lactantes y niños pequeños es un determinante
importante de su suceptibilidad a las lesiones inflamatorias de las vías aéreas superiores. La región subglótica es muy estrecha, midiendo aproximadamente 5 a 6 mm
de diámetro, esto resulta en un considerable aumento en la resistencia de la vía aérea con incremento marcado en el trabajo respiratorio. Alrededor de la mucosa de
la laringe inmediatamente por debajo de la región subglótica hay una capa de tejido
areolar la cual es muy susceptible a trauma e inflamación lo que contribuye a disminuir el calibre de la vía aérea superior.
El área cricoidea de la laringe está rodeada por un anillo completo de cartIlago
el cual limita la extensión externa del edema de la mucosa y submucosa con estrechamiento dellumen de-la vía aérea superior (13). Todos estos factores predisponen al desarrollo de estenosis subglótica adquirida (2,3) y a edema post intubación,
sobre todo en aquellos pacientes sometidos a mtubación endotraqueal prolongada,
como sucedió en 6 de nuestros pacientes.
El edema de la región subglótica secundaria a trauma (intubación prolongada)
o a fenómenos inflamatorios, también causan limitación de los movimientos de las
cuerdas vocales, provocando disfonía, estridor y contribuyendo a aumentar el traba·
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jo respiratorio (9). En nuestra casuística encontramos un paciente con disfonía )'
estridor post intubación
Cuando las vías aéreas son normales el aire pasa a través de ellos sin ningún
problema pero, si hay una obstrucción y dependiendo de su ubicación, puede escucharse el estridor que es de predominio inspiratorio si la obstrucción es a nivel extratorácico. La causa más frecuente de este tipo de estribor es la laringe infantil,
hallazgo que también encontramos en nuestro estúdio. El estridor puede ser espiratorio, particularmente si hay obstrucción a nivel del área subglótica o traqueal, en
algunas lesiones traqueales el componente espiratorio se asemeja a las sibilancias.
En algunos casos el estribor puede ser bifásico, sobre todo en malformaciones
congénitas severas a nivel extratorácico, las cuales causan gran dificultad respiratoria.
La edad en la cual es notado el estridor depende de la acuciosidad del observador, la importancia de la malformación y las lesiones o infecciones asociadas (4).
Si la obstrucción es severa puede causar marcada dificultad respiratoria con retracción intercostal bilateral, debido al aumento de la presión pleural negativa durante la inspiración (7).
Hay otros signos que pueden reflejar obstrucción de vías aéreas, como las sibilancias por compresión traqueal debida a anomalías vasculares (8,9,14); en estos
casos también es común la "tos perruna" debido a traqueomalacia secundaria y puede haber ade'más dificultad para la deglución por compresión esofágica asociada. En
nuestro estudio encontramos 5 casos de anomalías vasculares las cuales todas se acompañan de sibilancias persistentes.
Disfonía, afonía, llanto ronco, son signos frecuentes que acompañan a problemas obstructivos de vías aéreas superiores y reflejan patología a nivel de laringe y
cuerdas vocales, siendo las más frecuentes los nódulos laríngeos, los cuales son benignos, bastante frecuentes y se relacionan con malos hábitos fonatorios (l). En
nuestra casuística ocuparon el segundo lugar en frecuencia.
Otra patología obstructiva de vías aéreas superiores poco frecuente, pero no
menos importante por los problemas de manejo que acarrea es el hemangioma subglótico, el cual se acompaña de estridor bifásico, deficultad respiratoria, tos crupal
y llanto ronco. La mitad de los pacientes con hemangioma subglótico se acompañan de hemangiomas en otras partes del cuerpo (5,12). En nuestro estudio, los pacientes con este di¡lgnóstico ten ían hemangiomas en otras partes (cara, cuello y
muslos).
Los niños con signos crónicos o frecuentes de obstrucción de vías aéreas, deben
Laringobroncoscopía
Angiografía
Otros
Características clínicas
del estridor.
Postura adoptada
Respiración sibilante
Historia familiar de estridor
Edad de inicio de los síntomas
Asociación de episodios severos
de estridor con infecciones banales
del tracto respiratorio
Dificultad para la deglución
Historia de neumonías y/o atelectasias persistentes o recurrentes
Esofago grama
Rx. AP Y lateral de tórax.
Rx. AP Y lateral de cuello.
Analizar calidad de la
voz, del llanto y de la tos
Antecedentes de intubación previa
o en la etapa neonataL
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
SI EL CASO LO MERITA
EXAMEN FISICO
ANAMNESIS
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO ADECUADO
Signos y síntomas obstructivos persistentes de vías aéreas
Cuadro S
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ser bien evaluados para tratar de establecer un diagnóstico etiológico preciso y de acuerdo a éste instaurar una terapia adecuada. Se debe hacer conciencia en los padres sobre el pronóstico según la severidad de cada caso.
El Cuadro 5 hace referencia a las recomendaciones para el manejo de estos niños con patología crónica de vías aéreas. La broncoscopía, con el nuevo broncoscopio flexible pediátrico es de gran utilidad, ya que por su flexibilidad, fácil manipulación y su diámetro pequeño, permite endoscopías en lugares inaccesibles por
otros métodos.
Resumen
Se revisaron 153 expedientes de niños de Oa 12 años egresados entre ener9 de
1980 y diciembre de 1984, del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" en San José, Costa Rica, con signos y síntomas obstructivos de vías aéreas superiores de tipo no infeccioso.
Se establecen las causas de obstrucción de vía superior. Se encontró como signo más frecuente el estridor laríngeo inspiratorio, seguido por la disfonía debido a
nódulos laríngeos.
Se hace énfasis en que todo niño con signos y/o síntomas obstructivos de vías
aéreas superiores debe ser bien evaluado, mediante una anamnesis meticulosa con
.información sobre aspectos que ayudarían a localizar el sitio de la obstrucción, como calidad de la voz, características del estridor, postura adoptada, la presencia de
neumonía o atelectasias persistente o recurrente, dificultad para la alimetación y
presencia de respiración sibilante.
Se insiste en que todo paciente con estridor persistente, con características
clínicas especiales o con alguna alteración en los aspectos antes anotados, debe ser
evaluado por personas con experiencia, y referidos a centros donde realicen exámenes adicionales: radiografía AP y lateral del cuello, radiografía de tórax, esofagograma, laringobroncoscopía y angiografía, cuando el caso 10 merite
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