Extended Day Program Emergency Card/Tarjeta de Emergencia

Extended Day Program Emergency Card/Tarjeta de Emergencia
PLEASE PRINT OR TYPE/POR FAVOR ESCRIBA EN LETRAS DE MOLDE
Grade/Grado:__________________
STUDENT NAME/NOMBRE DEL ESTUDIANTE____________________________________________________________________
Last/Apellido
First/Nombre Middle/Segundo
Name/Nombre (parent)
Relationship/Parentesco
_____________________________________________________
Name/Nombre (parent)
Relationship/Parentesco
Home Address/Direccion:____________________________
Home Address/Direccion:_________________________________
City/Zip/Ciudad/Codigo Postal:________________________
City/Zip/Ciudad/Codigo Postal:_____________________________
Mailing Address (if different) Direccion del Correo (si sea diferente):
Birthdate/Nacimiento:_________________
Sex/El sexo: M F
______________________________________________________ Email_______________________________________________
Street/Direccion
City/Ciudad
Zip/Codigo Postal
Email_______________________________________________
Medical Alert/Alerta Medica: Health Problems/Problemas de Salud:
Allergies/Alergias:
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Medications taken regularly/Las medicinas tomadas regulamente: _______________________________________________________
(Additional information can be added on the back of the card. Se puede anadir informacion al otro lado de esta tarjeta.)
In case of emergency, illness, or accident to the child named above, the school is authorized to release my child as indicated below.
Number each item #1,2,3,4,5 in order of desired action. PLEASE COMPLETE ALL INFORMATION./En caso de emergencia,
enfermedad o accidente del nino nombrado, la escuela esta autorizada a dejar salir el nino en la manera notada abajo. Ponga los
numeros 1,2,3,4,5, para indicar en que orden. COMPLETE TODA LA INFORMACION.
#
CONTACT MOTHER/
Name/Nombre
Llame a la madre
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CONTACT FATHER/
Name/Nombre
Llame a la padre
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BABYSITTER/
Name/Nombre
Llame a la Ninera
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FRIEND/RELATIVE
Name/Nombre
Llame a amigo
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FAMILY PHYSICIAN/
Name/Nombre
Llame al medico familiar
Names of other persons authorized to pick up child:
Primary Tel. #
Secondary Tel. #
Primary Tel. #
Secondary Tel. #
Primary Tel. #
Secondary Tel. #
Primary Tel. #
Secondary Tel. #
Primary Tel. #
Secondary Tel. #
Signature of Parent/Guardian/La Firma del Padre, de la Madre, o Guardian
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Date/Fecha
I/We the undersigned parent(s) of ___________________________________________, a minor and/or a
student, do hereby authorize Extended Day Care Provider as agent(s) for the undersigned to consent to any xray examination, anesthetic, medical or surgical diagnosis or treatment and hospital care which is deemed
advisable by, and is to be rendered under the general or special supervision of any physician and surgeon
licensed under the provisions of the Medical Practices Act on the medical staff of any hospital, whether such
diagnosis or treatment is rendered at the office of said physician or at said hospital. It is understood that this
authorization if given in advance of any specific diagnosis, treatment or hospital care being required but is
given to provide authority and power on the part of our aforesaid agent(s) to give specific consent to any and
all such diagnosis, treatment or hospital care which aforementioned physician in the exercise of his/her best
judgment may deem advisable. This authorization is given pursuant to the provisions of Section 25.8 of the
Civil Code of California.
Yo / Nosotros los padres firmantes (s) de ___________________________________________, un menor de
edad y / o un estudiante, no autorizan Proveedor de Cuidado Día extendido como agente (s) para el suscrito
para consentir a cualquier examen de rayos X, anestesia, diagnóstico médico o quirúrgico o tratamiento y la
atención hospitalaria que se consideran aconsejable por, y es a ser prestados bajo la supervisión general o
especial de cualquier médico o cirujano con licencia bajo las disposiciones de la Ley de Prácticas Médicas en
el personal médico de cualquier hospital, si tal diagnóstico o tratamiento es prestado en la oficina de dicho
médico o en dicho hospital. Se entiende que esta autorización si se administra antes de cualquier diagnóstico,
tratamiento o centro de cuidado específico que se requiere, pero se da para proporcionar autoridad y poder por
parte de nuestro agente antes mencionado (s) para dar consentimiento específico a cualquier y todo tal
diagnóstico, tratamiento o atención hospitalaria que el médico mencionado en el ejercicio de su / su mejor
juicio estime conveniente. Esta autorización se da conforme a las disposiciones de la Sección 25.8 del Código
Civil de California.
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Signature of Parent/Guardian/La Firma del Padre de la Madre o Guardian
Date/Fecha