Formulario - Molina Healthcare

Formulario de reembolso directo al miembro
Instrucciones: por favor lea y llene todo el formulario.
1. Debe llenar el formulario completamente para poder tramitar sus reclamos.
2. Adjunte todos los recibos de recetas médicas al reverso de este formulario.
3. Los recibos deben incluir la siguiente información:
x n.o del medicamento recetado
x nombre del medicamento
x fecha que fue surtido
x dosis x nombre de la farmacia
x cantidad y costo del medicamento
x nombre del médico
****No se aceptarán recibos de la caja registradora de la tienda. Los recibos DEBEN incluir la
información indicada arriba****
4. Firme y envíe el formulario por correo junto con los
recibos a: Molina Dual Options Medicare-Medicaid Plan
Attention: Pharmacy Department
7050 Union Park Center Suite 200
Midvale, Utah 84047
5. Si tiene alguna pregunta o inquietud, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros
al (877) 901-8181. Los usuarios del servicio TTY / TDD deben marcar 711. Estamos disponibles
de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.
Información del miembro: (este es el individuo considerado como el titular de la tarjeta).
Favor de escribir en letra de molde.
Nombre del miembro: _______________________________
o
N. de identificación del miembro:_____________________
Fecha de
nacimiento:______________
N.o de
teléfono:___________________
Dirección:__________________________________________________________________________
Ciudad, Estado, Código postal:______________________
Información de la receta médica:
N.o de med.
recetado
Fecha de
surtido
Nombre de la
farmacia y n.o
de NPI
Nombre del
medicamento
Dosis
Cantidad y
suministro diario
Monto que usted
pagó
Molina Dual Options Medicare-Medicaid Plan es un plan de salud con contratos con ambos Medicare y
Medicaid de Illinois para proporcionar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas.
Puede obtener esta información gratuitamente en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llame al
(877) 901-8181, servicio TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La
llamada es gratuita.
You can get this document in Spanish, or speak with someone about this information in other languages for
free. Call (877) 901-8181, TTY/TDD: 711, Monday – Friday, 8 a.m. to 8 p.m., local time. The call is free.
Puede obtener este documento en Español o hablar con una persona acerca de esta información en otros
idiomas de manera gratuita. Llame al (877) 901-8181, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita.
NSR_16_MMP_414_ILAHCDMRFormSp
10/12/15