OUT OF THIS WORLD DENTISTRY
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Out of this World OUT OF THI S WORLD DENTI STRY entistry and Orthodontics Nombre _____________________________________________________________________________ Nombre Preferido ____________________ Sr. Sra.. Ms. Dr. Primer Segundo Nombre Apellido Sexo: M ____ F ____ F. Nacimiento __________________Edad ______ Razón de visita?_____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ Quién podemos agradecer por referirlo a la oficina?_____________________________________________________________________________ INFORMACIÓN GENERAL Esta información se solicita para fines financieros y de crédito. Dirección ________________________________________________ City _________________________ ST _________ Zip ________________ Telefono ( ) _________________ Cell ( ___ Soltero/a ) ____________________ SS# ________ - ________ - _______ Dl# _______________________ ___ Casado/a ___ Viudo/a ___ Divorciado/a Empleador ___________________________________________________ Telefono( ___ Separado/a ) ____________________ Ext. __________________ Dirección __________________________________________________ Ciudad ___________________ ST _______ Zip _____________________ Correo Electronico________________________________________________________________________________________________________ Information del Esposo/a Nombre _____________________________________________________ F. Nacimiento___________________ SS# _______ - _______ - ________ Empleador __________________________________________________ Telefono( ) ________________________ Ext. ________________ En caso de una emergencia Hay alguien que vive cerca de usted que debe ponerse en contacto? Nombre ________________________________________________________ Relación __________________________ Telefono de Casa ( ) _______________________ Telefono de Trabajo ( ) ___________________________ Responsable de Cuenta Nombre _____________________________ Relación _______________ Telefono( ) _______________ Cell ( ) _______________ Dirección ________________________________________________ Ciudad ___________________ ST ________ Zip __________________ Empleador _____________________________________________ SS# ______ - ______ - ______ Dl # __________________________________ Seguro Dental Primario Nombre de Suscriptor ____________________________________ ID de Suscriptor____________________ No. de Grupo __________________ Nombre de la Compañía de Seguros. ________________________________________________ Telefono ________________________________ Dirección ____________________________________________________ Ciudad_____________________ ST __________ Zip ______________ Empleador___________________________________________________________________________________________________ Seguro Dental Secundario Nombre de Suscriptor______________________________________ ID de Suscriptor_____________________ No. de Grupo __________________ Nombre de la Compañía de Seguros. ________________________________________________ Telefono. ________________________________ Dirección ____________________________________________________ Ciudad _____________________ ST __________ Zip ______________ Empleador___________________________________________________________________________________________________ Asignación de Beneficios: Autorizo à Out of this World Dentistry amueblar mi Compañía de Seguros con Toda La Información dental Autorizo a la compañía de seguros pagar todos los beneficios debidos a mí directamente Out of this World Dentistry. Yo entiendo que soy responsable de los gastos que no están cubiertos por esta asignación. Firma (Persona con Seguro) _______________________________________________________ Fecha ______________ AVISO: Habrá un cargo de $ 25 para citas canceladas sin previo aviso 24 horas. Inicial _____________ PLEASE SEE REVERSE SIDE POR FAVOR VEA OTRO LADO Historia Dental Historia Dental Por qué has venido al dentista hoy?_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Está usted en el dolor? Si ___ No ___ Necesita antibióticos antes del tratamiento dental? Si ___ No ___ Su salud dental actual es Buena ___ Razonable ___ Mala ___ Estás contento con tu trabajo dental existente? Si ___ No ___ Por favor explique: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Tiene o ha tenido alguna vez algún dolor / malestar en la articulación de la mandíbula? Si ___ Sus encías sangran cada vez? Si ___ No ___ Alguno de sus dientes sueltos? Si ___ No ___ Alguna vez has tenido un problema grave / dificultad asociada con el trabajo dental anterior? No ___ Si ___ No ___ En caso afirmativo, por favor explique:_______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Dentista Anterior _________________________________________________________________________________ Fecha de la última visita _________________________ Fecha de la últimos radiografías dentales __________________ Qué es lo más importante en una relación con su dentista? ____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Apariencia Odontología Si pudieras cambiar algo de tu sonrisa, cuál sería? _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ INFORMACIÓN MÉDICA Su salud física actual es Buena ___ Razonable ___ Mala ___ Está usted actualmente bajo el cuidado de un médico Si ___ No ___ Por favor explique ________________________________________________________________________________________________________ Nombre del médico ___________________________ Telefono __________________________ Fecha de la última visita _______________________ Está tomando cualquier prescripción o medicamentos de venta libre? Si ___ No ___ Por favor, indique cada una ______________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Es usted alérgico a cualquiera de las siguientes drogas? S N Penicilina S N Tetraciclina S N Látex S N Aspirina S N Anestésicos Dentales S N Sulfa S N Eritromicina S N Codeína S N Otro____________________________________ Alguna vez ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas médicos? Si ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ No ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Infarto Ataque Fulminante Cancer/Chemo Soplo Cardíaco Fiebre Reumática Problemas Cardíacos VIH / SIDA Tuberculosis Convulsiones Colitis Asma Artritis Drogas Anterior / Alcohol Si ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ No Si ___ Cirugía Cardíaca ___ ___ Marcapasos ___ ___ Prolapso Válvula Mitral ___ ___ Riñón / Hígado Problemas ___ ___ Huesos Artificiales ___ ___ Válvulas Artificiales ___ ___ Sinusitis ___ ___ Epilepsia ___ ___ Enfermedades Venéreas ___ ___ Cardiopatía Congénita ___ ___ Hepatitis A ___ ___ Hospitalizado por cualquier razón ___ ___ Hemofilia / Sangrado anormal No ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Hipertensión Presión Arterial Baja Transfusión Sanguínea Ampollas febriles Problemas psiquiátricos Diabetes Problemas respiratorios Desmayos Ulceras Tratamiento de radiación Hepatitis B Glaucoma Por favor discuta cualquier condición médica seria (s) que haya tenido alguna vez: _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ Para Mujeres Está tomando pastillas anticonceptivas? Está usted embarazada? Estás Amamantar Si ___ ___ ___ No ___ ___ ___ Semana # ____ NOMBRE DEL PACIENTE: __________________________________________________________________________ RECONOCIMIENTO DE SALUD CUESTIONARIO Y CONSENTIMIENTO PARA PROCEDER: Certifico que las respuestas a las preguntas sobre la salud son exactos y correctos a lo mejor de mi conocimiento. Dado que un cambio de la condición médica o medicamentos pueden afectar el tratamiento dental, entiendo la importancia y se compromete a notificar al dentista de cualquier cambio en cualquier cita subsiguiente. Autorizo Dr. Quiram y tales socios o asistentes como él/ella signe para llevar a cabo los procedimientos que se consideren necesarios o convenientes para mantener mi salud dental o la salud dental de cualquier persona menor de edad o de otro tipo por el que tengo la responsabilidad, incluida la disposición y / o administración de cualquier agente farmacéutico sedante (incluyendo óxido nitroso) analgésica, terapéuticos y / u otro (s) incluyendo los relacionados con la restauración, tratamientos paliativos, terapéuticos o quirúrgicos. Entiendo que la administración de anestesia local puede causar una reacción adversa en los efectos secundarios. Que mi incluyen, pero no se limitan a, magulladuras, hematomas, la estimulación cardíaca, y entumecimiento temporal o permanente raramente, y el dolor muscular. Yo voluntariamente asumo todos los riesgos posibles, incluyendo el riesgo de daño sustancial y grave caso, que pueden estar asociados con los procedimientos generales de tratamiento preventivo y operativo con la esperanza de obtener los resultados deseados posibles, que pueden o no pueden conseguir, por mi beneficio o el beneficio de mi hijo menor de edad o pupilo. Reconozco que la naturaleza y la finalidad de los procedimientos anteriores han explicado a mí si es necesario y se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas. Firma: ____________________________________________________________________ Fecha ________________ (Tutor del paciente, legal o agente autorizado del paciente) Oficina de Políticas Financieras y Declaración de Veracidad en los Préstamos Nuestra política financiera es recibir el pago completo por el tiempo de tratamiento se ha completado. Si usted tiene seguro dental, su estimado co-pago se abonará en el momento del servicio. Si esto no es conveniente para usted, aceptamos VISA, Mastercard, Discover, and American Express. Como condición para su tratamiento por esta oficina, los arreglos financieros deben hacerse con anticipación. La práctica depende de reembolso de nuestros pacientes por los costos incurridos en el cuidado de su responsabilidad de permanecer viable y financiera por parte de cada paciente debe ser determinado antes del tratamiento. Todos los servicios dentales de emergencia, o cualquier servicio dental realizado sin arreglos financieros previos, deben ser pagados en efectivo al tiempo que los servicios son prestados. Los pacientes que tienen seguro dental entienden que todos los servicios dentales proporcionados pagan directamente al paciente y que él o ella es personalmente responsable del pago de todos los servicios dentales. Esta oficina ayudará a preparar los formularios de seguros de nuestro paciente o ayudarlo a tomar recaudos recibidos en la cuenta de los pacientes como una cortesía. Sin embargo, esta oficina dental no puede prestar sus servicios en la suposición de que nuestros cargos serán pagados en su totalidad por una compañía de seguros. Se le cobrará por cualquier saldo restante que no se le paga por su seguro. Los intereses, a una tasa anual del 18% (compuesto mensualmente), se añadirán al saldo de más de 60 días, contados a partir de la fecha en que se hizo el cargo a menos que previamente escritas arreglos financieros están satisfechos. Entiendo que la estimación de honorarios listados para esta atención dental sólo puede ser prorrogado por un período de seis meses a partir de la fecha de la exploración del paciente. Como contraprestación por los servicios profesionales prestados a mí, ni a mi solicitud de mi hijo menor de edad o pupilo por el dentista, estoy de acuerdo en pagar, a dicho dentistas o su cesionario en el momento dijo que los servicios son prestados, o dentro de los noventa (90) días de facturación si el crédito podrá ser prorrogado. Cualquier cuenta de más de 90 días delincuente será entregado a una agencia de cobros. Si esta cuenta se le asigna a una agencia externa para la recolección estamos de acuerdo en pagar todos los honorarios de abogados, costas judiciales, honorarios de proceso de servicio, las tasas de presentación, y cualquier cargo o comisión, hasta el 40%, puedan ser evaluados por un organismo de recaudación retenidos tratando este asunto. Yo doy mi permiso a usted oa su cesionario a llamarme por teléfono en casa o en mi lugar de trabajo para discutir asuntos relacionados con este formulario. Cita Perdida Un cargo de $ 25.00 será añadido a todas las cuentas de cada cita perdida con un preaviso de menos de 24 horas. autorizo cesión o el pago de todos los beneficios dentales y / o quirúrgico para que yo o miembro de la familia tienen derecho, incluido el seguro dental privado y otros beneficios del plan de salud de otro modo pagadero al suscrito a Out of this World Dentistry. Yo certifico que he contestado todas las preguntas de este formulario con precisión y con lo mejor de mi conocimiento. Yo estoy de acuerdo en cumplir las condiciones expuestas en este documento. ___________________________________________________________________________________________________ Signature of Patient, Parent or Guardian Date Relationship to Patient
