Cuestionario Ortodontico para Pacientes Menores

Cuestionario Ortodontico para Pacientes Menores
Information del Paciente
Nombre del paciente:___________________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Nombre Preferido:_____________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:___________________
Correo Electronico:_____________________
Sexo:
Macho
Hembra
Direccion: Calle:______________________
Ciudad:______________________ Estado:_________
Codigo Postal:_________________
Pasatiempos/Intereses:_________________________________________________________
Nombre de Escuela:___________________________________ Grado:__________________
Nombre de Partido Responsable:________________________________
Nombre Preferido:______________________
Telefono de Casa: (
) _______ _Celular:(
Correo Electronico:______________________
)_______
Trabajo:(___)____________
¿Quien le podemos dar gracias por habernos recomendado?___________________________
¿Porque esta usted y su hijo/a buscando tratamiento orthodontico? (favor de ser especifico)
___________________________________________________________________________
Estatus Familiar
Nombre de Padre:_________________________ Telefono Celular:(
)_________________
Ocupacion:______________Empleador:______________Telefono de Trabajo:(___)_________
Nombre de Madre:_________________________ Telephono Celular:(
)________________
Ocupacion:______________Empleador:_______________Telephono de Trabajo:(
)________
Estatdo Marital de Padres:______________________ ¿Es el paciente adoptado?
Si
Informacion de Seguro Medico
¿Estaria usando seguro dental? Si
No
No
Nombre de seguro medico:________________________ Numero de Grupo:_______________
Numero Telefonico: (
)
____________ Empleador:__________________________
Nombre de Suscriptor:______________________ Relacion al Paciente:__________________
Fecha de Nacimiento del Suscriptor:_______________
#SS:_________________________
Historia Dental
Dentista General:__________________________ Numero de Telefono:(
)_______________
Direccion:____________________________________________________________________
Fecha de su ultimo examen dental:______________________
¿Su hijo/a a tenido una consulta ortodontica anteriormente? Si
No
¿A tenido algun miembro de su familia tratamiento ortodontico? Si No ¿Quien?___________
Nombre:__________________________
El paciente hace/hizo lo siguiente:
¿Rechina sus dientes? Si No
¿Cepilla sus dientes? Seguido Ocasionalmente De mala gana
Se chupa su dedo gordo, algun otro dedo, o chupon? Si No
Si su respusta es si, a que edad descontinuo esa mala costumbre _______________________
La actitud del paciente hacia tratamiento ortodontico
¿Esta consciente el paciente del problema? Si No
El interes del paciente en recibir tratamiento es: Excitado
Esta dispuesto
Resiste
Evaluacion de Conducta
Personalidad (circule los que applicant
Calmado Nervioso/a Callado/a Timido/a Entusiasmado/a Poco dispuesto/a
Cooperativo/a Confidente Miedo Alboroto emocional
El progreso en la escula cuando comparado a otros jovenes de la misma edad:
Atrasado Mismo nivel Avanzado
Estado de Crecimiento
Altura:____________ Peso:___________
Hembra: ¿La paciente a empezado su menstruacion? Si
Si su respuesta es si, ¿aqual edad?________________
Macho: ¿El paciente a tenido cambios de voz? Si No
¿A crecido vello facial? Si No
No
Historia Clinica
Medico Familiar:________________________________ Telefono:(
)________________
Direccion:____________________________________________________________________
¿Actualmente esta bajo cuidad de un medico? Si No Si su respuesta es si, favor de explicar
____________________________________________________________________________
¿En este momento esta tomando algun tipo de medicina? Si No
Si su respuesta es si, porfavor anumerelos ______________________________________
¿Es alergico a sierta medicacion? Si No Si su respuesta es si, favor de explicar________
¿Tiene alguna otra alergia? Si No Si su respuesta es si, favor de explicar_____________
¿Necesita ser medicado de antemano (con antibioticos para un procedimiento de rutina dental)?
Si su respuesta es si, favor de especificar y la rason por la que es necesario:_______________
____________________________________________________________________________
¿Hay alguna vez a sido hospitalizado? Si No Si su respuesta es si, favor de explicar:____
____________________________________________________________________________
Hembras: ¿Esta embarazada? Si No
¿Tiene o a tenido algonos de los siguentes? (favor de chequear Si o No)
Si No
Si No
Si No
__ __SIDA/VIH
__ __Herpes Labial
__ __Herida a la Cabesa
__ __Anemia
__ __Fiebre Reumatica __ __Enfermedad de Riñon
__ __Artritis
__ __Diabetes
__ __Enfermedad Pulmonar
__ __Asma
__ __Epilepsia/ Ataques __ __Cirugia Anterior
__ __Ulceras Orales
__ __Problema de Oido __ __Psicológico
__ __Defecto Congenito__ __Condicion Cardiaca
__ __Radiación /Terapia de Cáncer
__ __Desorden de Sangrar
__ __Terapia de Discurso
__ __Anginas Cirugia Adenoideas
__ __Paralisis Cerebral __ __Hepatitis
__ __Heridas a cara/dientes/ensillas
Si
¿Tiene alguna enfermedad, condición o problema que no este en la lista? Porfavor explique:
___________________________________________________________________________
Firma de la persona completando esta forma:_____________________________________
Relacion al paciente:____________________________________ Fecha:________________
Gracias por su ayuda. ¡Estamos ansiosos por conocerlos mejor!
No